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ARTROLOGIA ESTUDO DAS ARTICULAÇÕES O Sistema Articular Articulação ou juntura é a conexão entre duas ou mais peças esqueléticas (ossos ou cartilagens). Essas uniões não só colocam as peças do esqueleto em contato, como também permitem que o crescimento ósseo ocorra e que certas partes do esqueleto, principalmente o crânio no fetu e bacia na gestante, mudem de forma durante o parto. Embora apresentem consideráveis variações entre elas, as articulações possuem certos aspectos estruturais e funcionais em comum que permitem classificá-las em três grandes grupos: fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. O critério para esta divisão e a natureza dos elemento que se interpõe às peças que se articulam serão bem detalhados nesta apostila. INTRODUÇÃO CRÂNIO COLUNA VERTEBRAL TÓRAX MEMEBRO SUPERIOR MEMBRO INFERIOR ANATOMIA ONLINE Rua Maria Angélica 171 Lagoa – Rio de Janeiro www.anatomiaonline.com Agosto 2017 2 Introdução Artrologia é o capitulo da anatomia que estudas as articulações. Articulação é a união de duas ou mais peças ósseas ou cartilaginosas, por meio de feixes fibrosos ou fibro-cartilaginosos, apresentando ou não movimentos. Os ossos do corpo humano estão unidos uns aos outros nas mais diferentes partes de suas superfícies e revestidas por tecidos especializados dependendo de suas funções. Quando as articulações são ditas imóveis, como as articulações do crânio, os ossos estão praticamente em contato, sendo separado por apenas uma fina camada de tecido fibroso, chamado de ligamento sutural. Quando as articulações possuem movimento limitado e sofrem grande carga ou força, ossos são revestidos por fibrocartilagens bem resistentes e elásticas para suportar a pressão e amortecer o impacto. No caso das articulações com movimentos amplos, as superfícies articulares estão completamente separadas. As superfícies ósseas são revestidas por cartilagem e a articulação envolvida por uma cápsula fibrosa que mantém o espaço articular preenchido por um líquido lubrificante levemente viscoso (líquido sinovial) responsável, juntamente com a cartilagem, em propiciar um meio com menor atrito possível. As articulações podem ser divididas e classificadas conforme sua estrutura e sua mobilidade. Começaremos os estudos das articulações descrevendo o nome e tipo de movimentos que elas apresentam. Movimentos Os movimentos das articulações podem ser divididos em quatro grandes grupos: movimentos deslizantes, movimentos angulares, circundução e rotação. Esses movimentos são combinados na maior parte das vezes, produzindo um infinidade de possibilidades às articulações. Movimento deslizante – é o tipo mais simples. Uma superfície articular desliza sobre a outra sem nenhuma outra angulação ou rotação. È comum à todas as articulações; mas em algumas, como as articulações do tarso e do carpo, é o único movimento existente. 3 Movimento angular – ocorre somente entre os ossos longos. Recebe esse nome por altera o ângulo entre ossos, aproximando os ossos quando diminui o ângulo e afastando quando aumenta o ângulo. Esse grande grupo de movimento abrange a extensão, a flexão, a abdução e a adução. Como exemplo de articulações que fazem esses movimentos temos o joelho e o ombro. Circundução – é o movimento realizado entre a cabeça do osso e uma cavidade articular quando um osso faz um movimento em forma de cone no espaço, sendo a base do cone a parte distal do membro e o ápice do cone a articulação. Os melhores exemplos são o ombro e o quadril. Rotação – é o movimento no qual o osso se move ao redor de um eixo central sem deslocamento do eixo da articulação. O eixo da rotação pode estar em um osso separado, como no caso do pivô formado pelo processo odontóide do Axis no qual o Atlas gira. O osso também pode girar ao redor do seu próprio eixo como, por exemplo, na rotação do úmero com a cavidade glenóide da escápula. Ação ligamentar dos músculos – Os movimentos das articulações dos membros estão combinados por meio de longos músculos que passam por mais de uma articulação. Esses músculos quando de contraem ou relaxam agem como verdadeiros elásticos impedindo alguns movimentos das articulações. Assim os músculos do jarrete (músculos posteriores da coxa) previnem a completa flexão do quadril, a não ser que o joelho se flexione, quando ele aproxima as fixações musculares e possibilita um maior grau de flexão do quadril. A função das ações ligamentares dos músculos é: 1º coordenar os tipos de movimentos que são os mais habituais e permitir que sejam executados com o menor gasto de energia. 2º permitir que os músculos curtos, que passam sobre apenas uma articulação, tenham ação em mais de uma articulação. 3º dar as articulações a capacidade de resistir e gerar força nas mais diversas direções. Todos os movimentos podem ser bem compreendidos observando as figuras que se seguem, a explicação detalhada de cada tipo de movimento é feita após as figuras. É interessante você utilizar seu próprio corpo como modelo. Repita os movimentos que você vê nas figuras, será mais fácil para fixá- los. 4 Abdução: Movimento que afasta a estrutura anatômica da linha média. Um exemplo simples seria o ato de elevar os braços lateralmente, distanciando-o do tronco. Adução: Movimento contrario à abdução, ou seja, consiste em aproximar a estrutura anatômica da linha média. Rotação: Movimento que o osso faz ao girar em torno de um único eixo, sem se mover em nenhum outro. Pode ser lateral, quando a rotação tem sentido de afastar-se da linha média. E pode ser medial, quando a rotação tem sentido à linha média. Circundução: É a combinação dos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução. 5 Flexão: Movimento que diminui o ângulo entre as estruturas que compõem a articulação. Um exemplo bem característico é a flexão do antebraço no cotovelo, movimento que diminui o ângulo entre o braço e o antebraço. Extensão: Movimento que aumenta o ângulo entre as estruturas que compõem a articulção. Um exemplo para esse movimento seria o ato de “esticar” o joelho, aumentando o ângulo entre o fêmur e a tíbia. 6 7 8 Pronação e Supinação: É um tipo especializado de rotação que ocorre nas mãos. Supinação é a rotação que põem as mãos em posição de súplica, palmas voltadas superiormente. Pronação é a rotação que põem as mãos em posição de benção, palmas voltadas inferiormente. Classificação das articulações Como já dito anteriormente, podemos classificar as articulações de acordo com a mobilidade, ou seja, com o grau de movimento que ela permite e em relação às estruturas que a compõe. São três classes: Classe das sinartroses ou fibrosas. Classe das anfiartroses ou cartilagíneas. Classe das diartroses ou sinoviais. 9 Sinartroses ou Fibrosas São articulações onde os ossos estão quase que em contato direto, sendo interpostos apenas por tecido conjuntivo fibroso e onde não há movimento apreciável. Como exemplo temos as articulações dos ossos do crânio (exceção da articulação temporomandibular). São divididas em três gêneros: Sindesmose: é uma sinartrose na qual dois ossos são unidos por ligamentos interósseos, como na articulação tibiofibular distal. Sutura: é a articulação onde as margens dos ossos são unidas por finas camadas de tecido fibroso. Essas articulações só estão presentes no crânio. Gonfose: é uma sinartrose que se faz entre um processo cônico e uma cavidade, observada na articulação da raiz do dente nos alvéolos da mandíbula e da maxila. Anfiartroses ou Cartilagíneas É um tipo de articulação onde as superfícies articulares são unidas por tecidocartilaginoso e permitem apenas diminutos movimentos. São divididas em dois gêneros: Sincondrose: é uma forma temporária de articulação, que durante o desenvolvimento sofrem processo de ossificação. São encontradas entre a epífise e a diáfise nos ossos longos das crianças e entre as costelas e as cartilagens costais. Sínfise: é um tipo de anfiartrose onde as superfícies ósseas estão interpostas por discos fibrocartilaginosos achatados. Encontrada na articulação entre os corpos das vértebras e entre os ossos púbicos, sínfise púbica. 10 Um exemplo de sutura Um exemplo de sínfise Diartoses ou Sinoviais Nessas articulações as superfícies articulares são recobertas por cartilagem articular e unidas por ligamentos. São revestidas por uma cápsula sinovial. Esta cápsula contém internamente uma membrana sinovial que secreta liquido sinovial no espaço articular para lubrificar a articulação e nutrir a cartilagem articular. Este líquido diminui o atrito entre as cartilagens funcionando literalmente como um óleo, sua consistência lembra a consistência do azeite. O espaço articular pode ou não conter discos fibrosos (meniscos) cuja periferia se continua com a cápsula sinovial. As diartroses são divididas em gêneros: Artródia ou Plana: é uniaxial e permite apenas movimento deslizante. Exemplo: entre os ossos do carpo. Tropóide, trocóide ou pivô: é uniaxial e permite somente o movimento de rotação. Exemplo: articulação rádioulnar e atlantoaxial. 11 Troclear ou gínglimo: é uniaxial. Imita uma dobradiça, onde as superfícies se encaixam com tal. Permitem apenas o movimente de flexão e extensão. Exemplo: articulação úmero ulnar. Condilar: é biaxial, se faz entre uma superfície oval e uma cavidade elípitica. Exemplo: articulação têmporomandibular e articulação do 1º metacarpo com o carpo. 12 Selar: é biaxial, é a articulação entre uma face côncava e outra convexa. Exemplo: articulação carpometacarpica do polegar. Esferóide ou enartrose: é multiaxial, formada pela recepção de uma cabeça globosa em uma cavidade em forma de cálice. Exemplo: escapuloumeral e a coxofemural. Diartroanfiartose É uma classe única, com características de diartrose (cápsula articular) e de anfiartroses (cartilagem) A única articulação no corpo humano com essas características é a articulação sacro-ilíaca. 13 Articulações do Crânio As articulações entre os ossos do crânio são de três tipos: as suturas, que são as mais comuns, a sincondrose craniana e a diartrose do tipo condilar que se faz entre a fossa mandibular do osso temporal e o côndilo da mandíbula. Suturas ou sinfibroses cranianas Retirando a articulação temporomandibular e a sincondrose entre o osso temporal e parietal, todas as outras articulações do crânio do adulto são suturas. Sincondrose craniana È a articulação que existe entre a parte petrosa do osso temporal e o processo jugular do occipital. É a única sincondrose do adulto. Articulação temporomandibular É uma sinovial condilar que combina gínglimo e plana. Ocorre entre a cavidade glenóide do osso temporal e côndilo da mandíbula sendo interpostos por um menisco interarticular. Permite os seguintes movimentos: afastamento e aproximação dos maxilares (mordida), circundação, deslocamento lateral e uma ligeira protusão. Meios de união: - Cápsula articular - Ligamento lateral (temporomandibular): dois feixes curtos que saem do zigomático em direção da mandíbula - Ligamento estilomandibular: sai do processo estilóide do osso temporal e se fixa no ângulo da mandíbula. 14 Articulação temporomandibular com a mandíbula quase fechada. Posição fechada: O côndilo da mandíbula está separado da fossa mandibular do osso temporal por um fino menisco que atua como um coxim quando abrimos e fechamos a boca para falar, mastigar ou respirar. Posição aberta: O menisco permanece em posição quando se movimenta a articulação. 15 Articulação temporomandibular com a mandíbula aberta. 16 Articulações da Coluna Vertebral As articulações da coluna vertebral consistem em uma serie de anfiartroses entre os corpos vertebrais e outra série de diartroses entre os arcos vertebrais. Entre os corpos vertebrais há um pequeno movimento de deslizamento de um corpo vertebral sobre o outro através do disco intervertebral. Quando estes diminutos movimentos acontecem entre todas as vértebras e se somam, a amplitude total do movimento passa a ser considerável. Basta você imaginar uma pessoa abaixando para amarrar o sapato ou então todos os movimentos possíveis da cabeça. Unindo as vértebras existem três ligamentos que devemos conhecer. 17 Ligamento longitudinal anterior (ligamentum longitudinale anterius) – É um ligamento largo e forte compostos por feixes de tecido fibroso que se estende pela face anterior dos corpos vertebrais desde o Axis até o sacro. É mais largo em sua extremidade inferior do que na superior e mais espesso na coluna torácica quando comparado a coluna lombar e cervical. Está fixado no corpo do Áxis, onde é contínuo ao ligamento atlantoaxial anterior, se estende abaixo até e extremidade superior e anterior do Sacro, o promontório. Durante essa extensão tão longa, tornando-o um dos maiores ligamentos do corpo humano, ele muda sua espessura conforme reveste os corpos vertebrais. Está intimamente aderido aos discos intervertebrais e as margens proeminentes das vértebras, mas no meio do corpo vertebral é mais frouxo, permitindo sua dissecção. É nessa parte, no meio do corpo vertebral, onde fica mais espesso preenchendo a concavidade da face anterior das vértebras fazendo co que toda a face anterior da coluna vertebral seja mais lisa, ou igual. Ligamento longitudinal posterior (ligamentum longitudinale posterius) – Está situado na face posterior do corpo vertebral, dentro do canal vertebral; se estende desde o corpo do Áxis, onde é contínuo a membrana tectoria, até a face posterior das vértebras sacrais. . É mais largo em sua extremidade inferior do que na superior e mais espesso na coluna torácica quando comparado a coluna lombar e cervical. É composto por fibras longitudinais lisas e reluzentes, mais densas e compactas do que as do ligamento anterior. Ligamento amarelo (ligamenta subflava) – Conecta as lâminas vertebrais adjacentes, desde o Áxis até a primeira vértebra sacral. Podem ser melhor apreciado após a abertura do canal vertebral, já que são anteriores as lâminas e estão encobertos pelos corpo vertebrais. Quando vistos pela face posterior da coluna vertebral ficam encobertos pelas lâminas vertebrais, parecendo serem mais curtos do que realmente são. Cada ligamento é composto por duas porções laterais de tecido elástico amarelado, suas fibras são paralelas e saem da face anterior da lâmina da vértebra superior para se fixar na superfície posterior da lâmina da vértebra inferior. A elasticidade de suas fibras desempenham fundamental papel em manter a postura ereta e assitir a musculatura para vertebral em reassumir essa postura após flexão da coluna vertebral. 18 Discos Intervertebrais ou Fibrocarilagens intervertebrais (fibrocartilagines intervertebrales) – Estão interpostos entre os corpos vertebrais contíguos. Existem desde o Áxis até o Sacro e são considerados as peças fundamentais nas articulações intervertebrais. Variam de tamanho, forma e espessura nas diversas regiões da coluna vertebral. São maiores e mais espessos na coluna lombar do que na região cervical, já que acompanham o tamanho das vértebras que eles articulam. Variam de espessuratambém dentro da mesma fibrocartilagem, são mais largos na região anterior do que na posterior nas colunas cervicais e lombares contribuindo para lordose dessas regiões. Esses discos são responsáveis por um quarto (1/4) do comprimento da coluna vertebral. Mas essa distribuição de espessura não é igual em todas as regiões da coluna; a coluna cervical e lombar possuem discos mas espessos, em proporção as suas vértebras, do que a coluna torácica. Isso propicia uma maior mobilidade à coluna cervical e lombar quando comparada as coluna torácica. As cartilagens intervertebrais são fixadas à cartilagem hialina que reveste a superfície superior e inferior dos corpos vertebrais, em sua superfície externa os discos intervertebrais se fixam fortemente aos ligamentos longitudinais, de forma que a superfície anterior ao ligamento longitudinal anterior e a superfície posterior ao ligamento longitudinal posterior. Na coluna torácica elas estão unidas lateralmente, por meio dos ligamentos interarticulares, à cabeça das costelas que fazem articulação com essas vértebras. Articulação atlantoccipital É a articulação que une o crânio à coluna vertebral. Ela ocorre entre as faces articulares superiores do Atlas e o côndilo do occipital, sendo uma articulação sinovial condilar. Permite a flexão e a extensão e um diminuto movimento de lateralidade. Meios de união: Membrana atlantoccipital anterior: ampla e constituída de fibras densas e entrelaçadas. Membrana atlantoccipital posterior: ampla porem delgada, apresenta uma abertura por onde passam a artéria vertebral e o nervo suboccipital. Ligamentos laterais: são continuações das cápsulas articulares. 19 Articulação atlantoccipital e da coluna cervical – vista anterior Articulação atlantoccipital – vista posterior 20 Articulação atlantoaxial É a articulação entre o Atlas e o Áxis, ocorre em dois pontos: entre o Atlas e o dente do Áxis (articulação atlantoaxial mediana) e entre os processos articulares dos dois ossos (articulação atlantoaxial lateral). Articulação atlantoaxial mediana Entre o dente do Áxis e o anel formado pelo arco anterior do Atlas e o ligamento transverso, havendo duas cavidades sinoviais: uma entre a face posterior do arco anterior do Atlas e o dente do Áxis e outra entre o ligamento transverso e face articular posterior do dente do Áxis. Trata-se de uma articulação sinovial (diartrose) trocóide que permite a rotação lateral e medial do Atlas e com ele o crânio, a extensão desse movimento é limitada pelos ligamentos alares. Articulação atlantoaxial lateral Encontra-se entre as faces articulares superiores do Áxis e as faces articulares inferiores do Atlas, é uma articulação sinovial (diartrose) plana que permite um pequeno deslizamento do Atlas e com ele o crânio sobre o Áxis. Os ligamentos dessas articulações são: Ligamentos alares: Os ligamentos alares têm o aspecto de corda e se originam das partes laterais do dento do Áxis indo fixar-se nas faces mediais do côndilo do occipital. Ligamento atlantoaxial anterior: fixado à borda inferior do arco anterior do Atlas e à face ventral do corpo do Áxis. Ligamento atlantoaxial posterior: é mais delgado que o anterior e estende-se do arco posterior do Atlas às laminas do Áxis, substituindo o ligamento amarelo. Ligamento transverso: fixa o dente do Áxis ao arco anterior do Atlas, vai de uma face medial da massa lateral do Atlas à outra. 21 Articulação atlantoccipital após abertura do forame magno e do canal vertebral – vista posterior Articulação atlantoccipital e atlantoaxial após abertura do forame magno e do canal vertebral, a membrana tectória foi removida – vista posterior 22 Articulação atlantoccipital e atlantoaxial após abertura do forame magno e do canal vertebral, os ligamentos foram removidos – vista posterior Articulação atlantoaxial – vista superior 23 Articulações Intervertebrais São constituídas de uma série de sínfises entre os corpos vertebrais e uma série de junturas entre os arcos vertebrais. Durante essas articulações a superposição dos forames vertebrais forma o canal vertebral por onde passa a medula espinhal e as superposições das incisuras vertebrais formam os forames intervertebrais, por onde passam os nervos espinhais. Ligamentos da coluna vertebral, região torácica – vista anterior 24 Articulações dos corpos vertebrais São anfiartrose do tipo sínfise, projetadas para suportar peso e garantir resistência. Elas são formadas por discos intervertebrais que variam de forma, tamanho e espessura nas diferentes regiões da coluna vertebral, sendo maiores entre as vértebras lombares e memores entre as vértebras cervicais. Os discos intervertebrais são compostos de anéis fibrosos com lâminas concêntricas de fibrocartilagem e possuem no seu centro o núcleo pulposo. O núcleo pulposo é uma massa gelatinosa que atua como uma mola que absorve os impactos. Essas sínfises permitem um diminuto movimento, mas quando esses pequenos movimentos se somam a coluna vertebral apresenta notável mobilidade, tendo movimentos de flexão, extensão, flexão lateral e rotação. As estruturas que unem os corpos vertebrais são: Ligamento longitudinal anterior: é uma forte faixa fibrosa que une as faces antero-laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais. O ligamento longitudinal anterior mantem a estabilidade da coluna vertebral e ajuda a impedir a sua hiperextensão. Ligamento longitudinal posterior: é mais estreito e mais fraco que o ligamento longitudinal anterior, estende-se ao longo da face dorsal dos corpos vertebrais e discos intervertebrais dentro do canal vertebral desde o Áxis até o sacro. Ajuda a impedir a hiperflexão da coluna vertebral. Articulações dos arcos vertebrais São articulações sinoviais planas entre os processos articulares dos arcos vertebrais. A amplitude do movimento é determinada pelo tamanho do disco intervertebral, quando maior o disco menor o movimento. As laminas, os processos espinhosos, e os processos transversos são unidos por ligamentos, que são: Ligamento amarelo ou flavo: une as laminas das vértebras vizinhas, formando parte da parede posterior do canal vertebral. Está presente desde o Áxis até o Sacro. Ligamento interespinhal: é fino e conecta os processos espinhosos adjacentes, fixando-se da raiz ao ápice de cada processo espinhoso. 25 Ligamento nucal: é uma membrana fibrosa que, no pescoço, representa o ligamento supra-espinhal. Estende-se da protuberância occipital externa e linha mediana da nuca ao processo espinhoso da sétima vértebra cervical. Ligamento supra-espinhal: assemelha-se a um cordão e reúne os ápices dos processos espinhosos desde a sétima vértebra cervical até o Sacro, fundi-se superiormente com ligamento nucal. Ligamento intertransversário: une os processos transversos adjacentes. Na região cervical apresenta- se composto por fibras espalhadas, na região torácica são cordões fibrosos e na região lombar são finos e membranáceos. Ligamentos da coluna lombar após abertura do canal vertebral – vista posterior 26 Articulação Lombosacral É uma anfiartrose do tipo sínfise formada por disco intervertebral entre seus corpos e sinovial (diartrose) plana entre suas faces articulares. Nessa articulação também encontramos o ligamento amarelo (unindo as laminas da quinta vértebra lombar com as laminas da primeira vértebra sacral), o ligamento longitudinal anterior e posterior, e os ligamentos supra e inter-espinhais. Além desses citados há um ligamento particular, o íliolombar. Ele insere-se cranialmente no processo transverso da quinta vértebra lombar e distalmente por dois feixes: um quese dirigi para a base do Sacro unindo-se ao ligamento sacro-ilíaco ventral e outro que se insere na crista ilíaca, imediatamente adiante à articulação sacroilíaca. Articulação dos processos articulares da coluna lombar. O ligamento amarelo esquerdo foi removido – vista posterior 27 Articulação Sacrococcígea Possui um disco intervertebral unindo o ápice do Sacro ao corpo da primeira vértebra coccígea, sendo classificada como anfiartrose do tipo sínfise. Possui apenas dois ligamentos muito semelhantes aos ligamentos longitudinais: o ligamento sacrococcígeo anterior e o sacrococcígeo posterior. Articulação Sacroilíaca É uma articulação distinta das demais, adaptada par suportar o peso da maior parte do corpo. Ela apresenta características de uma articulação sinovial (diartrose) como cápsula articular e liquido sinovial e características de uma anfiartrose, pois possui fibrocartilagem unindo as faces auriculares dos dois ossos. Por essa razão é classificada como diartroanfiartrose. Os ligamentos que unem esses ossos são: Ligamento sacroilíaco ventral: une a face ventral da parte lateral do Sacro à borda anterior da face auricular do Ílio Ligamento sacroilíaco dorsal: é o mais forte dos ligamentos entre esses ossos e está situado em uma depressão entre o Sacro e o Ílio. Ligamento interrósseo: reúne as faces auriculares do Sacro e do Ílio, se encontra entre os ligamentos sacroilíacos ventrais e dorsais. 28 Ligamentos da coluna torácica e das articulações costovertebrais – vista lateral 29 Coluna cervical – secção mediana 30 Articulação dos arcos vertebrais na coluna torácica após abertura do canal vertebral – vista anterior 31 Articulações das Costelas Articulação Costovertebral A articulação da coluna vertebral com as costelas se faz em dois pontos: um que une o corpo das vértebras torácicas à cabeça das costelas e outro entre o processo transverso das vértebras torácicas e o tubérculo das costelas. Os movimentos dessas articulações produzem durante a inspiração o aumento do diâmetro do tórax e sua diminuição durante a expiração. Articulação da cabeça das costelas É uma articulação sinovial plana que se faz entre cabeça de uma costela típica com as fóveas costais das margens contíguas das vértebras torácicas e seus discos intervertebrais. A segunda costela se articula com a primeira e com a segunda vértebra torácica, a terceira costela se articula com a segunda e com terceira vértebra torácica e assim sucessivamente. As exceções se encontram na primeira, décima, 32 décima primeira e décima segunda costela. Elas se articulam, cada uma, com uma única vértebra de mesmo número. Os ligamentos presentes nessas articulações são: Ligamento radiado: Envolve a cápsula articular e une a cabeça da costela aos corpos vertebrais e ao disco intervertebral. Ligamento intra-articular: situa-se no interior da articulação e a divide em duas cavidades sinoviais. Articulação costovertebral – vista superior 33 Articulação Costotranversária É a articulação entre o tubérculo da costela e a fóvea costal do processo transverso de sua própria vértebra torácica. Está articulação está ausente nas costelas flutuantes. Os ligamentos são: Ligamento costotranversário superior: é uma faixa que une a crista do colo da costela ao processo transverso superior a ela. Ligamento costotransversário posterior: insere-se no colo da costela e na base do processo transverso e no processo articular inferior da vértebra acima. Ligamento do colo da costela: une o colo da costela ao processo transverso da vértebra torácica com que se articula. Ligamento do tubérculo da costela: é curto e muito resistente. Estende-se do ápice do processo transverso de sua vértebra até o seu tubérculo. Articulações Costocondrais São as articulações entre as costelas e suas cartilagens costais. Mais precisamente entre a extremidade lateral de cadacartilagem costal e a depressão na extremidade esternal do osso costal, as duas são mantidas unidas pelo periósteo, caracterizando uma anfiartrose do tipo sincondrose. Articulações Intercondrais São as articulações que ocorrem entre as cartilagens costais. Presente entre as margens adjacentes da sexta cartilagem e sétima, sétima e oitava e oitava e nona. São articulações sinovias (diartroses) planas, possuem cavidade sinovial envolvida por cápsula articular reforçada lateralmente pelos ligamentos intercondrais. A articulação entre a nona costela e a décima é fibrosa. 34 Ligamentos dos arcos vertebrais e costotransversários – vista posterior 35 Esterno e cartilagens costais – vista anterior 36 Articulações do Esterno Articulação manúbrioesternal O manúbrio e o corpo do esterno situam-se em planos ligeiramente diferentes, portanto, quando se articulam formam um ângulo denominado ângulo do esterno ou ângulo de Louis. É uma anfiartrose do tipo sínfise, pois possui fibrocatilagem unindo os dois ossos. Articulação xifoesternal Entre o processo xifóide e o corpo do esterno, é uma articulação cartilagínea que está normalmente ossificada por volta dos cinqüenta anos de idade. Articulações esternocostais As articulações das cartilagens costais com o esterno são sinoviais (diartroses) planas, apresentando todas as características de uma articulação sinovial com uma exceção: a cartilagem da primeira costela está diretamente unida ao esterno e se trata de uma sincondrose. Os ligamentos presentes nessas articulações são: Ligamentos esternocostais radiados: se irradiam das faces anteriores e posteriores da extremidade esternal das cartilagens costais para o esterno. Ligamento esternocostal intra-articular: está presente apenas entre a segunda cartilagem costal e o esterno, unindo-a a fibrocartilagem presente na articulação manúbrioesternal. Ligamneto costoxifoideo: une a face anterior e posterior da sétima cartilagem costal, ocasionalmente a sexta também, às respectivas faces do processo xifóide. 37 Articulações do esterno, articulação esternoclavicular foi aberta – vista anterior 38 Articulações do Membro Superior Articulações da Clavícula Articulação Esternoclavicular É uma articulação sinovial selar que une a clavícula ao esterno. Faz-se entre face articular esternal da clavícula, a face articular clavicular do esterno e cartilagem da primeira costela. Apresenta um disco intra-articular achatado que se interpõem entre as superfícies articulares do esterno e da clavícula. È o único ponto de união entre o membro superior e o tronco. Permite os movimentos de elevação e depressão do ombro, assim como diminutos movimentos de deslizamento do membro superior no tórax. Os ligamentos são: Ligamento esternoclavicular anterior: recobre a face anterior da articulação, se origina da extremidade esternal da clavícula e se insere na parte ventral do manúbrio. Ligamento esternoclavicular posterior: recobre a face dorsal da articulação, segue o mesmo sentido que o ligamento supracitado. Ligamento interclavicular: é um feixe chato que une uma clavícula a outra e estas ao esterno. Ligamento costoclavicular: origina-se da extremidade esternal da clavícula indo se inserir na cartilagem costal da primeira costela. O disco articular (discus articularis): é liso, plano e tem formato quase circular, encontra-se interposto entre as superfícies articulares do esterno e clavícula. Molda a articulação dividindo a cavidade articular em dois espaços, cada qual envolto pelamembrana sinivial. Articulação Acromioclavicular É uma articulação sinovial artródia (plana) entre face articular acromial da clavícula e a borda medial do acrômio. Esta articulação permite apenas movimentos limitados de deslizamento da clavícula na escapula. Esta unida pelos ligamentos: 39 Ligamento acrômioclavicular: tem forma de quadrado e une a extremidade acromial da clavícula ao acrômio. Ligamento coracoclavicular: une a clavícula ao processo coracóide da escapula. É constituído por duas partes denominadas ligamento trapezóide e ligamento conóide. Ligamento coracoacromial: é uma forte banda triangular que liga o processo coracóide ao acrômio. Este ligamento, juntamente com o processo coracóide e o acrômio formam uma abóboda para a proteção da cabeça do úmero. Articulação do Ombro ou Escapuloumeral É uma articulação sinovial esferóide que existe entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide da escapula. É dotada de amplos movimentos de: rotação, flexão, extensão, adução, abdução e circundação. Os ligamentos não mantem as superfícies articulares em aposição, uma vez que úmero pode ser separado por um espaço considerável da cavidade glenóide. A função dos ligamentos do ombro é limitar a amplitude dos movimentos, isso se faz necessário por que a cavidade glenóide é rasa e deixa a cabeça do úmero muito livre. Para moldar essa articulação a cartilagem articular do úmero é mais espessa no centro e a cartilagem articular da cavidade glenóide é mais espessa nas extremidades, formando assim um espaço mais restrito dando uma maior estabilidade para a articulação. Os ligamentos são: Ligamento coracoumeral: origina-se do processo coracóide da escápula e se insere próximo ao tendão do músculo bíceps braquial, fortalecendo a parte superior da escápula. Ligamento glenoumeral: é muito espesso e resistente. Circunda quase que totalmente a cabeça do úmero fixando-a aos lábios da cavidade glenoidal. È dividido em três porções – superior, média e inferior. Ligamento umeraltransverso: é bastante estreito e forma um canal para o tendão do bíceps ao saltar de um tubérculo ao outro. Lábio glenoidal: é uma faixa de fibrocartilagem que circunda a borda da cavidade glenóide para moldar a articulação e dar maior estabilidade aos movimentos do ombro. 40 41 42 43 Bursa ou Bolsa subacromial – É um saco contínuo à cápsula articular preenchido por liquido sinovial. Sua função é diminuir impacto e atrito entre os ossos, tendões e músculos nas articulações. 44 45 Articulação do Cotovelo A união entre o úmero e os ossos do antebraço constitui a articulação do cotovelo. É uma articulação sinovial do tipo gínglimo (dobradiça) e mista, uma vez que existem mais de dois ossos se articulando simultaneamente. É, portanto, dividida em três. Uma articulação entre a tróclea do úmero e incisura troclear da ulna (articulação umeroulnar), uma articulação entre o capítulo do úmero e a fóvea articular da cabeça do rádio (articulação radioumeral) e uma articulação entre a circunferência articular da cabeça do rádio e incisura radial da ulna (articulação radioulnar proximal). Todas essas articulações estão conectadas por uma cápsula articular bastante ampla e que se torna mais espessa nas laterais onde ganha características ligamentares que recebem o nome de ligamento colateral ulnar e ligamento colateral radial. Radioumeral É a articulação da fóvea da cabeça do radio com o capítulo do úmero. Permite os movimentos de rotação, flexão e extensão. É considerada uma articulação esferóide limitada. Umeroulnar Faz-se entre a troclea do úmero e a incisura troclear da ulna e pela disposição anatômica das estruturas envolvidas, que se encaixam como uma dobradiça, é considera um gínglimo. Essa articulação serve exclusivamente para realizar os movimentos de flexão e extensão do antebraço sobre o braço. Radioulnar proximal É a articulação entre a circunferência articular da cabeça do rádio com incisura radial da ulna. É uma sinovial tropóide, trocóide ou pivô. Ligamento anular: são feixes de tecido fibroso que envolvem a cabeça do rádio unindo-o a incisura radial da ulna como se fosse um anel, permitindo somente o movimento de rotação entre o rádio e a ulna. 46 Os ligamentos do cotovelo são: Ligamento colateral ulnar: é um feixe triangular que se origina do epicôndilo medial do úmero e caminha em direção ao olécrano. Ligamento colateral radial: é menor e se origina do epicôndilo lateral do úmero se inserindo no ligamento anular A B A - Articulação do cotovelo direito após remoção da cápsula articular – vista anterior B - Articulação do cotovelo esquerdo após com a cápsula articular – vista anterior 47 Articulação do cotovelo direito com flexão 90º e supinação 90º - vista medial 48 Articulação do cotovelo – vista posterior 49 Articulação radioulnar proximal – vista anterior e proximal Corte Transversal dos ossos do antebraço – vista distal 50 51 Radioulnar distal È uma articulação sinovial trocóide que ocorre entre a cabeça da ulna e incisura ulnar do rádio. Permite somente o movimento de rotação. Os ligamentos são: Ligamento radioulnar ventral Ligamento radioulnar dorsal Ambos ligamentos são espessamentos da cápsula articular que se dirigem do rádio em direção a ulna transversal aos dois ossos. Articulação radioulnar distal, disco articular foi cortado e rebatido para o lado vista distal 52 Articulações da Mão As articulações da mão podem ser divididas entre as articulações do punho e articulações dos dedos ou quirodáctilo. A articulação entre a mão e o antebraço e feita através da articulação entre o rádio e os ossos do carpo (articulação radiocarpal) e as articulações entre os ossos do carpo (articulações intercarpianas). A ulna, apesar de estar presente nessa extremidade articular, não se articula diretamente com o carpo. Quem faz essa interface é o menisco ou disco articular do punho. Radiocarpal È uma articulação sinovial do tipo elipsóide formada pela face articular carpal do rádio e disco articular com o osso escafóide, semilunar e piramidal. A face articular do rádio a face inferior do disco articular formam uma superfície elíptica e côncava que recebe a face convexa dos ossos proximais do carpo (escafóide, semilunar e piramidal). Permite amplos movimentos de adução, abdução, flexão e extensão. A cápsula articular que sustenta esta articulação é reforçada pelos seguintes ligamentos Ligamento radiocarpico palmar: se origina da margem anterior da extremidade distal do radio e da ulna e correm em direção as faces ventrais dos ossos da fileira proximal do carpo. Ligamento radiocarpico dorsal: mesmo trajeto do palmar, porém, dorsal. Ligamento colateral ulnar: é arredondado e caminha do processo estilóide da ulna até o osso piramidal e o osso pisiforme. Ligamento colateral radial: estende-se do processo estilóide do rádio para o osso escafóide e algunas fibras se inserem no osso trapézio e no retináculo dos flexores. Articulação radiocarpal – vista distal 53 Articulações e ligamentos da mão – vista anterior ou palmar 54 Articulações e ligamentos da mão – vista posterior ou dorsal 55 Articulação carpometacarpal São as articulaçõesque ocorrem entre o carpo e o metacarpo dos dedos, sendo que o primeiro metacarpo (polegar) tem uma exceção e sua articulação será estuda separada. É uma sinovial do tipo plana e permite apenas movimentos limitados de deslizamento. Articulação metacárpica do polegar É a articulação sinovial selar entre o osso trapézio e o primeiro metacarpo. Possui grande liberdade de movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, circundação e oponência. Encontra-se recoberta por uma cápsula articular que é grossa, porém frouxa e que passa por toda a circunferência do primeiro metacarpo em direção a margem do osso trapézio. É essa articulação que difere a mão do homem da mão dos outros primatas. O homem é o único primata que possuí a habilidade de realizar o movimento de oponência do polegar e dessa forma utilizar a pinça entre o primeiro e segundo dedo, movimento esse que permitiu que o homem aprimorasse o uso de utensílios e com isso evoluir de forma distinta dos outros animais. 56 Articulação metacarpofalângicas São as articulações sinoviais esferóides entre os metacarpos e as primeiras falanges do segundo, terceiro, quarto e quinto quirodáctilo. Estão unidas por dois ligamentos colaterais, um de cada lado da articulação e por um espessamento da cápsula articular em sua face anterior chamadas de ligamentos palmares. Em sua porção mais profunda, as fibras dessa cápsula articular ganha sentido transverso recebe o nome de ligamento transverso profundo. Possuem movimentos limitados de flexão, extensão, adução e abdução. Articulação interfalângicas São sinoviais do tipo gínglimo (dobradiça). Cada articulação interfalângica ou interfalangiana, possue um ligamento palmar em sua superfície anterior e dois ligamentos colaterais de cada lada de forma similar às articulações metacarpofalângicas. Os tendões dos músculos extensores dos dedos fazem o papel dos ligamentos posteriores. Permitem os movimentos extensão e flexão. Sendo que o movimento de flexão é bem mais notável do que o movimento de extensão, que é limitado pelo ligamento palmar. 57 Articulações do dedo – vista lateral Articulações do polegar – vista palmar Articulações do dedo em corte sagital 58 Articulações do Membro Inferior Articulação do Quadril ou Coxofemural É a articulação existente entre a cabeça do fêmur e a cavidade do acetábulo. Ela é classificada como sinovial esferóide e permite movimentos amplos em todos os eixos como rotação, adução, abdução, flexão, extensão e circundução. A cartilagem articular da cabeça do fêmur recobre completamente superfície articular com exceção da fóvea da cabeça do fêmur, onde o ligamento redondo está conectado. Revestindo parcialmente o acetábulo, encontramos uma cartilagem em forma de semicírculo que recobre apenas a face semilunar do acetábulo. Nessa face encontramos uma depressão não esta recoberta por essa carilagem e que está preenchida por tecido gorduroso envolto pela membrana sinovial. Os ligamentos que unem essa articulação são: Ligamento iliofemoral: é um feixe fibroso muito resistente que se origina da espinha ilíaca antero- superior e caminha em direção a linha intertrocantérica. Ligamento pubofemural: origina-se da crista obturatória e do ramo superior do pube. Ligamento isquiofemural: é uma fita triangular de tecido fibroso denso que se inicia no ísquio distal e caminha em direção a cápsula articular. Ligamento redondo da cabeça do fêmur: é um ligamento intra-articular que fixa a fóvea da cabeça do fêmur a incisura do acetábulo. 59 Articulação do cíngulo do membro inferior – vista anterior 60 Articulação do cíngulo do membro inferior – vista anterior e superior 61 Articulação do cíngulo do membro inferior – vista posterior 62 Articulação do cíngulo do membro inferior; corte frontal ao nível do acetábulo vista anterior 63 Articulação do quadril após abertura da cápsula articular e desarticulação parcial da cabeça do fêmur – vista anterior e distal 64 Articulação do quadril após abertura da cápsula articular e desarticulação completa da cabeça do fêmur – vista lateral 65 Articulação do quadril – vista anterior e distal 66 Articulação do quadril – vista posterior 67 Articulação do Joelho É uma articulação complexa que pode ser dividida para facilitar seu estudo. Uma articulação sinovial plana entre o fêmur e a patela (articulação femoropatelar). Outra sinovial do tipo gínglimo entre os côndilos do fêmur e os côndilos da tíbia. Moldando as superfícies articulares da articulação femurotibial encontramos dois meniscos (fibrocartilagens semilunares) que agem como corpos articulares móveis para possibilitar uma melhor transposição do esforço para os côndilos da tíbia. Por essas características podemos adicionar mais duas articulações nessa grande e complexa articulação que é o joelho. A articulação miscofemural e meniscotibial. Como descrito, essas articulações não estão bem adaptadas umas as outras, o que faz com que o movimento não seja apenas gínglimo, de dobradiça. Existe certo grau de deslizamento e rotação. Para estabilizar os movimentos existem dois ligamentos no interior do espaço articular entre a tíbia e o fêmur, os ligamentos cruzados. Fortalecendo a cápsula articular em sua face medial encontra-se o ligamento colateral medial ou tibial, o mesmo ocorre na face lateral onde se encontra o ligamento colateral lateral ou fibular. Os movimentos da articulaçao do joelho são: flexão, extensão e rotação (diminuta e somente quando está fletido). 68 Os ligamentos que fixam o joelho são: Ligamento patelar: é a parte central do tendão do quadríceps femoral, sai das margens adjacentes ao ápice da patela indo se inserir na tuberosidade da tíbia. Ligamento poplíteo obliquo: é largo e achatado, se origina do côndilo lateral do fêmur e cruza a articulação indo se inserir no côndilo medial da tíbia. Ligamento poplíteo arqueado: é pequeno em relação aos demais. Fixa o processo estilóide da cabeça da fíbula ao côndilo lateral do fêmur. Ligamento colateral tibial: é uma fita membranosa que une o côndilo medial do fêmur ao côndilo medial da tíbia. Ligamento colateral fibular: é um cordão fibroso que une o processo estilóide da cabeça da fíbula ao côndilo lateral do fêmur. Ligamentos cruzados: são ligamentos intra-articulares formados por feixes fibrosos muito resistentes que se cruzam. O ligamento cruzado anterior se origina da eminência intercondilar da tíbia e da face anterior do menisco lateral e se insere no côndilo medial do fêmur. O ligamento cruzado posterior se origina da fossa intercondilar da tíbia e se insere no côndilo medial do fêmur. Ligamento transverso: é uma faixa fibrosa que une anteriormente o menisco lateral ao menisco medial. Menisco medial: é quase semicircular, mais largo em sua porção externa do que interna para criar uma cavidade que limita o côndilo do fêmur, está fixado ao outro menisco pelo ligamento transverso do joelho. Menisco lateral: é quase circular, ocupa quase toda a face articular do condilo lateral da tíbia. Da parte anterior da sua margem surgem feixes fibrosos que se estendem em direção a menisco medial para formar o ligamento transverso do joelho. 69 A B A – Articulaçãodo joelho com a cápsula ainda fechada – vista anterior B – Articulação do joelho após rebater o m. quadríceps femoral e abrir a bolsa suprapatelar – vista anterior 70 Articulação do joelho em flexao de 90º e remoção da cápsula articular e dos ligamentos laterais – vista anterior 71 Articulação do joelho com a cápsula articular fechada e as origens musculares mantidas – vista posterior 72 Articulação do joelho após abertura dos ligamentos cruzados e dos meniscus – vista posterior * Próximo da inserção óssea no lado medial da tíbia, o tendão do M. semimembranáceo irradia-se também no ligamento poplíteo oblíquo. 73 Articulação do joelho estendida e fletida ambas sobre visao medial. Note a posição das fibras do ligamento colateral tibial em ambas as posições. No decurso da flexão do joelho, as fibras posteriores e proximais do ligamento colateral tibial sofrem uma torção pela qual o menisco medial é estabilizado 74 Articulação do joelho – vista superior 75 Articulações entre a Tíbia e a Fíbula As uniões entre a tíbia e a fíbula se dão pela articulação tibiofibular proximal, tibiofibular distal e pela membrana interóssea que se estende entre os ossos em quase toda sua extensão. Articulação tibiofibular proximal É uma articulação sinovial plana entre a face articular da cabeça da fíbula e a face articular fibular da tíbia. As superfícies contíguas desses ossos são planas e ovalares, estão cobertas por cartilagem e unidas pela cápsula articular e pelo ligamento anterior e posterior. Permite apenas diminutos movimentos de deslizamento. Os ligamentos: Ligamento anterior: vai da cabeça da fíbula à face anterior do côndilo lateral da tíbia. Ligamento posterior: origina-se da parte posterior da cabeça da fíbula e se insere no côndilo lateral da tíbia. Articulação tibiofibular distal É uma sindesmose formada entre a face articular do maléolo lateral e a incisura fibular da tíbia. Pouco abaixo dessa junção a articulação está coberta por cartilagem bem lisa que é contínua à cartilagem da articulação do tornozelo. É interessante observar que essa união forma uma “pinça” através do prolongamento lateral dos ossos. Essa “pinça”, que mais parece uma chave inglesa (Figura), envolve o Tálus, e garante que a articulação do tornozelo seja uma articulação bastante forte e estável. Não é para menos, pois é sobre essa articulação que transferimos todo o peso do corpo quando andamos. Não há movimentos apreciáveis nessa articulação e os ligamentos anterior, posterior, inferior transverso e interósseo circulam a articulação e unem firmemente as extremidades distais desses dois ossos. 76 Articulações dos ossos da perna – vista anterior Membrana Interóssea: É uma ampla membrana que se estende entre as cristas ósseas da tíbia e da fíbula, separando os músculos da perna em dois compartimentos. A maior parte de suas fibras segue um trajeto oblíquo. Na parte superior, próximo a articulação tibiofibular proximal encontra-se uma abertura destinada a passagem de vasos e nervos da parte posterior da perna para a anterior. 77 Articulação do Tornozelo ou Talocrural É uma articulação sinovial em gínglimo que se forma quando a extremidade distal da tíbia e seu maléolo, o maléolo da fíbula e o ligamento tibiofibular anterior, que em conjunto formam o encaixe que recebe a extremidade convexa superior do Tálus e suas faces articulares. Os movimentos que o tornozelo é capaz de fazer são muito amplos e se constituem pelo somatório de extensão, flexão, inversão e eversão do pé. Os ligamentos que unem esta articulação são: Ligamento deltóide: tem forma de triângulo e une o maléolo medial ao osso calcâneo Ligamento talofibular anterior: une o maléolo lateral ao tálus. Ligamento talofibular posterior: é o mais forte ligamento do tornozelo, fixa o maléolo lateral ao osso tálus pela face posterior. Ligamento calcaneofibular: é uma corda fina e longa que une o maléolo fibular ao tubérculo do calcâneo. 78 Articulações do tornozelo e do pé – vista medial 79 Articulações do tornozelo e do pé – vista lateral * Também chamado de tendão de Aquiles 80 Articulações do tornozelo e do pé – vista posterior * Também chamado de tendão de Aquiles 81 Articulação do tornozelo, segmento proximal da articulação – vista posterior 82 Articulações do pé Articulações do tarso A articulação Tálus-calcânea é uma sinovial tropóide-esferóide combinada. Permite movimentos de supinação e pronação. Todas as demais articulações são sinoviais planas que permitem a acomodação do arco plantar ao solo. Articulações tarsometatarsais Alguns autores consideram como anfiartroses. No livro - Henry Gray (1821–1865). Anatomy of the Human Body; 1988 - essa articulação é descrita como sinovial plana. Os ossos que formam essa articulação são o primeiro, o segundo e o terceiro cuneiformes, alem do cubóide; que se articula com as bases dos ossos do metatarso. O primeiro osso do metatarso se articula com o primeiro cuneiforme; o segundo metatarso é profundamente cravado entre o primeiro e o terceiro cuneiforme; o terceiro metatarso se articula com o terceiro cuneiforme; o quarto metatarso com o cubóide e o terceiro cuneiforme; e finalmente o quinto metatarso com o cubóide. Confuso,não? Mais fácil olhando na figura. Esses ossos estão conectados pelos ligamentos: dorsal, plantar e interósseo. Articulações intermetatarsais A base do primeiro metatarso não está unida com a base do segundo metatarso por qualquer ligamento; a este respeito o dedão do pé lembra o polegar. As bases dos outros quatro metatarsos são conectadas pelo ligamento dorsal, plantar e interósseo. Articulações metatarsofalângicas São articulações sinoviais esferóides funcionalmente limitadas. Formadas pela união da cabeça do metatarso com as cavidades rasas nas extremidades das primeiras falanges dos dedos do pé. Essas articulações também são consideradas sinoviais condilares por alguns autores. Permitem somente os movimentos de flexão e extensão dos dedos e estão fixadas pelos ligamentos colaterais e plantares. 83 Articulações interfalângicas São articulações sinoviais em gínglimo que permitem flexão e extensão dos dedos. Cada uma dessas articulações possuem dois ligamento colaterais e um ligamento plantar. O arranjo desses ligamentos é similar ao encontrado nas articulções metatarsofalângicas. Como nos dedos da mão, o tendão do músculo extensor dos dedos substitui o ligamento dorsal. Articulação talocalcaneonavicular, após a remoção do Tálus e dos ligamentos laterais – vista lateral Ambas as setas indicam a torção helicoidal do ligamento talocalcâneo interósseo. * A tensa lâmina de tecido conectivo, entre o ligamento calcaneonavicular e a parte tibionavicular do ligamento deltóide, recebe o escorregamento da cabeça do Tálus em direção medial. Seu relaxamento leva ao achatamento do arco longitudinal (pé chato, pé valgo e pé plano). 84 Bibliografia 01. CALAIS-GERMAIN, Blandine. Anatomia para o Movimento. V. I: Introdução à Análise das Técnicas Corporais / Blandine Calais - Germain;. São paulo: Manole, 1991. 02. CASTRO, Sebastião Vicente de. Anatomia Fundamental. 3ed. São Paulo: Makron Books, 1985. 03. FREITAS, Valdemar de. Anatomia – Conceitos e Fundamentos. São Paulo: Artmed, 2004. 04. GANONG, William F. Fisiologia Médica. 17ed. Guanabara Koogan, 1998. 05. GARDNER, Ernest. Anatomia: Estudo Regional do Corpo Humano. 4ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 1998. 06. 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