Semiologia Gastrointestinal

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3. Semiologia Gastrointestinal 
Exame Físico – etapas: 
1) Inspeção: 
- Estática; 
- Dinâmica; 
2) Ausculta; 
3) Percussão; 
4) Palpação; 
5) Manobras especiais; 
 
Ao iniciar o exame físico do abdome, devemos 
realizar uma inspeção prévia da parede abdominal 
anterior, orientando nossa observação a partir das 
divisões topográficas. Ela facilita a organização 
anatômica dos órgãos abdominais e, também, a 
localização de forma padronizada, sendo fácil 
localizar zonas e formações anômalas do ventre. 
Temos algumas divisões conhecidas, como: 
• Divisão em 4 quadrantes: traçamos uma linha 
seguindo a orientação da cicatriz umbilical e 
a linha alba (espaço entre os músculos retos 
do abdome), mediana e vertical a cicatriz 
umbilical, dividindo o abdome em 4 regiões 
(Figura 1); 
 
 
Figura 1 - Divisão topográfica do abdome em 4 
quadrantes. 
 
• Divisão em andares (Figura 2): traçamos 
uma linha horizontal passando pela cicatriz 
umbilical e, assim, dividimos o abdome em 
andares superior e inferior; 
• Divisão em hemiabdome (Figura 3): 
seguindo a mesma linha de raciocínio para os 
andares, traçamos uma linha vertical que passa 
pela cicatriz umbilical e fazemos a divisão do 
abdome em hemiabdome direito e esquerdo. 
Usualmente esta classificação é utilizada para 
a ausculta do abdome; 
 
 
Figura 2 - Divisão topográfica do abdome em andares. 
 
 
Figura 3 - Divisão topográfica do abdome em 
hemiabdome. 
 
• Divisão em 9 regiões (Figura 4): comumente, 
esta divisão é utilizada para a palpação 
abdominal. Para estabelecermos essa divisão, 
precisamos, assim, delimitá-la. Superiormente, 
traçamos duas linhas anatômicas curvas, 
acompanhando o rebordo costal à direita e à 
esquerda e contornando a base do apêndice 
 
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xifoide. Inferiormente, traçamos duas linhas 
anatômicas oblíquas, assinalando as pregas 
inguinais e uma linha curva, anatômica, 
contornando a crista pubiana. Seguindo a 
orientação com base nas linhas 
hemiclaviculares, bilateralmente, unimos o 
ponto de encontro delas com o rebordo costal 
traçando uma linha horizontal, unindo da 
mesma forma as cristas ilíacas 
anterossuperiores. Do ponto de encontro da 
linha hemiclavicular com o rebordo costal, 
traçamos, assim, uma linha que segue 
verticalmente e de forma oblíqua, até o 
tubérculo do púbis do lado correspondente. O 
limite das regiões, lateralmente, dar-se-á pelo 
prolongamento da linha axilar média. 
 
 
Figura 4 - Divisão topográfica do abdome em 9 regiões. 
Cada uma das regiões terá um nome específico, 
sendo assim, uma forma de também padronizar os 
achados em cada região: 
1. Hipocôndrio Direito, sendo local de 
alojamento do fígado e vesícula biliar; 
2. Região Epigástrica, alojando o estômago, em 
grande parte; 
3. Hipocôndrio Esquerdo, local de alojamento 
do baço; 
4. Flanco Direito, parte do intestino grosso, 
sendo a alça ascendente; 
5. Região Mesogástrica, contando com parte do 
intestino delgado e aorta; 
6. Flanco Esquerdo, parte do intestino grosso, 
sendo a alça descendente; 
7. Fossa Ilíaca Direita, contando com o ceco e o 
apêndice vermiforme; 
8. Região Hipogástrica, alojamento da bexiga e, 
em mulheres, local onde se apresenta o útero; 
9. Fossa Ilíaca Esquerda, contando com a parte 
terminal do intestino grosso, o colo sigmoide. 
 
▪ Divisão da parte posterior do abdome: 
temos, assim, para esta divisão, o 
prolongamento da linha espondiléia (linha 
que passa pelas apófises espinhosas das 
vértebras dorsais) e a presença de linhas 
anatômicas contornando superiormente o 
rebordo costal e, inferiormente, as cristas 
ilíacas e a base do crânio. Assim, teremos a 
divisão em regiões lombares esquerda e direita. 
 
 
Figura 5 - Divisão topográfica da parede posterior do abdome. 
 
1) Inspeção: 
a) Estática: 
No primeiro momento do exame, avaliamos o 
paciente de acordo com a forma do seu abdome, 
sendo um abdome sem alterações classificado 
como de forma normal. Também visualizamos a 
pilificação do paciente, cicatriz umbilical, 
cicatrizes cirúrgicas, presença de estrias e 
circulação colateral. Entretanto, caso sejam 
visíveis alterações no abdome do paciente, 
devemos classificá-lo como de forma patológica 
(ou típica). A forma patológica possui dois tipos 
de alteração, sendo: 
 
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▪ Alterações simétricas: em que o abdome, de 
forma global, apresentará uma simetria para a 
forma patológica apresentada, sendo algumas 
dessas alterações: 
 
1. Abdome retraído (ou escavado) (Figura 
6) – presente em pacientes muito 
emagrecidos ou em casos de neoplasias; 
2. Abdome globoso (Figura 7) – podemos 
considerar um paciente ascítico em casos de 
hepatopatias (como uma complicação da 
cirrose) ou esquistossomose, um abdome 
gravídico é globoso, contudo, ele não é 
patológico; 
3. Abdome de sapo (ou batráquio) (Figura 
8) – em casos em que há um aumento 
predominante do diâmetro transversal sobre 
o diâmetro anteroposterior, possuindo uma 
distribuição lateral equivalente. À 
percussão, o som ouvido pelos golpes 
efetuados pelo examinador serão 
timpânicos; 
4. Abdome em avental (ou pendular) 
(Figura 9) – em casos em que há uma 
protrusão abdominal no sentido inferior (a 
favor da gravidade). 
 
Figura 6 - Abdome escavado. 
 
 
Figura 7 - Abdome globoso. 
 
 
Figura 8 - Abdome de batráquio 
 
 
Figura 9 - Abdome em avental. 
 
 
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▪ Alterações assimétricas: em que os achados 
patológicos não irão apresentar uma forma 
simétrica, por comprometerem apenas um 
segmento da parede abdominal. Algumas 
dessas alterações, são: 
 
1. Hérnias e tumores abdominais (Figuras 
11 e 12) – em geral, podemos ter achados de 
neoplasias, como o tumor de cabeça do 
pâncreas, sendo o Sinal de Courvosier-
Terrier (presença de uma vesícula biliar 
protrusa em paciente ictérico, é ocasionada 
pela obstrução de colédoco). Quanto às 
herniações, devemos localizar elas de 
acordo com sua região de origem, seguindo 
as 9 regiões da divisão topográfica e outras 
regiões, como femoral, umbilical e as 
provocas por incisão; 
2. Cicatriz umbilical (Figuras 13 e 14) – 
podendo se apresentar de forma diferente de 
uma cicatriz normoimplantada, sendo 
também possível apresentar granulomas; 
3. Sinal de Cullen (Figuras 15 e 16) – ao 
redor da cicatriz umbilical, indicando uma 
pancreatite aguda necro-hemorrágica e, 
em alguns casos, indica uma gravidez 
ectópica; 
4. Sinal de Grey-Turner (Figura 16) – 
presença de equimose nos flancos, indicado 
uma hemorragia em retroperitônio; 
5. Cicatrizes cirúrgicas (Figura 10) – 
quando observadas, devem ser descritas e 
identificadas de acordo com o 
procedimento a qual elas são referentes; 
 
 
Figura 10 - Cicatrizes cirúrgicas e suas posições. 
 
6. Estrias atróficas (Figura 17) – geralmente 
presentes em pessoas previamente acima do 
peso, tendo retornado a um peso menor; 
7. Soluções de continuidade (Figura 18) – 
provocadas por lesões de armas brancas ou 
armas de fogo, são eviscerações, ferimentos 
perfuro contusos (como por balas), entre 
outros. 
 
 
 
Figura 11 - Sinal de Courvosier-Terrier para neoplasia 
pancreática. 
 
 
Figura 12 - Hérnia epigástrica. 
 
 
Figura 13 - Hérnia umbilical. 
 
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Figura 14 - Granuloma umbilical. 
 
 
 
 
 
Figura 15 - Paciente apresentando Sinal de Cullen. 
 
 
 
Figura 16 - Paciente apresentando simultaneamente os 
sinais de Cullen e Grey-Turner. 
 
 
 
Figura 17 - Estrias atróficas periumbilicais. 
 
 
 
Figura 18 - Solução de continuidade por arma de fogo. 
 
Para a inspeção, devemos observar, também, a 
presença de circulação colateral, já que algumas 
patologias cursam com este sinal clínico. Alguns 
tipos dessas circulações colaterais são: 
1. Tipo Porta; 
As circulações tipo porta podem ser divididas 
em: 
▪ Periumbilical (ou caput medusae) (Figura 
19) – disposta de forma radial à cicatrizumbilical; 
▪ Supra umbilical (Figura 20) – presente no 
andar superior do abdome; 
▪ Infra umbilical (Figura 21) – presente no 
andar inferior do abdome. 
 
 
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2. Tipo veia cava inferior (Figura 22) – veias 
distribuídas na parede lateral e na raiz dos 
membros inferiores; 
3. Tipo porto cava (Figura 23); 
 
 
Figura 19 - Circulação colateral tipo caput medusae. 
 
 
Figura 20 - Circulação colateral supra umbilical. 
 
 
Figura 21 - Circulação colateral infra umbilical. 
 
 
Figura 22 - Circulação colateral tipo cava inferior. 
 
 
Figura 23 - Circulação colateral tipo porto cava. 
b) Dinâmica: 
Nesta etapa do exame, devemos observar as 
movimentações que o abdome realiza, como 
pulsações e outros movimentos. Devemos 
diferenciar os movimentos respiratórios 
daqueles realizados pelas pulsações epigástricas 
(geralmente fisiológicas). Em caso de 
movimentos peristálticos, devemos também 
ficar atentos, pois comumente não são 
observados. Para melhorar as observações 
dinâmicas, devemos lançar mão da manobra de 
Valsalva (Figura 24), em que pedimos que o 
paciente faça um movimento forçado de exalar o 
ar com os lábios fechados e o nariz tapado (com 
isso, a pressão abdominal irá aumentar e 
poderemos visualizar movimentos específicos da 
parede anterior do abdome). 
 
 
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Figura 24 - Exemplo para a manobra de Valsalva. 
 
No caso de soluções de continuidade, precisamos 
nos ater para diástase dos retos e eventrações ou 
hérnias (sendo pontos de fraqueza da parede 
abdominal no local onde ocorra a lesão). 
Devemos ficar atentos a massas pulsáteis, pois 
podemos estar diante de um aneurisma de aorta 
e podemos iniciar o acompanhamento do paciente 
o quanto antes (Figura 25). 
 
Figura 25 - Massa pulsátil, característica de aneurisma de 
aorta. 
 
Assim, ao descrever uma inspeção (estática e 
dinâmica) normal de um paciente, devemos 
citar: 
“A inspeção da parede anterior do paciente X 
apresenta um abdome atípico, com padrão 
respiratório misto, pulsações epigástricas 
visíveis, cicatriz umbilical normoimplantada, 
pilificação adequada para gênero e idade, sem 
retrações ou abaulamentos, ausência de 
peristaltismo visível e pulsações, ausência de 
circulação colateral, ausência de cicatriz ou 
massas pulsáreis visíveis e manobra de Valsalva 
negativa”. 
 
2) Ausculta: 
A ausculta, num geral, deve ser realizada em um 
ambiente tranquilo, silencioso e sem interrupções 
de terceiros, devendo, preferencialmente, ser 
realizada antes da palpação, para que se evite 
aumentar involuntariamente o peristaltismo. 
Para local onde será realizado a ausculta, deve-se 
permanecer até, no máximo, 2 minutos, para que 
se realize uma ausculta adequada. 
O sentido que devemos adotar para a ausculta e 
para palpação deve ser padronizado. Se o paciente 
aponta uma região como mais dolorosa ou com 
maior desconforto, devemos começar por outra 
região, que não haja incômodo para ele. Assim, 
devemos também seguir uma ordem lógica de 
exame, em sentido horário ou anti-horário, 
levando em conta a divisão em 4 quadrantes. 
Os ruídos hidroaéreos que devemos escutar são 
da motilidade das alças intestinais, sendo 
presentes gás e líquido nessas regiões de ausculta. 
Esses ruídos podem estar diminuídos ou 
ausentes, pois quando há um esforço exagerado 
da musculatura em casos de obstrução, a fadiga 
muscular irá ocorrer. Assim que essa fadiga 
começa a dar sinais de comprometimento do 
peristaltismo, os ruídos começam a reduzir, 
ficando cada vez menos audíveis, até o momento 
em que paramos de lhes ouvir. Podem estar 
diminuídos, também, por processos irritativos 
como peritonite ou úlcera perfurativa. Em 
casos de ausência do ruído hidroaéreo, 
consideramos, também, causas para o íleo 
paralítico. Quando estão aumentados, podemos 
estar diante de um caso de diarreia. 
Devemos escutar os ruídos com bastante cautela, 
para identificarmos sua intensidade, timbre, e 
tipos, sendo de propulsão ou de mistura. 
Devemos lembrar de auscultar as regiões 
vasculares que possam apresentar sopros, pelo 
turbilhonamento do fluxo sanguíneo. Dessa 
forma, precisamos fazer a auscultas das posições 
 
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compatíveis com a aorta abdominal, as artérias 
renais, as artérias ilíacas e as femorais, 
respeitando a anatomia de suas posições (Figura 
26). 
 
 
Figura 26 - Pontos de ausculta vascular no abdome. 
 
Para uma ausculta fisiologicamente normal dos 
ruídos hidroaéreos, temos então a seguinte 
denominação: 
“A ausculta da parede anterior do paciente X 
apresenta ruídos hidroaéreos de intensidade e 
timbre normais nos 4 (quatro) quadrantes, sem 
sopros audíveis.”. 
 
3) Percussão: 
Tendo em mente a técnica para percussão, iremos 
realizá-la em ambiente calmo e silencioso, para 
extrair melhor os dados clínicos desta 
semiotécnica. Em condições fisiológicas, 
pacientes com um trato gastrointestinal em pleno 
funcionamento, produzirão o som timpânico pela 
presença dos gases neste ambiente. Em situações 
que os cólons estejam com muitas fezes presentes 
em seu lúmen, o som escutado pode variar de sub-
maciço a maciço. De forma geral, o som 
produzido em hipocôndrio direito será maciço, 
devido a presença do fígado alojado em sua 
posição anatômica, enquanto o som ouvido com a 
percussão em hipocôndrio esquerdo deverá ser 
timpânico, pela presença do espaço livre de 
Traube. 
O Espaço de Traube é uma zona de percussão de 
timbre timpânico de formato semilunar, limitada 
à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo 
diafragma e pulmão esquerdos e à esquerda pela 
linha axilar anterior esquerda. De modo geral, 
esse espaço tem largura de 12cm e altura de 9cm, 
projetando-se sobre da 6ª à 9-10ª costelas. A 
expressão “Traube Livre”, muito usado no 
cotidiano dos hospitais e acadêmicos, significa 
dizer que a percussão do espaço apresenta o 
timbre timpânico e que a loja de Traube encontra-
se “livre” de ocupação, conforme normal. 
No entanto, alguns fatores podem alterar o timbre 
da percussão do Espaço de Traube, tornando-se, 
agora, maciços à dígito percussão do espaço. 
Além das esplenomegalias, comuns em doenças 
como Leucemias, doença de Chagas e 
Esquistossomose, as cardiomegalias, os 
aumentos de volume do lobo hepático esquerdo 
e os derrames pleurais também correspondem 
ao “Traube preenchido” ou maciço. Quando o 
baço aumenta de volume, por qualquer dos 
motivos, faz seguindo direção obliqua da 
esquerda para a direita e para baixo, podendo 
ocupar, inclusive a fossa ilíaca esquerda. 
Para uma percussão fisiologicamente normal da 
parede abdominal anterios, temos então a 
seguinte denominação: 
“ A percussão da parede anterior do abdome do 
paciente X observa-se indolor, presença de som 
maciço em HD (Hipocôndrio Direito) e som 
timpânico nas demais regiões”. 
 
4) Palpação: 
Esta técnica é o método semiológico mais 
eficiente para a percepção e avaliação dos órgãos 
abdominais. O exame de palpação deve ser 
realizado com o paciente em decúbito dorsal, 
estando completamente relaxado e sem camisa, 
caso possível. O examinador deve estar à direita 
do paciente, exceto durante a palpação do baço. 
O objetivo da palpação é avaliar o estado de 
integridade da parede abdominal, reconhecer 
as condições anatômicas das vísceras 
 
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abdominais, detectando alterações palpáveis e 
sua consistência e explorar a sensibilidade 
abdominal. 
Se encontramos algum abaulamento durante a 
inspeção, podemos lançar mão da manobra de 
Smith-Bates (Figura 27), para identificar a 
posição deste abaulamento durante a palpação. 
Por ser uma fase mais ativa do exame, essas 
manobras podem ser utilizadas com maior 
liberdade. Essa manobra consiste em solicitar ao 
paciente que realize um movimento de elevação 
das pernas, de forma a contrair a musculatura 
abdominal, se o abaulamento persistir, significa 
que ele está próximo ou aderidoà parede 
abdominal anterior, caso este abaulamento 
desapareça, então a origem encontra-se abaixo 
da parede abdominal anterior. 
 
 
Figura 27 - Manobra de Smith-Bates. 
 
a) Palpação superficial: 
Nesta primeira parte da palpação, devemos 
avaliar os seguintes pontos da parede abdominal 
anterior: sensibilidade, resistência, 
continuidade, pulsações e reflexos e, por fim, 
frêmitos catáreos (sendo a percepção tátil de um 
sopro). Buscamos sempre, na palpação, avaliar a 
presença de dores, incômodos, tumorações ou 
lesões. 
Deve-se iniciar a palpação com a mão direita 
(Figura 28) espalmada sobre o abdome, no sentido 
paralelo ao eixo longitudinal da parede, 
exercendo ligeira compressão por todo o ventre. 
Caso o paciente relate qualquer dor ou 
desconforto em ponto específico, devemos deixar 
esta região como a última para a avaliação, sem 
comprometer o exame. 
 
 
Figura 28 - Técnica palpatória superficial. 
 
Os movimentos a serem executados devem ser de 
pequena amplitude, suaves e rápidos, 
flexionando as articulações metacarpo 
falangianas e interfalangianas. Caso o abdome 
se apresente tenso ou rígido, recomenda-se que a 
técnica palpatória superficial seja realizada 
durante a expiração, momento em que esta tensão 
superficial tende a diminuir. 
Dentro da avaliação, devemos considerar: 
▪ Sensibilidade: devemos palpar de forma leve 
a parede abdominal, sem forçar 
excessivamente; 
▪ Espessura (Figura 29): para isso, devemos 
utilizar o movimento de oposição polegar-
indicador, formando uma pinça; 
 
 
Figura 29 - Preensão da parede abdominal. 
 
 
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▪ Temperatura: utiliza-se o dorso da mão 
direita para verificar a temperatura da região; 
▪ Resistência (tensão): para esta avaliação, 
podemos utilizar o método bimanual, sem 
utilizar força para aprofundar a palpação 
(Figura 30). 
 
 
Figura 30 - Método bimanual de palpação superficial. 
 
b) Palpação profunda: 
Para esta parte do exame, utiliza-se tanto a técnica 
uni quanto a bi manual, para uma melhor 
percepção dos órgãos que estão sendo palpados. 
Sobrepomos as mãos espalmadas, sendo a mão de 
maior sensibilidade utilizada para a percepção e a 
de menor sensibilidade para a força extra no 
momento de aprofundar a palpação (Figura 31). 
 
 
Figura 31- Técnica palpatória profunda. 
 
É facultado para a realização da semiotécnica a 
colocação das mãos uma sobre a outra ou as duas 
mãos estiradas e oblíquas, convergentes nas 
extremidades e divergentes na base. 
Faz-se a palpação profunda deslizando com as 
mãos em posição adequada, sobre a parede 
anterior do abdome. Deve-se adotar uma posição 
perpendicular a víscera para a palpação, 
procurando identificar as características 
(consistência, textura, volume, forma e 
sensibilidade). 
Não devemos iniciar o exame aprofundando as 
mãos diretamente sobre a parede abdominal do 
paciente. Lembrar que ao realizar um exame 
abdominal, as queixas são bastante vinculadas a 
sensações dolorosas, portanto, o paciente pode 
reclamar de desconforto ao se realizar uma 
técnica de forma displicente. 
A gradação do aprofundamento é a forma mais 
adequada de realizar o exame, sempre avisando e 
visualizando se o paciente irá apresentar alguma 
fácies dolorosa. Para melhor desempenho do 
exame, aconselha-se realizá-lo nos períodos de 
expiração. 
O examinador possui a liberdade de realizar a 
manobra quantas vezes for necessário, contudo, o 
mínimo possível para evitar desconfortos a quem 
se submete ao exame. 
Na palpação, convém seguir a uma determinada 
sequência para a realização da palpação. Pode-se 
adotar uma mesma linha de raciocínio utilizada 
para a ausculta abdominal, contudo, deve-se 
segui-la à risca, para padronização do exame. 
Cada examinador terá uma ordem prévia formada 
em sua avaliação clínica, porém deve seguir sua 
avaliação por esta ordem, lembrando sempre de 
palpar a região dolorosa no final. Uma ordem 
que pode ser convencionada a se seguir é: 
1. Fossa Ilíaca D; 
2. Flanco D; 
3. Hipocôndrio D; 
4. Epigástrio; 
5. Hipocôndrio E; 
6. Flanco E; 
7. Fossa Ilíaca E; 
8. Hipogástrio e 
9. Mesogástrio. 
 
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Em caso de hipertonia da parede abdominal, que 
possa dificultar ou comprometer a avaliação, 
utiliza-se a manobra de Galambos, que consiste 
em forçar uma depressão do abdome com uma das 
mãos, numa área adjacente a região que se 
deseja palpar. Com esta manobra, a parede irá 
apresentar uma tensão menor, pela força aplicada 
e viabilizará a avaliação. 
Ao realizarmos a palpação profunda em qualquer 
local do abdome, podemos estar diante do sinal 
de Gueneau de Mussy. Este sinal é característico 
de uma sensação de dor difusa à descompressão 
súbita em qualquer região do abdome. 
Assim, para uma palpação fisiologicamente 
normal da parede abdominal anterior, temos 
então a seguinte denominação: 
“A palpação superficial e profunda da parede 
anterior abdominal do paciente X apresenta-se 
flácida e indolor, sem massas ou 
visceromegalias.”. 
 
5) Manobras especiais: 
a) Propedêutica hepática; 
Devemos saber, antes de realizar o exame, a 
posição anatômica para a loja hepática (Figura 
32). O fígado está localizado na loja sub frênica 
e parte do epigástrio. Em condições fisiológicas 
normais, apenas o bordo e a parede da face 
anterior e inferior são palpáveis no exame. Este 
órgão se encontra fixado ao diafragma, 
possuindo grande mobilidade. 
 
 
Figura 32 - Organização das vísceras abdominais. 
 
▪ Inspeção: 
À inspeção hepática normal, não se encontram 
achados dignos de nota. Em casos de 
hepatomegalia (Figura 33), podemos visualizar 
um abaulamento proeminente na região de 
hipocôndrio direito. 
 
Figura 33 - Paciente apresentando hepatomegalia visível. 
 
▪ Percussão: 
A percussão hepática deve ser realizada seguindo 
a orientação da linha axilar anterior ou a linha 
hemiclavicular, de cima para baixo, com o 
paciente em repouso, em decúbito dorsal. 
O limite superior do órgão é determinado pelo 
aparecimento de som sub maciço, ouvido 
naturalmente do 5º EIC Direito. O som maciço é 
ouvido naturalmente no 6º EIC, marcando o 
 
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ponto de contato do fígado com a parede torácica 
anterior. 
Podemos delimitar o tamanho do fígado pela 
técnica de percussão, levando em conta os 
achados de hepatimetria (Figura 34). Os valores 
encontrados para cada paciente variam com sexo, 
idade e biotipo, contudo, um fígado de tamanho 
normal será percutido do 4º ao 6º EIC Direito, 
tendo até 12 cm na linha hemiclavicular, e até 
8 cm abaixo apêndice xifoide do osso esterno 
(localizado na linha média esternal). 
 
 
Figura 34 - Hepatimetria normal. 
 
Ao realizar a percussão, podemos nos deparar 
com a sensação dolorosa provocada pela 
manobra, sendo característico para um 
comprometimento hepático. O sinal de Torres-
Homem é caracterizado por uma dor intensa ao se 
percutir o hipocôndrio direito e outras áreas de 
projeção do fígado. É extremamente indicativo de 
um abscesso hepático, sendo amebiano ou 
bacteriano. 
O sinal de Jobert se refere a perda de macicez à 
percussão de Hipocôndrio Direito. Em casos de 
grandes pneumoperitônios, há a presença de 
hipertimpanismo audível na região hepática, por 
presença de gás interposto entre o fígado e parede 
abdominal. 
 
▪ Palpação: 
Para a palpação do fígado, o paciente deve estar 
em decúbito dorsal, relaxado e com o tronco 
desnudo. Os membros inferiores devem estar em 
extensão, assim como os superiores. 
Para a palpação hepática, podemos considerar 
algumas variações da palpação realizada 
habitualmente. Alguns dos métodos possuem 
maior efetividade em relação aos outros, então, o 
examinador deve avaliar a condição clínica do 
paciente para selecionar o método mais adequado. 
Deve-se constatar aspectos hepáticos que sejam 
indicativos de alguma patologia, de acordo com 
mudanças na organização do órgão(Esquema 1). 
Assim, temos 4 métodos para realizar esta etapa 
do exame: 
 
1. Método simples (Figura 35); 
Com a mão espalmada (uni manual), colocada 
superficialmente sobre o abdome, próximo ao 
rebordo costal, estando aproximada de forma 
paralela a ele. 
A borda hepática inferior deve ser identificada 
e explorada lateralmente a borda do músculo 
reto anterior direito. Os movimentos da mão 
devem seguir, então, a borda, de forma a 
identificar o lobo hepático direito, este 
penetrando sob o rebordo costal. Após este 
movimento de palpação, o movimento deve 
continuar até o epigástrio, alcançando o lobo 
esquerdo (identificado tanto em hepatomegalias 
quanto em condições fisiológicas normais). 
 
 
Figura 35 - Palpação hepática pelo método simples. 
 
2. Método de Lemos-Torres (Figura 36); 
Estando à direita do paciente, o examinador 
utiliza os dedos da mão esquerda para realizar 
uma pressão no ângulo lombo costal, colocando 
 
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a mão direita espalmada para palpar o fígado e 
buscar a borda hepática. Este é um método pouco 
utilizado para a palpação hepática. 
 
 
Figura 36 - Palpação hepática pelo método de Lemos-
Torres. 
 
3. Método de Mathieu-Cardarelli (Figura 37); 
 
Neste método, o examinador utilizará as mãos 
justapostas em garra para fazer a busca da borda 
hepática inferior. Estando à direita do paciente, o 
médico iniciará a palpação deste a fossa ilíaca 
direita, até encontrar a borda inferior do fígado. 
Deve ser realizada esta busca durante as 
inspirações profundas do paciente. É mais 
utilizado em pacientes que apresentem com uma 
resistência abdominal elevada ou uma grande 
quantidade de panículo adiposo. 
 
 
 
 
 
Figura 37 - Palpação hepática pelo método de Mathieu-
Cardarelli. 
4. Método do rechaço hepático (Saccadée); 
É mais utilizado em pacientes que apresentem 
quadros de ascite volumosa, explorando-se o 
fígado por meio de pequenos choques gerados 
pela mão direita, com os dedos da mão 
constantemente em contato com a parede do 
hipocôndrio direito. 
A técnica se baseia em sentir o retorno do órgão 
(rechaço) gerado pelo líquido na cavidade 
abdominal, devido às compressões bruscas. 
Assemelha-se ao movimento de quicar uma bola 
de basquete contra o chão de uma quadra de 
esportes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
Esquema 1 - Elementos da análise na palpação do fígado. 
 
Elementos de 
análise do 
fígado
Bordo 
(espessura)
Rombo
Agudo
Regularidades 
da superfície
Regular 
(lisa)
Irregular
Sensibilidade
Indolor
Dolorosa
Consistência
Elástica ou 
normal
Firme, dura ou 
aumentada
Diminuída
 
15 
 
Em casos de superfície irregular do fígado, 
podemos considerar um caso de fígado cirrótico 
nodular, levando em conta o histórico do 
paciente. Quando a consistência deste órgão 
estiver firme, dura ou aumentada, levamos em 
conta a história clínica do paciente, considerando 
possível processo de fibrose, usualmente 
desencadeado por cirrose alcóolica. Caso a 
consistência esteja diminuída, em junção com os 
achados clínicos, considera-se um quadro de 
hepatite ou esteatose. 
O sinal de Lenander é pouco usado nos dias de 
hoje, mas pode ser associado com processos 
irritativos e inflamatórios de peritônio e pélvicos. 
Ocorre uma dissociação entre a temperatura axilar 
e a retal > 1ºC. Sendo constatada essa diferença, 
o sinal é positivo. 
b) Propedêutica da vesícula biliar; 
Devido a posição anatômica da vesícula biliar 
(Figura 38), encontrando-se na face posterior do 
fígado, sua inspeção, ausculta e percussão não 
serão eficazes para a avaliação clínica. Aumentos 
de volume podem provocar um abaulamento 
abdominal por efeito de massa na sua sede 
anatômica. 
 
 
Figura 38 - Posição anatômica da vesícula biliar. 
 
Utilizam-se, então, técnicas palpatórias para 
examinar de forma adequada a vesícula biliar. 
 
▪ Palpação: 
Os métodos para palpar a vesícula biliar são os 
mesmos utilizados para a palpação do fígado. 
Quando esta víscera é palpável, sem processos 
inflamatórios, apresenta-se como uma saliência 
arredondada de superfície lisa e consistência 
elástica. 
• Manobra de Murphy: Em casos de 
processos inflamatórios agudos e crônicos 
com agudização, podemos realizar este 
método diagnóstico. Coloca-se a mão sob o 
rebordo costal direito, na localização do 
ponto cístico, de forma paralela e contígua 
à borda externa do m. reto anterior para 
realizar esta manobra. 
 
 
Figura 39 - Localização do ponto cístico para a Manobra 
de Murphy. 
 
O ponto cístico situa-se no ângulo formado 
pelo rebordo costal direito com a borda 
externa do músculo reto abdominal, na 
interseção da linha hemiclavicular com o 
rebordo costal direito (Figura 39). 
As extremidades dos dedos deprimem com 
energia a parede abdominal, orientando a 
pressão para cima, em direção à sede da 
vesícula. 
 
16 
Então, solicita-se que o paciente faça uma 
inspiração profunda, durante a qual a 
vesícula inflamada descerá impelida pelo 
diafragma, provocando uma sensação de 
dor aguda, levando o paciente a sustentar a 
respiração. Havendo esta resposta, 
consideramos que o Sinal de Murphy para 
colecistite aguda é positivo (Figura 40). 
 
Figura 40 - Manobra de Murphy. 
 
c) Propedêutica do baço; 
Em casos fisiologicamente normais, o baço 
costuma não ser palpável. Ele possui um formato 
semelhante ao rim, com um tamanho reduzido e, 
em doenças que cursem com esplenomegalia, 
podem se tornar palpáveis (Figura 41). 
 
 
Figura 41 - Diferença entre um baço normal e um baço 
aumentado (esplenomegalia). 
 
A inspeção e ausculta não são bastante utilizadas 
para o exame físico deste órgão, mas a palpação 
e, em alguns casos, a percussão, possuem uma 
maior aplicabilidade clínica. 
Para variações de tamanho nas esplenomegalias, 
utilizamos a classificação de Boyd (Tabela 1). 
 
Tabela 1 - Classificação de Boyd. 
Classificação de Boyd 
Tipo 1 
Baço palpável sem 
ultrapassar o rebordo 
costal 
Tipo 2 
Entre o rebordo costal 
e a linha transverso 
umbilical 
Tipo 3 
Na mesma direção da 
linha transverso 
umbilical 
Tipo 4 
Além da linha 
transverso umbilical 
 
 
▪ Palpação: 
Para realizar a palpação adequada do baço, 
devemos nos ater a 3 métodos, sendo eles 
adequados para a identificação adequada de 
alterações da víscera. Deve-se ter em mente 
sempre que a história clínica do paciente deve ser 
levada em conta para os validar os achados 
semiológicos. 
 
1. Método de Mathieu-Cardarelli (Figura 42): 
A posição em decúbito lateral direito deve ser 
adotada pelo paciente para melhor execução da 
técnica. Semelhante à palpação do fígado, o 
método deve ser repetido, alterando-se o que for 
necessário para realização da palpação do lado 
esquerdo do paciente. 
Estando à esquerda do paciente, o examinador irá, 
com as mãos justapostas em forma de garra, 
palpar desde a fossa ilíaca esquerda até o 
hipocôndrio esquerdo, a parede abdominal do 
paciente, tentando localizar o baço. Os 
movimentos de busca devem ser realizados 
durantes os intervalos de inspiração profunda. 
 
 
17 
 
Figura 42 - Palpação do baço pelo método de Mathieu-
Cardarelli. 
 
2. Método na posição intermediária de Schuster; 
Coloca-se o paciente em um semi-decúbito 
lateral, com o tronco voltado para frente e os 
membros inferiores rotacionados de forma 
contrária, expondo a área de palpação do baço. 
O paciente deve estar posicionado em decúbito 
lateral direito com o membro inferior esquerdo 
fletido a 90° e o joelho serve como ponto de apoio 
sobre a mesa do exame, garantindo equilíbrio ao 
paciente. Esta forma de palpação, usualmente, é 
aplicada para pacientes que apresentem um baço 
pequeno ou difícil de ser palpado. 
 
Figura 43 - Paciente na posição diagonal de Schuster. 
 
3. Método de Lemos-Torres (Figura 44); 
Estando à direita do paciente, o examinador 
utilizaos dedos da mão esquerda para realizar 
uma pressão no ângulo lombo costal, colocando 
a mão direita espalmada para palpar o baço e 
alterações de tamanho deste órgão. Este método é 
semelhante ao realizado para a palpação do 
fígado. 
 
 
Figura 44 - Palpação do baço pelo método de Lemos-
Torres. 
▪ Percussão: 
Para ser realizada, deve-se colocar o paciente em 
decúbito dorsal ou lateral direito, estando o 
médico examinador à direita do paciente. A 
percussão é feita a partir do 6º EIC Esquerdo até 
alcançar o 11º EIC, seguindo o eixo longitudinal 
das linhas axilares anterior, média e posterior 
(Figura 45). 
 
 
Figura 45 - Zonas indicativas para percussão do baço. 
 
d) Propedêutica da ascite; 
Alguns critérios de avaliação, como a tonicidade 
muscular, a posição do paciente e o volume de 
líquido intraperitoneal vão ser dependentes para 
o exame físico. Assim, ao avaliarmos o paciente 
que apresente uma ascite, devemos colocá-lo em 
posição de decúbito dorsal para um melhor 
seguimento do exame físico. 
 
▪ Inspeção: 
Para inspecionar um paciente que apresente uma 
ascite volumosa, devemos observar se há 
presença de lesões, circulação colateral visível e 
os demais critérios de inspeção do exame físico. 
 
 
18 
 
Figura 46 - Abdome ascítico. 
 
▪ Palpação: 
Em casos de ascite de moderado e grande volume, 
podemos utilizar com maior propriedade as 
manobras de percussão. Estando o paciente em 
decúbito dorsal, o examinador irá colocar uma 
das mãos espalmadas no flanco (tanto esquerdo, 
quanto direito), e com o dedo médio, aplicar 
pequenos golpes (piparotes) no flanco 
contralateral à mão espalmada. Estes golpes irão 
produzir uma vibração no volume de líquido, que 
será transmitido ao outro lado em casos de ascite. 
Esta manobra nos indica um sinal, denominado de 
sinal do piparote (Figura 47). Para evitar que 
ocorra transmissão da vibração pela própria 
parede abdominal, coloca-se um anteparo no 
sentido vertical na linha mediana do ventre, 
podendo ser a mão de um assistente (estando a 
mão apoiada com a borda cubital na parede 
abdominal). Esta manobra tende a funcionar em 
volumes ascíticos superiores a 3 L. 
 
 
Figura 47 - Sinal do Piparote. 
 
▪ Percussão: 
Em casos de ascite de menor volume, a percussão 
se encaixa como o melhor método propedêutico 
para diagnóstico. Utilizando-a, podemos detectar 
pequenos volumes intraperitoneais, com o 
paciente em repouso em decúbito dorsal. O 
líquido se deposita nos flancos e o som ouvido 
será sub maciço ou maciço. Em casos de macicez 
móvel (Figura 48), devemos realizar uma 
pesquisa do volume intra-abdominal. 
Assim, utilizamos o semicírculo de Skoda 
(Figura 49) para essa avaliação de moderados ou 
grandes volumes de líquido. A partir do apêndice 
xifoide, traçamos 5 linhas de percussão, para 
avaliar o momento em que o som passa de 
timpânico para maciço. 
 
Figura 48 - Pesquisa de macicez móvel. 
 
 
 
19 
 
Figura 49 - Pesquisa de ascite pelo semicírculo de Skoda. 
 
▪ Manobras apendiculares; 
Existem diversas técnicas de semiologia, visando 
realizar uma avaliação mais adequada do paciente 
e os problemas que este venha a apresentar. 
Assim, algumas outras manobras de avaliação 
abdominal podem ser utilizadas buscando sinais 
de irritabilidade peritoneal. Nesses casos, a 
palpação superficial pode se demonstrar 
extremamente dolorosa. 
Como exemplo, ao realizar uma palpação 
abdominal que conste uma alteração no tônus 
muscular, estando extremamente rígido, 
conhecido como abdome em tábua, revela uma 
alteração inflamatória considerável no peritônio. 
A dor é ocasionada pelo estiramento súbito do 
peritônio parietal inflamado. 
 
1. Manobra de Blumberg: 
Com a extremidade da mão, primeiro se localiza 
o ponto de McBurney (Figura 50). Também 
chamado de ponto apendicular. É traçado uma 
linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha 
ilíaca anterossuperior. Divide-se esta linha em 3 
partes, sendo o ponto referido o local que 
corresponde ao encontro do terço médio com o 
terço distal da linha. 
Após a localização, realiza-se uma depressão 
progressiva, de forma firme e enérgica na região. 
Em seguida, retira-se a mesma mão realizando a 
compressão, de forma brusca, equivalente à força 
de resistência implicada pela parede abdominal. 
Estando inflamada a serosa peritoneal, a 
resposta é uma dor de extrema intensidade. 
A apendicite é predominante em jovens adultos 
(19-44 anos) e no sexo masculino. Decorrente 
principalmente de obstrução da comunicação 
entre ceco e apêndice vermiforme por fecalitos, 
na maioria dos casos. A obstrução também ocorre 
por hiperplasia linfoide e tumores. O quadro 
clínico são dores difusas e periumbilicais no 
início do quadro, com progressão para dor aguda 
intensa em Fossa Ilíaca Direita. É a principal 
causa de abdome agudo cirúrgico 
(apendicectomia). 
Em algumas situações, pode ser presente, 
também, o sinal de Lapinsky, que diz respeito à 
dor em Fossa Ilíaca Direita quando realizada a 
palpação profunda (compressão) em ponto de 
McBurney com o membro inferior 
hiperestendido e elevado (> 70º). É presente em 
casos de apendicite retrocecal. 
 
 
Figura 50 - Localização do ponto de McBurney. 
 
 
20 
 
Figura 51 - Manobra de Blumberg. 
 
O sinal do psoas também pode ser indicativo de 
uma apêndice, pela irritação causada ao músculo 
psoas pelo processo inflamatório. Posiciona-se o 
paciente em decúbito lateral esquerdo e o 
examinador deverá realizar uma hiperextensão 
passiva do membro inferior direito (ou uma flexão 
ativa com resistência) (Figura 52). Em caso de dor 
a hiperextensão passiva ou flexão ativa, o sinal é 
positivo. 
 
 
Figura 52 - Manobra do psoas. 
 
O sinal do obturador (Figura 53) é um sinal 
médico indicador de irritação do músculo 
obturador interno. É um dos sinais que pode ser 
observado em casos de apendicite aguda. Para 
realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, 
faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da 
coxa sobre a pelve, então procede-se com uma 
rotação interna da coxa. Tem maior sensibilidade 
nas apendicites com posição retrocecal, aderido 
ao músculo obturador. Dá-se positivo quando se 
refere dor no hipogástrio. 
 
 
Figura 53 - Manobra do obturador. 
 
2. Manobra de Rovsing 
A manobra (Figura 54) em si consiste em gerar 
uma força em sentido contrário ao peristaltismo 
do intestino delgado e grosso (movimentos 
antiperistálticos). Dessa forma, ao impor esta 
rotina de movimentos durante o exame, os gases 
presentes no lúmen do cólon seguirão em sentido 
retrógrado. Assim, ao provocar esta 
movimentação, o gás exercerá pressão na base do 
cólon ascendente, em região de ceco e 
acarretando sensação dolorosa no apêndice 
vermiforme inflamado. As mãos executaram 
compressão vigorosa e contínua, em sentido 
ascendente no cólon descendente. 
 
 
Figura 54 - Manobra de Rovsing. 
 
Durante a manobra de Rovsing, podemos nos 
deparar com o sinal de Gersuny. Este sinal é 
indicativo de pacientes que apresentem fecaloma 
presente no intestino grosso. Neste caso, 
 
21 
crepitações que ocorrem ao descomprimir o 
abdome podem ser percebidas, sendo o 
deslocamento da mucosa aderida à superfície do 
fecaloma. Deve ser investigado em pacientes 
constipados a bastante tempo. 
Em casos de uso da imagem radiológica, podemos 
nos deparar com o sinal de Chilaiditi, (Figura 55) 
em que é um termo radiográfico usado quando o 
cólon, intestino delgado ou estômago são vistos 
interpostos entre o fígado e o diafragma direito. 
Geralmente é visto em radiografias de tórax, com 
a alça colônica contendo gás, abaixo do 
diafragma. Costuma ser assintomático e se 
constitui em um achado radiológico raro (0,025% 
dos exames). 
 
 
Figura 55 - Sinal de Chilaiditi 
 
e) Propedêutica renal; 
Os rins (Figura 56) encontram-se alojados nas 
lojas renais,conectados pelo hilo renal à aorta 
abdominal, realizando a filtragem do sangue. Em 
condições normais, a inspeção destes órgãos é 
normal, não sendo vísceras delimitáveis pela 
percussão dígito-digital. 
 
 
Figura 56 - Localização anatômica do rim. 
 
A propedêutica dos rins oferece resultados 
inespecíficos para doenças de comprometimento 
renal, sendo necessários ao bom clínico a coleta 
adequada da história clínica e, por vezes, os 
exames complementares. A palpação oferece 
melhores insights para a abordagem de doenças 
do rim. 
 
▪ Palpação; 
1. Método de Devoto (Lemos-Torre); 
É realizado com o paciente em decúbito dorsal. O 
examinador deverá estar sentado no leito, junto ao 
paciente, de maneira que esteja adjacente ao órgão 
a ser palpado. Colocando a mão contralateral à 
posição do rim no ângulo lombo costal (mão 
esquerda no rim direito, por exemplo), irá exercer 
uma pressão da região posterior para a anterior. A 
outra mão, espalmada sobre o abdome, abaixo do 
rebordo costal, procura sentir e pinçar o polo 
inferior do órgão, de acordo com as inspirações 
do paciente (Figura 57). 
 
 
Figura 57 - Palpação do rim pelo método de Devoto. 
 
22 
2. Método de Israel; 
Para este método de palpação (Figura 58), o 
paciente deve estar em decúbito lateral, oposto 
ao rim que será palpado. A coxa do membro 
inferior correspondente ao lado que será palpado 
deve repousar, estando fletida, sobre a bacia e o 
outro membro deverá ficar em extensão. O 
examinador, então, deverá colocar uma das mãos 
sobre o ângulo lombo costal, realizando uma 
pressão em sentido a parte anterior do corpo do 
paciente. Com a outra mão espalmada sobre o 
abdome, logo abaixo do rebordo costal, realizará 
movimentos de pinça no rim para identificar 
alterações, durante as expirações. 
 
 
Figura 58 - Palpação do rim pelo método de Israel. 
 
3. Punho-percussão de Murphy e percussão de 
Giordano; 
Neste tipo de percussão, realiza-se o golpeio na 
zona de proteção renal com o punho fechado 
(Figura 59) ou com a borda cubital da mão (Figura 
60). O paciente permanece sentado ou em 
ortostase, com uma leve inclinação anterior e deve 
ser observada a fácies apresentada pelo paciente 
durante a percussão. A posição do examinador 
varia de acordo com a mão que ele irá usar para a 
técnica, sendo destro, ficará à esquerda dos 
pacientes, realizando a palpação bilateralmente. 
Esta semiotécnica irá apresentar resposta em 
casos de pielonefrite, cólica renal e, em alguns 
casos, colecistite aguda. 
 
 
Figura 59 - Punho-percussão de Murphy. 
 
 
Figura 60 - Percussão de Giordano. 
 
O sinal de Giordano difere da percussão de 
Giordano quanto a diagnóstico em exame físico. 
Aquele refere-se à semiotécnica aplicada em 
casos suspeitos de doenças renais, enquanto este 
é o sinal visualizado tanto pela percussão de 
Giordano quanto pela punho-percussão de 
Murphy. 
O Sinal de Giordano é pesquisado durante o 
exame físico através de uma manobra como 
Giordano. Se a manobra evidenciar sinal de dor 
aguda, em pontada, no paciente, o sinal de 
Giordano é positivo, o que indica grande 
probabilidade doença renal (litíase e pielonefrite 
aguda). 
 
Elaborado por: 
Nivin Said; 
Danillo Porfírio.