Resumo - Diagnósticos Diferenciais no Abdome Agudo

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Júlia Figueirêdo – DOR ABDOMINAL, DIARREIA, VÔMITO E ICTERÍCIA 
 PROBLEMA 4: 
DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS DO ABDOME 
AGUDO: 
Após a avaliação inicial e a identificação de 
um quadro de abdome agudo, torna-se 
necessário identificar sua etiologia de 
modo a estabelecer condutas específicas. 
Assim, de acordo com os subtipos 
supracitados, as principais causas 
associadas a esses tipos de manifestação 
clínica, são: 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO: 
APENDICITE AGUDA: 
É causada pela obstrução do lúmen 
apendicular por uma inflamação ou corpo 
estranho. 
O paciente normalmente manifesta dor 
migratória (do epigástrio para fossa ilíaca 
direita) contínua ou em cólica, 
acompanhada por febre moderada ou baixa, 
náuseas ou vômitos. Ao exame, apresenta-
se em posição antálgica, com abdome 
reativo à palpação e presença de sinais de 
Blumberg e Rovsing. 
Devem ser solicitados hemograma (espera-
se alterações em leucócitos) e uma 
ultrassonografia de abdome, que deve 
apresentar aumento no diâmetro apendicular 
e sinal do alvo (paredes espessas), além de 
descartar causas ginecológicas na 
população feminina. 
 
Aspectos confirmatórios para apendicite aguda 
COLECISTITE AGUDA: 
É a inflamação aguda da vesícula biliar, 
seja ela de origem bacteriana ou química, 
representando uma complicação comum da 
litíase ou colelitíase. 
O quadro clínico é marcado por dor 
abdominal em cólica no hipocôndrio direito, 
que piora com a alimentação, associada a 
febre alta, náuseas e vômitos. 
Os achados identificáveis ao exame físico 
que sugerem esse quadro são sinal de 
Murphy (interrupção da inspiração em 
decorrência de dor na palpação do ponto 
cístico), irritação peritoneal e icterícia. A 
confirmação diagnóstica, por sua vez, 
ocorre com a visualização da dilatação 
ductal na ultrassonografia 
 
Principais achados no diagnóstico de colecistite 
aguda 
PANCREATITE AGUDA: 
Esse quadro inflamatório agudo ocorre por 
meio da ativação enzimática inadequada, 
havendo grande correlação com a presença 
de litíase biliar ou histórico de alcoolismo. 
Normalmente, como apresentações clínicas 
principais encontram-se dor intensa e 
difusa no epigástrio, podendo se irradiar 
para o dorso, náuseas e vômitos de início 
precoce e bastante volumosos, além de 
interrupção na eliminação de fezes e 
flatos, com diminuição de ruídos 
hidroaéreos. 
Nos casos graves há grande 
comprometimento ao estado geral, 
com aumento da FC e da FR, 
hipotensão e distensão abdominal. 
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Sinais de peritonite estão 
presentes. 
Para o diagnóstico, os sinais de Cullen, com 
equimoses e hematomas periumbilicais, e 
de Grey Turner, marcado por manifestações 
vasculares em flancos, são de grande 
importância, permitindo a determinação de 
casos mais graves de pancreatite. 
Como exames complementares, devem 
ser solicitados amilase e lipase 
pancreáticas, que se mantém elevados por 
muito tempo após a inflamação, porém 
apresentam bom caráter preditivo para a 
pancreatite aguda, e a tomografia de 
abdome (exemplificada no tópico anterior). 
 
Confirmação diagnóstica da pancreatite aguda 
Todos esses parâmetros, sejam eles 
clínicos, laboratoriais ou de imagem, podem 
ser utilizados para estratificar a severidade 
do quadro, classificando o paciente nas 
escalas de Balthazar ou Apache II. 
 
Critérios de gravidade para a pancreatite aguda 
DIVERTICULITE AGUDA: 
A diverticulite corresponde a inflamação de 
um ou mais divertículos (dilatações da 
mucosa) do cólon. 
 
Representação gráfica de divertículos 
O quadro clínico normalmente cursa com 
dor (em cólica ou contínua), distensão 
abdominal, taquicardia discreta e 
peritonite, evidenciada por dor à percussão 
e à descompressão brusca. Caso o quadro 
inflamatório atinja as vias urinárias, podem 
ser referidos disúria e polaciúria. 
Podem ser identificadas massas 
palpáveis e dolorosas, 
predominantemente na região da 
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fossa ilíaca esquerda. Esse 
incômodo pode irradiar para o dorso 
ipsilateral. 
Para confirmar o diagnóstico, o exame mais 
recomendado é a tomografia, que possibilita 
também a identificação de complicações, 
como abcessos. 
 
Critérios para confirmação de diverticulite aguda 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: 
O quadro clínico do abdome agudo 
obstrutivo é cariado, porém alguns sintomas 
típicos podem ser destacados, como dor 
abdominal súbita acompanhada por 
náuseas, vômitos e interrupção na 
eliminação de fezes e flatos. 
É possível elencar particularidades de cada 
tipo de obstrução, a saber: 
 Obstrução alta: os vômitos são 
precoces e a parada da evacuação é 
tardia, pois o conteúdo do cólon se 
movimenta normalmente no início do 
quadro. O mesmo também ocorre com os 
ruídos hidroaéreos, que se tornam mais 
intensos e metálicos (peristalse 
paradoxal) até desaparecerem 
gradualmente; 
 Obstrução baixa: há parada precoce 
na eliminação de fezes e gases, 
normalmente acompanhada por 
distensão abdominal relevante. Nesse 
caso os vômitos são tardios, podendo 
assumir aspecto fecaloide. 
A distensão excessiva das alças pode 
levar a isquemia e perfurações, 
elevando o risco de inflamações e 
infecções secundárias. 
 
Comparação entre os principais sintomas das 
apresentações de obstrução intestinal 
Conforme a localização da obstrução 
(intestino delgado ou grosso), a distensão 
abdominal pode apresentar-se de forma 
central ou em flancos/abdome superior 
(“emoldurando” o abdome), 
respectivamente. 
O diagnóstico desse quadro pode ser 
inferido a partir de uma anamnese e exame 
físico bem coletados, porém exames 
complementares auxiliam a realizar o 
diagnóstico diferencial e a identificar o ponto 
de obstrução. 
 
Principais achados laboratoriais e de imagem na 
obstrução intestinal 
Os principais exames laboratoriais 
solicitados são: 
 Hemograma: a presença de leucocitose 
sugere complicações inflamatórias ou 
perfurativas. É também comum encontrar 
evidências de desidratação; 
 Glicemia: em pacientes diabéticos, 
quadros descompensados podem causar 
obstrução funcional; 
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 Função renal: é um “pente fino” para 
desidratação leve, além de detectar 
quadros de injúria renal em pacientes 
com choque hipovolêmico; 
 Eletrólitos: quando há perdas 
hidroeletrolíticas, a etiologia da 
obstrução pode ser metabólica ou estar 
associada a comprometimento vascular; 
 Gasometria arterial: a 
Dentre os exames de imagem, a 
radiografia apresenta grande destaque, 
sendo realizada anto com o paciente em 
ortostase quanto em decúbito dorsal. A 
presença de dilatação de alças com nível 
hidroaéreo intraluminal pode auxiliar a 
detectar o foco da oclusão. 
Quando é o jejuno que se dilata, a 
imagem apresenta padrão típico, 
denominado empilhamento de 
moedas. Quadros ileais, por sua vez, 
não possuem demarcações tão 
evidentes. 
 
Radiografia com empilhamento de moedas 
Quando há dilatação do cólon, o padrão 
mais evidente é o de moldura, com 
delimitação das margens da parede 
abdominal. Nesses casos, não há ar na 
ampola retal. 
A obstrução causada por volvo de sigmoide 
leva ao aumento da alça de forma similar ao 
megacólon. Pode ocorrer impactação 
fecal, que se mostra, ao exame, como 
imagens em “miolo de pão” no lúmen do 
intestino. 
 
Padrão em miolo de pão associado à dilatação de 
alça em paciente com volvo 
A realização de exames contrastados, 
como o trânsito intestinal e o enema opaco, 
pode também auxiliar no diagnóstico e no 
manejo do quadro, principalmente nas 
obstruções altas parciais. 
 
Outros exames para detecção de obstrução intestinal 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO: 
As principais causas de abdome agudo 
perfurativo, ou seja, que permitem a 
comunicação entre o conteúdo viscerale 
a cavidade abdominal, são: 
 Úlcera péptica perfurada: esse 
processo promove o extravasamento do 
conteúdo gastroduodenal, podendo 
causar peritonite química. 
Normalmente, essa condição se dá por 
meio do desequilíbrio entre a secreção 
gástrica e a barreira de proteção 
mucosa. 
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A tríade clínica clássica desse quadro é 
marcada por taquicardia, dor e rigidez 
abdominal. 
 Divertículos: ainda que a perfuração de 
um divertículo seja um acontecimento 
raro, esse é um fenômeno de elevada 
gravidade, fortemente associado a 
sepse. Seu surgimento ocorre após 
mudanças na dieta ou atividade cólica 
anormal, processos que dificultam o 
adequado esvaziamento do conteúdo 
fecal, que pode causar inflamações. 
O quadro clínico é semelhante ao da 
diverticulite, já discutido 
anteriormente. 
 Corpos estranhos: a introdução de 
corpos estranhos no TGI, seja por via oral 
ou retal, é um fator potencial para 
perfurações. Normalmente, o esôfago é 
o local mais afetado, em decorrência de 
sua estrutura anatômica e localização, 
mas qualquer local de estreitamento 
pode ser alvo dessas lesões, como o 
piloro e as flexuras intestinais. 
Nesses quadros a dor é difusa e 
intensa, normalmente em faixa. Há 
também náuseas e vômitos volumosos 
e precoces. 
De modo geral o diagnóstico do abdome 
agudo perfurativo é baseado no exame 
clínico de qualidade e nos exames de 
imagem, sendo achados laboratoriais pouco 
específicos, úteis apenas na detecção de 
inflamações. 
A radiografia simples é normalmente o 
primeiro exame a ser realizado, sendo capaz 
de expor facilmente a presença de 
peneumoperitônio, sinal evidente de 
perfurações. 
Diversas incidências podem ser solicitadas 
para avaliar acúmulo de ar em pontos 
distintos, como a ortostase (entre diafragma 
e fígado) e o decúbito lateral (entre o fígado 
e a parede abdominal). O decúbito dorsal, 
no entanto, é um posicionamento capaz de 
fornecer múltiplos sinais. 
 
Sinais da radiografia simples em decúbito dorsal 
A tomografia também é um ótimo método 
diagnóstico, dada sua elevada 
sensibilidade e especificidade por 
quadros perfurativos, possibilitando 
também a localização precisa da lesão e os 
possíveis comprometimentos a ela 
associados. 
 
Tomografia evidenciando acúmulo de ar 
anteriormente ao estômago (ponta de seta) 
ABDOME AGUDO ISQUÊMICO: 
O abdome agudo isquêmico ocorre 
principalmente em áreas com pouca ou 
nenhuma circulação colateral, portanto 
vulneráveis a quadros de trombose, 
embolismo ou isquemia propriamente dita. 
 
Principais causas de abdome agudo isquêmico 
Nessas situações, o fornecimento de 
oxigênio para os tecidos intestinais é 
reduzido ou interrompido, o que justifica a 
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necessidade de intervenção imediata, tanto 
para manter a viabilidade do local afetado, 
quanto para evitar óbitos. 
 
Mecanismo fisiopatológico de lesões isquêmicas (há 
relativo controle sem danos em isquemias de até 
12h) 
Mais uma vez, o quadro clínico varia 
conforme o comprometimento vascular, 
abrangendo desde infartos súbitos até 
anginas abdominais crônicas. 
Sangramentos (normalmente em quadros 
colônicos agudos), náuseas vômitos e 
alterações do trânsito intestinal também 
podem estar presentes, sendo o principal 
sintoma a dor abdominal, normalmente 
desproporcional aos achados do exame 
físico. 
 
Características da dor abdominal e hipóteses 
isquêmicas associadas 
Ao exame físico, a peristalse é 
inicialmente aumentada de forma a superar 
a hipóxia, porém, com o avanço do quadro, o 
timpanismo se eleva e há distensão 
abdominal. Quando surgem sinais de 
peritonite e choque, o prognóstico é ruim. 
O diagnóstico deve ser baseado no exame 
clínico, sendo os exames de imagem 
solicitados apenas a pacientes estáveis. 
Achados laboratoriais são 
inespecíficos, podendo indicar com 
maior precisão apenas quadros de 
necrose. 
A tomografia abdominal com contraste é 
o método de primeira escolha na 
investigação de isquemias, podendo não 
somente detectar vasos comprometidos, 
como também descartar causas possíveis 
de dor abdominal. 
 
Principais achados na tomografia de um paciente 
com abdome agudo isquêmico 
A angiografia, por sua vez, é o exame 
padrão-ouro nas isquemias mesentéricas 
e colônicas, porém nem sempre é realizada, 
raças a acurácia da tomografia. Esse método 
também apresenta potencial terapêutico, 
com injeção direta de vasodilatadores. 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO: 
GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA: 
A gravidez ectópica tem como fatores de 
isco principais a realização prévia de 
cirurgias tubárias, uso de DIU, histórico de 
gravidez ectópica anterior, tabagismo, 
fertilização in vitro e endometriose. 
As tubas uterinas são a região mais 
afetada, porém não é incomum o 
desenvolvimento do quadro nos 
ovários ou na própria cavidade 
endometrial. 
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Comparação entre a gestação uterina e as 
apresentações da gravidez ectópica 
Os sintomas desse quadro podem se 
apresentar com atraso menstrual, volume 
uterino desproporcional à idade gestacional 
e dor abdominal súbita e intensa, de início 
no baixo ventre, mas que pode irradiar para 
o ombro (achado denominado sinal de 
Lafond). 
Apresentações da gravidez típica 
também podem ser observadas, como 
sensibilidade mamária, náuseas e 
polaciúria. 
A paciente pode apresentar hipotensão, 
taquicardia e choque hipovolêmico com a 
ruptura da estrutura afetada. 
No exame físico, é evidente dor à palpação 
do abdome, possível sinal de Cullen 
(descrito anteriormente) e dor aguda ao 
toque do fundo de saco de Douglas. 
O diagnóstico conta com a realização da 
dosagem de β-HCG (confirmação da 
gravidez) e do hemograma, que possibilita a 
avaliação do comprometimento hemorrágico 
e a identificação de irritação peritoneal, 
causadora de leucocitose. 
Exames de imagem, como a 
ultrassonografia, a ressonância 
magnética e a tomografia também 
podem ser utilizados na detecção de 
quadros hemorrágicos agudos, 
facilitando a identificação do foco da 
lesão. 
 
RUPTURA DE ANEURISMA AÓRTICO: 
Esse quadro, mais comum em homens 
maiores de 60 anos, pode ser fruto de 
complicações da hipertensão, da 
aterosclerose ou até mesmo da DPOC, 
podendo também ser precipitado por 
histórico familiar sugestivo. 
 
Representação de um aneurisma de aorta abominal 
Por vezes, os portadores desse quadro são 
assintomáticos, sendo o diagnóstico 
sugerido com a palpação de massa 
pulsátil, distensão abdominal e dor à 
palpação. A confirmação, nesses casos, é 
feita com ultrassonografia ou tomografia. 
 
Aneurisma aórtico em tomografia (setas verdes) 
As primeiras manifestações são descritas 
como dor abdominal difusa e mal 
caracterizada, podendo se espalhar para o 
dorso. Além disso, podem estar presentes 
náuseas e vômitos. 
Com a ruptura efetiva do aneurisma, 
cerca de ¼ dos pacientes apresentam 
hipotensão.