Tutorial: Heredograma

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Módulo: Concepção e Formação do Ser Humano
Problema 07: Por que comigo?
· Objetivo 1: Caracterizar heredograma
Os distúrbios de gene único são caracterizados pelos seus padrões de transmissão nas famílias. Normalmente, para estabelecer o padrão de transmissão, o primeiro passo é obter informações acerca da história familiar do paciente e resumir os detalhes sob a forma de um heredograma, uma representação gráfica da árvore familiar, com o emprego de símbolos padrão.
A família estendida representada em tais heredogramas é um kindred. 
O membro por meio do qual uma família com um distúrbio genético é primeiramente trazida aos cuidados do geneticista é o probando (ou caso índice), se ele estiver afetado. 
A pessoa que traz a família à atenção para de uma consulta ao geneticista é denominada consulente; o consulente pode ser um indivíduo afetado ou um parente não afetado de um probando. Uma família pode ter mais de um probando se for averiguado por meio de mais de uma origem.
Os parentes são classificados como de primeiro graus (pais, irmãos e descendentes do probando); de segundo grau (avós e netos, tios e tias, sobrinhos e sobrinhas, meio-irmãos); de terceiro grau, e assim por diante, dependendo do número de degraus do heredograma entre os dois parentes. 
A prole dos primos em primeiro grau são os primos em segundo grau, e o seu descendente será um “primo de primeiro grau de gerações diferentes” dos primos em primeiro grau dos seus pais. 
Casais que possuem um ou mais ancestrais em comum são consanguíneos. 
Se só houver um membro afetado na família, será caso isolado ou, se for determinado que o distúrbio é devido a uma nova mutação no propositus, será um caso esporádico. 
Quando houver uma forte familiaridade do fenótipo entre as diferentes famílias com o mesmo defeito, padrões bem estabelecidos de herança em outras famílias com o mesmo distúrbio frequentemente podem ser usados com base para diagnóstico e informação, mesmo se o paciente for uma caso isolado na família. 
· Objetivo 2: Explicar os padrões de herança dominante e recessiva 
A herança monogênica é também chamada de mendeliana, porque as características aparecem dentro das famílias em proporções mais ou menos fixas, como as das ervilhas estudadas por Mendel. 
Os tipos de genealogias apresentadas para essas características dependem de dois fatores: se o gene está em um autossomo ou em um cromossomo sexual e se a característica é dominante (expressa no fenótipo mesmo quando o gene está em heterozigose) ou recessiva (expressa no fenótipo apenas quando o gene está em dose dupla), existindo quatro tipos básicos de herança: autossômica dominante, autossômica recessiva, dominante ligada ao sexo e recessiva ligada ao sexo. 
HERANÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE 
A característica é determinada por um gene localizado em um autossomo e se manifesta mesmo em dose simples. Quando se trata de uma característica comum, qualquer genótipo pode ser encontrado em alta frequência na população, portanto qualquer tipo de casamento é igualmente possível. 
Um exemplo de uma característica hereditária comum determinada por um par de alelos autossômicos é a presença de sardas, que é dominante sobre a sua ausência. Como a característica “sardas” é dominante sobre a sua ausência, os indivíduos que a apresentam podem ter genótipo SS ou Ss, enquanto os que não a possuem só podem ter genótipo ss. 
Se, porém, a característica for rara na população (porque o gene que a determina tem frequência muito baixa nessa população), nem todos os tipos de genótipos serão frequentes; consequentemente, nem todos os tipos de casamentos serão verificados. 
No caso da herança autossômica dominante rara, é mais difícil que o afetado seja homozigoto para o gene considerado, por dois motivos: 
I. Para que um indivíduo afetado seja homozigoto é preciso que ambos os genitores possuam o gene em questão (sejam heterozigotos); sendo tão rara a frequência desse gene, será muito difícil que dois heterozigotos se encontrem e se casem, nessa população. 
II. Sabendo-se que muitos genes que determinam características dominantes raras são letais em homozigose, quando ocorrer o casamento entre dois heterozigotos, a probabilidade de nascer um indivíduo homozigoto, na prole desse casal, é muito pequena, o que explica também a raridade desses homozigotos na população. 
Quando o gene for suficientemente comum, os casamentos entre heterozigotos poderão ocorrer com mais frequência, podendo resultar filhos afetados homozigotos. Na maioria dos casos, os afetados homozigotos são mais gravemente afetados do que os heterozigotos. Isso pode ser observado no caso da hipercolesterolemia de herança autossômica dominante, em que indivíduos homozigotos apresentam níveis de colesterol bem mais elevados e desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica na infância. 
Assim, na herança autossômica dominante rara, a prole afetada nasce, geralmente, de um casal em que um dos cônjuges é heterozigoto e afetado e o outro é normal. 
HERANÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA 
Característica autossômica recessiva é aquela cujo gene que a determina está localizado em um autossomo e se manifesta apenas quando esse gene está presente em dose dupla no genótipo (e o indivíduo é homozigoto para esse gene). Na herança autossômica recessiva rara, o tipo mais provável de casamento no qual venha a ocorrer prole afetada é aquele entre dois indivíduos fenotipicamente normais, mas heterozigotos; esses indivíduos apresentam um risco teórico de ter 25% de seus filhos afetados. 
Os critérios que indicam que a herança tem uma característica autossômica recessiva rara são: 
· A característica é autossômica porque: 
· aparece igualmente em homens e mulheres
· pode ser transmitida diretamente de homem para homem. 
· A característica é recessiva porque: 
· há saltos de gerações; 
· os afetados, em geral, possuem genitores normais; portanto, indivíduos não afetados podem ter filhos afetados; 
· em média, 25% dos irmãos de um afetado são também afetados; 
· a característica aparece em irmandades e não nos genitores ou netos dos afetados; 
· os genitores dos afetados frequentemente são consanguíneos. 
O casamento entre indivíduos consanguíneos aumenta a probabilidade de homozigose na prole e de genes autossômicos recessivos raros. Quanto mais rara for uma característica na população, maior será a frequência de consanguinidade entre os genitores dos afetados. Isso é observado porque a chance de casamentos entre heterozigotos não aparentados diminui à medida que a frequência do gene diminui na população, enquanto a probabilidade de que um parente próximo desse heterozigoto tenha o mesmo gene não sofre muita alteração com esse decréscimo, e a proporção de homozigotos resultantes dos casamentos consanguíneos aumenta. 
HERANÇA RECESSIVA LIGADA AO SEXO 
Os critérios que indicam ser o mesmo um traço recessivo ligado ao sexo, raro, são: 
· A característica é ligada ao sexo (ou ligada ao X) porque: 
· não se distribui igualmente nos dois sexos; 
· não há transmissão direta de homem para homem. 
· A característica é recessiva porque: 
· há mais homens afetados do que mulheres afetadas; 
· é transmitida por um homem afetado, por intermédio de todas as suas filhas (que são apenas portadoras do gene), para 50% de seus netos do sexo masculino; portanto, os homens afetados são aparentados por intermédio das mulheres heterozigotas; 
· os homens afetados geralmente têm filhos e filhas normais. 
HERANÇA DOMINANTE LIGADA AO SEXO 
Os critérios que indicam ser essa uma característica dominante ligada ao sexo são: 
· A característica é ligada ao sexo (ou ligada ao X) porque: 
· não se distribui igualmente nos dois sexos; 
· não há transmissão direta de homem para homem. 
· A característica é dominante porque: 
· há mais mulheres afetadas do que homens afetados; 
· os homens afetados têm 100% de suas filhas também afetadas, mas 100% de seus filhos do sexo masculino são normais; já as mulheres afetadas podem ter 50% de seus filhos de ambos os sexos também afetados. 
A herança dominanteligada ao X pode ser confundida com a herança autossômica dominante, ao exame da prole das mulheres afetadas. Ela se distingue, no entanto, pela descendência dos homens afetados: todas as filhas são afetadas, mas nenhum dos filhos o é.
· Objetivo 3: Discutir a importância do aconselhamento genético
Quando nasce uma criança com uma anormalidade grave, seus genitores certamente se questionam sobre o porquê desse acontecimento e qual o risco que eles correm de ter outro(s) filho(s) com o mesmo problema. Os indivíduos com uma história familiar de doença grave têm probabilidade de desenvolver a doença e/ou transmiti-la para as gerações futuras. Esses indivíduos, assim como os afetados, certamente necessitam de informação e orientação sobre o manejo do problema, tanto quanto sobre como planejar sua vida reprodutiva. Essa orientação pode ser feita por um serviço de aconselhamento genético ou consulta genética. 
O aconselhamento genético pode ser definido como um conjunto de procedimentos que se destinam a informar e orientar indivíduos que apresentam problemas relacionados com a ocorrência ou o risco de ocorrência de uma doença genética em sua família. 
Desses procedimentos, fazem parte o estabelecimento de diagnóstico, etiologia, prognóstico e risco de repetição da doença na família envolvida, bem como a prestação de esclarecimentos que possibilitem aos casais de risco tomar decisões sobre seu futuro reprodutivo. 
Seus principais objetivos são: 
· fornecer o diagnóstico médico e suas implicações em termos de prognóstico e tratamento (se possível); 
· fornecer dados sobre a etiologia genética e o risco de recorrência para descendentes do paciente, seus genitores e outros parentes; 
· diminuir a angústia e o sofrimento causados por uma doença genética, ajudando as pessoas envolvidas a tomar decisões racionais sobre sua reprodução; 
· reduzir a ansiedade e o sentimento de culpa dos genitores dos afetados. 
Para obtenção de um aconselhamento genético preciso, deve-se estabelecer o diagnóstico correto da doença ou anomalia para a qual o casal ou a família está em risco. Diagnósticos imprecisos podem levar também a aconselhamentos imprecisos. Para o estabelecimento da hipótese diagnóstica, é essencial, portanto, examinar o paciente afetado, obter análise laboratorial apropriada, quando necessária, e coletar todas as informações médicas relevantes. 
Como em qualquer consulta médica, a determinação de um diagnóstico em genética clínica envolve normalmente três etapas fundamentais: levantamento da história familiar, realização de exame clínico e, se necessários, exames complementares. 
O processo de aconselhamento genético envolve o empenho de uma ou mais pessoas treinadas para ajudar o indivíduo e/ou sua família a enfrentar a nova realidade imposta pela doença, oferecendo-lhes oportunidade para discussões futuras e apoio permanente. Os serviços de aconselhamento genético, em geral, estão disponíveis para contatos informais com o paciente e sua família, quando esses os desejarem. O modo de acompanhamento e apoio varia bastante de uma instituição para outra. 
As consequências psicossociais constituem um importante componente do aconselhamento genético. Uma criança com defeito congênito e/ou doença genética, frequentemente, desperta sentimentos de culpa, ansiedade, frustração e raiva em seus genitores. O aconselhador ou consultor genético deve harmonizar, tornando suportáveis esses aspectos. Deve também proporcionar informações sobre serviços de apoio que podem ser úteis a tais famílias, bem como encaminhá-las a terapêutica adicional, quando necessária.
· Objetivo 4: Discutir os aspectos psicossociais da convivência com crianças sindrômicas
 As famílias de crianças com portadoras da Síndrome apresentam uma sobrecarga maior em todos os níveis: social, psicológico, financeiro e, também, nos cuidados com a criança. Em relação aos profissionais da saúde, estes devem ser muito cautelosos no momento do diagnóstico e no período pós-parto, devido fragilidade das mães. É necessário esperar um certo tempo para a mãe absorver a notícia e ela começar a entender sobre o diagnóstico da síndrome. Os principais sentimentos dos pais frente ao nascimento de uma criança com características sindrômicas são frustração, tristeza, rejeição e negação, sendo a orientação e o apoio da equipe de enfermagem de extrema importância. A chegada de uma criança que apresenta algum tipo de deficiência torna-se um evento traumático e desmotivador, que interrompe o equilíbrio familiar. A reação dos pais e mães diante do diagnóstico, se apresenta de várias formas. Alguns manifestam sentimentos de falta de fé, chegando, muitas vezes, a expressar medo e também desejo de fugir da situação. Pode ser ainda que depositem esperanças na possibilidade de um erro de diagnóstico, que será esclarecido por meio do teste cromossômico. Outros expressam tristeza, estranheza e preocupação sobre como será a criança. No momento do nascimento todas as emoções surgiram ao mesmo tempo: raiva, desespero, culpa, vergonha, rejeição, e no fundo um medo terrível de como aguentar essa carga para o resto de suas vidas. As reações apresentadas pelas famílias ao saberem do nascimento de uma criança portadora de deficiência são: perda de autoestima, vergonha, ambivalência, amor e ódio, que acontece normalmente; um ciclo que varia entre rejeição e a super proteção; depressão: sentimentos crônicos de pesar e precipitação do luto; auto sacrifício: adotam a atitude de mártires, que conduz a desequilíbrio familiar com relação aos demais membros; defesa: inclui a negação e a confirmação de que não há nada de errado 
· Objetivo 5: Definir a síndrome de klinefelter
A síndrome de Klinefelter (SK) resulta de uma deficiência genética com cariótipo 47,XXY, que pode levar ao hipogonadismo hipergonadotrófico, azoospermia e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. O mecanismo exato que determina a deficiência androgênica não é ainda totalmente conhecido, sendo variável o grau de disfunção das células de Leydig. É uma doença de curso crônico com sérias repercussões sobre o aparelho reprodutor masculino, sendo importante causa de infertilidade em nível mundial. Apresentamos um homem de 33 anos de idade que evoluiu com ginecomastia bilateral, progressiva e dolorosa, hipogonadismo hipergonadotrófico e labilidade emocional decorrente do quadro. A presença de sinais e sintomas de deficiência de androgênios aliados à demonstração de cariótipo 47,XXY levaram ao diagnóstico de SK, envolvendo o paciente em uma rara síndrome com infertilidade, feminização e suas implicações biopsicossociais. 
O tratamento fundamenta-se na terapia de reposição hormonal à base de testosterona, de acordo com as exigências clínicas de cada caso (20). O tratamento deve ser individualizado, com terapêutica androgênica na forma de enantato ou cipionato de testosterona, que leva à redução dos níveis sangüíneos de ICSH após vários meses de administração, como verificado no presente caso. É importante o aconselhamento genético nos casos de infertilidade e a avaliação do estado psicossocial do indivíduo que, muitas vezes, necessita de acompanhamento psiquiátrico (21). A detecção precoce da doença em demais membros da família pode ser realizada pela pesquisa da cromatina sexual. Essa medida revela-se suficiente para fins de triagem. A análise cromossômica está indicada em todo indivíduo masculino portador de cromatina sexual (22).
· Referências
Dittberner, Luiza. Síndrome de Down: Reações dos Pais e Ações de Enfermagem. UNISC, 2017
Guimarães, Cínthia; Coelho, Gabriela. A importância do aconselhamento genético na anemia falciforme. Scielo, 2008
Maia, Frederico (et al). Diagnóstico Tardio da Síndrome de Klinefelter – Relato de Caso. Scielo, 2002