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Avaliação do paciente com icterícia Definição Icterícia é a cor amarelada das conjuntivas, pele e mucosas, devido ao aumento dos níveis séricos de bilirrubina Metabolismo da Bilirrubina Formação da bilirrubina Transporte no plasma Captação e transporte no hepatócito Conjugação no hepatócito Excreção Formação da Bilirrubina Hemoglobina (70%) Hemácias envelhecidas Hemácias jovens destruídas Extravasamento de sangue Hemólise intravascular Hemoproteínas (citocromo P-450, catalase, outras) Origem Formação da Bilirrubina Locais de Produção Medula Óssea Baço Fígado Bilirrubina - albumina (plasma) Bilirrubina - ligandina (proteína Y) (fígado) Bilirrubina - proteína Z (fígado) Transporte e Captação UDP - Glicuronil Transferase Conjugação Níveis séricos acima de 2,5mg/dl Bilirrubina Não-Conjugada (lipossolúvel) Bilirrubina Conjugada (hidrossolúvel) Ácido Glicurônico Eliminação pela urina Excreção β-Glicuronidase (bactérias intestinais) Reabsorção na circulação entero-hepática Bilirrubina Urobilinogênio Metabolismo HEME Metabolismo Heme-oxigenase HEME Biliverdina IXα Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Bilirrubina - albumina (plasma) Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Bilirrubina - albumina (plasma) Bilirrubina - ligandina e proteína Z (fígado) Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase UDP-glicuronil transferase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Bilirrubina - albumina (plasma) Bilirrubina - ligandina e proteína Z (fígado) Bilirrubina- ácido glicurônico Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase UDP-glicuronil transferase B-glicuronidase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Bilirrubina - albumina (plasma) Bilirrubina - ligandina e proteína Z (fígado) Bilirrubina- ácido glicurônico Desconjugada no intestino (bactérias intestinais) Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase UDP-glicuronil transferase B-glicuronidase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Bilirrubina - albumina (plasma) Bilirrubina - ligandina e proteína Z (fígado) Bilirrubina- ácido glicurônico Desconjugada no intestino (bactérias intestinais) Urobilinogênio (parte reabsorvida) Metabolismo Heme-oxigenase Biliverdina redutase UDP-glicuronil transferase B-glicuronidase HEME Biliverdina IXα Bilirrubina IXα Bilirrubina - albumina (plasma) Bilirrubina - ligandina e proteína Z (fígado) Bilirrubina- ácido glicurônico Desconjugada no intestino (bactérias intestinais) Urobilinogênio (parte reabsorvida) Urina Circulação entero-hepática Classificação Fisiopatológica das icterícias 1. Aumento da produção de bilirrubinas Hemólise Eritropoiese ineficaz 2. Diminuição da captação hepática/transporte Drogas Sepse 3. Distúrbio da Conjugação S. Gilbert/ S. Crigler Najjar Tipo I e II Drogas/ Sepse Classificação Fisiopatológica das icterícias 4. Defeitos na excreção Intra-hepáticos S. Dubin Johnson/Rotor D. Hepatocelulares Extra-hepáticos Obstrução mecânica- cálculos, tumores Idade (infecções, tumores) Sexo (colelitíase) Profissão (exposição a infecções virais, drogas) Procedência (áreas endêmicas) História familiar (colelitíase, formas hemolíticas) Contatos prévios (hepatites, contatos sexuais) Antecedentes (transfusões, cirurgia, tatuagens) Perda de peso Anamnese Modo de início Febre Prurido (colestase, obstruções) Dor abdominal (colecistite, coledocolitíase) Colúria Acolia Perda de peso Anamnese Exame Físico Estado geral Febre/ Icterícia/ colúria/ acoplia Perda de peso Vesícula palpável/ Sinais periféricos de hepatopatia crônica Dor abdominal Sinais de hipertensão portal: esplenomegalia e circulação colateral Edema/ ascite Exame Físico Exame Físico Teleangiectasia Eritema Palmar Hepatoesplenomegalia Perguntas para a formulação diagnóstica A Icterícia é secundária a uma obstrução biliar? Existem evidências de doença hepática crônica? A Icterícia é possivelmente induzida por drogas, álcool ou agentes infecciosos? Existe alguma evidência de hemólise? Classificação Etiológica Aumento da bilirrubina não-conjugada Produção aumentada Defeito na captação Defeito na conjugação Aumento da bilirrubina conjugada Defeito na excreção Aumento da N-Conjugada Anemias hemolíticas Síndrome de Cliger-Najar Síndrome de Gilbert Icterícia do leite materno Icterícia fisiológia do RN Anemia Falciforme Aumento da N-Conjugada Aumento da N-Conjugada Icterícia do RN Aumento da Conjugada Síndrome de Dubin-Johnson- mutação do gene ABCC2/MRP2 Colestase intra-hepática Colestase extra-hepática Dubin-Johnson Presença de pigmento castanho escuro no citoplasma das células hepáticas- região centro-lobular (hematoxilina eosina x400) Colestase Intra-hepática Extra-hepática Idade < 45 anos > 45 anos Icterícia + +++ Dor + +++ Febre + ++ Colangite 0 ++ Prurido + +++ Perda de peso + ++ Colestase Intra-Hepática Hepatites (virais, tóxicas, alcoólicas) Aumento da Conjugada Cirrose Cirrose – Prognóstico Classificação de Child-Pugh Parâmetro 1 2 3 Encefalopatia ausente Graus I a II Graus III a IV Ascite ausente leve mod. a grave Albumina >3,5 2,8-3,5 <2,8 Bilirrubina <2,0 2,0-3,0 >3,0 TP (RNI) < 1,7 1,8 a 2,3 > 2,3 5 a 6 - Grau A 7 a 9 - Grau B 10 a 15 - Grau C Sobrevida em 1 e 2 anos Grau A - 85 a 100% Grau B - 60 a 80% Grau C - 35 a 45% Coletase intra-hepática no adulto Hepatites agudas virais Hepatites tóxicas Cirrose hepática Colangite esclerosante primária Colestase da gravidez 2º. Trimestre Etiologia heterogênea Fatores genéticos e hormonais Prurido generalizado (após 30 semanas) Desaparece após o parto Tratamento- ursodeoxicólico Colestase Extra-Hepática Aumento da Conjugada Colangite Coledocolitíase Colestase Extra-Hepática Neoplasia de Pâncreas Aumento da Conjugada Avaliação laboratorial Bilirrubinas AST/ALT FA/GGT Albumina/TP/RNI Hemograma/Plaquetas Sumário de Urina Avaliação laboratorial Marcadores Virais: Anti VHA(IgM, IgG), AgHBs, AntiHBc (IgM, IgG), Anti HBs, AgHBe/Anti Hbe, Anti HCV, HCV-RNA Marcadores de auto-imunidade Ac Anti musculo liso, Ac anti mitocôndria, Ac anti núcleo, Anti LKM1 Marcadores de distúrbios metabólicos Perfil férrico, Gen HFE, Cobre, Ceruloplasmina Marcador tumoral Alfafetoproteína Exames de Imagem Ultrassonografia/ Elastografia TC CPRM RM CPRE Ecoendoscopia Ultrassonografia Elastografia Hepática (Fibroscan) TC CPRM CPRE Ecoendoscopia Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007. Prática: Exame físico do abdomen Homem, 53 anos, com história de hipertensão, abuso de alcool e colelitíase. Há 3 dias vem cursando com dor em quadrante superior direito, febricula e náuseas. Ex. Físico: Temp: 38,2oC. Abdomen: dor à palpação de epigastrio e HD. Ex lab: Leuco: 15.000/μL ALT: 130 U/L AST: 270 U/L FA: 195 U/L BT: 1,0mg/dL Qual a possibilidade diagnóstica? Pancreatite aguda Colangite Hepatite aguda alcoólica Coledocolitiase Colecistite aguda Caso 1 Caso 1 Caso 2 Mulher, 64 anos, comparece a emergência com quadro de dor de forte intensidade em abdomen superior, iniciando em quadrante superior direito e localizado depois em mesogástrio com irradiação para as costas. Associado ao quadro teve náuseas e vômitos. Nega uso de álcool ou drogas Ex físico: IMC: 30 kg/m2. FC: 100 bpm PA: 100/70 mm Hg Temperature 37.4°C Ex lab: Hb 14 gm/dL Leuco: 12,000/μL BT:2.6 gm/dL AST: 50 UI/L ALT: 50 UI/L Lipase 600 UI/m Quais as SD? Que exames solicitar? US: Colelitíase, sem dilatação de vias biliares intra ou extra-hepaticas com colédoco medindo 5 mm. Introduzido analgesia EV e reposição de fluidos- Dieta zero Qualo próximo passo? CPRE em 24 a 48 horas? Antibióticos EV RM + CPRM Colecistectomia de Emergência TC com contraste Caso 2 Paciente tem pancreatite biliar Deverá realizar CPRM para avaliar possibilidade de coledocolitíase Outra possibilidade Ecoendoscopia ou colangiografia intra operatária. CPRE- indicada se coledocolitíase para desobstrurir colédoco Antibióticos só em casos de complicações- colecistite ou pancreatite necrotizante. TC só em caso de complicações- após 48 a 72 h que o paciente não melhora- risco de IRA Caso 2 Mulher, 61 anos vai ao hospital acompanhada da filha com queixas de dor em quadrante superior direito e icterícia há 2 semanas. Associado ao quadro apresenta prurido intenso. Sua filha informa que a paciente tem dor crônica intermitente há 5 meses piorando há 2 semanas. Nega uso de alcool ou dogas ilícitas. Passado de colecistectomia há 15 anos. Realizou TC: dilatação moderada de vias bilares intra e extra-hepáticas. Qual exame deverá ser realizado? A- RM do abdomen B. Cirurgia de Whipple C. Biópsia hepática D. CPRE Caso 3 69 Caso 3 Paciente masculino, 58 anos, com história de pancreatite crônica alcoólica. Comparece com piora da dor abdominal, nausea e vômitos. No exame físico: dor á palpação de epigástrio. Laboratorio: Bilirubina 2.0 mg/dL FA: 175 U/L ALT: 40 U/L AST: 85 U/L Lipase: 350 U/L ; TC: pseudocisto 10 cm no corpo do pâncreas. Qual o próximo passo: A. Observar, já que a maioria dos pseudocistos regridem espontaneamente em alguns meses B. Esperar 4 a 6 semanas para maturação da cápsula C. Drenagem percutânea do pseudocisto D. Drenagem guiada por EUS E. Cirurgia Caso 3 Paciente portador de cirrose alcoólica se apresenta na emergência com dor abdominal há 3 dias. No exame abdomen distendido às custas de líquido ascítico e dolorido difusamente. Afebril. Ele fez uso de grande quantidade de álcool. Qual a conduta? Caso 4 Realizou paracentese Celularidade : 1000/μL Neutrofilos 76% Gram: Negativo . Como interpretar? O que fazer? Caso 4 Homem, 64 anos, apresenta-se na emergência com letargia e confusão mental. Vinha usando drogas ilícitas e uma garrafa de vinho diariamente. Faz uso frequente de AINE. No exame: letárgico, com lentidão do curso do pensamento e desorientado no tempo e no espaço. Presença de flapping. Hepatimetria de 6cm e espaço de Traube ocupado. Laboratório: ALT: 2493 U/L ; AST: 3984 U/L; FA: 194 U/L BT: 4.2 mg/dL Creatinina: 2.3 mg/dL AgHBs: Negativo Anti HBc : Positivo Anti HBs :Positivo Qual o diagnóstico? Caso 5 Paciente masculino, 57 anos, portador de hepatite crônica por víruc C, foi encaminhado a emergência devido a aumento do volume abdominal há 3 semanas e há 24 horas apresentou dor abdominal, confusão mental e tremores em mãos. Vinha com duas dejeções/dia e sem sangramento. Realizou EDA há 3 meses com discreta gastropatia hipertensiva portal e sem varizes gastroesofágicas. Nega episódios semelhantes anteriormente. Vinha em uso de furosemida 20 mg /dia e espironolactona 100 mg/dia. Nega uso recente de alcool ou drogas tóxicas. Ex. físico: Temperatura 37.8°C PA: 90/70 mm Hg FC: 105 bpm FR: 22 breaths/min. Mucosas coradas, ictéricas+/4+ Flapping. Teleangiectasias em tronco. Ascite de grande volume com piparote +. Extremidades: edema em mmii até joelhos. Caso 6 Importante: Identificar os fatores precipitantes de encefalopatia Tratar encefalopatia (Lactulose/Rifaximina) Diminuir quantidade de proteina na dieta. Avaliar PBE Exames laboratoriais necessários Fontes de estudo Gastro: Gastroenterologia essencial- Renato Dano Tratado de medicina Interna- Cecil ou Harrisson Prática: Semiologia- Bárbara Bates/ Porto image1.png image11.png image12.png image13.png image2.png image3.png image4.svg image14.jpeg image15.jpeg image16.jpeg image17.jpeg image18.jpeg image19.jpeg image20.jpeg image21.jpeg image22.jpeg image23.png image24.jpeg image25.jpeg image26.jpeg image27.jpeg image28.jpeg image29.jpeg image30.jpeg image31.jpeg image32.jpeg image33.jpeg image34.jpeg image35.jpeg image36.emf image37.jpeg image38.jpeg image39.png image40.jpeg image41.jpeg image42.jpeg image43.png image44.png image45.png image46.png image47.jpeg image48.jpeg image49.jpeg image50.png image51.jpeg image52.png image53.png image54.png image55.png image56.png image57.png image58.png image59.png image60.png image61.png image62.jpeg image63.jpeg image64.jpeg image65.jpeg image66.jpeg