LITIO

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SAIS DE LÍTIO = ESTABILIZADOR DO HUMOR: Daniela Rodrigues da Fonseca
O elemento lítio foi descoberto por um brasileiro, Jose Bonifácio de Andrada e Silva, em 1800, na costa da Suécia. O elemento foi isolado somente em 1818, por Arfwedson, um sueco, que o nomeou de litiano, devido à sua origem mineral. 
A nomenclatura do lítio vem do grego lithos = pedra, e esse nome é porque na época que foi descoberto era encontrado somente em pedras. 
Em 1870, um neurocirurgião chamado S. Weir Mitchell testou o uso da BROMOPRIDA DE LÍTIO como fármaco antiepiléptico. 
Já em 1984, Alexander Haig formulou a hipótese da “diátese do ácido úrico”, que consistiria de uma síndrome composta por gota, cefaleia, alterações gastrintestinais e depressão devido ao excesso de ácido úrico no sangue. 
Em 1888, Haig usou o citrato de lítio para diminuir a excreção de ácido úrico e apoiar a sua hipótese. Ele ofereceu o lítio como tratamento para diversas afecções que ele atribuía serem decorrentes do excesso de ácido úrico. 
Contudo, o primeiro a mostrar um dos papéis do lítio em transtornos do humor foi o dinamarquês Karl Lange, ele percebeu que pacientes que tinham gota e depressão, ao serem tratados com lítio, apresentavam melhora do humor e publicou isso em sua monografia. Com a ajuda do seu irmão, Fritz Lange, eles publicariam, mais tarde, uma monografia chamada “Os grupos mais importantes da insanidade”, na qual o carbonato de lítio seria listado como um fármaco antidepressivo. 
Entretanto, foi somente em 1946 que o lítio ganharia destaque maior na medicina. John Cade, um psiquiatra australiano, fazia experimentos injetando urina de pacientes com mania e depressão em porcos da índia, para tentar elucidar as causas desses transtornos mentais. Mas a urina dos pacientes acabava matando mais os animais do que a própria doença.
Cade, então, colocou lítio na urina dos pacientes em mania para deixá-la mais solúvel. Ele observou que os animais inoculados com essa urina ficaram mais dóceis e letárgicos após 1 a 2 horas da injeção. Ele publicou seus experimentos em 1949, e também o tratamento de 10 pacientes em mania com 1.200mg de citrato de lítio ou 600mg de carbonato de lítio em uma revista australiana de medicina. 
O amplo uso do lítio só ocorreu em 1953, após a publicação do ensaio clínico do médico dinamarquês Mogens Schou. O estudo envolveu 35 pacientes em mania tratados com lítio, e todos tiveram melhora das fases maníacas. Nessa época, já existia a espectrometria de fluxopara obter os níveis séricos do lítio, e os pacientes tinham valores entre 0,5 e 2,0mmol/L. Ele executou um segundo ensaio clínico com 48 pacientes no ano seguinte, com 81% de melhora de sintomas e com possível uso de medicação profilático. 
Após os estudos apresentados, o uso do lítio se popularizou na Europa, com a publicação de um guideline do seu uso na British Journal of Psychiatry, em 1963. O uso nos EUA veio um pouco mais tarde, após vários estudos de Gershon. 
Passados mais de 50 anos, o lítio permanece sendo a droga de primeira escolha para a maioria dos quadros de mania do transtorno do humor bipolar, em especial para os episódios de mania “clássica” eufórica aguda, além de apresentar eficácia profilática comprovada para episódios maníacos. 
Porém diversos fatores levaram ao declínio lamentável do uso do lítio nesses últimos anos, como a entrada de diversas opções de novos tratamentos no arsenal terapêutico dos transtornos bipolares, os efeitos colaterais do lítio e a carga representada pelo monitoramento, que faz parte de sua prescrição. O uso moderno do lítio por especialistas difere de seu uso clássico como monoterapia em doses altas para a mania eufórica, e, hoje em dia, o lítio é um dos itens do conjunto de tratamentos, sendo frequentemente administrado 1 vez/dia e em doses mais baixas quando combinado com outros estabilizadores do humor. 
O lítio apresenta eficácia igual ou superior no transtorno bipolar em comparação com o valproato para os episódios maníacos, depressivos ou mistos, embora o valproato seja prescrito com mais frequência. 
ATENÇÃO Previne recaída em 80% dos pacientes com TAB 1
O lítio age no controle rápido dos sintomas de mania aguda ou de agitação psicótica e é eficaz em 80% dos pacientes.
O lítio é o agente que possui mais evidências como tratamento de manutenção no transtorno bipolar, prevenindo recaídas de mania mais frequentemente que de depressão. Entretanto, o lítio é também um ANTIDEPRESSIVO Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam alguma resposta antidepressiva, a qual é, frequentemente, lenta, levando de 6 a 8 semanas. Durante o uso continuado, o lítio reduz significativamente o risco de suicídio e de tentativas de suicídio.
De uma maneira geral o lítio apresenta eficácia em REDUZIR O RISCO DE SUICÍDIO, tendo ainda sido usado como fármaco POTENCIALIZADOR DA AÇÃO DE ANTIDEPRESSIVOS.
ATENÇÃO O lítio é usado no transtorno de humor bipolar (THB) para mania, depressão e ciclotimia e para a manutenção de alguns casos de depressão unipolar. É O ÚNICO TRATAMENTO APROVADO NA PREVENÇÃO DE SUICÍDIO. 
O lítio reduz o risco de suicídio. Em uma metanálise, o lítio demonstrou diminuir o risco de o paciente cometer suicídio em 8,85%.
 SEMPRE LEMBRAR QUE O LÍTIO REDUZ O RISCO DE SUICÍDIO Pacientes tomando lítio apresentam um risco de suicídio 8 vezes menor que o daqueles que descontinuaram seu uso. Uma metanálise de 31 estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados incluindo pacientes com TAB, depressão unipolar e transtorno esquizoafetivo, os quais compararam sujeitos em tratamento de manutenção com lítio vs. sem lítio, mostrou menor número de tentativas de suicídio e de suicídios realizados no grupo de manutenção. Além disso, no subgrupo de pacientes bipolares, o lítio mostrou-se um fator de proteção para o suicídio. 
MECANISMO DE AÇÃO:
Ainda que os mecanismos de ação do lítio não estejam completamente elucidados, as evidências apontam para uma ação distinta da ação clássica ação dos psicofármacos em geral, que se ligam a receptores extracelulares. O lítio é um íon, fato que permite seu trânsito fácil pelas células e sua entrada em diferentes tecidos.
O raio iônico do lítio é semelhante ao do magnésio (respectivamente, 0,6 e 0,650) e, por isso, eles competem na ligação a diversos sítios onde atuam
Há inúmeras hipóteses bioquímicas sobre a ação do lítio no SNC, sendo que nenhuma delas se mostrou até hoje como uma resposta única. 
É evidente que os efeitos antibipolares do lítio são provavelmente o resultado de ações complexas em pelo menos TRÊS SISTEMAS Parece que o fármaco modula o equilíbrio entre os efeitos excitatórios e os inibitórios de vários neurotransmissores, por exemplo, serotonina (5-hidroxitriptamina; 5-HT), noradrenalina, glutamato, GABA (ácido g-aminobutírico) e dopamina. A medicação também causa plasticidade neural por meio de seus efeitos no glicogênio sintasequinase-3β, AMP cíclico quinase dependente e na proteinoquinase C. Finalmente, o fármaco ajusta a atividade sinalizadora pelos efeitos na atividade de segundo mensageiro. 
O lítio também parece melhorar a transmissão serotonérgica em uma série de vias. Por exemplo, ele parece aumentar a síntese da serotonina pelo aumento da recaptação do triptofano nos sinaptossomas até mesmo depois de um uso de curto prazo. Com a utilização de longo prazo (2 a 3 semanas), ele parece melhorar a liberação da serotonina dos neurônios no córtex parietal e no hipocampo. Além disso, a administração crônica desse fármaco parece causar uma regulação descendente dos subtipos do receptor 5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT2 
O lítio também afeta diversos outros neurotransmissores monoaminos Inicialmente, parece aumentar a taxa da síntese da noradrenalina em algumas partes do cérebro e reduzir a excreção desta nos pacientes com mania, enquanto eleva a excreção dos seus metabólitos nos indivíduos com depressão. Esses efeitos são consistentes com as açõesbenéficas do lítio na mania e na depressão. Da mesma forma, parece que o fármaco bloqueia a supersensibilidade do receptor pós-sináptico da dopamina, o que combina com os dados clínicos de que é eficaz no controle da mania, mesmo quando as características psicóticas estão presentes.
ENTÃO QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ALVOS E MECANISMO DE AÇÃO DO LÍTIO? 
MECANISMO DE AÇÃO DO LÍTIO: o que sabemos? O lítio tem sido um tratamento de primeira linha para transtorno bipolar há mais de cinquenta anos. No entanto, seu mecanismo de ação ainda não é totalmente compreendido, mas há evidências substanciais de que o lítio exerce efeito neuroprotetor, provavelmente devido ao downstream do seu mecanismo de ação primário. Ou seja, o lítio parece promover a expressão gênica de fatores de crescimento, regular a plasticidade neuronal e induzir a autofagia ou a limpeza de organelas não funcionais e proteínas desdobradas que poderiam contribuir para a morte celular. 
O efeito neuroprotetor do lítio ocorre, provavelmente, por meio das ações que o mesmo possui em vários locais dentro das cascatas de transdução de sinal. 
Seus mecanismos de ação consistem em diversos locais de transdução de sinais, além dos receptores de neurotransmissores. Isso inclui segundos mensageiros, como o sistema de fosfatidilinositol, em que o lítio inibe a enzima inositol monofosfatase; a modulação das proteínas G; e a regulação da expressão gênica para fatores de crescimento e plasticidade neuronal por meio de interação com cascatas de transdução de sinais corrente abaixo, com inibição da GSK-3 (glicogênio sintase quinase 3) e proteinoquinase C. 
 
1) PROTEÍNA GSK3- β = O LÍTIO INATIVA ESSA PROTEÍNA
Os principais mecanismos diretos do lítio incluem a inibição das enzimas glicogênio sintase quinase 3 beta e da inositol monofosfatase A enzima glicogênio sintase quinase 3 beta (GSK3-ß) é um mediador das cascatas de transdução de sinal, e está envolvida na regulação da inflamação e, em geral, ela é pró-apoptótica. 
Especificamente, a GSK3-ß inibe os fatores de transcrição, como o fator CREB e o fator beta-catenina, e esses fatores inibidos temos a PRODUÇÃO DE PROTEÍNAS CITOCINAS, DO BDNF E DO BCL2. 
Várias enzimas estão envolvidas na neurotransmissão, inclusive na síntese e na destruição de neurotransmissores, bem como na transdução de sinais. Atualmente, apenas 3 enzimas são conhecidas como alvos de psicofármacos utilizados na prática clínica: 
· Monoamina oxidase (MAO)
· Acetilcolinesterase
· Glicogênio sintase quinase (GSK) = em especial GSK3-ß
O lítio pode ter como alvo uma enzima importante na via de transdução de sinais de fatores neurotrópicos. Isto é, algumas neurotrofinas, certos fatores de crescimento e outras vias de sinalização atuam por meio de uma fosfoproteína específica distal, uma enzima denominada GSK3-ß, o que promove a morte celular (ações pró-apoptóticas) = O LÍTIO TEM A CAPACIDADE DE INIBIR ESSA ENZIMA. 
 A inibição da GSK3-ß pelo lítio pode, portanto, ser NEUROPROTETORA
O LÍTIO INATIVA A GSK3-ß DE FORMA DIRETA E INDIRETA: 
· A INATIVAÇÃO DIRETA se dá por meio da competição do lítio com o magnésio por um mesmo sítio na enzima GSK3-ß. A ligação de magnésio é necessária para a função catalítica da GSK3-ß, assim, o bloqueio pelo lítio inibe o funcionamento da enzima = A ligação do lítio com a GSK3-ß promove, então, a inativação da enzima.
· A INATIVAÇÃO INDIRETA = O lítio também causa inibição indireta da GSK3-ß, mantendo-o em sua forma fosforilada e, portanto, ativa. 
Existem vários mecanismos para a fosforilação da GSK3-ß e o lítio pode desempenhar um papel em mais de um mecanismo, e em particular, o lítio pode interromper a desfosforilação e, assim, impedir a desativação da AKT = o lítio deixa a AKT ATIVA
O mecanismo é a desestabilização do complexo formado por AKT, b-arrestina2 (b-Arr2) e proteína fosfatase-2A (PP2A) pela ação do lítio. Isso aumenta a atividade AKT, que resultará em fosforilação e consequente inibição da atividade da GSK3-ß. 
	
AKT é uma quinase, que em sua forma ativa, fosforila GSK3-ß para torná-la inativa. ASSIM, O AUMENTO DA AKT ATIVA INIBE O FUNCIONAMENTO DA GSK3-ß. 
O lítio também pode ESTIMULAR A FOSFORILAÇÃO DE AKT MEDIADA POR P13 K.
Outro mecanismo possível é o rompimento da formação de um complexo de sinalização AKT β-arrestina PP2A, e este complexo promove a desfosforilação e, assim, a inativação da AKT. Ao interromper a formação do complexo, o lítio mantém AKT fosforilada e ativa, o que, por sua vez, mantém a GSK3-ß inativa.
É possível que a inibição dessa enzima seja fisiologicamente relevante, visto que esse efeito pode levar a ações neuroprotetoras e a plasticidade a longo prazo. Isso contribui para as ações antimaníacas e estabilizadoras do humor comprovadamente associadas ao lítio. Existem novos inibidores da GSK-3 em fase de desenvolvimento.
Ou seja, o lítio e, possivelmente, alguns outros estabilizadores do humor inibem essa enzima, o que resultaria em ações neuroprotetoras e plasticidade a longo prazo, além de contribuir, possivelmente, para ações estabilizadoras do humor.
2) INOSITOL = DIMINUI COM A ATUAÇÃO DO LÍTIO 
A via do inositol é outro importante alvo de ação do lítio. Em concentrações terapêuticas, o lítio inibe de forma eficaz a inositol polifosfato fosfatase (IPPase) e a inositol monofosfatase (IMPase), levando à diminuição de inosito. 
Ou seja, o LÍTIO INTERFERE NA FUNÇÃO DO SISTEMA FOSFATIDILINOSITOL INIBINDO A ENZIMA INOSITOL POLIFOSFATO FOSFATASE (IPPase) E A INOSITOL MONOFOSFATASE (IMPase) Este segundo sistema mensageiro é iniciado por ligação a receptores acoplados à proteína G que ativa a fosfolipase c que por sua vez, quando ativada, libera o fosfatidilinositol 4,5 bifosfato (PIP2). 
A partir da degradação do PIP2, os segundos mensageiros DIACILGLICEROL (DAG) e o 1,4,5 fosfatidilinositol trifosfato (IP3) são produzidos. 
O IP3 é convertido pela IPPase em INOSITOL LIVRE, o que é necessário para a ressíntese de PIP2 e, portanto, futuras interações desta cascata. 
O lítio impede a IPPase de transformar um monofosfato de inositol em inositol livre ligando-se ao seu sítio de magnésio Isso significa que há menos inositol disponível para ressíntese em PIP2 e, portanto, a FORMAÇÃO DE DAG E IP3 É REDUZIDA = ISTO É IMPORTANTE POR DUAS RAZÕES: 
Primeiro provavelmente, o lítio possua inúmeras ações neuronais em diversos níveis da chamada cascata de eventos que ocorrem quando da transmissão de sinais. Sabe-se, entretanto, que o lítio interfere no metabolismo do segundo mensageiro denominado INOSITOL TRIFOSFATO (IP3), responsável pela liberação do cálcio de seus depósitos intracelulares. 
O IP3 facilita a liberação de cálcio e inibe a via da autofagia, então a redução do IP3 diminui, assim, a liberação de cálcio, que por sua vez, reduz o estresse celular e a ativação de proteínas pró-apoptóticas. A redução do IP3 também promove a desinibição da via da autofagia, preservando assim os neurônios que poderiam ser desnecessariamente destruídos.
Segundo, a DAG ativa a PROTEÍNA QUINASE C OU PKC, e uma redução na formação de DAG levaria, portanto, a uma menor atividade de PKC. 
EXISTE UM AUMENTO DA ATIVIDADE DA PKC NA MANIA e em estudos preliminares, a inibição da PKC parece reduzir os sintomas maníacos agudos. Assim, o efeito cascata do lítio na inibição da PKC, da IMPase, pode ser uma das explicações para seus efeitos terapêuticos. 
A PKC, então, irá fosforilar várias proteínas responsáveis por diversas funções. 
· Atuaria como íon de substituição (por sua similaridade com outros elementos como Na, K, Ca, Mg) alterando os níveis de neurotransmissores (aumentaria os níveis de serotonina e diminuiria os de noradrenalina). 
· Alteraria, ainda, os níveis de DOPAMINA, GABA, ACETILCOLINA; inibiria as enzimas adenilciclase e inositol-1- fosfatase, levando à redução da neurotransmissão noradrenérgica.
Ou seja, embora o mecanismo de ação do lítio ainda não seja totalmente elucidado, existem evidências crescentes que sugerem que ele o lítio exerçaum efeito neuroprotetor agindo em vários locais dentro das cascatas intracelulares. Isto pode ocorrer através da inibição da gsk-3 beta, inibição da IMPase ou ainda através de outros mecanismos. 
Os efeitos neuroprotetores associados ao lítio sustentam sua eficácia no tratamento transtorno bipolar, que hoje é compreendido como uma doença neuroprogressiva. Estes efeitos neuroprotetores também sugerem que o lítio possa ser utilizado na terapêutica de outras doenças neurodegenerativas, incluindo doença de Alzheimer, doença de huntington, dentre outras.
3) AS NEUTROFINAS EM ESPECIAL BDNF AUMENTA COM O USO DE LÍTIO 
O lítio regula os níveis de BDNF e de VEGF = fatores associados a transtornos de humor e à doença de Alzheimer
4) O ESTRESSE OXIDATIVO É NOCIVO AO ORGANISMO, E ESSE ESTRESSE DIMINUI COM O USO DE LÍTIO NO TAB 
Os efeitos do lítio diminuindo o estresse oxidativo se mostraram em células de hipocampo de camundongos em modelos de Parkinson e em pacientes com TAB. Além disso, ele se mostrou capaz de regular as defesas antioxidantes em voluntários saudáveis.
INDICAÇÕES PARA O USO DE LÍTIO:
O lítio demonstra ser efetivo nos episódios maníacos e na manutenção das remissões, particularmente dos episódios maníacos e talvez, em menor grau, dos episódios depressivos.
 O lítio está bem estabelecido na prevenção do suicídio em pacientes com transtornos do humor. 
É também usado para tratar episódios depressivos no transtorno bipolar, como agente potencializador de antidepressivos na depressão unipolar, embora não seja formalmente aprovado para esses usos. 
ATENÇÃO Outro uso potencial do lítio origina-se do conceito de que a inibição da GSK-3 pelo lítio poderia inibir a fosforilação de proteínas tau (τ) e, assim, retardar a formação de placas e emaranhados na doença de Alzheimer. Alguns estudos sugeriram que o lítio impediria a progressão do comprometimento cognitivo leve para DOENÇA DE ALZHEIMER e reduzir os níveis de proteínas τ fosforiladas, particularmente quando administrado por longo período de tempo (> 1 ano), mesmo em doses baixas. Esse efeito permanece controvertido e precisa ser reproduzido em estudos de maior porte, porém certamente representa um avanço interessante a ser pesquisado.
EVIDÊNCIAS CONSISTENTES DE EFICÁCIA: 
• EPISÓDIO DE MANIA AGUDA
• EPISÓDIO DE DEPRESSÃO MAIOR NO THB 5 (ASSOCIADO OU NÃO A ANTIDEPRESSIVOS)
• TRANSTORNO CICLOTÍMICO
• NA REDUÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO
• COMO POTENCIALIZADOR DE ANTIDEPRESSIVOS EM EPISÓDIO DEPRESSIVO UNIPOLAR. 
• PROFILAXIA DE EPISÓDIOS MANÍACOS Os efeitos profiláticos do lítio parecem mais acentuados na prevenção da recorrência maníaca do que na da depressiva, mas ambas são positivamente afetadas. No entanto, apenas metade, ou talvez menos, dos pacientes que o recebem apresenta supressão total de todos os episódios, mesmo com adesão excelente ao medicamento. Além do mais, pelo menos alguns dos indivíduos que apresentam recorrências maníacas enquanto usam o lítio na manutenção são responsáveis pela não adesão injustificada
POSSO MESMO COMEÇAR O LÍTIO NA MANIA AGUDA? 
Não há afirmações conclusivas possíveis em relação ao uso do lítio como tratamento medicamentoso isolado ou primário para a mania aguda. A aprovação inicial do lítio no tratamento da mania aguda foi baseada em três estudos de pequeno porte, duplos-cegos, concluídos antes de 1971. Um trabalho mais recente, focando na questão do lítio para a mania aguda (Lambert e Venaud 1992), revelou que metade dos 36 pacientes com mania aguda que concluíram um ensaio de três semanas respondeu ao fármaco, e essa taxa foi o dobro daquela observada com o placebo. Esses resultados foram similares àqueles encontrados em um estudo multicêntrico de grande porte que comparou lítio, valproato e placebo no tratamento da mania aguda (Bowden et al. 1994). Nesse estudo, tanto o lítio quanto o valproato tiveram probabilidade duas vezes maior que o placebo de produzir redução significativa nos sintomas maníacos por um período superior a três semanas. 
· Devido a seu início de ação demorado (7 a 14 dias), a maioria dos médicos não inicia o tratamento isolado com o lítio na mania aguda. 
É comum iniciar o paciente com a administração de um antipsicótico, com base na ideia de que este produz o controle mais rápido da psicopatologia ou ajuda na adesão do indivíduo. Muitos médicos, então, adicionam o lítio – no primeiro dia da farmacoterapia ou depois de a mania ter começado a responder aos antipsicóticos – a fim de estabilizar o paciente em ambos os medicamentos. Quando há melhora claramente evidenciada, alguns médicos reduzem de forma gradual o antipsicótico por alguns meses ou mais, até que o indivíduo utilize o lítio isolado no final do episódio. Para aqueles cujas hospitalizações são breves, ambos os medicamentos continuam em uso na época da alta hospitalar, e o antipsicótico é diminuído no retorno do paciente para sua comunidade. Alguns estudos antigos do uso dos antipsicóticos indicaram que mais de 50% dos indivíduos ainda estavam usando esses medicamentos aos seis meses de acompanhamento. Atualmente, a maioria daqueles que utilizam um antipsicótico atípico, iniciado para mania aguda, provavelmente continuará com ele como terapia de manutenção. 
O lítio isolado é, de forma evidente, mais eficaz do que o placebo e, provavelmente, tão efetivo quanto um antipsicótico no tratamento de pacientes com mania menos grave. Talvez ele seja menos eficaz e tenha ação mais lenta do que um antipsicótico nos pacientes perturbados, maníacos psicóticos, esquizoafetivos ou muito hiperativos. 
Uma estratégia alternativa que ganhou popularidade é iniciar o tratamento da mania aguda com lítio e um benzodiazepínico, como lorazepam ou clonazepam (Lenox et al. 1992). Essa tática permite que o médico objetive imediatamente a insônia e a hiperatividade sem os potenciais efeitos tóxicos de um antipsicótico. Entretanto, o uso de apenas um benzodiazepínico com o lítio pode não ser ideal no tratamento de um paciente maníaco psicótico agudo. Nesses indivíduos, a terapia tripla um benzodiazepínico, um antipsicótico e o lítio – permite doses menores dos dois primeiros agentes para o episódio agudo, enquanto o lítio é iniciado para uma terapia de longo prazo. 
 O problema da neurotoxicidade grave, relatado principalmente com o uso combinado do haloperidol ou outro antipsicótico de alta potência e o lítio, merece ser comentado aqui. Na década de 1970, houve uma preocupação considerável em relação à possibilidade de interações medicamentosas graves entre o lítio e o haloperidol, a qual se baseou quase exclusivamente em relatos anedóticos. Quando tal questão foi revista em período mais recente, nenhuma interação significativa entre o lítio e os neurolépticos foi encontrada além de efeitos extras adversos (Kessel et al. 1992). 
 A neurotoxicidade, incluindo o delirium e outras alterações do estado mental, pode ocorrer com o lítio isolado, mesmo em dosagens terapêuticas, nos idosos e nos indivíduos organicamente comprometidos. Um ensaio mais recente sugere que os pacientes que desenvolveram neurotoxicidade com a combinação estavam apresentando níveis tóxicos de lítio e síndrome neuroléptica maligna. Em geral, parece que a combinação de antipsicóticos e lítio é segura e eficaz.
ATENÇÃO Em cicladores rápidos e em episódios mistos, há menor resposta ao lítio isoladamente e se recomenda, por isso, ou o uso isolado de anticonvulsivantes ou a associação de lítio com anticonvulsivantes – como ácido valpróico ou carbamazepina.
• PREVENÇÃO DE SUICÍDIO *
O lítio é a única medicação estabilizadora do humor com capacidade de prevenir suicídio em pacientes com transtornos do humor. 
Uma metanálise demonstrou que o lítio não só reduziu o risco de suicídio, mas também a autoagressão e a mortalidade por todas as causas em pacientes com transtornos do humor. O lítio diminui em aproximadamente 80% as tentativas de suicídio nesse grupo de pacientes. Quando só avaliados pacientes com transtorno depressivo maior recorrente, outra metanálise demonstrouque o medicamento também diminui as tentativas (em 85%) e as taxas de suicídio (em 80%). 
ATENÇÃO Eficácia estabelecida na prevenção do suicídio e na redução de pensamentos suicidas
EVIDÊNCIAS INCOMPLETAS: 
• PROFILAXIA DA DEPRESSÃO NO TAB (TIPO-II E CICLOTIMIA) 
• TRANSTORNO DO HUMOR UNIPOLAR
Há vários ensaios clínicos randomizados, placebo-controlados, mostrando a profilaxia de fases depressivas com o uso de lítio. Em uma metanálise, nove ensaios clínicos randomizados e controlados foram achados. Os pacientes que usavam lítio tiveram 36% de recaída, contra 75% no grupo placebo, com diferença estatística entre os grupos. 
Após isso, outra metanálise, de 2006, chegou a resultado semelhante, além de não encontrar diferenças em relação à recaída entre lítio e antidepressivos. Há também vários estudos com o efeito do lítio como monoterapia no tratamento da depressão aguda. Esses estudos começaram em 1960, com resultados conflitantes e qualidade dos estudos questionável. 
Em 1991, uma metanálise demonstrou o efeito do lítio no tratamento da depressão unipolar aguda com 6 ensaios clínicos envolvidos e o lítio se mostrou pelo menos tão efetivo quanto os antidepressivos. 
ATENÇÃO Os antidepressivos demoram para ter resposta clínica na depressão unipolar (cerca de 4-8 semanas) 
Independentemente do antidepressivo de escolha, cerca de 30% dos pacientes com transtorno depressivo maior não responderão à primeira linha de tratamento. Uma opção é fazer uma troca de antidepressivos ou uma terapia potencializadora. A terapia potencializadora mais utilizada consiste na associação do lítio com antidepressivos.
APESAR DE O LÍTIO SER EFICAZ COMO POTENCIALIZADOR DA TERAPIA ANTIDEPRESSIVA, metade dos pacientes não vai responder, e muitos estudos foram feitos para tentar descobrir fatores preditores de resposta a essa estratégia. Diversas variáveis foram estudadas; contudo, foi encontrada somente uma associação: pacientes mais graves tiveram melhores respostas à potencialização com lítio. Após a resposta, alguns estudos mostraram que a manutenção do lítio por longo prazo previne recaídas, o que sugere que se deva mantê-lo por, pelo menos, 12 meses.
• LÍTIO PARA PACIENTES COM AGRESSIVIDADE?
São poucos os estudos que avaliam a eficácia do lítio na agressividade. Em geral, ele é usado em pacientes refratários a outros tratamentos. 
Um estudo que avaliou o seu efeito em “doenças mentais incapacitantes e crônicas que não responderam à terapia convencional” e em pacientes que não tinham diagnóstico de TAB demonstrou uma melhora na agressividade após o lítio. Outro ensaio clínico randomizado demonstrou o mesmo efeito em pacientes com transtorno borderline de personalidade.
Em 1976, foi realizado um estudo duplo-cego com prisioneiros com história de comportamento impulsivo e agressivo crônico que foram randomizados em dois grupos: placebo e lítio.
Os pacientes que usaram lítio cometeram menos infrações do que o grupo placebo (não ativo), o que sugere que o lítio pode diminuir o comportamento agressivo. Uma metanálise com ensaios clínicos randomizados comparou estabilizadores do humor com placebo em pacientes com comportamento agressivo ou impulsivo, excluindo-se os transtornos mentais orgânicos e os déficits mentais.
Foram incluídos 10 estudos com 489 participantes que mostraram diminuição geral da agressividade com as medicações. Tal realização se revelou ser decorrente de três medicamentos: carbamazepina, lítio e fenitoína.
• LÍTIO PODE SER UTILIZADO PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA EM SALVAS?
O lítio tem função em várias doenças clínicas. Uma delas é a cefaleia, e ele é mais utilizado no subtipo cefaleia em salvas. Um estudo randomizado, placebo-controlado, mostrou a eficácia do lítio.137 Em geral, são necessários níveis séricos menores nessa condição, com litemia entre 0,4 e 0,8mmol/L.
• NEUTROPENIA/LEUCOPENIA INDUZIDA POR FÁRMACO (ex: carbamazepina, antipsicóticos, zidovudina e imunossupressores) = O LÍTIO É UM POTENTE INDUTOR DE LEUCOCITOSE
O lítio ajuda a combater a leucopenia em pacientes que vão bem com a clozapina, mas começam a apresentar uma leucopenia = o lítio pode ser usado como um antidoto, porque o lítio causa leucocitose). 
Pacientes que recebem quimioterapia em combinação com lítio apresentam menos dias de febre com neutropenia e menos infecções e morte por elas. Além disso, alguns guidelines usam lítio para induzir leucocitose em pacientes com leucopenia prévia ao uso de clozapina em pacientes psicóticos refratários.
Pacientes em uso do lítio também apresentam uma redução das ocorrências de lesão labiais de herpes. Dois estudos placebo-controlados também demonstraram redução dos sintomas de herpes genitais nos participantes recebendo lítio em relação ao grupo placebo.
• TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO (ASSOCIADO A ANTIPSICÓTICO)
	
Existem algumas evidências de que o lítio em níveis séricos na faixa de 0,8 a 1,1 mEq/L é eficaz em combinação com um antipsicótico no tratamento DO TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO. Relatos recentes sugeriram que muitos desses pacientes beneficiam-se com a adição do lítio a um regime de antipsicótico. 
Em alguns estudos controlados, envolvendo pacientes esquizofrênicos com ou sem sintomas maníacos, nos quais o lítio foi adicionado a um antipsicótico, o fármaco foi, em geral, mais eficaz, na média, do que o placebo. Entretanto, a monoterapia com o lítio pareceu muito menos efetiva do que o tratamento com um antipsicótico isolado na esquizofrenia. Além disso, estudos mais recentes da eficácia do lítio como coadjuvante no tratamento da esquizofrenia não demonstraram de forma consistente os efeitos benéficos do fármaco observados em estudos anteriores. 
Em alguns esquizofrênicos crônicos, com não mais do que a quantidade comum de sintomas afetivos, o lítio produz alguma melhora, ainda que limitada, quando adicionado a um regime antipsicótico. Em geral, esse efeito ocorre em número suficiente para justificar um ensaio do medicamento para qualquer paciente com esquizofrenia resistente ao tratamento ou com transtorno esquizoafetivo, embora, talvez, apenas 1 em 5 indivíduos demonstrem melhora clínica. 
Também, para um subgrupo de pacientes esquizofrênicos crônicos com acessos episódicos breves de raiva, parece que o lítio age mais pela redução da raiva impulsiva do que pela diminuição do nível da psicose. Além disso, as propriedades antissuicidas do fármaco podem ser benéficas em alguns pacientes esquizofrênicos suicidas. 
Entretanto, em indivíduos com doença psicótica crônica resistente ao tratamento, as terapias medicamentosas são frequentemente adicionadas e continuadas por meses ou anos, mesmo que não haja resposta clínica óbvia ou ocorra apenas uma melhora trivial, na esperança de que os medicamentos adicionais possam ser de alguma ajuda. Existem poucas justificativas para continuar o uso do lítio por mais de 6 meses se não houver benefício clínico aparente.
RAIVA E IRRITABILIDADE MELHORA COM LÍTIO?
Há uma literatura clínica razoável, majoritariamente não controlada, que sustenta a proposição de que alguns pacientes com episódicos acessos de raiva violenta não controlados respondem ao tratamento com lítio. Obviamente, o fármaco nem sempre é eficaz nos casos de raiva e irritabilidade, mas tais transtornos do comportamento não psicóticos, em sua maioria, representam problemas clínicos muito ruins, de modo que qualquer medicamento com alguma chance de ajudar de forma substancial merece ser tentado. 
Estudos demostram que em populações como a dos prisioneiros violentos, o lítio controla os acessos de raiva imotivados ou que são desencadeados instantaneamente por um estímulo menor, não afetando o comportamento agressivo premeditado. 
O fármaco é eficaz em alguns indivíduos com condições orgânicas ou deficiência intelectual que exibem acessos de raiva episódicos. 
O lítio também demonstra alguma eficácia no tratamento de crianças com acessos agressivos episódicos e no alívio do comportamento autodestrutivo de alguns pacientes com transtorno de personalidade borderline,na verdade o lítio é o único fármaco de demostrou melhora do comportamento nesses pacientes. 
Deve ser observado que existem alguns relatos de casos em que o lítio causou aumento do comportamento agressivo em pacientes com atividade de ponta do lobo temporal no eletrencefalograma (EEG). 
LIBERAÇÃO IMEDIATA OU LENTA DE LÍTIO?
O lítio apresenta uma MEIA VIDA LONGA (18 a 24 horas), então pode ser administrado apenas 1 vez ao dia, e de preferência a noite após o jantar. Porém, muitos pacientes ficam assustando tendo que tomar 4 ou 5 comprimidos de uma só vez, e por isso muitos psiquiatras fracionam a dose. 
Apesar de, no Brasil, o lítio com carbonato ser basicamente usado como medicamento, existem diversas formulações de sais de lítio, como, por exemplo, com acetato, gluconato, citrato e sulfato. Os estudos farmacocinéticos do lítio têm resultados variáveis, devido à utilização de sais diferentes, multiplicidade de esquemas terapêuticos, intervalos variados de administração (1 a 3 vezes/dia) e forma de liberação (imediata ou lenta). 
O lítio no Brasil é disponibilizado na LIBERAÇÃO RÁPIDA E NA LIBERAÇÃO LENTA (CR): 
Embora as formulações do lítio de liberação imediata e lenta alcancem concentrações de estado de equilíbrio semelhantes, há algumas diferenças importantes das formulações O pico de concentração plasmática máxima para a formulação de liberação imediata (0,5 a 3 horas) é mais rápido do que o pico para a formulação de liberação lenta (2 a 6 horas). Além disso, o pico de concentração plasmática é maior com a liberação imediata do que com a liberação lenta.
A formulação de liberação imediata teve meia-vida de eliminação semelhante (27 horas) à da liberação lenta (26 horas) no estudo de Thornhill (1978). Outros achados interessantes do estudo são a meia-vida de absorção do lítio de liberação imediata (0,8 horas) e de liberação lenta (3,7 horas) e a meia-vida de redistribuição do lítio com liberação imediata (5,1 horas) e com liberação lenta (4,4 horas).
Liberação controlada (CR) vs. liberação imediata pode reduzir a irritação gástrica, reduzir o pico plasmático do lítio e diminuir os efeitos colaterais relacionados ao pico plasmático menos tremores, menos diarreia. 
METABOLIZAÇÃO E EXCREÇÃO DO LÍTIO:
Após a administração oral, o lítio é rapidamente e completamente absorvido pelo estômago e pelo intestino, sem interferência da alimentação, atingindo pico de concentração sérica em 1 hora, que se estendem para 4 a 4,5 horas com a formulação de liberação controlada. 
O lítio não se liga a proteínas, NÃO SOFRE METABOLISMO HEPÁTICO, diferindo de muitas drogas usadas em psiquiatria, e por esse motivo é preferido para pacientes com doença hepática, no estágio final da gestação e adolescentes. 
Sua EXCREÇÃO É RENAL, mas uma pequena quantidade é eliminada no suor e nas fezes, e com isso e seu uso a longo prazo pode diminuir a função renal. 
ATENÇÃO O LÍTIO NÃO APRESENTA METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA, ou seja, NÃO FAZ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA = é feio errar isso tá? 
Ou seja, o lítio não é metabolizado no fígado e tem excreção renal. À semelhança do íon sódio, o íon lítio cruza livremente a membrana glomerular. 
Cerca de 80% do lítio absorvido sofrem reabsorção nos túbulos proximais. O clearance do lítio fica em torno de 0,6 a 2,4L/hora, ou seja, a sua eliminação é RENAL = por ele ser um sal ele cruza livremente a membrana glomerular e é muito parecido com o sódio, e apresenta uma reabsorção de 80% nos túbulos proximais e apresenta um clearance renal de em torno de 0,6 a 2,4 L/h. 
 Em idosos, sua meia-vida pode ser muito mais prolongada pela diminuição da filtração glomerular. 
Para atingir a mesma concentração plasmática de lítio dos adultos, deve-se administrar doses menores de lítio nos idosos As dosagens menores nos idosos são eficazes para atingir níveis plasmáticos terapêuticos, porque há menor volume de distribuição e menor clearance nessa população. Além de atingirem boas concentrações plasmáticas de lítio com doses baixas, os idosos têm menor tolerabilidade à intoxicação por ele e, por isso, podem ficar intoxicados com concentrações plasmáticas consideradas terapêuticas em adultos. 
Espera-se que pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal tenham menor clearance de lítio e, por esse motivo, também precisem de doses menores. De forma contrária, doses maiores são necessárias em PACIENTES OBESOS, por causa de seu clearance aumentado
Pessoas com doença renal podem apresentar níveis sanguíneos altos de lítio no organismo, pois a excreção de lítio está reduzida A função renal deve ser monitorada com exames periódicos, como UREIA E CREATININA. 
QUAIS SÃO OS FATORES QUE INTERFEREM O CLEARANCE DO LÍTIO? 
· IDOSOS apresentam menor volume de distribuição e menor clearance e por isso devemos prescrever doses mais baixas de lítio = bastante cautela prescrever lítio para idoso. 
· OBESIDADE aumenta o clearance e nesses pacientes vamos ter que fazer doses mais altas de lítio. 
· INSUFICIÊNCIA RENAL E CARDÍACA diminuem o clearence renal de lítio, e com isso levando sendo aconselhado prescrever doses mais baixas. É importante ressaltar que é bastante delicado manusear lítio em pacientes com insuficiência renal = a tendência é não usar o lítio nesses tipos de casos. 
· AINES, DIURÉTICOS, IECA E ALPRAZOLAM diminuem o clearance renal de lítio e por isso devemos utilizar doses mais baixas = Avisar o paciente se ele for precisar usar anti-inflamatório ele vai precisar reduzir a dose do lítio e você deve solicitar litemia para avaliar a dosagem sérica. 
· GESTAÇÃO = Na gestação temos o aumento do clearance de lítio (porque aumenta a filtração glomerular) nos últimos meses de gestação, e, por isso, o clearance do lítio aumenta de 30 a 50% = por isso pode ser necessário doses mais altas para manter a paciente estável
DROGAS QUE PODEM AUMENTAR OS NÍVEIS SANGUÍNEOS DE LÍTIO = DIMINUIR O CLEARANCE DE LÍTIO: 
· IECA: ↑ níveis do lítio
· IBUPROFENO E O NAPROXENO (AINES): ↑ níveis do lítio
· HIDROCLOROTIAZIDA E FUROSEMIDA (DIURÉTICOS): ↑ níveis do lítio
· TETRACICLINA: ↑ níveis do lítio (usada no tratamento de acne)
· METRONIDAZOL: ↑ níveis do lítio
· PROPRANOLOL: Usado para tremor por lítio; possível ligeiro aumento em sua concentração
ATENÇÃO A coadministração de lítio e carbamazepina, lamotrigina, valproato e clonazepam pode aumentar as concentrações de lítio e agravar os efeitos adversos neurológicos induzidos por ele. O tratamento com a combinação deve ser iniciado em dosagens ligeiramente menores do que as habituais, e estas devem ser aumentadas de forma gradativa. Alterações de um para outro tratamento para mania devem ser realizadas de maneira cautelosa, com o mínimo de sobreposição temporal possível entre os fármacos
A maioria dos diuréticos (ex: tiazida e poupadores de potássio) pode aumentar as concentrações do lítio; quando o tratamento com esse tipo de diurético é interrompido, é possível que o clínico precise aumentar a dose diária de lítio.
Todas as medicações acima cursam com redução da depuração do lítio e com isso causando o aumento das concentrações e toxicidade
DROGAS QUE PODEM DIMINUIR OS NÍVEIS SANGUÍNEOS DE LÍTIO = AUMENTAR O CLEARANCE DE LÍTIO: 
· TEOFILINA: ↓ níveis do lítio
· CAFEÍNA: ↓ níveis do lítio
· ALCALINIZADORES DA URINA: ↓ níveis do lítio 
· INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA (ACETAZOLAMIDA): ↓ níveis do lítio
Todas essas drogas acima causam um aumento da depuração renal do lítio e consequentemente a sua redução. 
DROGAS QUE PODEM AUMENTAR A INCIDÊNCIA DE EFEITOS COLATERAIS DO LÍTIO: 
· ANTIPSICÓTICOS: clozapina e olanzapina = pode ↑ toxicidade do lítio 
· ANTIHIPERTENSIVOS: como bloqueadores do canal de cálcio e inibidores da enzima conversora da angiotensina = Verapamil: ↑ ou ↓ níveis do lítio
· ANTICONVULSIVANTES: como a carbamazepina = neurotoxicidade
· BUPROPIONA: pode ↑ risco de convulsão 
· SUCCINILCOLINA, PANCURÔNIO: Relatos de bloqueio neuromuscular prolongado
Os níveis sanguíneos de lítio e a probabilidade de efeitos colateraispodem aumentar quando há perda de água corporal, em dietas com pouco sal, sudorese excessiva e distúrbios que causam vômitos ou diarreia.
ALGUNS DOS INCONVENIENTES ESTÃO RELACIONADOS AO LÍTIO: 
· Início lento de ação
· Não estar disponível em formulações parenterais
· Possíveis interações farmacológicas e possíveis efeitos adversos, em especial relacionados aos sistemas endócrino e renal. 
· Por fim, recomendam-se, na prática clínica, alguns cuidados, como monitoração terapêutica e fornecimento de informação adequada e suficiente aos pacientes, com o objetivo de facilitar o tratamento e de diminuir os inconvenientes relacionados ao uso do fármaco.
Pacientes que apresentar alterações renais e estão fazendo uso de lítio, uma boa opção e retirar o lítio gradativamente (nunca de uma vez), e ir introduzindo gradativamente quetiapina. 
ATENÇÃO É importante perguntar em todas as consultas a respeito de efeitos colaterais comuns do uso do lítio, como sede, poliúria, tremores, dificuldades cognitivas, diarreia ou lesões de pele
COMO EU COMEÇO A DOSE DE LÍTIO?
A dose inicial do tratamento é de 600-900 mg/dia e, para que se alcance uma concentração sérica entre 0,6-1,2mmol/L, a dose de manutenção deve estar 900 a 2.100mg/dia. 
Para a maioria dos pacientes adultos sadios, pode-se iniciar com 300 mg 2 x ao dia, no dia seguinte passar-se para 300 mg 3 x ao dia e ir aumentando conforme as necessidade, tolerabilidade e concentrações séricas e você vai dividir as dosagens de lítio no início do tratamento para diminuir os efeitos colaterais causados pelo lítio. 
 Muitos estudos mostram que os vários antipsicóticos atípicos acrescentados ao lítio ou ao valproato potencializam a eficácia antimaníaca. 
SE EU ESQUECER UMA DOSE? Se perder uma dose, tome-a o quanto antes. Se isso ocorrer em um período de até 4 horas da dose seguinte, pule a dose perdida (cerca de 6 horas no caso de preparados de liberação prolongada ou de liberação lenta). Nunca duplique as doses.
QUAL O NÍVEL SÉRICO TERAPÊUTICO?
Os níveis naturais de lítio do nosso corpo são tão baixos que as máquinas comuns de laboratório não conseguem detectá-lo Qualquer pessoa que faça este exame sem tomar o lítio terá DOSAGEM 0.0 tendo ou não transtorno bipolar.
Seu efeito terapêutico está diretamente relacionado a sua CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA A FAIXA TERAPÊUTICA ESTABELECIDA É 0,6 -1,2 mEq/L
· FASE AGUDA DA MANIA deve estar entre 1.0 e 1.5 mEq/L 
· FASE DE MANUTENÇÃO no transtorno do humor bipolar entre 0,7 e 1,0 mEq/L Esse nível sérico também é o pretendido quando o lítio é usado como potencializador de um regime terapêutico antidepressivo já em uso. 
ATENÇÃO Existe eficácia demonstrada com níveis de até 2.0 mEq/L, mas a tolerabilidade é pequena com níveis acima de 1.5 mEq/L
Após a estabilização, dosagens entre 900 e 1.200 mg/dia normalmente produzem uma concentração plasmática terapêutica de 0,6 a 1 mEq/L, e uma dose diária de 1.200 a 1.800 mg em geral produz uma concentração terapêutica de 0,8 a 1,2 mEq/L.
O lítio se distribui por todos os tecidos, porém em uma extensão variável. Por exemplo, a entrada e a saída do lítio no SNC são lentas. Isso talvez explique porque algumas vezes superdoses agudas sejam seletivamente bem-toleradas, mas intoxicações crônicas melhoram muito mais lentamente do que a diminuição do seu nível sérico possa sugerir.
Importante observar que, quando por alguma razão houver NECESSIDADE DE RETIRADA DO LÍTIO, esta deve ser feita de FORMA GRADUAL (sugere-se a retirada de não mais do que 25% da dose em uso por mês ou, de forma menos conservadora, retirada em 15 a 30 dias), uma vez que alguns estudos sugerem que a descontinuação abrupta (de 1 a 14 dias) poderia aumentar a chance de recaída ou mesmo de diminuir o efeito profilático do lítio. 
O risco de recorrência em 1 ano após a descontinuação do lítio é 3 X maior do que naqueles que continuaram a tomá-lo (0,15x0,45) Além disso, sua descontinuação após a terapia de manutenção bem-sucedida não é aconselhável.
Os sintomas de toxicidade podem começar a se manifestar com níveis séricos acima de 1,2 mEq/L e são comuns com níveis acima de 1,4 mEq/L. Pacientes idosos ou debilitados podem mostrar sinais de toxicidade com níveis abaixo de 1,2 mEq/L Os sintomas de toxicidade incluem: tremor lento, disartria, ataxia, irritabilidade neuromuscular, convulsões, coma, morte
ATENÇÃO A ingestão com alimento pode aumentar a absorção do lítio.
COMO EU FAÇO A MONITORIZAÇÃO DO LÍTIO?
A monitorização terapêutica por meio da determinação sérica de lítio (LITEMIA) é o método mais utilizado para acompanhar a adesão ao tratamento. Além de facilitar o ajuste de dose, permite observar o efeito de interações medicamentosas sobre as concentrações séricas. 
EU COMEÇO O TRATAMENTO COM LÍTIO COM 300 mg, e após 5 dias, e se o resultado estiver entre 0,8 a 1,2 mEq/L = eu sei que está na faixa terapêutica, ou seja, você consegue dosar a quantidade de lítio que o paciente vai tomar guiado pelos níveis séricos da litemia, então podemos ajudar a dose com base no exame de sangue. 
A resposta nos estados maníacos agudos pode demorar de 7 a 14 dias, mesmo com níveis plasmáticos adequados. Assim que os níveis se estabilizam, a frequência dos testes pode ser reduzida primeiro para 2 vezes na semana e, por fim, para 1 vez na semana, conforme a apresentação dos níveis plasmáticos e da condição clínica. 
Se após 5 dias se eu dosar ainda estiver abaixo da faixa terapêutica eu vou aumentar a dose do lítio, e novamente após 5 dias vou dosar a litemia, e quando o paciente atingir a faixa terapêutica (entre 0,8-1,2 mEq/L) e nos PRIMEIROS 6 MESES DE USO, recomenda-se ao menos 1 dosagem mensal após o ajuste da dose ideal para o paciente. 
AINDA DURANTE O 1º ANO, pode ser feita TRIMESTRALMENTE, e no tratamento no longo prazo, a cada 6 meses. Pelo menos uma vez ao ano devem-se repetir os demais exames realizados inicialmente.
· ATÉ AJUSTE DA DOSE = SEMANAL até estabilizar a medicação 
· APÓS AJUSTE DA DOSE: 
 - Mensal nos primeiros 6 meses
 - Trimestral no primeiro ano 
 - Semestral ao longo do tratamento 
Dosar pontualmente sempre que houver mudança de dose, MUDANÇA DA MARCA DO LÍTIO, mudança de medicação ou alguma condição clínica associada (sempre após uma semana).
FONTE: McKnight RF. Lancet 2012;379:721-8. Grandjean EM. CNS Drugs 2009;23(4):331-49. NEI Prescribe [Mobile application software]. Neuroscience Education Institute; 2018.
Quando o paciente obtiver uma dosagem diária estável, esta poderá ser administrada adequadamente ao longo do dia em qualquer regime. Em geral, a administração 2 X ao dia (manhã e noite) é conveniente e bem tolerada; além disso, há menor probabilidade de que as doses sejam esquecidas ou omitidas. Foi sugerido, mas ainda não provado, que a dose 1 X ao dia melhora a adesão e pode estar associada a menos poliúria. Consideramos que a dose diária única, na hora de deitar, geralmente é eficaz, mas alguns pacientes sentem-se drogados ou tontos pela manhã.
Se não ocorrer uma resposta clínica adequada em 4 SEMANAS, é seguro assumir que a monoterapia com lítio não será eficaz em um episódio agudo. Nesse ponto, ou antes, a adição de um segundo estabilizador do humor deve ser considerada.
Não se deve esquecer que o sangue deve ser coletado 12 HORAS APÓS A ÚLTIMA TOMADA (ou o mais próximo disso) e não se faz necessário nenhum tipo de jejum se a litemia for o único exame solicitado Nesse período, o tempo necessário após a ingestão do fármaco para que sua absorção ocorra já passou, e um nível sérico estável foi alcançado
ATENÇÃO Para pacientes tomando duas ou mais vezes por dia, só tomar a dose da manhã após a coleta do sangue
ATENÇÃO Liberação controlada pode produzir vales 10% maiores na coleta.
A maioria das pessoas dentro da faixa terapêutica mostra resposta ao tratamento sem muitos efeitos colaterais. Entretanto, há VARIAÇÕES INDIVIDUAIS, e alguns pacientes podem não mostrar resultados na parte baixa da faixa ou apresentar efeitos colaterais na parte alta Se a faixaterapêutica é de 0.8 a 1.2 mEq/L os valores discretamente elevados da faixa terapêutica como por exemplo 1.4 - 1.8 mEq/L = Já podem induzir intoxicação, e pacientes podem até ter que fazer dialise por causa de uma intoxicação por lítio (a dialise é indicada quando é atingido uma LITEMIA ACIMA DE 4 mEq/L). 
A dosagem sérica pode se alterar por conta de qualquer situação que modifique os níveis de sódio no organismo, tais como o uso de medicações, diarreia ou mesmo diminuição da sua ingestão.
ATENÇÃO Toda vez que o paciente mudar a marca do lítio você deve dosar o lítio após 5 dias da mudança da marca. 
 Se o lítio se mantiver acima de 4 mEq/L, transcorridas 6 horas após a ingestão, e se persistirem os sinais de intoxicação, indicar hemodiálise. Repeti-la a cada 6 a 10 horas até que o lítio não mais esteja em níveis tóxicos ou então até que desapareçam os sinais de intoxicação.
QUAL A DOSE HABITUAL USADA DO LÍTIO GERALMENTE? 300 mg (2 a 3 vezes por dia)
DÁ PARA FAZER DOSE DE ATAQUE? 
A resposta é SIM, mas os dados publicados são limitados O que temos é o uso de ataque de 30mg/Kg divididos em 3 doses é factível com efeitos colaterais.
FONTE: Moscovich et al. Hum Psychopharmacol 1992;7:343-5. Kook et al. J Clin Psychiatry 1985;46:49-51. Wheeler et al. Aust NZ J Psychiatry 2008;42:955-62. Sproule B. Clin Pharmacokinet 2002;41(9):639-60.
DEPOIS DA ESTABILIZAÇÃO O QUE É MELHOR DOSE ÚNICA OU DOSE MÚLTIPLA DIÁRIA?
Não há diferença entre dose única e dose múltiplas em relação as propriedades farmacocinéticas e a concentração de lítio cerebral. 
PRÓS DA DOSE ÚNICA: 
• Aumento de adesão *
• Menos poliúria 
• Possivelmente menos risco de dano renal 
• Reduza a dose em 25% (se administrada a noite) para reduzir efeitos colaterais relacionados a pico plasmático e efeitos colaterais em geral
EM OFF QUANDO EU NÃO TENHO DISPONÍVEL A DOSAGEM DO LÍTIO = NÃO POSSO USAR?
Sim você até pode, mas vou colocar aqui a minha experiência profissional, embora não seja indicada pela literatura, mas é o que a maioria dos psiquiatras experientes fazem. 
Devemos iniciar o lítio da seguinte maneira 300 mg no primeiro dia, no segundo dia aumentar para 600 mg e no terceiro dia aumentar para 900 mg = normal né? Mas os efeitos colaterais do lítio nos ajudam a “prever” que o paciente possa evoluir para uma intoxicação, como por exemplo o paciente que começa a apresentar uma certa letargia, tremores, náuseas e suor excessivo no início do tratamento = diminui a dose porque já ultrapassou os limites permitidos. 
Então clinicamente conseguimos “prever” que esse paciente está evoluindo para uma possível intoxicação, mas é obvio que você não deve fazer isso de rotina, isso é apenas para casos extremos onde não é possível dosar a litemia. 
 
QUAIS SÃO OS EXAMES QUE DEVO SOLICITAR PARA INICIAR LÍTIO? SEMPRE PEDIR 6/6 MESES!!!
Antes de iniciar o tratamento com lítio, é necessário um exame clínico e laboratorial incluindo dosagem de creatinina, ureia, eletrólitos, T4 livre, TSH, hemograma, ECG (em pessoas com mais de 40 anos ou com possibilidade de apresentar cardiopatias) e teste de gravidez, se houver algum risco. 
Os exames considerados indispensáveis para o início da litioterapia são os testes de função renal e de tireoide. 
 Lembrar que o lítio é basicamente NEFROTÓXICO E TIREOTÓXICO É fundamental monitorizar a litemia, função renal, PTH, cálcio ionizado e TSH e T4 livre. 
Pessoas que tomam lítio podem desenvolver HIPOTIREOIDISMO, e devem ser monitoradas com medidas periódicas do TSH no sangue, e também sempre avaliar alterações da paratireoide. 
	SEGUIMENTO DO TRATAMENTO COM LÍTIO:
	 ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO: 
	 A CADA SEIS MESES (DURANTE A MANUTENÇÃO): 
	· Hemograma completo 
· TSH e T4 livre 
· Eletrólitos e função renal 
· Urina tipo 1
· ECG 
· Beta- HCG (mulheres ao risco de malformações) 
	· Litemia 
· Urina tipo I 
· Função renal 
· TSH e T4 livre 
QUAIS SÃO OS EFEITOS COLATERAIS?
Alguns efeitos adversos de curta duração podem ocorrer logo após o início do uso do lítio e geralmente são autolimitados, durando por volta de 10 dias. Esses sintomas consistem geralmente em náuseas, epigastralgia, aumento do número de evacuações, sede e poliúria. Já os efeitos mais comuns de longo prazo do lítio consistem em aumento de concentração urinária, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo e ganho de peso, como demonstrado em uma metanálise recente
	MAIS FREQUENTES
			MENOS FREQUENTES
	· Gastrointestinais = Diarreia pastosas é bastante frequente 
· Sede 
· Poliúria 
· Ganho de peso 
· Tremores 
· Queda de cabelo 
	· Leucocitose 
· Náuseas 
· Acne e Psoríase 
· Alopécia 
· Prejuízo na coordenação motora (ataxia)
· Sedação e Déficit cognitivo (retardo cognitivo) 
· Hipotireodismo e Hiperparatireoidismo 
· Insuficiência renal 
· Diabetes insipidus nefrogênica 
· Arritmias 
LÍTIO PODE CAUSAR ALTERAÇÕES DA COGNIÇÃO OU ALTERAÇÃO DA MARCHA? 
SIM, alguns pacientes usando o lítio queixam-se de atividade mental lenta e de esquecimentos e, nos testes, demonstram déficit de memória. De fato, os dados compilados sobre os efeitos colaterais da terapia com esse medicamento sugerem que os PROBLEMAS DE MEMÓRIA, o terceiro efeito colateral mais comum, talvez sejam a principal causa da não adesão Embora esses indivíduos com frequência sejam suspeitos ou acusados de “usar” esses sintomas para evitar a terapia necessária com lítio, nossa impressão é de que essas queixas sejam reais e constituam uma base para a redução da dosagem ou para tentar outra terapia. 
Certos indivíduos ficam aborrecidos com o fato de poder ficar menos criativos durante o uso do lítio. Contudo, Schou (1979), um pioneiro na terapia com esse fármaco, afirmou que 75% dos pacientes não apresentaram qualquer alteração ou melhora em sua criatividade durante tal tratamento. 
Os indivíduos bipolares que apresentam os efeitos neuropsicológicos mais proeminentes do lítio tendem a ser mais jovens e depressivos em níveis séricos mais elevados do fármaco. Por isso, aqueles que se queixam de cognição ou criatividade afetada podem passar bem com uma dosagem um pouco mais baixa. Além do mais, alguns indivíduos podem experimentar sonolência e fadiga, que exacerbam ainda mais a sensação de lentidão. 
Com todos os sintomas colaterais neurológicos, interromper o lítio leva ao desaparecimento dos efeitos colaterais, mas os sintomas e os sinais podem persistir por 2 a 5 dias, mais do que se poderia esperar para a depuração do lítio ofensor do corpo.
ATENÇÃO O lítio foi associado a pequenos prejuízos na criatividade e no aprendizado e memória verbais imediatos. Quando usado em longo prazo, associou-se à prejuízos no desempenho psicomotor.
LÍTIO CAUSA PIORA DE DOENÇAS DERMATOLÓGICAS OU EXARCEBAÇÃO DELAS? 
Sim, os efeitos dermatológicos podem depender da dose usada de lítio. 
Foi descrita uma variedade de rashes ocasionada pelo lítio. A acne talvez seja o efeito dermatológico mais comum resultante desse fármaco, e foi relatado que o uso tópico do ácido retinoico é útil nesses casos. 
O agravamento de psoríase preexistente ou latente está bem documentado, e uma erupção papular seca, não inflamada, é relativamente comum na manutenção com lítio. Tanto o sulfato de zinco quanto a tetraciclina têm sido experimentados como tratamentos para os rashes, obtendo-se sucesso variado. 
Algumas evidencias mostram que o lítio possa causar: 
- Exarcebação ou causar psoríase 
- Piora muito Ceratose folicular (doença de Darier) 
Em pacientes que cursam com psoríase você pode ter como alternativa prescrever vitamina D 2.000UI por dia e tem pessoas que colocam até 4.000 UI e pode melhorar a psoríase, mas não esquecer de ir dosando a vitamina D porque ela pode mexer com o cálcio. 
Outros rashes pruriginosos, possivelmente de natureza alérgica, menos típicos com o lítio podem ocorrer e, em geral, desaparecem se a marca específica do medicamento for trocada, pois se presume que sejam reações alérgicas a algum ingrediente da cápsula ou do comprimido que não o lítiopropriamente dito. 
LÍTIO CAUSA INSUFICIÊNCIA RENAL? 
0,5% dos pacientes que usam lítio acabam evoluindo para INSUFICIÊNCIA RENAL TERMINAL Então cuidado com pacientes que tem uma dieta oral pobre em sódio, porque se ele consome menos sódio ele vai reter mais lítio e com isso você vai usar uma dose menor de lítio. 
SEMPRE solicitar exames de função renal, incluindo ureia, creatinina e densidade urinária (repetir os exames 1 a 2 vezes por ano). 
LÍTIO PODE CAUSAR ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS? 
Náuseas crônicas e diarreia aquosa podem ocorrer juntas ou em separado como sinais de toxicidade por lítio. 
A diarreia é uma complicação comum de pacientes que fazem uso de lítio. 
A apresentação com menor probabilidade de causar diarreia é citrato de lítio. Alguns preparados contêm lactose, a qual pode causar diarreia em pessoas intolerantes à substância. 
Indivíduos medicados com a fórmula de liberação lenta de lítio que apresentam diarreia causada pelo medicamento não absorvido na parte inferior do trato GI podem experimentar esse problema com menos intensidade do que com preparados de liberação-padrão. A diarreia também pode responder a preparados antidiarreicos, como loperamida, subsalicilato de bismuto ou difenoxilato com atropina.
A náusea episódica, que ocorre apenas depois de cada dose, é devida à irritação gástrica local e pode ser aliviada pela ingestão do fármaco com alimentos. Trocar para um preparado diferente de lítio também pode ser de grande ajuda. Por exemplo, nos casos de desconforto gastrintestinal (GI) superior, os preparados de liberação sustentada podem ser eficazes. 
LÍTIO PODE CAUSAR ARRITMIAS? 
Sim, pode causar bradicardia e arritmias cardíacas, sobretudo em pessoas com doença cardiovascular. Em ocasiões pouco frequentes, o lítio revela a síndrome de Brugada, um problema cardíaco hereditário com risco de morte que algumas pessoas podem ter sem saber. Ela pode causar um batimento cardíaco gravemente anormal e outros sintomas (como tontura grave, desmaio, respiração curta) que exigem atenção médica imediata. 
A terapia com lítio pode causar alterações de onda T reversíveis e benignas, prejudicar a função nodal sinoatrial (SA) e causar bloqueio cardíaco. 
Os efeitos cardíacos do lítio assemelham-se aos de hipocalemia no ECG. Eles são causados pelo deslocamento de potássio intracelular pelo íon de lítio. As alterações mais comuns no ECG são achatamento ou inversão das ondas T. As alterações são benignas e desaparecem depois que o lítio é excretado do corpo. 
O lítio deprime a atividade de marca-passo do nó sinusal, às vezes resultando em disritmias sinusais, bloqueio cardíaco e episódios de síncope. O tratamento com esse medicamento, portanto, é contraindicado para pessoas com síndrome do nó sinusal.
Antes de começar o tratamento com lítio, o clínico deve perguntar sobre condições cardíacas conhecidas, desmaios inexplicáveis e história familiar de problemas ou morte súbita inexplicável antes dos 45 anos. E também é indicado solicitar um ECG antes do início do tratamento com lítio e em casos de toxicidade ou superdosagem.
LÍTIO PODE CAUSAR TREMOR? 
Entre os efeitos colaterais mais comuns na terapia com lítio estão os tremores, observados principalmente nos dedos. Esses tremores parecem intencionais, induzidos por cafeína ou de origem familiar em sua frequência, sendo mais rápidos do que a tremulação pseudoparkinsoniana. 
Quando são graves o suficiente para afetar a escrita manual, a caligrafia geralmente fica denteada e irregular, mas não micrográfica, como no parkinsonismo. 
Boa parte dos pacientes que fazem uso de lítio cursam com tremor, e esse tremor muitas vezes pode atrapalhar muito a vida do paciente EX: Um paciente pintor que faz uso de lítio, e começa a apresentar tremores e não consegue mais trabalhar com pintura, e nesses casos temos que trocar a medicação. 
Às vezes, os tremores pioram no pico do nível sérico do lítio e podem ser amenizados pelo ajuste da dosagem. A redução da dosagem com frequência pode ser usada para reduzir o nível sérico, ocasionando o desaparecimento dos tremores ou tornando-os mais leves ou imperceptíveis. 
Em casos que o paciente está tendo uma boa resposta ao lítio, porém, apresenta tremores que estão atrapalhando a sua vida Então se houver uma boa razão para manter um nível sérico do lítio que cause tremores, o propranolol na dosagem inicial de 10 a 160 mg/dia pode ser usado para reduzi-los.
 
QUAL É MELHOR OPÇÃO PARA ALOPÉCIA AO USO DE LÍTIO? 
A alopecia também pode ocorrer nos pacientes que utilizam o fármaco, mas o cabelo em geral volta a crescer, com ou sem lítio.
A melhor estratégia é trocar estabilizador do humor, mas lembrando que não ocorre apenas queda de cabelo, mas também pode mudança na textura do cabelo, mudança na cor do cabelo. 
E uma outra alternativa nesses casos de alopecia é encaminhar para dermatologista para ajudar nessa conduta. 
O LÍTIO PODE AUMENTAR O PESO? 
Além do fato de que pacientes com THB costumam ter peso acima da média populacional, estudos mostram que o lítio contribui ainda mais para o ganho de peso.
Um fator de risco para ganho de peso com lítio encontrado por Vestergaard e colaboradores (1988) foi o peso inicial alto. Apesar disso, o aumento de peso induzido pelo lítio parece estabilizar depois de 1 a 2 anos de tratamento. Parte do ganho de peso observado no tratamento pode estar associada à retenção de fluido causada pelo lítio. 
O ganho de peso no início do tratamento (primeiro ano) também foi um bom preditor de desenvolvimento de hipotireoidismo.
O LÍTIO PODE CAUSAR HIPOTIREODISMO? 
O lítio interfere com a iodinação da tirosina e, portanto, com a síntese de tiroxina O lítio causa uma redução em geral benigna e frequentemente transitória nas concentrações dos hormônios da tireoide em circulação, mas pode sim causar hipotireoidismo. 
Em pessoas tratadas com lítio, as concentrações de TSH devem ser medidas a cada 6 a 12 meses. Hipotireoidismo deve ser considerado ao se avaliarem episódios depressivos que surgem durante a terapia com esse medicamento.
• 7-10% que dos indivíduos que usam lítio desenvolvem hipotireoidismo
• 23% que dos indivíduos que usam lítio apresentam doença subclínica 
EXISTEM FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE HIPOTIREODISMO EM PACIENTES QUE ESTÃO FAZENDO USO DE LÍTIO? SIM, COMO POR EXEMPLO: 
· Sexo feminino 
· Aumento do TSH antes do tratamento com lítio 
· História de hipotireoidismo em familiar de 1º grau 
· Ganho de peso durante o tratamento com lítio 
· Presenta de marcadores autoimunes antes do tratamento com lítio, como por exemplo: anticorpos microssomais, anti-tireoglobulina e anti-peroxidase. 
· Ciclagem rápida em pacientes com TAB 
· Estar nos 2 primeiros anos de tratamento com lítio (sendo mulher) 
É muito importante você ir observado o TSH no início do tratamento com lítio, se o TSH aumentar você diminui a dose do lítio, e esse TSH tende a regularizar. 
DEVO SUSPENDER O LÍTIO EM PACIENTES COM HIPOTIREODISMO? 
NÃO devemos suspender o lítio, o que deve ser feito é tratar o hipotireoidismo, mesmo o hipotireoidismo sendo secundário ao uso do lítio hoje não está indicado suspender a medicação.
A ÚNICA INDICAÇÃO DE SUSPENSÃO DO LÍTIO = Pacientes que cursam com doença renais graves. 
A incidência de hipotireoidismo em pacientes que usam lítio é 6 x maior do que na população geral. 
LÍTIO PODE CAUSAR HIPERPARATIREOIDISMO? 
SIM, e o risco absoluto de ter hiperparatireoidismo com lítio é de 10% = contra 0,1% da população geral) = incidência relativamente elevada. 
A incidência é maior em mulheres e em idades mais avançadas. O hiperparatireoidismo não parece, contudo, estar associado à concentração de lítio ou ao tempo de tratamento.
O quadro clínico costuma se apresentar com cálcio aumentado e paratormônio dentro dos níveis normais (ou um pouco aumentado). Por isso, recomenda-se verificar os níveis séricos de cálcio antes de iniciar o tratamento e depois de cada 6 meses. 
O LÍTIO PODE CAUSAR POLIÚRIA E POLIDIPSIA? 
Sim, o efeito renaladverso mais comum do lítio é poliúria com polidipsia secundária. O sintoma é um problema especialmente em 25 a 35% das pessoas medicadas com o fármaco, que podem ter uma descarga urinária superior a 3 L ao dia (faixa de referência: 1 a 2 L diários).
A poliúria resulta sobretudo do antagonismo do lítio aos efeitos do hormônio antidiurético, causando, assim, diurese. Quando a poliúria é um problema significativo, a função renal do indivíduo deve ser avaliada e ter acompanhamento com coleta de urina de 24 horas para determinar a depuração de creatinina.
O lítio causa poliúria com polidipsia secundária em um grau significativo em alguns (talvez 1 em 5) pacientes. Em certos indivíduos, esse efeito pode se estender até o DIABETES INSÍPIDO NEFROGÊNICO grave, com volume de urina de 8 L/dia e dificuldade na concentração da urina e manutenção adequada dos níveis séricos do lítio. 
O diabetes insípido pode ser central (devido à hipófise ou ao hipotálamo) ou nefrogênico e está relacionado com alterações da arginina vasopressina (AVP), também chamada de hormônio antidiurético (ADH),
O ADH está diminuído no diabetes insípido central e sua ação está diminuída no diabetes insipidus nefrogênico.
O DIABETES INSÍPIDO NEFROGÊNICO pode ser adquirido ou causado por uma condição hereditária ligada ao X, e o diabetes insípido nefrogênico induzido por lítio é um exemplo de uma forma dessa doença adquirida. Foi demonstrado que o lítio diminui a sensibilidade dos túbulos renais a arginina vasopressina (ADH) 
O DIABETES INSÍPIDO CENTRAL secundário pode se desenvolver em resposta a traumatismo craniano que produza dano à hipófise ou ao hipotálamo. Pacientes com diabetes insípido central respondem à administração de vasopressina com uma diminuição na produção de urina.
Então a diabetes insipidus nefrogênica ocorre devido à redução na reabsorção dos líquidos pelos túbulos distais dos rins. Pode ser tratada, obviamente, pela diminuição da dose do fármaco ou sua suspensão. Na maioria dos casos, o efeito renal desaparece em dias ou semanas depois da retirada do lítio.
Os estudos mostram que cerca de 10% dos pacientes em tratamento com lítio a longo prazo terá diabetes insipidus nefrogênico = O paciente que faz uso de lítio refere que urina mais e urina mais diluído e no fundo já um pouco desse mecanismo, e com o passar do tempo isso tende ficar de forma mais não reversível, então pacientes que estão reclamando muito de estar urinando muito com urina mais diluída você deve diminuir a dose ou suspender a medicação, porque senão ele pode desenvolver uma diabetes insipidus nefrogênica. 
Primeiro o ideal é monitorar a função renal e dosagem de sódio, e ver se realmente o paciente está apresentando DM insípidus ou se é apenas um efeito colateral, e tentar manter esse paciente com uma litemia mais baixa porque estudos revelam que uma litemia de 0,5 é suficiente e os efeitos colaterais diminuem muito. 
Mas a polaciúria é um efeito colateral que não tem muito o que fazer quando não tem alteração renal, mas existem alguns estudos que falam que dando suplementos vitamínicos como por exemplo inositol melhoram a poliúria e polaciúria, mas se é algo insuportável para o paciente ou se ele apresenta disfunção renal você deve trocar a medicação. 
Nesses casos de polaciúria e poliúria eu tentaria diminuir a litemia e ver se melhora o efeito colateral, porque as vezes esse paciente está em torno de 1, e nem sempre é necessário manter uma litemia tão alta. 
Uma estratégia alternativa para os pacientes que claramente necessitam do lítio e para os quais a poliúria é desconfortável é a ADIÇÃO DE DIURÉTICO CÍCLICO OU TIAZÍDICO Oiii??? Diurético? 
SIM, está bem documentado que a hidroclorotiazida, na dose de 50 mg/dia, reduz a depuração do lítio em 50% e, por isso, aumenta seus níveis plasmáticos. Pode-se racionalmente adicionar 50 mg/dia de hidroclorotiazida; depois, reduzir a dose do lítio em 50% e, então, de forma cuidadosa, estabilizar outra vez o nível desejado do fármaco. Essa manobra é, às vezes, eficaz, sendo usada naturalmente no diabetes insípido nefrogênico e nos casos mais leves de desconforto da poliúria. 
A proibição, no Physicians’ Desk Reference (PDR), da combinação do lítio com diuréticos, especialmente do tipo tiazida, é muito exagerada. É verdade que sinais de toxicidade devido ao aumento do nível do fármaco podem ocorrer se, em um paciente estabilizado com lítio em um nível sérico clinicamente eficaz (ex: 0,8 mEq/L), for adicionado um diurético tiazídico por ignorância: o nível do lítio pode dobrar, e o paciente pode subitamente desenvolver sinais de toxicidade por lítio, ou seja, você só deve ter o cuidado de diminuir a dose de lítio quando estiver usando um diurético. 
Além dos diuréticos tiazídicos pode ser usado também Diurético poupador de potássio, por exemplo, amilorida, espironolactona, triantereno ou amilorida-hidroclorotiazida. Caso o tratamento com um diurético seja iniciado, a dosagem de lítio deve ser cortada pela metade, e o diurético não deve ser iniciado durante cinco dias porque provavelmente irá aumentar a retenção de lítio
LÍTIO PODE CAUSAR DIMINUIÇÃO DA LIBIDO? 
A diminuição da libido está mais associada ao tratamento com antidepressivos do que com estabilizadores do humor, alguns estabilizadores do humor antipsicóticos podem diminuir a libido, mas é menos frequente. 
QUAIS SÃO AS CONTRA-INDICAÇÕES? 
· Insuficiência renal grave é um contra-indicação absoluta para uso de lítio 
· Insuficiência cardíaca é uma contra-indicação relativa para o uso de lítio 
· Evitar lítio em pacientes com arritmias, e é importante saber que o lítio pode causar arritmias Há relatos de disfunção do nó sinusal e de alterações de morfologia de onda T com lítio
· Após um evento coronariano agudo, deve-se evitar o lítio por alguns meses
· ECT aumenta o risco de delirium em pacientes que estão fazendo uso de lítio Um indivíduo medicado com lítio prestes a se submeter a ECT deve descontinuar o medicamento dois dias antes dessa terapia para reduzir o risco de delirium.
ATENÇÃO A segurança do uso de lítio em pacientes que estejam fazendo eletroconvulsoterapia (ECT) é controversa. Há dois estudos que encontraram incidência de 5 a 10% de delirium em pacientes em uso de lítio que faziam ECT. Por isso, é prudente suspender ou baixar a dose de lítio de pacientes em ECT
COMO É A INTOXICAÇÃO POR LÍTIO?
Há fatores associados com a toxicidade causada pelo lítio, como ingestão de dose excessiva (acidental ou intencional), diminuição de excreção (doença renal, dieta hipossódica, interação com outras drogas, p. ex., diuréticos), desidratação e sensibilidade individual (idosos e pacientes com problemas orgânicos).
É fundamental você saber que um paciente não intoxica por lítio por excesso de lítio, mas sim por falta de água = PORQUE A LITEMIA É DEFINIDA PELA QUANTIDADE DE LÍTIO DISTRIBUÍDA NO ORGANISMO ENTÃO PENSA COMIGO Aqui no Rio de Janeiro é muitoooooooooo quente, se eu tomar lítio e for tomar sol na praia nesse calorão e não me hidratar e passar o dia todo o que pode acontecer? Vou ficar desidratada lógico né? 
Outra pergunta VOCÊ TOMA 2 LITROS DE ÁGUA TODOS OS DIAS? A resposta é não, muita gente não toma a quantidade de água necessária para o nosso organismo, então se eu faço lítio para um paciente que está morando na rua e exposta ao calor, privação de água = ele vai intoxicar, porque ele não vai tomar água, ou seja, se o paciente desidrata ele pode ter sinais de intoxicação. 
As manifestações mais precoces são DISARTRIA, ATAXIA E TREMOR GROSSEIRO = GRUDA ISSO NA SUA CABEÇA 
SINTOMAS DA INTOXICAÇÃO: 
· Náuseas e vômitos frequentes
· Dor abdominal
· Boca seca
· Ataxia
· Diarréia profusa
· Tremor grosseiro
· Letargia ou excitação
· Disartria
· Vertigens
· Alteração do nível de consciência
· Arritmias cardíacas
· Fasciculações musculares
· Hiper-reflexia
· Delirium
· Nistagmo
· Convulsões
· Oligúria e anúria. 
· O quadro pode evoluir para coma e óbito. 
O paciente que toma lítio e começa a cursar com ATAXIA, DISARTRIA,NÁUSEAS E VÔMITO = fique atento que esse paciente pode estar tendo uma intoxicação por lítio. Então nesses casos você vai hidratar o paciente, vai dosar a litemia dele, e ajustar o lítio conforme o resultado. 
Entenda que a intoxicação por lítio não contraindica a medicação, porque o problema não é o lítio, mas sim o balanço entre a hidratação e o uso adequado da medicação, então sempre reforçar a hidratação adequada em pacientes que fazem uso de lítio. 
PARTICULARIDADES DO LÍTIO:
GRAVIDEZ Durante a gravidez, o lítio e os anticonvulsivantes estabilizadores do humor estão associados, em sua maioria, ao risco de vários efeitos tóxicos fetais. Alguns podem ser atenuados pela coadministração de ácido fólico. Todavia, entre as várias opções disponíveis, pode ser prudente considerar a estabilização das mulheres bipolares com antipsicóticos atípicos durante a gravidez. 
Se os estabilizadores do humor forem interrompidos durante a gravidez, isso não deve ser feito de modo repentino, pois pode aumentar a probabilidade de recidiva. Naturalmente, o transtorno bipolar sem tratamento tem consequências graves. 
Nos últimos anos, surgiram novas recomendações para pacientes bipolares em uso de lítio e que têm o desejo de engravidar:
PARA PACIENTES COM TAB DE LEVE (um único episódio ao longo da vida) a moderado (2 a 3 episódios maiores ao longo da vida) podem optar por fazerem uma redução gradual do lítio que vinham utilizando (entre 15 a 30 dias antes da concepção) e reintroduzir o medicamento após o primeiro trimestre. 
PARA OS PACIENTES COM TAB GRAVE (4 ou mais episódios ao longo da vida, ou menos episódios, mas muito disruptivo, ou seja, episódios psicóticos) talvez a escolha mais segura seja a manutenção do lítio durante toda a gestação. A paciente deve se submeter a uma ecografia fetal entre a 16a e 20a semana para descartar anomalia de Ebstein se por acaso tiver utilizado lítio durante o primeiro trimestre.
Dois estudos de coorte recentes demonstraram que essa associação não é estatisticamente significativa. Esses dois estudos evidenciaram que a exposição ao lítio no primeiro trimestre de gestação aumenta, na realidade, 10 a 20 vezes (não de 400 vezes, como anteriormente havia sido descrito) o risco de desenvolvimento da malformação de Ebstein (hipoplasia do ventrículo direito e implantação baixa da válvula tricúspide). 
O risco dessa malformação na população em geral é de 1/20.000. Portanto, embora aumente significativamente o risco relativo, o uso de lítio na gestação não aumenta de forma muito importante o risco absoluto de malformações congênitas. 
Quando uma paciente, que esteja respondendo bem ao lítio, engravida, na decisão da manutenção do seu uso ou não, deve-se levar em conta a relação custo-benefício. No caso de se utilizar o lítio na gestação, deve-se realizar exames de USG e ecocardiografia fetal periódicos.
ATENÇÃO O tratamento com lítio é interrompido com sucesso a partir de 24 horas antes do parto, e os níveis de lítio são cuidadosamente monitorados durante o parto, e isso é recomendado porque as rápidas trocas de fluidos durante o parto aumentam o risco de toxicidade do lítio na mãe e no bebê
LACTAÇÃO O lítio passa livremente para o leite materno, sendo encontrado em concentrações de 33 a 50% dos níveis plasmáticos, podendo acarretar reações adversas no lactente: disfunção da tireoide, cianose, flacidez e alterações do ECG. Portanto, é contraindicado na amamentação.
De modo geral, não se recomenda a amamentação enquanto a mãe estiver em uso de lítio. O aleitamento pode ser cuidadosamente considerado em mães que façam uso de valproato, lamotrigina, carbamazepina ou antipsicóticos atípicos, com monitoramento cuidadoso do lactente e, se necessário, determinação dos níveis sanguíneos do fármaco no lactente.
IDOSOS Em idosos, a dose inicial deve ser de 150 mg/dia, e o aumento deve ser bastante lento e monitorado por litemias seriadas.
EXISTEM PREDITORES CLÍNICOS DE RESPOSTA AO LÍTIO?
O objetivo desse estudo abaixo foi verificar quais são os preditores clínicos de boa resposta no TAB, foi uma revisão sistemática associada a uma metanálise = quando dois ou mais estudos analisaram o mesmo potencial preditor. 
QUAIS FORAM OS RESULTADOS DESSE ESTUDO? Um total de 71 estudos incluindo mais de 12mil pacientes identificaram mais de 6 preditores de boa resposta, que são: 
1) A sequência intervalar mania, depressão e eutimia 
2) Ausência de ciclagem rápida
3) Ausência de sintomas psicóticos 
4) História familiar de TAB
5) Histórico pessoal da doença a pouco tempo antes de ser iniciado lítio 
6) Idade mais tardia da doença 
Além disso maior índice de massa corpórea foi associado como má resposta em dois estudos. 
É importante ressaltar que a importancia dessas características clinicas é relativa e na pratica pessoas com TAB e apresentando características diferentes das citadas acima também podem se beneficiar do tratamento com lítio. 
	
PRECAUÇÕES AO USO DE LÍTIO:
1. Na profilaxia do TAB, é indispensável a continuidade do tratamento para a prevenção de recaídas. 
2. Durante o tratamento com lítio, recomenda-se que você beba aproximadamente 1.900 a 2.800 mL de líquidos ao dia e use quantidades normais de sal, devendo evitar café, chás, erva-mate e bebidas alcoólicas, que aumentam a diurese. 
3. Orientar os pacientes com tendência a engordar a fazerem alguma restrição dietética (evitar refrigerantes, diminuir carboidratos e gorduras) desde o início do tratamento, pois o lítio pode causar aumento de peso. 
4. O lítio deve permanecer em níveis sanguíneos adequados (0,6 a 1,2 mEq/L). Por isso, o paciente deve fazer dosagens laboratoriais conforme orientação médica. A coleta do sangue deverá ser feita 12 horas após a última tomada de medicamento. 
5. O uso concomitante de dieta hipossódica, anti-inflamatórios ou diuréticos pode aumentar os níveis sanguíneos de lítio e o risco de intoxicação. 
6. Efeitos colaterais comuns (tremores, polidipsia, poliúria) não exigem a interrupção do tratamento. 
7. Efeitos colaterais mais graves (sonolência, diarréia intensa, vômitos, tremores grosseiros, tontura e disartria) são sinais de uma possível intoxicação. O paciente deverá interromper imediatamente o medicamento e procurar um serviço de emergência. 
8. Se a paciente engravidar de forma não-planejada, comunicar o fato ao médico e discutir, com ele e com o companheiro, a conveniência ou não de interromper o medicamento. 
9. Aumentar os cuidados com a higiene bucal e dentária, pois o lítio eleva o risco do aparecimento de cáries.
OPÇÕES DE LÍTIO NO MERCADO:
CARBOLITIUM (Lab. Eurofarma) 
• Frascos com 50 comprimidos de 300 mg. 
CARBOLITIUM CR (Lab. Eurofarma) 
• Caixas com 30 comprimidos de 450 mg. 
CARBOLIM (Lab. Arrow) 
• Frascos com 50 comprimidos de 300 mg
REFERÊNCIAS: 
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