Farmacologia - Transtorno Bipolar

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Maria Eduarda Zen Biz – ATM 2025.1 
6° fase Medicina 
Farmacologia 
UCXVI 
Tratamento do Transtorno Bipolar 
Transtorno bipolar I: Os critérios do DSM-5 para 
transtorno bipolar I requerem a presença de um 
período distinto de humor anormal de pelo menos uma 
semana – uma síndrome em que um conjunto 
completo de sintomas de mania (estado de humor 
elevado, expansivo ou irritável) corre durante o curso 
do transtorno. 
Transtorno bipolar II: são caracterizados por episódios 
depressivos e hipomaníacos durante o curso do 
transtorno, mas os episódios de sintomas maníaco-
símiles não satisfazem por completo os critérios 
diagnósticos para uma síndrome maníaca completa. 
O tratamento de pacientes com transtornos do humor 
deve ser direcionado para vários objetivos: 
 Segurança do paciente 
o O lítio é um medicamente disponível no SUS e 
tem alto risco de toxidade (dosar) 
 Reavaliação sempre: ajustes de dose 
 Plano de tratamento que trate não apenas os 
sintomas imediatos, mas também vise ao bem-
estar futuro do paciente e redução de fatores 
estressores – recaída 
o Muito abandono terapêutico 
Há tratamentos “específicos” para episódios maníacos 
e para depressivos. Contudo, os transtornos do humor 
são crônicos, e o psiquiatra deve informar o paciente e 
a família sobre as estratégias do tratamento – visar 
manutenção mesmo na ausência de sintomas. 
O tratamento farmacológico dos transtornos bipolares 
é dividido em fases aguda e de manutenção. Também 
envolve a formulação de estratégias diferentes para o 
paciente que está vivenciando mania ou hipomania ou 
depressão. 
O lítio (manutenção) e sua combinação com 
antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos 
tem sido a principal abordagem à doença, mas 
anticonvulsivantes estabilizadores do humor (fases 
maníacas agudas) – carbamazepina, valproato e 
lamotrigina (manutenção) – foram adicionados mais 
recentemente, bem como uma série de antipsicóticos 
atípicos, a maioria deles é aprovada para o tratamento 
de mania aguda 
 No transtorno bipolar tipo I: não utilizar 
antidepressivos (contraindicado – exacerba o TB) 
 No transtorno bipolar tipo II: pode-se utilizar 
antidepressivos 
Sintomas depressivos predominantes 
O erro clínico mais comum que leva a uma tentativa 
malsucedida de um medicamento antidepressivo é o 
uso de uma dosagem muito baixa por um tempo muito 
curto. A menos que eventos adversos impeçam, a 
dosagem de um antidepressivo deve ser elevada ao 
nível máximo recomendado e mantida nesse nível por 
pelo menos 4 ou 5 semanas antes que a tentativa seja 
considerada infrutífera. 
De modo alternativo, se um paciente estiver 
melhorando clinicamente com uma dosagem baixa do 
medicamento, essa dosagem não deve ser aumentada 
a menos que a melhora clínica pare antes de o 
benefício máximo ser obtido. 
Tratamento de mania aguda 
Os agentes podem ser usados de forma isolada ou em 
combinação para diminuir a exaltação do paciente. É 
mais aconselhável tratar pacientes com mania grave no 
hospital, onde a dosagem agressiva é possível e uma 
resposta adequada pode ser obtida em alguns dias ou 
semanas. A adesão ao tratamento é difícil porque 
indivíduos com mania frequentemente não têm um 
entendimento de sua doença e se recusam a tomar 
medicamentos. 
Visto o julgamento comprometido, impulsividade e 
agressividade podem colocar em risco o paciente ou 
outras pessoas. Muitos pacientes na fase maníaca são 
medicados para proteger a si e aos outros contra 
danos. 
1° LINHA: já entra com LÍTIO 
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 Pode ser associado com outros fármacos que 
rebaixam o SNC 
 Principais: antipsicóticos e anticonvulsivantes; 
benzodiazepínicos podem ser utilizados de forma 
injetável, durante um surto 
Estabilizadores do humor clássico 
FASE AGUDA: 
Valproato (ácido valproico) é indicado apenas para 
mania aguda, embora a maioria dos especialistas 
concorde que ele também tem efeitos profiláticos. 
Dose de ácido valproico são 750 a 2.500 mg por dia, 
alcançando níveis sanguíneos entre 50 e 120 g/mL. 
 Bloqueia os canais de sódio → potencializam GABA 
 Diminui a excitabilidade neuronal 
 Não é efetivo para manutenção (há poucos anos 
era utilizado nesta fase) 
Antipsicóticos atípicos e típicos: demonstram efeitos 
antimaníacos. Os antipsicóticos atípicos estão menos 
sujeitos a potencial pós-sináptico excitatório e 
discinesia tardia. Alguns pacientes requerem 
tratamento de manutenção com um medicamento 
antipsicótico – observar perfil de tolerância e efeitos 
adversos. 
*Carbamazepina e oxcarbazepina – tratamento de 
primeira linha para mania aguda. Suas doses típicas 
para tratar mania aguda variam entre 600 e 1.800 mg 
por dia associadas com níveis sanguíneos entre 4 e 12 
g/mL. É um bloqueador de canais de sódio 
Benzodiazepínicos (clonazepam e outros) – BDZ de 
alta potência são usados na mania aguda para 
tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda, 
insônia, agressividade e disforia, bem como de pânico. 
A segurança e o perfil de efeito colateral benigno 
desses agentes os tornam adjuvantes ideais ao lítio, à 
carbamazepina ou ao valproato. 
 Potencializa o GABA → depressão do SNC → baixa 
excitabilidade neuronal 
FASE DE MANUTENÇÃO: 
A lamotrigina (anticonvulsivante) foi aprovada como 
estabilizador do humor (200mg/dia) para prevenção 
de recidiva tanto da mania quanto da depressão, para 
tratamento da depressão bipolar. 
 A lamotrigina não tem propriedades antimaníacas 
agudas, mas ajuda a prevenir a recidiva de 
episódios maníacos. 
 Parece ter propriedades antidepressivas agudas e 
profiláticas superiores, comparadas com 
propriedades antimaníacas. 
 É bem tolerada, exceto por sua propensão a causar 
erupções cutâneas (exantemas, prurido). 
 A lamotrigina reduz a liberação do 
neurotransmissor excitatório, o glutamato, 
particularmente quando excessiva na depressão 
bipolar. 
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O carbonato de lítio é considerado o protótipo do 
“estabilizador do humor”. 
 O sal libera o cátion assim que chega à corrente 
sanguínea – importante pois é cofator para 
algumas enzimas, pode ser obtido por dieta 
(algumas pessoas têm deficiência) 
 Sua ação antimaníaca é lenta, ele geralmente é 
suplementado nas fases iniciais do tratamento por 
antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes 
estabilizadores de humor ou benzodiazepínicos de 
alta potência. 
 O lítio está bem estabelecido na prevenção do 
suicídio em pacientes com transtornos do humor. 
 É também usado para tratar episódios depressivos 
no transtorno bipolar, como agente 
potencializador de antidepressivos na depressão 
unipolar. 
 Os níveis terapêuticos do lítio estão entre 0,6 e 1,2 
mEq/L 
o BAIXA MARGEM DE SEGURANÇA: Toxicidade 
em 1,4-1,5mEq/L 
Após a administração oral – rápido e completamente 
absorvido, sem interferência da alimentação. Pico 
plasmático: 1 a 1,5 hora. O lítio não se liga a proteínas 
nem sofre metabolismo. Excretado inalterado por 
filtração glomerular. Pequena quantidade é eliminada 
no suor e nas fezes. Lítio é filtrado pelos glomérulos 
renais, e boa parte dele é reabsorvida nos túbulos 
proximais, sobretudo por competição com o sódio. 
 Quando o equilíbrio de sódio é negativo (diarreia, 
vômitos, diuréticos) o clearance de lítio cai, 
levando a risco de intoxicação. 
 Lítio: cinética de primeira ordem em 80% dos 
pacientes; portanto, à medida que a dose aumenta 
ou diminui, o estado de equilíbrio se eleva ou se 
reduz proporcionalmente. 
o NÃO SE ACUMULA/DEPOSITA 
OU SEJA: Li troca com o Na → onde sai e entre sódio, 
sai e entra lítio (facilmente entra nas células, sai pelos 
rins). Exceção: GRANDE PROBLEMA. As bombas de 
transporte de recaptação do sódio no néfron jogam o 
lítio para fora; entretanto, qualquer medicamento que 
interfere na excreção do sódio fará acúmulo de lítio 
 Anti diuréticos (TTO HAS) → bloqueiam a 
recaptação do sódio → acumula lítio 
 Diuréticos→ aumentam a recaptação do sódio → 
diminui quantidade e eficácia do lítio 
o Cafeína é uma substância que aumenta diurese 
 
Mecanismos de ação: atua em diversos locais de 
transdução de sinais, além de canais iônicos e 
receptores. Ações em sistemas de segundo 
mensageiro, na expressão gênica e na regulação da 
proteinoquinase C (PCK). 
O lítio inibe a enzima inositol monofosfatase; a 
modulação das proteínas G; regulação da expressão 
gênica para fatores de crescimento e plasticidade 
neuronal por meio de interação com cascatas de 
transdução de sinais. 
Resumo: o Lítio modula a neurotransmissão atuando 
como moderador das concentrações de AMP cíclico e 
limitando as de monofosfato inositol (MI) e PKC. Essas 
regulações modificam a transcrição gênica nas células, 
produzindo a estabilização do humor em longo prazo. 
 
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Efeitos adversos: sintomas gastrintestinais, como 
dispepsia, náuseas, vômitos e diarreia, bem como 
ganho de peso, queda de cabelos, acne, tremor, 
sedação, prejuízo da cognição e falta de coordenação 
motora. São também observados efeitos adversos a 
longo prazo sobre a tireoide e o rim. 
 O lítio apresenta uma janela terapêutica estreita, 
o que exige o monitoramento de seus níveis 
plasmáticos. 
 Manifestações da intoxicação: disartria, tremores, 
fasciculações e espasmos musculares, sintomas 
gastrintestinais, ataxia, letargia ou excitação, 
bradicardia, delirium, anúria, convulsão, 
dificuldade respiratória, hipotensão, miose 
 
 
 
 Uso de AINEs por vários dias: por conta da inibição 
da PGE2 → aumenta vasoconstrição → filtra menos 
→ acumula lítio 
 Desidratação (vômitos, diarreia) → naquele dia 
não tomar lítio → aumento da concentração de 
lítio no sangue pela diminuição da volemia 
Início da litioterapia: verificar sobretudo a função 
renal e tireoidiana, afastar gravidez e avaliar hábitos 
dietéticos do paciente. 
 Recomenda-se a dose inicial de 300 mg 2 ou 3 
vezes ao dia em adolescentes e adultos sadios. 
 O nível plasmático deve ser avaliado a cada 3 a 4 
dias. 
 
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O lítio demonstra ser efetivo nos episódios maníacos e 
na manutenção das remissões, particularmente dos 
episódios maníacos e talvez, em menor grau, dos 
episódios depressivos. 
Princípios no tratamento de transtornos bipolares: 
 Manter o foco duplo no tratamento: (1) curto 
prazo agudo e (2) profilaxia. 
 Mapear a doença retrospectiva e 
prospectivamente. 
 Mania como emergência médica: primeiro, tratar; 
bioquímica mais tarde 
 Acumular valproato e lítio; titular lamotrigina 
lentamente. A combinação cuidadosa do 
tratamento pode diminuir efeitos adversos. 
 Acrescentar, em vez de substituir, no paciente 
resistente a tratamento. 
 Manter o lítio no regime por seus efeitos 
antissuicídio e neuroprotetores. Diminuir o lítio 
lentamente, na medida do possível. 
 Educar o paciente e a família sobre a doença e a 
relação risco-benefício dos tratamentos agudo e 
profilático 
 Fornecer estatísticas de recaída sem lítio. 
 Avaliar adesão e possibilidade de suicídio 
regularmente. 
 Desenvolver um sistema de alerta precoce para 
identificação e tratamento de sintomas 
emergentes. 
 Fazer consultas regulares; monitorar curso e 
efeitos adversos. 
 Desenvolver práticas de emergência para o caso de 
ressurgimento de mania. 
 Indagar sobre abuso de álcool e de substâncias - 
tratar. 
 Psicoterapia focalizada; usar medicalização da 
doença. 
 Se o tratamento for bem-sucedido, ser 
conservador ao fazer mudanças, manter o curso e 
continuar a farmacoprofilaxia de dose total na 
ausência de efeitos colaterais. Se a resposta ao 
tratamento for inadequada, ser agressivo na busca 
por alternativas mais eficazes.