ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO CICLO MENSTRUAL

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ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO CICLO MENSTRUAL
DISMENORRÉIA : INTRODUÇÃO
A dismenorreia ocorre no momento da menstruação em si sendo um processo doloroso caracterizado por uma cólica menstrual que se inicia quando o fluxo menstrual também se inicia, podendo se estender por todo período menstrual da mulher. 
Cerca de 50% a 70% das mulheres apresentam essa cólica menstrual ou dismenorreia, sendo que até 10% possuem limitações nas suas atividades diárias. É importante que se lembre que até hoje, não existem mecanismos concretos da causa dessa dismenorreia, que provoca ainda sinais de ansiedade nas mulheres, principalmente em relação ao se vai ocorrer ou não a menstruação e possibilidade de uma futura gestação (indesejada ou não). 
A dismenorreia pode ser classificada como primária ou a como secundaria. A primaria é caracterizada quando não tem doença, ou ausência de doença, é uma dor fisiológica do fluxo menstrual, já a secundária é quando ocorre em virtude de alguma doença do trato genital feminino. 
DISMENORRÉIA PRIMÁRIA OU FUNCIONAL
É o tipo mais comum de amenorreia, principalmente nas mulheres adolescentes tendo início cerca de 1 a 3 anos após a menarca (primeira menstruação). Geralmente está associada a ciclos ovulatório, ou seja, a menstruação em si e não tem uma causa orgânica definida. 
O quadro clínico é caracterizado por uma dor leve ou até intensa nas regiões suprapúbicas, de carater espasmódico como se fosse cólicas. Geralmente apresenta início após 1 a 4 horas do início do fluxo menstrual e pode durar 24 ou até 48 horas, podendo durar ainda mais dependendo do fluxo menstrual daquela mulher. Pode ocorrer ainda casos de irradiação para a região lombo-sacral, sintomas tanto gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia, como sintomas vasculares como cefaleia, fadiga, irritabilidade e lipotimia (desmaio, síncope...). 
Inúmeras teorias surgiram na tentativa de explicar causas da dismenorreia, sendo a mais contundente exposta por Pickles em 1957 que estudou o endométrio de mulheres com dismenorreia e observou a presença de substâncias que mais tarde seriam denominadas de prostaglandinas que é um mediador inflamatório importante.
Descobriu-se que mulheres com dismenorreia apresentam níveis elevados de PGF2 no fluido menstrual, ocorrendo a maior produção nas primeiras 48 horas de fluxo. Sendo o motivo de indicar uso de anti inflamatórios para casos de dismenorreia primaria, tendo em si, uma resposta positiva quando utilizado para o tratamento. Lembrando que são os anti inflamatórios não hormonais AINH. 
A fisiopatologia da dismenorreia é basicamente processo inflamatório no endométrio, ou seja, com a diminuição do valor da progesterona após morte do corpo lúteo ocorre a desestabilização das células endometriais. Isso faz que se tenha a liberação de fosfolipídios A2 e posteriormente de ácido araquidônico que por meio da enzima COX vai fazer a produção de prostaglandinas, tromboxanos, além ainda de leucotrienos e prostaciclinas. 
A prostaglandina em especial provoca inúmeros efeitos que são característicos de um processo inflamatório como contração miometrial, vasoconstrição, ativação do sistema de coagulação, contração da musculatura lisa dos vasos e do estomago. 
DISMENORRÉIA SECUNDÁRIA OU ORGÂNICA
É a dismenorreia resultante de um processo patológico do trato genital feminino, decorrente de enfermidades como pólipo, endometriose, DIP, distopias uterinas, além ainda de malformações. Sendo mais comum no menacme que é o período entre a primeira e a última menstruação daquela mulher, geralmente em fases mais avançadas do ciclo e não sendo muito comum em adolescentes. 
Lembrando que não é comum mulheres sangrarem sem estarem em período de fluxo menstrual. Podendo porém a dismenorreia secundaria ocorrem juntamente com ciclo menstrual e vice-versa. 
Portanto deve-se caracterizar os tipos de dismenorreia se é primaria ou secundaria, independentemente idade ainda que a primaria ocorra mais em adolescentes e secundaria mais em mulheres no menacme. Deve-se também avaliar a dor, e a intensidade com que ocorre, podendo ser leve moderada ou acentuada, que não resolve com remédio. 
O tratamento para primeira escolha são portanto os AINH ou anti inflamatórios não hormonais a fim de evitar que se tenha formação de prostaglandinas. Os principais AINH são o Naxopreno, Ibuprofeno, Nimesulida, além ainda de inibidores da COX-2. Como segunda opção temos os contraceptivos hormonais orais cíclicos e em terceira opção os contraceptivos do tipo contínuo evitando que a paciente menstrue. Logo, não vai ter as crises de dores pós menstruação, já que não vai ter a menstruação. Pode-se utilizar anti inflamatórios junto com os contraceptivos cíclicos. 
No tratamento de dismenorreia secundaria cabe identifica a causa e consequentemente tratar a etiologia que está provocando a dor e o sangramento na paciente. 
SÍNDROME DA TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
A famosa TPM também denominada de Molimen em que cerca de 80% das mulheres apresentam algum sintoma é típico da TPM que não interferem no dia a dia, sendo que é muito importante diferenciar sintomas que interferem e não interferem nas atividades diária. Os sintomas podem ser diferentes a cada mês e muitas das vezes não são nem percebidos. 
Cerca de 25% a 40% das mulheres apresentam sintomas que provocam uma interferência moderada no dia a dia da mulher. Nesses casos, passa a ser chamada de Síndrome Pré-Menstrual. Nessa síndrome os sintomas são percebido muitas vezes pode ser mais de um sintoma, sendo que as mudanças de humor não são pré-requisito. 
E cerca de 3% a 8% tem uma grande interferência no seu dia a dia como consequências dos sintomas menstruais ou pré-menstruais. Nesses casos mais graves denomina-se de Síndrome Disfórica Pré-Menstrual. E nesses casos, sintoma é obrigatório pelo menos 5 sintomas, sendo 1 desses de comportamento obrigatoriamente como depressão, além de irritabilidade, agressividade. Sendo necessário afastar as condições pré-existentes. 
Os sintomas pré-menstruais são inúmeros como mastalgia distensão abdominal, cefaleia, alterações gastrointestinais fogachos, palpitações, vertigens e preferencias por doces além de irritabilidade, agressividade, depressão, fadiga e humor instável. Esses são alguns exemplo, sendo que foi descrito mais de 150 sintomas diferentes ao longo tempo e dos estudos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é feito para descartar casos ainda de hipertireoidismo, sintomas do climatério, pacientes em uso de TRH, CHO ou outros medicamentos. Abuso também de substancias estimulantes ou depressoras do SNC, além de desordens psiquiátricas como depressivas, distúrbios bipolar, síndrome do pânico, ansiedade generalizada e os distúrbios de personalidade. 
TRATAMENTO DE SDPM
A conduta a ser tomada parte de uma avaliação sintomas e classificação para caracterizar se são comuns em casos de TPM, de Síndrome Pré-Menstrual ou de SDPM que é o caso mais grave quando afeta exacerbadamente a rotina da mulher. 
Feito essa classificação e diferenciação dos sintomas e da frequência/intensidade dos sintomas, é necessário afastar doenças que simulem ou piorem os sintomas assim como passar orientações quanto a pratica de exercícios, além de psicoterapia, reduzir sal e o café ou qualquer outro agente estimulante do sistema nervoso central. 
A terapia farmacológica é baseada no tratamento sintoma físicos, dos sintomas comportamentais e no caso de uma ausência de resposta. Nos sintomas físicos utiliza-se nesse caso os contraceptivos hormonais, diuréticos e ainda usa-se os anti-inflamatórios para tratamento por exemplo da cefaleia, cólica, mastalgia e inchaço abdominal. A lógica do contraceptivo é a mesma para dismenorreia, se bloquear a ocorrência de menstruação, bloqueia os sintomas ainda pré-menstruais. 
Já para tratamento dos sintomas comportamentais temos os agentes psicoterápicos como o Alprazolam, além ainda do Buspirona e os antidepressivos cíclicos de ação ainda na recaptação da serotonina como o Clomipramina. Outra classe de farmacos são os inibidoresseletivos recaptação da serotonina como o Citalopram, Fluoxetina, Sertralina e Paroxetina. 
Em casos de falha da respostas desse tratamento todo, nós temos o uso de farmacos inibidores do eixo com análogos do GnRh. Sendo esses casos extremamente raros e radical em que iremos induzir a paciente a uma menopausa mais artificial, sendo muitas vezes que a paciente escolhe ficar com o sintoma do que escolher esse tratamento.