Bronquiectasias: Conceitos, Diagnóstico e Tratamento

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BRONQUIECTASIAS
Conceitos chaves
● Compreender ciclo fisiopatológico.
● Reconhecer uma imagem de bronquiectasia.
● Conduzir a investigação inicial para definição etiológica.
● Conhecer a base do tratamento para quadros estáveis.
● Identificar uma exacerbação.
Definição
Dilatação irreversível da parede brônquica, com aumento do diâmetro
do brônquio e presença de muco no seu interior.
Isso acontece por uma destruição dos componentes estruturais da
parede brônquica, por inflamação ou infecção crônica.
É uma doença crônica e muitas vezes debilitante.
Fisiopatologia
Ciclo vicioso de Cole:
Insulto ambiental: infecção inicial + predisposição genética do paciente
→ inflamação crônica. Hipertrofia de glândulas, liberação de citocinas,
produção de enzimas neutrofílicas, produtos de bactérias →
danificação do epitélio pulmonar → clearance mucociliar prejudicado
→ obstrução por hipersecreção de muco → colonização microbiana:
INFECÇÃO → dilatação brônquica/obstrução da via aérea → infecção
inicial → inflamação (reiniciando o ciclo de Cole).
Essa colonização microbiana pode ser por: haemophilus, influenza,
pseudomonas, aeruginosa, staphylococcus, S. aureus.
Quadro clínico
- Tosse (meses a anos).
- Escarro mucopurulento.
- Exacerbações de repetição (de infecções).
Exame físico → normal, ou estertores e sibilância.
Diagnóstico
O dx de bronquiectasia é essencialmente radiológico e é feito por
tomografia.
Exames complementares
● Radiografia de tórax PA e perfil
Apresenta limitação para dx de bronquiectasia. Pode ser normal, mas quando
vem alterada, pode apresentar: espessamento de brônquios, dilatação ou
hipertransparências.
Além disso, é comum apresentar faveolamento ao raio-x devido à
fibrose dos brônquios.
● Tomografia de tórax
Método de escolha para diagnóstico de bronquiectasia.
Achados mais evidentes: dilatação de brônquios, quando comparados à
artéria pulmonar ao lado (anel de Sinete) - 1ª imagem. Achado de “trilho de
trem” = o brônquio não se afila na periferia - 2ª imagem.
Sinais indiretos: presença de nódulos centrolobulares em árvore em
brotamento, significa impactação de muco - 1ª imagem. Sinal do mosaico
(diferenças de atenuação) - 2ª imagem.
- Tipos de bronquiectasia (vistas na tomografia)
A - cilíndrica: mais comum, de menor gravidade.
B - varicosa: semelhança com serpente.
C - cística: dilatações grandes próximas às vias aéreas centrais.
● Broncoscopia
Pode auxiliar em diagnósticos diferenciais e em descobrir a
etiologia.
● Espirometria
Ajuda a entender se há distúrbio obstrutivo associado.
● Escarro
Exame muito importante e frequente → para definir e
acompanhar etiologia.
Etiologias
- Bronquiectasias congênitas → fibrose cística, defeitos
anatômicos da árvore brônquica, imunodeficiências primárias,
deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Young, Discinesia
ciliar primária.
- Bronquiectasias adquiridas → pós-infecciosa (principal, comum
em infecções de repetição desde a infância), doenças obstrutivas
crônicas e localizadas, doenças sistêmicas auto-imunes,
hipersensibilidade mediada, pneumonite inflamatória,
imunodeficiências secundárias, defeitos anatômicos da árvore
brônquica.
Essas causas, geralmente, acompanham um padrão de localização:
- Bronquiectasia em lobo superior → pensar em fibrose cística e
tuberculose.
- Central → fibrose cística, aspergilose, traqueobroncomegalia
congênita.
- Lobo inferior → infecções da infância, aspiração,
imunodeficiência.
Investigação etiológica
Quadro clínico + TC de tórax com alterações compatíveis → pedir
alguns exames:
- Sangue: IgG, IgM, IgA, IgE total, alfa-1-antitripsina, hemograma,
HIV.
- Escarro: investigação para micobactérias, fungos e bactérias.
- Outros: cloro no suor, espermograma (sexo masculino, sem filhos).
Atenção para PISTAS:
Infecções recorrentes e diarreia → pode ser imunodeficiência.
Hx familiar de bronquiectasia, hx de pancreatite, diarreia crônica,
infertilidade, S, aureus no escarro → pensar em fibrose cística.
Asma, bronquiectasias centrais, IgE elevada → pensar em aspergilose
broncopulmonar alérgica.
Dextrocardia (situs inversus), otites, rinossinusites, infertilidade →
discinesia ciliar primária = Síndrome de Kartagener.
Bronquiectasias localizadas → pensar em corpo estranho, tumor
endobrônquico, má formação brônquica.
Tabagismo, DPOC, exacerbações frequentes → bronquiectasia
associada à DPOC.
Tratamento
Objetivos:
- Reduzir sintomas: aliviar sintomas e melhorar qualidade de vida.
- Reduzir exacerbações: preservar a função pulmonar, reduzir
frequência, reduzir gravidade.
● Tratamento não farmacológico
- Cessar tabagismo;
- Estado nutricional adequado (paciente tem catabolismo alto);
- Oxigenoterapia (PO2 < 55 mmHg ou SpO2 < 88%).
- Vacinação (influenza, pneumococo).
- Fisioterapia pulmonar;
- Ventilação não invasiva em pacientes mais graves, com esforço
respiratório.
● Tratamento farmacológico
- Doenças fibrocísticas → tratamento específico da fibrose cística.
- Doenças não fibrocísticas:
-Salina hipertônica.
-Corticoide inalatório + broncodilatadores → se asma ou DPOC
associados. Se o paciente não tem essas doenças, só se dá
broncodilatador se o paciente tiver alteração espirométrica.
-Corticoide só se dá se tem essas doenças pulmonares (asma ou
DPOC), não tem papel na bronquiectasia.
-Macrolídeos → excelente para exacerbador recorrente
(azitromicina por 6m - 1 ano).
-Antibióticos inalatórios → naqueles colonizados por
Pseudomonas aeruginosa.
Exacerbação
Piora de 3 ou mais sintomas:
- Tosse;
- Volume ou viscosidade do escarro;
- Purulência do escarro;
- Dispneia ou intolerância ao exercício.
- Fadiga
- Hemoptise.
Tratamento da exacerbação:
● Fase inicial:
B-lactâmicos, cefalosporina de 3ª geração, macrolídeo ou
quinolona respiratória → sempre coletar cultura do escarro.
● Doença avançada
Se Pseudomonas aeruginosa ou S. aureus → ciprofloxacino,
cefalosporinas anti-pseudomonas, piperacilina, carbapenêmicos.
Outras opções de tto: cirurgia (doença localizada, ou hemoptise
refratária). Transplante pulmonar ( hipoxemia crônica ou VEF1 muito
reduzido < 30%).
Resposta: alternativa A.