Esquizofrenia: Transtorno do Neurodesenvolvimento

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ESQUIZOFRENIA
Anotações vídeo-aula (sanarflix) e livro texto (fundamentos em
psiquiatria).
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico crônico, e não só isso, mas
um transtorno do neurodesenvolvimento cerebral em que a psicose é
encontrada. Inicia-se geralmente em jovens e se caracteriza pela
presença de sintomas psicóticos ou positivos (delírios e alucinações),
desorganização (do pensamento e conduta), sintomas negativos
(empobrecimento afetivo-volitivo), perdas cognitivas e sintomas
depressivos.
Psicose → 01 ou mais dos seguintes:
● Delírios (crenças fixas - mais comuns: persecutórios, de referência
e delírios bizarros). Delírios → alteração do conteúdo do
pensamento;
● Alucinações → paciente não tem o estímulo e tem a percepção (já
a ilusão existe o estímulo e ele é alterado);
● Pensamento desorganizado;
● Comportamento anormal ou motor grosseiramente
desorganizado;
● Sintomas negativos (afetividade diminuída).
Esquizofrenia → 2 ou mais dos sintomas descritos acima. Mas
PRINCIPALMENTE esses 3 (pelo menos 1 desses 3): Delírios
(persecutórios), alucinações e pensamento desorganizado.
Critérios dx da esquizofrenia (DSM-V):
A - Sintomas descritos;
B - Disfunção social;
C - Sintomas presentes por 6 meses - ou sintomas proeminentes por 1
mês - sintomas prodrômicos dentro dos 6 meses;
D - Descartados transtornos de humor e esquizoafetivo;
E - Descartar uso de substâncias;
F - Autismo* + critérios de esquizofrenia (delírios ou alucinações -
pensamento desorganizado e comportamento anormal não podem ser
considerados da esquizofrenia pq o pcte já tem um transtorno de
linguagem e comportamento) - 01 mês.
Critérios dx da esquizofrenia (CID-10):
História clínica da esquizofrenia
● Adolescente - adulto jovem;
● Mais comum em homens (após 40 anos é mais comum em
mulheres); 2 picos de incidência: 15-25 nos homens e 25-35 nas
mulheres, e segundo pico após os 50 pela perda da proteção
estrogênica;
● Início insidioso;
● Sintomas depressivos no início e dps associação com psicose;
● Tipo de alucinação mais comum → auditiva. A esquizofrenia pode
se apresentar em crianças, e quando isso ocorre, é mais comum
alucinação visual;
● Ausência de autopatognose (reconhecimento do seu estado
patológico).
Fases da esquizofrenia:
- Fase pré-mórbida: baixa sociabilidade, com predileção por
atividades solitárias ou ansiedade social e alterações cognitivas.
- Fase prodrômica: período variável de tempo, geralmente meses,
antecedendo a eclosão da psicose franca. Estado de apreensão e
perplexidade sem um foco aparente, considerado um período de
transição entre a significação normal das coisas para uma
significação delirante. Nota-se uma mudança no comportamento
da pessoa, que passa a ficar mais isolada e a demonstrar
atitudes peculiares e excêntricas, podendo ocorrer sintomas
psicóticos breves e transitórios.
- Progressão: o período prodrômico culmina com o primeiro
episódio de psicose e, neste momento, inicia-se a chamada fase
progressiva do transtorno, podendo ocorrer deterioração.
- Estabilização: o transtorno evolui para fase estável, sujeita a
recaídas. Lembrando que na esquizofrenia os sintomas negativos
são detectados geralmente desde o princípio, ao passo que os
sintomas positivos ou psicóticos ocorrem durante os episódios de
exacerbação (“surtos”).
Esquizofrenia e seus subtipos:
1. Paranoide: predomínio de delírios e alucinações;
2. Hebefrênica: predomínio de sintomas de desorganização do
pensamento e comportamento;
3. Catatônica: estado em que há ocorrência de sintomas
catatônicos proeminentes, frequentemente depois de meses ou
anos de evolução do transtorno;
4. Simples (classificação aceita apenas pela CID-10 e não pelo
DSM-V): rara e controversa. Seria a ocorrência espontânea
apenas de uma síndrome negativa, sem sintomas positivos;
5. Residual: estado de empobrecimento cognitivo, afetivo e volitivo
correspondente à fase de estabilização da esquizofrenia,
geralmente resultante de anos de evolução do transtorno.
6. Indiferenciada: casos em que não há predominância clara dentre
os subtipos anteriores.
A esquizofrenia é neurotóxica, por isso não se pode deixar o paciente
em fase aguda para sempre, deve-se buscar a remissão.
Um pcte com esquizofrenia pode ter alteração cortical e aparecer na
RM, por exemplo, se um pcte de 40 anos com esquizofrenia fizer uma
ressonância, vai parecer a de um pcte de 80 pela redução cortical
intensa.
Óbito → maioria das vezes por suicídio!!!
Genética e fatores ambientais:
Padrão de herança: complexo poligênico. Há uma clara influência de
fatores genéticos na esquizofrenia, para a população geral o risco de
esquizofrenia é de 1%, já para gêmeos monozigóticos sendo um deles
afetado, o risco aumenta para 60-84%.
Fatores ambientais incidindo sobre indivíduos geneticamente
predispostos à esquizofrenia, desde a vida intra-uterina até a
adolescência, podem interferir no desenvolvimento cerebral normal.
↳ Estressores pré-natais: vários tipos de infecção, desnutrição e
experiências traumáticas;
↳ Período perinatal/neonatal: complicações obstétricas (sangramento,
diabetes, baixo peso ao nascer, hipóxia etc);
↳ Desenvolvimento na infância: ocorrência de déficits no
desenvolvimento cognitivo, da linguagem e neuromotor;
↳ Adolescência: maconha → risco 2x maior para o desenvolvimento de
esquizofrenia, tabagismo, uso de outras drogas;
Comorbidades associadas à esquizofrenia:
● Tabagismo;
● T. de ansiedade;
● T. de personalidade;
● Síndrome metabólica;
● Cuidados com a saúde (pcte esquizofrênico não cuida muito da
saúde).
★ Hipótese dopaminérgica da esquizofrenia:
Os sintomas psicóticos estariam associados a um excesso de
dopamina;
Concentrações de dopamina estão aumentadas no cérebro de
pacientes com esquizofrenia;
A melhora dos sintomas psicóticos seria devida a um bloqueio da
dopamina;
A síndrome extrapiramidal traduziria o bloqueio dopaminérgico.
A potência clínica dos antipsicóticos está diretamente
relacionada à sua capacidade de ocupação de receptores D2
(tipo de receptor dopaminérgico), presentes predominantemente
no estriado.
Obs: os sistemas dopaminérgicos têm papel central nos sistemas de
recompensa e reforço de um comportamento. Ou seja, se um estímulo é
prazeroso, há um aumento na frequência de comportamentos
direcionados a ele, e o contrário ocorre se um estímulo revelar-se
aversivo. A psicose seria um estado de saliência aberrante mediado por
desregulação do sistema dopaminérgico: na esquizofrenia, por uma
série de predisposições genéticas e ambientais, haveria disparo e
liberação de dopamina independente de desencadeantes ou do
contexto, gerando um estado anormal de direcionamento endógeno de
novidade e saliência a estímulos. Os delírios e alucinações
desenvolver-se-iam como explicações cognitivas para este estado de
novidade e saliência aberrante, baseados no contexto psicodinâmico e
cultural do indivíduo.
Neuroimagem estrutural
As técnicas incluem a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética estrutural. O achado neuroestrutural mais replicado na
esquizofrenia é o alargamento do sistema ventricular, principalmente
ventrículos laterais e terceiro ventrículo. Este alargamento ventricular é
frequentemente acompanhado de redução do volume cerebral total e
da substância cinzenta cerebral. Quanto mais pronunciadas as
reduções focais de substância cinzenta, maior o número de
recorrências e hospitalizações e pior a resposta ao tto com
antipsicóticos.
Tratamento
O tratamento moderno da esquizofrenia é essencialmente realizado
com o uso de neurolépticos, tb chamados de antipsicóticos, que são
divididos em primeira geração (ou típicos) e segunda geração (ou
atípicos).
● ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
- Age bloqueando receptores dopaminérgicos D2 (principalmente
nos receptores nigroestriatais, tendo muitos efeitos
extrapiramidais);
- Age bem nos sintomas positivos (psicose, delírios);
- Efeitos extrapiramidais: parkinsonismo (rigidez, alteração motora
etc) e outros movimentos anormais;
- Alta potência: Haloperidol!!! muito utilizado em pctes internadosem fase aguda;
- Baixa potência: clorpromazina.
● ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
- Não atuam nos receptores nigroestriatais, por isso tem menos ef
extrapiramidais (vantagem). Bloqueio de receptores 5-HT2
(serotoninérgicos pré sinápticos) e ação antagonista D2 seletiva
em regiões mesolímbicas;
- Primeira linha de tratamento;
- Agem bem nos sintomas negativos;
- Riscos: S. metabólica e agranulocitose (predispõe a infecções);
- Clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina.
Fase aguda (mês de sintomas mais proeminentes):
● Pcte precisa ser INTERNADO, pois apresenta risco para si mesmo
e para família. Ex: alucinação auditiva de comando;
● Antipsicótico - deve ser adm a todos os pacientes!
● Preconiza-se a monoterapia - primeira linha de tto: atípicos.
Fase de manutenção (pcte saiu da fase aguda e está ou com sintomas
prodrômicos ou assintomático intercrises):
● Tratar pcte para profilaxia de novos surtos e recuperação de
disfunções que podem ter ficado da fase aguda. Pcte que não é
tratado → 50% de chance de desenvolver novo quadro agudo em
até 1 ano. Pctes tratados tem em torno de 15% de chance;
● Manter antipsicótico de fase aguda;
● Uso contínuo (pra vida toda).
Dx diferenciais:
T. Delirante (associado exclusivamente ao delírio);
T. psicótico breve (mesmos critérios, mas duração de até 1 mês;
T. Esquizofreniforme (mesmos critérios, mas até 6 meses);
T. Esquizoafetivo (transtornos de humor muito proeminentes,
geralmente se tem o psicótico assoc ao T. de humor);
T. de Humor (se tratar o T. de humor, o sintoma positivo acaba, pois só
ocorre em vigência da alteração de humor).
Obs: a esquizofrenia é uma psicose, mas nem toda psicose é
esquizofrenia.
Obs2: vários medicamentos podem produzir sintomas psiquiátricos,
depressivos ou psicóticos, como os antivirais, antibióticos,
antiparkinsonianos (especialmente levodopa), ansiolíticos,
antidepressivos, anticonvulsivantes (principalmente topiramato),
corticosteróides, digitálicos, psicoestimulantes etc.
Perguntas de rastreio:
Com acompanhante!!!!
Você já teve alguma experiência como se estivesse sonhando
acordado?
Ultimamente, vc teve alguma experiência estranha ou esquisita que não
consegue explicar?
Você vê ou ouve coisas que outras pessoas não conseguem ouvir ou
ver?
Delírios persecutórios ou de referência (acha que tem alguém te
perseguindo, falando de vc?)
Vc acha que sua imaginação tá pregando peças em vc?
Comportamento (alguém te reprime por algum comportamento seu?)
Nunca esquecer que o paciente com esquizofrenia não acredita na sua
doença, ele acredita que é tudo realidade e isso é parte da doença!!
Assim, não adianta confrontá-lo.