Zika e Leishmaniose: Doenças Transmitidas por Mosquitos

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Zika 
· 1947: Zika Floresta de Uganda, África.
· 1951 a 1981: infecção humana 
· 2007: surto na ilha de YAP e outras ilhas próximas dos estados Federados da Micronésia (Pacífico)
· 2013: 8.264 casos suspeitos zika vírus Polinésia Francesa 
· Confusão com vírus da dengue: semelhança no quadro clinico
Zika... Brasil
· 05/2015: alerta (PAHO) - 1°caso identificado no Brasil 
· 3.500 pessoas na Bahia: RT-PCR 
· Novos casos de doenças exantemáticas
-Dengue, rubéola, parvovírus B19, 
-chikungunya, sarampo, outros arbovírus e enterovírus
· 02/2016: OMS: Emergência em Saúde Pública no mundo por causa dos casos de hidrocefalia em fetos
· Vírus RNA de cadeia única; Gênero Flavivírus, família Flaviviridae
· Transmitido principalmente pela picada de um mosquito infectado da espécie Aedes (Ae. aegyptie Ae. albopictus).
· A evolução da Zika é extremamente benigna.
· Os sintomas desaparecem espontaneamente de 3 a 7 dias. 
80% dos pacientes são assintomáticos
Transmissão 
· A transmissão pode acontecer da mulher grávida para o feto e está relacionada a danos fetais. 
· Transmissão sexual. – sorologia para engravidar (esperar 3-6 meses se um dos pais positivo)
· Transfusão de sangue. 
Estudos mostrando a transmissão não só pela picada do inseto, mas a particularidade por ser transmitida pela relação sexual. 
Além da transmissão perinatal.
clínica: dor no corpo, febre, linfonodo retroauricular 
Crianças não eram prematuras, mas nasciam com microcefalia
Foram saindo vários protocolos clínicos com relação à doença.
Sintomas 
A maioria das pessoas infectadas não desenvolve manifestações clínicas, mas podem ter:
· Dor de cabeça
· Febre baixa
· Dores leves nas articulações
· Manchas vermelhas
· Coceira na pele
· Vermelhidão nos olhos 
Quadro clássico
Gestantes 
· Abortamento.
· Microcefalia.
· Formas graves e atípicas são raras mas podem evoluir para o óbito. 
Recém nascidos
· Todos os bebês com microcefalia (pode ser causada por rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose) deverão manter consultas de puericultura nas UBS.
· Também deverão ser acompanhados em serviços especializados para estimulação precoce;
Conclusões 
Sobre a prevenção
· É primordial a eliminação dos criadouros de mosquito. – isso é saúde pública
· Havendo sintomas procurar serviço de saúde e evitar automedicação
· Também recomenda-se usar roupas que minimizem a exposição (claras), além de repelentes, inseticidas domésticos e mosquiteiros para aqueles que dormem durante o dia. 
· Por fim, é aconselhável a instalação de telas em portas e janelas.
Leishmaniose visceral
· Calazar: origem Hindu. “Febre Negra” 
· Doença crônica potencialmente grave – quando diagnosticada no momento oportuno, é possível frear a evolução natural da doença e, consequentemente, minimizar os riscos que a doença pode fazer. Ela tem um tropismo pela medula e, consequentemente, diminui a produção das nossas linhagens, levando à imunossupressão modular e, consequentemente, o paciente fica exposto a outras infecções, como complicações bacterianas. 
· Óbito > 90% dos casos sem tratamento 
· Problema de Saúde Pública – doença negligenciada, antiga, não tem tratamentos novos e não há nenhuma vacina até hoje.
· Endemia rural com transmissão domiciliar e peridomiciliar. Urbanização recente trouxe esse mosquito para a área mais urbana levando consequentemente, à doença. 
· Acomete principalmente crianças desnutridas, exceto nos surtos e epidemias – uma vez que é picado pelo mosquito, não necessariamente vai evoluir com a doença. Então, precisa diferenciar muito esta questão.
Epidemiologia 
· Uma das sete endemias mundiais de prioridade absoluta da OMS
· 500.000 casos novos/ano. 50.000 óbitos/ano
· Prevalência anual: 12 milhões de pessoas
· Endêmica em 88 países
· Notificação compulsória em 32 países
Distribuição mundial
· Seis países são responsáveis por 90% dos casos de leishmaniose visceral que ocorrem em todo o mundo:
-Índia
-Nepal
-Sudão
-Bangladesh
-Brasil
-Etiópia
Epidemiologia - Brasil
· América latina: Brasil > 90% dos casos 
· Região Nordeste: Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí – importância de perguntar a procedência na anamnese
· Ocorre em 21 dos 26 estados brasileiros
· Epidemias urbanas
· Notificação compulsória 
· Aumento expressivo das taxas de letalidade
Leishmania spp. – temos vários gêneros transmitidos por essa família. 
· Parasitas de células fagocitárias (tropismo pelo) Sistema Fagocítico Mononuclear
· Parasitas intracelulares obrigatórios
· Formas promastigotas (promastigota) e amastigotas
 
O vetor 
· Fêmeas de flebotomíneos (mosquito palha)
· Lutzomyia longipalpis-principal no Brasil
Reservatórios 
· Homens - acidentalmente
· Caninos
· Cão doméstico – vacina, coleira – para prevenção (hoje não são mais sacrificados)
· Marsupiais
· Roedores
Esse mosquito gosta também de galinheiros (ambiente propício para ele), por isso é proibido ter galinheiros em ambiente urbano.
Ciclo de Vida – Leishmania
O hospedeiro vertebrado é infectado com a forma promastigota, quando picado pelo vetor -> as promastigotas penetram os macrófagos circulantes e multiplicam-se como amastigotas -> os macrófagos morrem e as amastigotas são liberadas, infectando outros macrófagos -> o vetor ingere macrófagos infectados durante o repasto sanguíneo -> as amastigotas são liberadas no intestino do mosquito e multiplicam-se como promastigotas. 
Período de incubação:
• No homem: 10 dias a 24 meses (media 2 a 6 meses) 
• No cão: 3 meses a vários anos (media 3 a 7 meses)
 Importância do uso de repelentes
Leishmanioses –Espectro Clínico
· Leishmaniose Visceral
· Leishmaniose Mucocutânea
· Leishmaniose Tegumentar Americana – pode fazer apresentação em mucosas ou apensas cutânea ou nos dois. 
Leishmaniose Visceral 
· Kala-azar: fere negra (hindu)
· 90% casos do mundo: Leste da Índia e Bangladesh, Sudão e Brasil
· 90% casos do Brasil: Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão)
· Rural -> Urbana
· Infecção X Doença: 
· Crianças 6,5:1
· Adultos 18:1
· Período de Incubação: 2-6meses (10 dias-1ano)
Epidemiologia
Quadro Clínico
· Gerais: Febre alta e intermitente, perda de peso, astenia
· Hepatoesplenomegalia (baço mais proeminente que o fígado)
· Pancitopenia – diminuição das linhagens: plaquetas, leucócitos, anemia - (Invasão da medula óssea + hiperesplenismo)
· Anemia / Infecções Secundárias / Hemorragias
· Outros: Linfadenopatia, diarreia, dor abdominal, icterícia, tosse seca, edema, derrames cavitários, insuficiência renal/cardíaca de acordo com a evolução da doença
Leishmaniose Visceral Grave 
· Sinais de alerta:
· 6-12 meses de idade
· 50-65 anos de idade
· Suspeita de Infecção bacteriana
· Recidiva ou Reativação
· Diarreia ou vômitos
· Edema localizado
· Febre >60 dias
· Sinais de gravidade 
· Idade <6 meses e >65 anos
· Icterícia
· Fenômenos Hemorrágicos
· Anasarca
· Toxemia
· Desnutrição grave
· Comorbidade (inclusive infecção bacteriana)
Complicações
· Insuficiência Hepática
· Insuficiência Renal (glomerulonefrite por imunocomplexos da doença)
· Insuficiência Cardíaca (Miopatia, Anemia)
· Infecção Bacteriana (sepse, PNM, ITU ...)
· Hemorragias
Diagnóstico diferencial
· Hepatoesplenomegalias febris:
· Doenças Hematológicas (Linfoma, Leucemias)
· Doenças Infecciosas (Malária, Enterobacteriose Septicêmica Prolongada, febre tifoide, Endocardite Infecciosa, Chagas aguda, TB disseminada, Histoplasmose, Mononucleose, Brucelose)
Exames Complementares
· Hemograma Completo: Pancitopenia
· Albumina baixa, Gamaglobulina alta – é o mais certo, mesmo tendo hipoalbuminemia
· Transaminases: normais ou pouco elevadas
· SU: Hemácias, proteínas
· Outros exames para solicitar: ECG, RX tórax, Amilase, função renal – ver derrame pericárdico, pleural.
Exames Diagnósticos
· Certeza: Visualização direta ou cultura (NNN) – vai aspirar a medula óssea
· Medula óssea –90% pode ser positivo
· BX fígado/baço - invasivo (geralmente não é feito devido à plaquetopenia, aí faz o aspirado de medula)
· Lesões de pele – principalmente em leishmaniose cutânea
· Teste de Montenegro:negativo (não é muito utilizado como rotina para diagnóstico de leishmaniose visceral; é uma reação intradérmica devido à inserção do inóculo)
· Positivação após cura
· Sorologias (K-39) – se positivo: identifica que paciente já teve contato com a leishmaniose - muito usadas, além do teste rápido.
Mielograma – aspira a medula óssea, faz esfregaço em lâmina para ver características das células e observa se há presença da forma amastigota. 
Se sim, o resultado é positivo.
Embora um resultado negativo não afaste o diagnóstico. Também é possível fazer cultura com o aspirado – padrão ouro!
Pacientes muito imunodeprimidos podem apresentar resultado falso negativo. 
Tratamento 
· Escolha: Antimonial pentavalente (Glucantime®) -20mg/kg/dia EV 1xd
· Diluir em SF ou SG 5% e correr em 1-2h
· 1 ampola: 81mg/ml (5ml)
· Tempo de tratamento: 21 -28 dias
· Efeitos colaterais: mialgia, artralgia, sintomas TGI, pancreatite, cardiotoxicidade, IR
· Acompanhar com ECG 1-3xsem (prolongamento do QTc, arritmias)
Contraindicações: pacientes com hepatites, cardiopatias, IR
Pacientes idosos e crianças (<6 meses) não faz o tratamento devido aos riscos da medicação. 
· Anfotericina B deoxicolato
· 1-2g/kg/dia por 14-21dias
· Efeitos colaterais: Nefrotoxicidade, Hipopotassemia, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, alergia
· Droga de escolha para Calazar grave, recidivas, falha terapêutica, gestantes, cardiopatas
· Anfotericina B Lipossomal
· Droga de escolha nos países desenvolvidos
· 5-7 dias de tratamento
· No Brasil: Refratariedadea AnfoB deoxicolato, IR, transplantados renais
MS libera para pacientes HIV positivos, porque faz em menor tempo de tratamento (5-7 dias)
· Miltefosina
· Droga oral desenvolvida e utilizada na Índia
· Não existe no Brasil
· Antibioticoterapia
Normalmente precisa associar, porque muitas vezes o paciente chega com febre, neutropênico. Porque a complicação maior no paciente com leishmaniose, é a complicação por infecção bacteriana (pneumonia, sepse de foco urinário...)
· Antibióticoprofilaxia (<2a e <500 neutrófilos)
· Hemotransfusões
Somente se:
· Hb < 7g/dl, repercuções hemodinâmicas
· Plaq < 20.000/mm³ com sangramento
Seguimento
· Melhora evidente até 1 sem do tratamento
· Regressão mais lenta das megalias (podem persistir por mais de 1 ano)
· Repetir exames 1x semana
· Acompanhamento ambulatorial por 1 ano