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ROTEIRO PARA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL A EVOLUÇÃO NUTRICIONAL DEVE SER DIGITADA, EM ARQUIVO WORD, COM ADEQUAÇÃO AS NORMAS DO PORTUGUÊS FORMAL E TÉCNICO, COM PONTUAÇÃO E ACENTUAÇÃO ADEQUADAS. O TEXTO DEVE SER CORRIDO, SEGUINDO O ROTEIRO A SEGUIR. ABAIXO UM EXEMPLO PARA EVOLUÇÃO DE PRIMEIRA CONSULTA, RETORNO PARA ENTREGA DA DIETA E RETORNO DE REAVALIAÇÃO. PRIMEIRA CONSULTA DADOS SOCIODEMOGRAFICOS Idade, sexo, escolaridade, profissão, renda familiar Estilo de vida: tabagismo, etilismo, prática de atividade física DADOS CLINICOS Objetivo da consulta, História patológica pregressa, história da moléstia atual, uso de medicações EXAME FISICO Sintomas: queixas gastrointestinais? Ritmo intestinal? Ritmo urinário? Sinais: relatar sinais de depleção ou excesso, edema, ou outros sinais que julgar de relevância clínica. EXAMES BIOQUIMICOS Relatar todos exames bioquímicos apresentados, sinalizando aqueles em não-conformidade. Se solicitou exames bioquímicos, referir na evolução. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Relatar as medidas antropométricas, os indicadores e as interpretações dos mesmos. INQUÉRITO ALIMENTAR Avaliação qualiquantitativa da dieta (incluir Kcal, e % de macronutrientes, se recordatório foi calculado) DIAGNOSTICO NUTRICIONAL Diagnóstico nutricional sucinto, incluindo todos os indicadores do estado nutricional. CONDUTA NUTRICIONAL Quais as orientações oferecidas? Cálculos da dieta prescrita (VET, %macronutrientes e fibras, fracionamento) Se suplementação, descrever RETORNO PARA ENTREGA DA DIETA DESCREVER: -Paciente compareceu ao retorno? Sim ou não? - Paciente já coloca em prática as orientações prestadas anteriormente? -Como foi a aceitação do paciente do novo plano alimentar? - Mudanças no peso? RETORNO PARA REAVALIAÇÃO DESCREVER: -Mudanças clínicas? Novas medicações? Novos diagnósticos? -Queixas gastrointestinais? Ritmo intestinal? Ritmo urinário? -Adesão a dieta? Dificuldades? Adaptações? -Mudanças no peso ou na circunferência da cintura? -Modificações na dieta (se houver), novas orientações. _______________________________________________________________ _____________ Exemplo: 06/04/2015 - Paciente sexo masculino, 52 anos, 2° grau completo, comerciante, renda familiar de 6SM. Nega tabagismo, etilismo e prática de atividade física. Diagnóstico clínico de HAS e dislipidemia. Em uso de sinvastatina, atenolol e hidroclorotiazida. Objetivo da consulta: normalizar pressão arterial e colesterol sérico. Diagnosticado com HAS e dislipidemia há 2 anos, com acompanhamento médico desde então. Sem queixas gastrointestinais, RIL (fezes ressecadas, 3/3 dias, com dor e sangue), RUN. Ao exame físico, verifica-se mucosas oculares hipocrômicas (++/IV) e abdome globoso as custas de tecido adiposo. Exames bioquímicos: Glicemia de jejum: 105mg/dL; Colesterol total: 300mg/dL (alto); LDL: 230 mg/dL (alto); HDL: 50mg/dL; Triglicerideos: 200mg/dL (alto).Solicitado curva glicêmica e hemograma. Antropometria: Peso =112kg; Altura = 1,78m; PCT=28mm; PCB=15mm; PCSE= 35mm; PCSI= 40mm; CB=32cm; CC=112cm (risco muito elevado de DCNT); IMC=35,34Kg/m² (Obesidade grau II), AMBc =32,88cm² (P25 – reserva adequada de tecido muscular), 32%GC (excesso de tecido adiposo). Ao IA, observa-se baixo consumo de vegetais e água, alto consumo de carboidratos refinados e gordura saturada; baixo fracionamento e volumes aumentados. VET: 2450Kcal, 60% Carboidratos, 30% lipídeos, 10% proteína, 12g fibras. DN: Paciente com obesidade, risco muito elevado de DCNT, boa reserva muscular e suspeita de anemia. CN: orientado sobre adequação dos horários das refeições e fracionamento da dieta, aumentar consumo de vegetais e água; adequar consumo de carboidratos e gorduras, com preferência aos complexos integrais e insaturadas, respectivamente. Dieta prescrita: 6 ref./dia, 1700Kcal, 55% Carboidratos, 28%Lipídeos, 18% proteínas, 28g de fibras) 20/04/2015-Paciente comparece a consulta para entrega do plano alimentar. Explicado conteúdo do cardápio e reforçadas as orientações nutricionais. O mesmo refere já ter colocado em prática as orientações e afirma dificuldade em adequar o fracionamento da dieta. Feitos ajustes para melhor execução do plano alimentar. Peso=110Kg (-2Kg em 2 semanas). Retorno em 4 semanas 18/05/2015 – Paciente comparece a consulta sem queixas. Refere normalização do ritmo intestinal (fezes normais, sem dor ou sangramento ao defecar); RUN. Adesão parcial ao plano alimentar pois não realiza a ceia e ainda faz uso frequente de alimentos industrializados (biscoitos), ainda que em menor quantidade. Dadas orientações para substituir esse alimento. Peso = 106Kg (-4kg em 4 semanas) e CC=104cm (-8cm em 6 semanas)
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