Videolaparoscopia em Cirurgia Geral

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Cirurgia Geral Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Videolaparoscopia
➔ Erich Mûhe (1985);
➔ Ganhou força na década de 90, com a colecistectomia videolaparoscópica;
➔ Atualmente, a limitação para que a videolaparoscopia seja utilizada em cirurgias de maior porte é a
necessidade de material específico;
➔ Câmera conectada à lente óptica.
Características:
● Imagens do campo cirúrgico em vídeos de alta resolução, com aumento;
● Boa iluminação;
● Campo operatório igual para todos os membros da equipe;
● Manobras cirúrgicas mais precisas;
○ Menos traumas cirúrgicos;
○ Melhor recuperação do paciente.
Vantagens:
● Melhor resultado estético;
● Menor trauma cirúrgico;
● Menor estresse fisiológico;
● Recuperação mais rápida;
● Menor incidência de aderências no
pós-operatório;
● Menor incidência de infecções;
● Menor tempo de internação;
● Menos dor.
Desvantagens:
● Perda da sensação tátil;
● Visão bidimensional;
● Hemostasia mais difícil;
○ Presença de sangue no campo prejudica a imagem (“rouba” a luz, deixando a imagem escura).
● Sutura mais difícil;
● Necessidade de habilidade e materiais específicos.
Alguns Materiais:
● Eletrocautério monopolar (mais comumente utilizado) → Necessita da utilização de placa
eletrocirúrgica;
○ Cuidar com presença de metais, superfícies ósseas, etc;
○ Ideal que seja utilizado em locais com grande quantidade muscular (maior segurança);
○ Preferencialmente localizada o mais próximo possível do local da utilização do cautério.
● Eletrocautério bipolar → Utiliza dois eletrodos, um de entrada e outro de saída;
○ Energia transita apenas entre as duas pinças do eletrocautério;
○ Mais segurança em algumas cirurgias (ex.: apendicectomia).
● Pinças de ultrassom → Vibração em alta frequência faz a selagem do vaso;
○ Muito mais precisa e segura do que o eletrocautério bipolar;
○ Sua precisão evita lesões térmicas em outros locais;
○ Vasos de até 7 mm.
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● Tesoura seladora de vasos → Utiliza a tecnologia de um eletrocautério bipolar, porém avançada;
○ Controle eletrônico da quantidade de energia utilizada e espessura do tecido;
○ Diminuição de lesões térmicas.
Pneumoperitônio:
● Necessário para realizar a videolaparoscopia;
● Infiltração de gás para que ocorra a criação de espaço no interior da cavidade em que se possa
trabalhar;
● Risco de lesão ao entrar na cavidade para injetar o gás;
● 12 a 15 mmHg;
○ O padrão é, normalmente, 14 mmHg. Porém, atualmente, tende-se a utilizar pressões
menores. Ex.: 10 mmHg;
○ Avaliar conforme as condições do paciente;
✓ Lembrar que a pressão à qual a cavidade abdominal é submetida é distribuída por
todas as estruturas locais, as quais também sofrerão essa pressão;
✓ Ex.: Utilização de 15 mmHg em paciente com pressão sistólica de 10 mmHg →
Compressão de vasos (cava), dificuldade de retorno venoso e bloqueio da pós-carga
(coração trabalhando contra pressão muito alta);
✓ Paciente com cardiopatias, baixo débito, chocado, etc, podem apresentar
consequências;
✓ Pacientes obesos apresentam dificuldades técnicas na insuflação pelo peso abdominal.
○ Importância do anestesista: Paciente deve estar bem relaxado, com bom bloqueio
neuromuscular, assim, consegue-se expandir o abdome utilizando menor pressão. Se o
bloqueio não for bem realizado, o paciente irá realizar contração muscular em resposta ao
estímulo da distensão abdominal (contração involuntária por arco reflexo) e, assim, será
preciso utilizar maior pressão (consequência → maior dor no pós-operatório).
● CO2;
○ Barato;
○ Alto coeficiente de difusão;
○ Não mantém combustão;
○ Eliminado rapidamente pela respiração.
Técnicas:
★ Técnica aberta (Hasson) → “Minilaparotomia”, pequena incisão na cicatriz umbilical,
realizando dissecção por planos até identificar o peritônio. Pinça o peritônio e abre para se ter
acesso à cavidade. Quando se tem acesso à cavidade, já ocorre a entrada de ar que possibilita
a utilização de trocáter para injeção de CO2 dentro da cavidade. Técnica mais segura, pois é
com visualização direta, porém não é isenta de riscos, visto que pode haver lesão de alças
intestinais na abertura do peritônio;
★ Agulha de Veress → Primeiro utiliza agulha para injeção de ar, e, após, utiliza-se o trocáter;
★ Punção Direta → Utilização direta do trocáter, sem a insuflação com ar antes. Existe a
possibilidade de se utilizar trocáter óptico (com câmera acoplada).
Possíveis Alterações Relacionadas:
➔ Quanto maiores forem o tempo cirúrgico e a pressão intra-abdominal, maiores serão as
chances de consequências.
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★ Diminuição do retorno venoso (TVP);
★ Diminuição do débito cardíaco;
○ Devido ao aumento da pós-carga e diminuição do retorno venoso (pré-carga).
★ Diminuição da complacência pulmonar;
○ Diminuição da expansibilidade pulmonar;
○ Menor ventilação;
○ DPOC, cardiopatias, pacientes com acidose, hipertensão, arritmia, etc;
★ Elevação da cúpula diafragmática;
★ Hipercarbia e acidose;
○ Podem aparecer como sequelas das operações.
★ Aumenta resistência vascular periférica.
Outras Modalidades:
● Hand-assisted;
● Notes;
○ Atualmente utilizada para fins de estudos;
○ Utilização de orifícios naturais (transvaginal, transgástrica, transretal, bexiga, etc);
○ Resultado não muito bom e maiores chances de complicações.
● SILS;
○ Single Incision Laparoscopic Surgery;
○ Incisão única;
○ Geralmente incisão na região umbilical ou suprapúbica;
○ Não muito utilizada devido à dificuldade técnica;
○ Futuramente, provável utilização de SILS por cirurgia robótica.
Contra-indicações Relativas:
● Doença cardiopulmonar severa;
● Peritonite generalizada;
● Cirurgias abdominais prévias;
● Risco de hemorragia (principalmente pacientes com coagulopatias severas);
● Hipertensão portal.
Complicações Possíveis:
● Lesão de vasos e nervos;
● Hérnia de parede abdominal;
● Lesão de órgãos intra-abdominais;
● Pneumomediastino;
● Pneumotórax (> 20 mmHg);
● Enfisema subcutâneo;
● Dor no ombro (pelo estímulo diafragmático
→ nervo frênico);
● Embolia gasosa;
● Lesão térmica.
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