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Vitória Araujo – Turma 7 -@vitoria_arjo 
 
 
 
 
Prontuário 
-Definição: 
® Documento único, constituído de um conjunto de 
informações, sinais e imagens registradas, gerada a partir 
de fatos, acontecimentos, e situações sobre a saúde do 
paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre 
membros da equipe multiprofissional e a continuidade da 
assistência prestada ao indivíduo; 
-As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de 
forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais 
de saúde envolvidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico 
está obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever 
seu nome legível e sua respectiva inscrição no CRM. 
-É importante enfatizar que não há lei que obrigue o uso do 
carimbo. Nesse caso, o nome do médico e seu respectivo CRM 
devem estar legíveis. 
-Funções: 
® Registro do diagnóstico e assistência prestada ao paciente; 
® Meio de interlocução entre a equipe médica; 
® Usado para pesquisas e relatos de casos; 
® Ensino por acadêmicos e professores; 
® Auditoria médica; 
® Fonte de informação para perícias médicas judiciais; 
® Gerenciamento de custos; 
-Observações: 
® A confecção do prontuário é obrigatória; 
® O registro dos fatos deve ser realizado em ordem 
cronológica; 
® Deve ser escrito de forma legível; 
® Preenchimento do prontuário é de responsabilidade da 
equipe médica; 
® É de propriedade do paciente, devendo ser guardado pelo 
hospital; 
® É sigiloso, confidencial e privativo; 
-Conteúdo: 
® Informações pertinentes à saúde do paciente; 
® Relato sucinto e objetivo; 
® Evitando-se, por exemplo, relatar discussões entre os 
profissionais; 
® Conhecer todo o conteúdo registrado; 
® Conter identificação, CRM e assinatura; 
® Acesso a informação com autorização do paciente; 
-Itens obrigatórios (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º) 
® Identificação do paciente - nome completo, data de 
nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome 
da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de 
nascimento), endereço completo (nome da via pública, 
número, complemento, bairro/distrito, município, estado e 
CEP); 
® Anamnese, exame físico, exames complementares 
solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses 
diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado; 
® Evolução diária do paciente, com data e hora, 
discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo 
foi submetido e identificação dos profissionais que os 
realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados 
e/ou armazenados em meio eletrônico; 
® Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a 
legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, 
bem como a identificação dos profissionais prestadores do 
atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o 
respectivo número do CRM; 
® Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita 
de história clínica do paciente, deverá constar relato médico 
completo de todos os procedimentos realizados e que tenham 
possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra 
unidade. 
 
× É obrigatório ao médico o registro de todos os atos 
assistenciais em prontuário, constando os dados de 
identificação do paciente, anamnese, exame físico, 
resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) 
definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, 
procedimentos realizados. 
× O registro em prontuário somente terá validade legal se for 
datado, assinado e identificado pelo médico com seu número 
do CRM. 
× O prontuário em papel deve ser guardado por um período 
mínimo de 20 anos, a partir do último comparecimento do 
paciente. O registro eletrônico deve ser mantido por prazo 
indefinido. 
× A manutenção do sigilo, privacidade e segurança das 
informações do paciente é um dos deveres mais importantes 
do médico. 
× Cópias de documentos do prontuário somente podem ser 
fornecidas ao paciente, mediante sua autorização expressa, 
ao médico assistente para sua defesa ou mediante requisição 
judicial. 
 
 
Atestado de óbito 
-Declaração de óbito: 
® É o resultado da padronização, efetuada a 1975, dos mais 
de quarenta tipos diferentes de Atestado de Óbito então em 
uso; 
® Lei dos Registros Públicos: 
× Determina, no seu art. 77, que nenhum enterramento 
será feito sem certidão do Oficial Registro do lugar do 
falecimento, extraída após a lavratura do assento do 
óbito, em vista da Declaração de Óbito. 
 
 
 
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Vitória Araujo – Turma 7 -@vitoria_arjo 
® Recomendações de preenchimento: 
× Preenchida para todos os óbitos, inclusive os fetais, 
ocorridos em estabelecimentos de saúde, domicílios ou 
outros locais; 
× O médico é o responsável por todas as informações 
contidas no DO; 
× Não deve assinar uma DO em branco ou deixar 
declarações previamente assinadas; 
× Deve verificar se todos os itens de identificação estão 
devida e corretamente preenchidos; 
® Situações específicas: 
× Para óbitos naturais ocorridos em estabelecimentos de 
saúde; 
× Para óbitos naturais não ocorridos em estabelecimentos 
de saúde: 
1. Casos de mortes naturais com assistência médica; 
2. Casos de mortes naturais sem assistência médica, em 
localidades com médico; 
3. Casos de mortes naturais em localidades onde não haja 
médico; 
× Para óbitos por causas acidentais e/ou violentas; 
® Componentes da DO: 
× Bloco I: Cartório; 
× Bloco II: Identificação; 
× Bloco III: Residência; 
× Bloco IV: Ocorrência; 
× Bloco V: Óbito fetal ou menor de um ano; 
× Bloco VI: Condições e causas do óbito; 
× Bloco VII: Médico; 
× Bloco VIII: Causas externas; 
× Bloco IX: Localidade sem médico; 
 
Receituário medico 
-Receita médica: 
® Prescrição de medicamento, escrita em língua portuguesa, 
contendo orientações de uso para o paciente, efetuada por 
profissional legalmente habilitado, quer seja de formulação 
magistral ou de produto industrializado; 
® Componentes essenciais: 
× Cabeçalho: identificação do iminente – nome e endereço 
do profissional, registro profissional e CPF/CNPJ); 
× Identificação: identificação do paciente com o endereço, 
sem obrigatoriedade do símbolo RX; 
× Prescrição: prescrição com o nome do fármaco, forma 
farmacêutica e concentração; 
× Subscrição: quantidade total a ser fornecida, em 
algarismos arábicos ou extenso; 
× Adscrição: orientações do profissional para o paciente 
sobre o uso do fármaco; 
× Data e assinatura; 
 
 
 
® Componentes facultativos: 
× Peso; 
× Altura; 
× Dosagens específicas como usadas na pediatria; 
® O verso do receituário; 
× Agendamento de consulta; 
× Orientações (repouso, dietas, efeitos colaterais, etc;) 
× Referentes ao tto; 
® Modelo preenchido: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Vitória Araujo – Turma 7 -@vitoria_arjo 
-Componentes essenciais: 
® Receituário comum: 
 
® Receituário controle especial; 
 
® Receita azul (Tipo B): 
 
 
 
× Substâncias psicotrópicas: antiepiléticos, indutores do 
sono, ansiolíticos, antidepressivos, 
tranquilizantes 
 
® Receita Tipo B2: 
 
 
× Sibutramina; 
 
® Receita amarela (Tipo A): 
 
 
 
× A1: Entorpecentes: analgésicos, opióides e não opióides, 
analgésicos gerais 
× A2: Substâncias entorpecentes de uso permitido 
somente em concentrações especiais: analgésicos, 
opióides e não opioides 
× A3: Substâncias psicotrópicas: estimulantes do sistema 
nervoso central 
*Ex: ritalina; 
® Data e assinatura;