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Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia Fibromialgia e síndrome da dor complexa regional Fibromialgia Fibromialgia é uma afecção crônica que se caracteriza pela presença de dor difusa e generalizada, associada, com frequência, a outros sintomas, como fadiga e sono não repousante. Acomete mais comumente mulheres (proporção de nove mulheres para um homem), apresenta distribuição universal e pode ser encontrada em todos os grupos étnicos, em todos os climas e em todas as culturas. É a segunda maior causa de consultas a reumatologistas, logo após a osteoartrite. A síndrome da fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema musculoesquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. Sua definição constitui motivo de controvérsia, basicamente pela ausência de substrato anatômico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depressão maior e a síndrome da fadiga crônica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-na uma síndrome de somatização. No entanto, desde 1980, um corpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgia ser caracterizada como uma síndrome de dor crônica, real, causada por um mecanismo de sensibilização do sistema nervoso central à dor. Dentre os critérios de classificação da fibromialgia, destacam-se uma sensibilidade dolorosa em sítios anatômicos preestabelecidos, denominados tender points, que serão apresentados adiante, na descrição do quadro clínico. O número de tender points relaciona-se com avaliação global da gravidade das manifestações clínicas, fadiga, distúrbio do sono, depressão e ansiedade. Em seu entendimento mais recente, a fibromialgia é considerada como um quadro de ampliação da sensibilidade a estímulos sensitivos periféricos, como calor, corrente elétrica, pressão, e são interpretados pelo SNC como sensações desagradáveis, traduzidas pelo sintoma dor. O envolvimento do SNC é reforçado pela fadiga, pelos distúrbios do humor (depressão e ansiedade) e pelas alterações do sono encontradas na maioria dos pacientes Epidemiologia É extremamente comum, secundando somente a osteoartrite como causa de dor músculo- esquelética crônica. A sua prevalência é de aproximadamente 2% na população geral; é responsável por aproximadamente 15% das consultas em ambulatórios de reumatologia, e 5% a 10% nos ambulatórios de clínica geral. A proporção de mulheres para homens é de aproximadamente 6 a 10:1. A maior prevalência encontra-se entre 30-50 anos, podendo ocorrer também na infância e na terceira idade. Pode-se encontrar associada a 25% das artrites reumatóide, 30% dos lúpus eritematosos sistêmicos e 50% das síndromes de Sjogren. O reconhecimento desta concomitância é extremamente útil, pois permitirá uma orientação terapêutica mais adequada. Fisiopatologia Em condições normais, a percepção de dor envolve duas vias principais: a via ascendente e descendente. Os nervos periféricos transmitem sinais sensórios, incluindo os nociceptivos, à medula espinal e, pela via ascendente, ocorre a transmissão para o cérebro, visando ao processamento do estímulo. Receptores especializados, os nociceptores são ativados por estímulos como temperatura, pressão, corrente elétrica ou impacto. As vias descendentes moduladoras enviam tanto sinais facilitadores como inibitórios a partir do cérebro para a medula espinal e periferia, de modo a ampliar ou a diminuir o impacto dos estímulos nociceptivos que atingem o cérebro. Os sinais dessas vias são mediados e propagados por diversos neurotransmissores como serotonina, norepinefrina, substância P etc. Alguns autores descrevem a fibromialgia como distúrbio do controle da intensidade sensorial visto que muitos pacientes exibem baixos limiares, ou hipersensibilidade, não somente à dor, mas também a outros estímulos sensitivos como barulho, pressão, temperatura, odores e luz. A diminuição de fluxo cerebral em áreas do cérebro envolvidas no controle da dor, como tálamo, núcleo caudado e teto pontino, pode Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia colaborar com a percepção amplificada das sensações, sobretudo a dolorosa Pacientes com fibromialgia apresentam diminuição dos níveis de serotonina no soro e no líquido cefalorraquidiano (LCR). A associação entre deficiência de serotonina e depressão já é bem estabelecida. Além de modular o humor, a serotonina tem importante papel nas fases III e IV do sono nonrapid eye movement (NREM) e no limiar de dor. Pacientes com fibromialgia também apresentam diminuição dos níveis de norepinefrina e dopamina no LCR. Tanto a serotonina como a dopamina e a norepinefrina têm ação antinoceptiva principalmente das vias descendentes supramedulares. Por outro lado, as vias descendentes inibitórias de dor, que partem de estruturas do tronco encefálico para os diversos níveis segmentares de medula, também parecem estar envolvidas na fisiopatologia da fibromialgia. Esse conjunto de estruturas é denominado Sistema Inibidor de Dor e os principais neurotransmissores envolvidos no seu funcionamento são a serotonina e noradrenalina ao nível do tronco encefálico e as dinorfinas e encefalinas a nível segmentar medular. Esse sistema foi descrito com um tônus basal, o que sugere uma atividade constante, contudo ele também parece ser ativado por condicionamento e estado motivacional. Estímulos nociceptivos são decididamente responsáveis por uma elevação do seu funcionamento, o que o classificaria como uma alça de retroalimentação negativa em relação a sensações dolorosas. Fica demonstrado que os estímulos dolorosos seriam capazes inicialmente de produzir a sensação desagradável da dor, mas posteriormente estimulariam estas vias descendentes, atuando assim como moduladores da dor. As alterações do metabolismo da serotonina implicam na redução da atividade do Sistema Inibidor de Dor, com uma consequente elevação da resposta dolorosa frente a estímulos algiogênicos ou mesmo o aparecimento de dor espontânea. Níveis reduzidos de serotonina foram detectados no líquor e soro, assim como os níveis dos seus precursores. O mesmo foi observado com os níveis de receptores plaquetários e séricos para essa substância. Os níveis da substância algogênica P, glutamato, fator de crescimento de nervos e fator neurotrófico derivado do cérebro são responsáveis pelo aumento da percepção dolorosa, e encontram-se elevados no LCR ou no cérebro de pacientes com fibromialgia A substância P (SP) é um neuromodulador presente em fibras nervosas do tipo C, não- mielinizadas. Quando estimuladas por estímulos nociceptivos, essas fibras liberam SP num grupo específico de neurônios do corno posterior da medula, que passam a responder com potenciais lentos, prolongados e com somação temporal, num fenômeno chamado "windup". Considerando a participação da SP nas respostas dos neurônios nociceptivos, qualquer distúrbio da sua produção, atividade funcional ou degradação pode resultar numa percepção dolorosa defeituosa. Russell12 comparou pessoas com fibromialgia a controles sem dor e percebeu que no líquor dos indivíduos do primeiro grupo, os níveis de substância P eram mais elevados,o que indica uma maior ativação das vias aferentes dolorosas, porém esse autor não encontrou correlação entre tal alteração e qualquer outra manifestação clínica dessa síndrome, exceto por uma correlação limítrofe com a contagem de pontos dolorosos. Diversos estudos demonstraram que, na fibromialgia, o eixo hipotálamo-hipófise- adrenal (HHA) apresenta uma resposta sustentada ao estresse, evidenciada principalmente por aumento do hormônio liberador de corticotropina (CRH). Tal alteração, provavelmente, deve-se à cronicidade da dor e às anormalidades nos mecanismos nociceptivos do SNC. O eixo HHA e o SNA são os principais sistemas de resposta ao estresse. Nos pacientes com fibromialgia, a função alterada do SNA pode ser responsável por parte dos sintomas nessa síndrome Estudos clínicos de pacientes com fibromialgia mostram que alterações do sono são intimamente relacionadas com a sintomatologia somática, mas não com a personalidade. Assim quanto pior o sono, maior o número de pontos dolorosos e em pacientes com fibromialgia23,24. As alterações do sono também foram associadas a cronificação de queixas dolorosas. A privação do sono em pessoas saudáveis é capaz de induzir dolorimento generalizado semelhante ao experimentado pelos pacientes com fibromialgia25. Uma vez que também pode ser achado no sono de pessoas normais, o padrão eletroencefalográfico de sono alfa não é específico para pacientes com fibromialgia, apesar de poder servir como um indicador sensível para as queixas subjetivas e para a queixa de sono não reparador Manifestações clinicas Dor difusa nos músculos e tecidos moles com duração de anos. Fadiga, distúrbios de humor, Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia sono, rigidez matinal, dificuldade de concentração, alteração na memória, parestesia, câimbra, edema, intolerância ao calor e frio, palpitação, dor torácica, queda do alongamento do musculo A queixa inicial mais comum de um paciente com FM e ́ de “dor em todo o corpo”. A dor em pacientes com FM localiza-se acima e abaixo da cintura, em ambos os lados do corpo, acometendo o esqueleto axial (pescoço, costas ou tórax). A dor atribuível a FM é pouco localizada, difícil de ignorar, intensa e associada a uma redução da capacidade funcional. A dor deve estar presente na maior parte do dia, na maioria dos dias, durante pelo menos 3 meses. A dor clínica da FM está ́ associada a um aumento da sensibilidade a ̀ dor evocada. Na prática clínica, essa sensibilidade e ́ determinada pelo exame de um ponto hipersensível, em que o examinador usa a unha do polegar para exercer uma pressão de aproximadamente 4 kg/m2, ou uma pressão que produz empalidecimento da ponta da unha do polegar, em locais musculotendi ́neos bem definidos (Fig. 22.1). Os critérios de classificação da American College Rheumatology exigiam anteriormente 11 de 18 locais percebidos como dolorosos para o diagnóstico de FM. Na prática, a hipersensibilidade e ́ uma variável continua, e a aplicação rigorosa de um limiar categórico para um diagnóstico específico não e ́ mais necessária. A sensibilidade aumentada a dor pode ser demonstrada não apenas para a dor induzida por pressão mecânica realizada na clínica, mas também para pressão mecânica não muscular, calor, frio e outros estímulos sensoriais; isso reforça a ideia de que os mecanismos patogênicos da FM não estão relacionados com uma patologia musculoesquelética específica, mas como uma alteração no processamento da dor. Novos critérios eliminam os pontos sensíveis e concentram-se nos sintomas clínicos de dor disseminada e sintomas neuropsicológicos. Outro sintoma geralmente presente é a "sensação" de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Além dessas manifestações musculoesqueléticas, muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Pacientes com FM frequentemente apresentam geradores de dor periférica que se acredita atuam como gatilhos para a dor mais disse- minada atribuída a fatores do sistema nervoso central. Geradores de dor potenciais, como artrite, bursite, tendinite, neuropatias e outras condições inflamatórias ou degenerativas, devem ser identificados pela anamnese e exame físico. Geradores de dor mais sutis podem incluir hipermobilidade articular e escoliose. Os pacientes também podem apresentar mialgias crônicas desencadeadas por condições infecciosas, metabólicas ou psiquiátricas, que podem atuar como gatilhos para o desenvolvimento de FM. Com frequência, essas condições estão incluídas no diagnóstico diferencial de FM. Os pacientes com FM queixam-se de fadiga, rigidez, distúrbios do sono, disfunção cognitiva, ansiedade e depressão. Esses sintomas ocorrem em graus variáveis na maioria dos paciente com FM, porém não estão presentes em todo o paciente ou em todos os momentos. As queixas quanto ao sono incluem dificuldade em adormecer, dificuldade em manter o sono e acordar cedo pela manhã ̃. Independentemente da queixa específica, os pacientes acordam sentindo-se cansados. Pacientes com FM podem preencher os critérios para a síndrome das pernas inquietas e sono com distúrbio da respiração; além disso, pode ocorrer apneia do sono franca. As queixas cognitivas caracterizam-se por lentidão no processamento, dificuldades de atenção ou concentração, problemas com lembrança de palavras e perda da memória de curto prazo. Sintomas de ansiedade e de depressão são comuns, e a prevalência de transtornos do humor em pacientes com FM aproxima-se de 80%. Como a apresentação da FM pode superpor-se a outras condições de dor crônica, a revisão dos sistemas frequentemente revela cefaleias, dor facial/mandibular, dor miofascial regional, que acomete particularmente o pescoço ou as costas e artrite. As queixas de dor visceral acometendo o trato gastrintestinal, a bexiga e a região pélvica ou perineal também estão frequentemente presentes. Com frequência, os sintomas da FM começam e são exacerbados durante períodos de altos níveis Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia de estresse real ou percebidos. isto pode refletir uma interação entre a fisiologia do estresse central, vigilância ou ansiedade e as vias centrais de processamento da dor. Tender points Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal; Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6; Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo; Supra-espinhoso - acima da escapula, próximo à borda mediai, na origem do músculo supra-espinhoso; Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral; Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral; Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio; Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter; Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho. Diagnostico O diagnóstico de FM é eminentemente clínico, com a história, exame físico e exames laboratoriais auxiliando a afastar outras condições que podem causar sintomas semelhantes. Além da dor difusa em musculatura esquelética e do achado físico de múltiplos pontos sensíveis, a maior parte dos pacientes com FM também relata fadiga, rigidez muscular, dor após esforço físico e anormalidades do sono. Pode também haver sintomas de depressão, ansiedade, deficiência de memória, desatenção, cefaleia tensional ou enxaqueca,tontura, vertigens, parestesias, sintomas compatíveis com síndrome do intestino irritável ou com síndrome das pernas inquietas, entre diversos outros sintomas não relacionados ao aparelho locomotor18. A dor crônica generalizada, entretanto, é o sintoma cardinal. As mialgias podem apresentar característica migratória frequentemente em resposta ao estresse biomecânico ou a traumas os distúrbios do sono ocorrem em até 100% dos pacientes com fibromialgia e são bastante variáveis. Caracterizados essencialmente por dificuldade na indução do sono, excessivos despertares durante a noite e sensação de sono não restaurador, os distúrbios do sono provocam consequências adversas como déficits cognitivos, cansaço matinal e a propensão para desencadear distúrbios psiquiátricos20,21. O perfil psicológico dos pacientes fibromiálgicos está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe22. Destaque especial deve ser dado à elevada prevalência de depressão23- 25. As características da depressão como a fadiga, os sentimentos de culpa, a baixa autoestima e a vitimização provocam a exacerbação dos sintomas e prejudicam as estratégias de enfrentamento do paciente diante da doença. Um dos achados mais típicos durante o exame físico desses pacientes é o padrão postural flexor típico. Doze dos dezoito tender points padronizados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) para a caracterização da fibromialgia se localizam em músculos eretores e outros dois, em articulações esternais, estruturas sobrecarregadas na posição fletida. Verificaram- se, eletromiograficamente, que indivíduos com fibromialgia têm tendência a apresentar maior tensão em músculos posturais como o trapézio e o infraespinal, e menor resposta durante atividades dinâmicas quando comparados com controles livres de dor. Critérios diagnósticos ACR (American College of Rheumatology): Seguindo-se a recomendação do ACR, os critérios de classificação para a síndrome da fibromialgia são: presença de dor difusa pelo corpo (acima e abaixo da cintura, do lado direito e esquerdo do corpo) por mais de 3 meses e a detecção de onze pontos dolorosos à palpação (de um conjunto de dezoito preestabelecidos), os tender points. Os critérios diagnósticos atuais, publicados em 2010, definem fibromialgia como dor crônica Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia generalizada, associada com a persistência por mais de três meses de sintomas como fadiga, rigidez muscular, anormalidades no sono, alterações de humor, depressão, ansiedade, deficiência de memória, desatenção, tontura, vertigens, parestesias Índice de dor generalizada (IDG): Marcar as áreas em que o paciente sentiu dor nos últimos 7 dias, contabilizar 1 ponto para cada área relatada, totalizando 19 pontos no máximo. Mandíbula esquerda Mandíbula direita Cervical Ombro esquerdo Ombro direito Antebraço esquerdo Antebraço direito Braço esquerdo Braço direito Tórax Dorso Abdome Lombar Quadril esquerdo Quadril direito Coxa esquerda Coxa direita Perna esquerda Perna direita Escala de gravidade de sintomas (EGS): Marcar a gravidade entre 0, 1, 2 ou 3 dos seguintes sintomas nos últimos 7 dias: Fadiga (cansaço ao executar atividades); Sono não reparador (acordar cansado); Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração) Sendo que 0 = ausente; 1 = leve ou intermitente; 2 = moderado: intensidade moderada, sintoma geralmente presente; 3 = grave: sintoma persistente, contínuo, com prejuízo da qualidade de vida e funcionalidade.). Sintomas somáticos (dor abdominal; cefaleia; depressão...) Considerar se o paciente apresentou, nos últimos 6 meses, nenhum sintoma (0 pontos), poucos sintomas (1 ponto), número moderado de sintomas (2 pontos) ou considerável número de sintomas (3 pontos). Classifica-se como fibromialgia se as 3 condições estiverem presentes: IDG ≥ 7 e EGS ≥ 5, ou IDG 3-6 e EGS ≥ 9; 2) Sintomas estáveis e presentes por pelo menos 3 meses; Não haver outra causa que explique os sintomas. ACR 2010 – novos critérios diagnósticos Os sintomas deve estar presentes em pelo menos 3 meses e não haver outra condiao clinica que possa explicar a sintomatologia IDG > OU 7/19 E EGS > OU 5 IDG > OU 3 a 6 E EGS > OU 9 Diagnostico diferencial As principais afecções que devem ser distinguidas da fibromialgia por apresentarem abordagem terapêutica distinta são o hipotiroidismo, a síndrome miofascial, a síndrome da fadiga crônica, o hiperparatiroidismo, a polimialgia reumática, a dermato/polimiosite, o parkinsonismo inicial, distúrbios de eletrólitos como cálcio e potássio, bem como o uso de determinadas drogas lícitas (estatinas, bloqueadores H2, corticosteroides) ou ilícitas (cocaína e canabis). Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia Diagnostico diferencial: Síndrome Dolorosa M, poliartrite, polineuropatia periférica, hipotireoidismo, polimialgia reumática, srtrite reumatoide, polimialgia reumática, espondilite anquilosante, síndrome de schrogen, miosite inflamatória. No diagnóstico diferencial, as seguintes condições devem ser lembradas: Síndrome da dor miofascial; Reumatismo extra-articular afetando várias áreas; Polimialgia reumática e artrite de células gigantes; Polimiosites e dermatopolimiosites; Miopatias endócrinas - hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatiroidismo, insuficiência adrenal; Miopatia metabólica por álcool; Neoplasias; Doença de Parkinson; Efeito colateral de drogas - corticosteróide, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnóstico diferencial com a fibromialgia, a síndrome da dor miofascial deve estar em destaque devido a sua maior semelhança clínica com a fibromalgia. Esta é uma síndrome de dor regional. Apresenta área localizada de dor chamada de trigger points, que algumas vezes é acompanhada, pela palpação da musculatura, de nódulos fibróticos ou bandas musculares tensas. Apresenta também zona referencial de dor profunda característica, que é agravada pela palpação dos trigger points e que deve ser completamente extensiva e localizada em uma considerável distância desses pontos. Alguns exames complementares podem auxiliar no diagnóstico diferencial: reagentes de fase aguda (VHS e PCR), função tireoideana, avaliação do metabolismo ósseo (cálcio, paratormônio e vit. D), potássio sérico (uso de diuréticos), dosagem sérica de enzimas musculares (CPK e aldolase), eletroforese de proteínas séricas e sorologias (HCV, HBV, HIV, citomegalovírus, toxoplasmose parvovirose). Os reagentes de fase aguda estão geralmente ausentes na fibromialgia e aumentados em condições inflamatórias, como polimialgia reumática, miopatias inflamatórias e doenças articulares inflamatórias (artrite reumatoide e espondiloartrites). Lembre-se que a fibromialgia não é uma condição inflamatória, logo, provas inflamatórias não estão tipicamente alteradas. Exames de autoanticorpos, como fator anti- nuclear (FAN) e fator reumatoide (FR), podem ajudar a excluir lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide – pois o FAN e o FR estão presentes na maioria dos casos dessas doenças, respectivamente, ao passo que sua positividade não é característicaou fala a favor da fibromialgia. No entanto, esses exames devem ser feitos com cautela, pois a fibromialgia pode ocorrer concomitantemente a outras doenças reumáticas. Nesse caso, a dor difusa crônica, fadiga e distúrbios do sono falam a favor da fibromialgia; lesões cutâneas, nódulos subcutâneos, acometimento pulmonar e renal – comuns no lúpus ou na artrite reumatoide – não compõem o quadro da fibromialgia. Exames hormonais tireoidianos ajudam a excluir tireoidopatia como possível causa, e exames de enzimas musculares são normais na fibromialgia – ao passo que podem estar aumentados em doenças musculares inflamatórias. Outro dado que pode auxiliar na diferenciação entre fibromialgia e polimialgia reumática é a epidemiologia: nesta, frequentemente a doença surge a partir dos 50 anos, enquanto naquela o diagnóstico é mais provável em idade mais jovem. A anamnese também pode ajudar no diagnóstico diferencial ao questionar o uso de medicamentos e de drogas – como cocaína e cannabis Tratamento O tratamento da FM deve ser multidisciplinar, individualizado, contar com a participação ativa do paciente e basear-se na combinação das Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia modalidades não farmacológicas e farmacológicas, devendo ser elaborado de acordo com a intensidade e características dos sintomas. É importante que sejam consideradas também as questões biopsicossociais envolvidas no contexto do adoecimento. O tratamento tem como objetivos o alívio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas. Tratamento não farmacológico Exercícios físicos: Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento desta síndrome. Os exercícios mais adequados são os aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como dança, natação e hidroginástica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono. Trabalho postural e de alinhamento corporal podem ser úteis na fibromialgia. As prescrições posturais, geralmente, enfocam treinos de alongamento ou força sem a adição de carga (p.ex., contração muscular isométrica). Posturas perpetuadoras de dores são comuns na fibromialgia e incluem o encurtamento do pescoço e dos músculos dorsais superiores com o paciente assumindo um adiantamento da cabeça e postura encurvada A orientação de exercitar-se três vezes por semana tem sido eficaz e possibilita maior adesão ao tratamento. Em alguns casos, esta atividade se torna a única terapêutica necessária. A atividade física apresenta um efeito analgésico; por estimular a liberação de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole Acupuntura: Embora a acupuntura possa oferecer alívio da dor de curta duração, e, individualmente, possa ser um recurso terapêutico, não há nível de evidência que subsidie sua recomendação. Massoterapia: A massagem é considerada um recurso eficaz em várias publicações, com resultados que mostram reduções significativas nos níveis de dor e depressão, além da diminuição no uso de analgésicos pelos pacientes submetidos a esse tipo de abordagem. No que diz respeito especificamente à dor, a massagem pode ser um fator de analgesia imediata. Suporte psicológico: Há dados que suportam a hipótese de que pacientes com fibromialgia podem apresentar um quadro sintomático mais brando se mantiverem relações socioafetivas estáveis e harmônicas, bem como se puderem ter um papel ativo e produtivo na sociedade. Constatou-se que mulheres com fibromialgia empregadas, ainda que sujeitas a estresse ocupacional, relatam menores escores de dor e fadiga e melhor status funcional que as desempregadas. Entre 25% a 50% destes pacientes apresentam distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam a abordagem e a melhora clínica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicológico profissional. A abordagem cognitivo- comportamental também é efetiva, desde que combinada com técnicas de relaxamento, ou exercícios aeróbicos, alongamentos e educação familiar. Esta última é extremamente importante, em especial por se tratar de uma enfermidade de longa duração, com queixas persistentes. Por outro lado, o apoio psicológico dos familiares conduz, com certeza, à melhor qualidade de vida. Tratamento farmacológico Neuromoduladores (gabapentina e pregabalina): diminui substancia P e glutamato na sinapse nervsa do corno dorsal da medula, diminuindo aferencia Drogas que atuam aumentando a eficácia do sistema descendente inibitório de dor – disponibilidade serotonina e noradrenalina: antidepressivos tricíclicos, relaxantes musculares centrais (ciclobenzaprina), antidepressivos duais (duloxetina, venlafaxina), IRSS (fluoxetina), tramadol, indutores do sono Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia Antidepressivos De todos os tratamentos farmacológicos, os antidepressivos são os que mais têm sido avaliados. Os antidepressivos tricíclicos e seus derivados, os inibidores de receptação de serotonina, bem como os inibidores de receptação de serotonina e norepinefrina, constituem os fármacos mais frequentemente prescritos para o tratamento da síndrome. O uso de antidepressivos na fibromialgia advém da experiência prévia do uso desses medicamentos no tratamento de quadros de dor crônica. Tais medicamentos têm ação antinociceptiva nas vias descendentes da medula espinal, a partir da inibição da receptação das monoaminas, principalmente serotonina e norepinefrina, ou pela inibição de sua degradação. Os antidepressivos estão associados aos seguintes sintomas: melhora da dor, depressão, fadiga, distúrbios do sono e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Dentre os compostos tricíclicos, a amitriptilina em doses que não ultrapassam 50 mg/dia mostrou- se efetiva no tratamento de sintomas como dor, fadiga e melhora do sono. Possui efeito anticolinérgico que, por vezes, limita sua utilização. Antidepressivos tricíclicos: Estes fármacos agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina, e nos nociceptores periféricos e mecânico- receptores, promovendo analgesia periférica e central, potencializando o efeito analgésico dos opióides endógenos, aumentando a duração da fase 4 do sono n-REM, melhorando os distúrbios de sono e diminuindo as alterações de humor destes pacientes. A amitriptilina de 12,5-50mg, ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar, demonstra melhora na fadiga, no quadro doloroso e no sono destes pacientes. A ciclobenzaprina, um agente tricíclico com estrutura similar à da amitriptilina, é uma droga que não apresenta efeitos antidepressivos, sendo utilizada como miorrelaxante. Doses de 10 a 30 mg, tomadas 2 a 4 horas antes de deitar, apresentam eficácia significativa no alívio da maioria dos sintomas da fibromialgia. A eficácia e a tolerabilidade da amitriptilina e da ciclobenzaprina no tratamento da fibromialgia podem ser consideradas semelhantes Bloqueadores seletivos da receptação de serotonina: Bloqueadores seletivos de recaptação de serotonina, especialmente a fluoxetina, podem ser utilizados na síndrome. A fluoxetina, quando usada em conjunto com um derivado tricíclico, pode amplificar a ação destesúltimos no alívio da dor, do sono e bem-estar global. Deve ser administrada pela manhã em doses entre 10 a 40 mg. A duloxetina é um inibidor da receptação da serotonina e da noradrenalina que também tem se mostrado eficaz na redução da dor e na melhora da capacidade funcional na FM, independentemente da presença de depressão. Relaxantes musculares Dentre os relaxantes musculares, a ciclobenzaprina apresenta especial destaque, pois sua estrutura e ação são semelhantes às dos antidepressivos tricíclicos, associadas à sua ação miorrelaxante em nível do tronco e da medula espinal por inibição do potencial eferente para os músculos esqueléticos. Além disso, quando utilizada em doses baixas, melhora o padrão de sono na fibromialgia. A tizanidina reduz os níveis da substância P algogênica no LCR, induzindo diminuição da dor e da sensibilidade dolorosa Hipnóticos Os hipnóticos têm a propriedade de bloquear o reflexo nociceptivo espinal e de diminuir o potencial evocado somatossensorial primário que modula a percepção da dor. Por outro lado, apresentam potencial para acarretar dependência química, o que torna seu uso restrito a curtos intervalos. Os hipnóticos da classe dos benzodiazepínicos atuam como sedativo, anticonvulsivante, ansiolítico e possuem potente ação miorrelaxante; o alprazolam pode ser utilizado nas fases iniciais do tratamento da fibromialgia, por seu importante efeito ansiolítico Anticonvulsivantes A pregabalina e a gabapentina, medicamentos primariamente utilizados como anticonvulsivantes e para controle da dor neuropática, mostraram-se benéficos na redução da dor e na melhora do padrão de sono em Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia situações de dores crônicas como na fibromialgia. Esses dois fármacos exercem seu efeito tanto em SNC como periférico, pela redução da liberação de glutamato e da substância P algogênica nas vias ascendentes de medula, como pela diminuição da excitabilidade neurogênica por da atividade GABA. Além disso, apresentam como principais efeitos colaterais tontura, sonolência e ganho de peso. Benzodiazepínicos: As benzodiazepinas são um grupo de fármacos ansiolíticos utilizados como sedativos, hipnóticos, relaxantes musculares, para amnésia anterógrada e atividade anticonvulsionante. A maioria dos benzodiazepínicos altera a estrutura do sono e diminui a duração de ondas delta durante o sono profundo. O alprazolam em doses entre 0,5 e 3 mg aumenta a efetividade da resposta terapêutica quando associado ao antiinflamatório não hormonal. Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados em pacientes com fibromialgia de maneira rotineira devido ao aparecimento de dependência química. Analgesicos O paracetamol e a dipirona constituem alternativas para analgesia, como tratamento coadjuvante. A utilização do cloridrato de tramadol associado ao paracetamol contribui para a melhora da dor nos pacientes com fibromialgia, mas não para a redução do número de tender points. Exames Síndrome da dor complexa regional Caracteriza-se pelo aparecimento de uma dor desproporcional ao trauma que a originou. É uma dor em queimação intensa de localização variada, com preferência pelas extremidades (mãos e pés). Paciente apresenta feição de ansiedade e sofrimento, não apresenta sono restaurador e, por último, torna-se histérico, edema, hiperalgesia ou aliteração motora que pode melhorar com o emprego do bloqueio simpático ou de antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos (componente simpático). Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia SDCR designa a condição dolorosa regional associada às alterações sensoriais decorrentes de um evento nóxico. Nesta, após o trauma, a dor é o sintoma principal, podendo estar associado à coloração anormal da pele, mudanças de temperatura do membro, atividade sudomotora anormal ou edema. Distúrbios motores como tremores, distonias ou fraqueza muscular podem ocorrer. No consenso, foram definidos dois tipos de SDCR: Tipo I: distrofia simpático reflexa, sem lesão nervosa associada; Tipo II: com lesão nervosa associada – mais grave; Na SCDR tipo I (distrofia simpático-reflexa), lesões pequenas ou fraturas de extremidades precedem o início dos sintomas. A SCDR tipo II (causalgia) surge após lesão de nervo periférico. A dor simpateticamente mantida (DSM) é considerada um fenômeno variável associado a diversos distúrbios, incluindo SCDR Os principais pacentes acometidos pela SCDR são mulheres 30/40 anos, nos braços, a principal causa é trauma Fisiopatologia Fatores relacionados à lesão inicial: Aumento de citocinas inflamatórias, como interleucina 1β, substância P, osteoprotogerina, gerando alodínea, hiperalgesia, edema e alteração vasomotora. A SCDR afeta tanto o SNC como o SNP, e um componente inflamatório está presente no mecanismo da síndrome. A bradicinina, que é um mediador inflamatório, reage com receptores B2 na membrana do sistema simpático, provocando liberação de PG E2. O fator de crescimento neural que é liberado na inflamação também reage com os receptores do sistema simpático, provocando liberação de mais mediadores inflamatórios. As fibras aferentes sensibilizadas liberam citocinas, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e interleucina- 1 (IL-1), que ativam as fibras aferentes por aumento da entrada de sódio no neurônio. Sensibilização nociceptiva central e periférica: No sistema nervoso central, há aumento da excitabilidade neuronal. No sistema nervoso periférico, ocorrem alterações nas fibras aferentes que aumentam o disparo nociceptivo para estímulos não dolorosos como mecânico e térmico. Isso explica dor espontânea, hiperalgesia e alodínea. Função alterada do sistema nervoso simpático e acoplamento simpático-aferente: Ocorre expressão de receptores de catecolaminas nas fibras nociceptivas, ou seja, as catecolaminas liberadas em resposta a dor ou estresse podem desencadear diretamente o disparo dos nociceptores, gerando dor (fenômeno chamado de acoplamento simpático-aferente). A “Dor Simpaticamente Mantida” designa dor mantida pelos eferentes simpáticos, ou por catecolaminas circulantes e algumas hipóteses são aventadas para justificar este fenômeno. Entre elas, uma das mais aceitas é o aumento do número de α-adrenoceptores nos tecidos periféricos, sensíveis à norepinefrina das terminações simpáticas, que através de sua atuação sobre os receptores, causa a dor. A lesão de nervo periférico proporciona alterações plásticas tanto do aferente primário como nos neurônios simpáticos pós-ganglionares na dependência do tipo de lesão ser total ou parcial. Esta plasticidade neuronal caracteriza-se por alterações degenerativas, regenerativas e reorganização que culminam com ligações bioquímicas entre os neurônios aferentes primários e simpáticos pós-ganglionares, além de ligações colaterais no gânglio da raiz dorsal por parte dos neurônios não lesados. Estas ligações são responsáveis pela ativação desses aferentes primários pelo sistema simpático, onde o provável mediador é a norepinefrina, embora outros mediadores não possam ser excluídos. Também ocorre a expressão ou aumento dos receptores adrenérgicos, tipo α2, nos aferentes primários. A DSM deve ser entendida como um mecanismo de dor e a SDCR como um diagnósticoclínico. A regulação de adrenoceptores-alfa para cima nos aferentes nociceptivos resulta em dor e dor mantida pelo simpático. A liberação de noradrenalina causa vasoconstrição. Já a excitação de fibras A-delta e C causa vasodilatação e extravasamento de plasma por liberação de substância P. Na SCDR, há alteração da ação vasoconstritora produzida pelo SNS. A vasodilatação e a vasoconstrição na SCDR relacionam-se com disfunção do sistema simpático; nas primeiras semanas após secção de fibras vasoconstritoras, ocorre vasodilatação. Após lesão tecidual, o vaso pode desenvolver aumento da sensibilidade e da resposta ao frio local e a catecolaminas devido à regulação para cima de adrenoceptores. Pode ocorrer interação entre sistema simpático e fibras aferentes nociceptivas em três pontos: gânglio da raiz dorsal, nervo seccionado em regeneração e fibra não-lesada no nervo seccionado parcialmente. Os nociceptores tornam-se responsivos aos Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia estímulos simpáticos, provavelmente relacionados à conexão de neurônio noradrenérgico simpático com neurônios aferentes primários na periferia. O sistema simpático se conecta também com neurônios aferentes não-nociceptivos, o que pode contribuir para a alodinia, que ocorre por ativação do sistema simpático e de neurônios do corno dorsal sensibilizados. A conexão entre fibras simpáticas e fibras nervosas aferentes faz com que um impulso anormal seja conduzido para a medula. Essa conexão pode ocorrer diretamente por meio da noradrenalina agindo em adrenoceptores a2, entre terminação noradrenérgica e terminação nervosa aferente Distrofia simpático-reflexa (DSR) Também pode ser chamada de síndrome dolorosa regional complexa tipo 1 (SDRC) Clinicamente, a DSR se apresenta mais frequentemente como dor persistente de forte intensidade em uma extremidade, geralmente desproporcional ao evento desencadeante. A dor é associada a descritores de dor neuropática (queimação, disestesia, parestesia, al odínia e hiperalgesia ao frio) e sinais clínicos de disfunção autonômica (cianose, edema, frio, alteração de transpiração e pilificação local). A DSR ocorre também mais frequentemente em adultos com instabilidade emocional, depressão, mania e insegurança. A criança apresenta um perfil peculiar, geralmente perfeccionista e empreendedor a, e o quadro pode ser precedido ou agravado por fatores estressantes, como desavenças ou morte de familiares, início na escola, etc. Muitas vezes, o quadro de DSR está associado a outras patologias com disfunção autonômica: enxaqueca, síncope e dor abdominal. Manifestações clinicas Classificação Faz aguda: dor constante, localizada e acompanhada de hiperestesia, edema, alodinia, limitação movimento dist vasomotor, Rx normal Fase distrófica (3-6 meses): dor extensa, pele pálida ou cianótica e fria, brilhante esticada, perda de pelos e unhas quebradiças Fase atrófica: irreversível das alterações tróficas, pele aspecto de esclerodermia, fibrose, contratura do tendão, restrição do movimento, osteoporose Sintomas Queimação Hiperestesia Alterações coloração, temperatura e suor Alterações da pele, unha e cabelo Edema Fraqueza Diminuição da amplitude do movimento Portadores da SDRC desenvolvem quadro álgico intenso, associado a edema, instabilidade vasomotora, rigidez articular, lesões cutâneas e atrofia óssea aguda. Frequentemente, somam-se ao quadro de alodínia e hiperalgesia, alterações do fluxo sanguíneo e da sudorese regionais; fenômenos discrásicos; mudanças de padrão de movimentação ativa dos segmentos acometidos, incluindo a acentuação do tremor fisiológico; alterações tróficas do tegumento, da musculatura e do tecido celular subcutâneo e da incapacidade funcional do segmento acometido. De acordo com os critérios do consenso da AIED, os sinais e sintomas localizam-se preferencialmente na extremidade do membro acometido, podendo, entretanto, estabelecer-se em outros locais do corpo que não um membro. Irradiam-se para o restante do mesmo membro, eventualmente acometendo o contralateral. A dor caracteriza-se por ser do tipo em queimação, embora, alguns pacientes e autores a descrevam como sendo profunda, lancinante e quente. Pode ser desencadeada por contato físico, mudanças de temperatura e estresse emocional. As alterações vasomotoras, quando presentes, manifestam-se como diferenças de temperatura e coloração de um membro, em relação ao seu contralateral. Como desordens sudomotoras, a sudorese ou anidrose estão presentes na região acometida. O edema varia de intensidade, desde discreto até intenso e as alterações tróficas da pele e fâneros podem ou não estar presentes. Os distúrbios de motricidade presentes na SDCR caracterizam-se por fraqueza, distonias, espasmos musculares, tremores, aumento do tono e dificuldade de movimentação do membro. A amputação fisiológica do membro é possível ocorrer, sem que haja alterações nervosas associadas. Dor miofascial se estabelece por desuso do membro acometido e/ou por excesso de uso do membro sadio contralateral. Em alguns pacientes a dor miofascial mostra-se mais importante que a própria SDCR. Ocorre na região proximal dos membros, onde durante avaliação clínica podem ser identificados pontos dolorosos, denominados pontos de gatilho. As alterações psiquiátricas são pouco freqüentes, mas quando presentes, os distúrbios afetivos são os mais comuns. Entre as mulheres, os quadros de depressão são mais freqüentes, enquanto que entre os homens são os quadros de ansiedade. Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia Diagnostico IASP 2006 Trauma ou imobilização Dor constante com hiperalgesia desproporcional ao evento inicial Presença de edema, alteração vasomotora, sudorese e pilificaçao local Excluir condições que possam aumentar a dor Bullen, Lang e Tran12 apresentaram os critérios de diagnóstico codificados pela Associação Internacional para o Estudo da Dor10 que foram atualizados em Budapeste em 2007 e desde então validados estatisticamente em populações com SDRC. Para esses autores o diagnóstico clínico deve ser baseado nos seguintes critérios: Dores contínuas que são desproporcionais a qualquer evento instigante; Relato de pelo menos um sintoma em três das quatro categorias seguintes: o Sensorial: relatos de hiperestesia e/ou alodínia; o Vasomotor: relatos de assimetria de temperatura e/ou alterações na cor da pele e/ou assimetria da cor da pele; o Sudomotor/edema: relatos de edema e/ou sudorese e/ou assimetria da sudorese; o Motor/trófico: relatos de diminuição da amplitude de movimento e/ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações tróficas (cabelo, unha, pele). Deve exibir pelo menos um sinal no momento da avaliação (exame físico) em duas ou mais das seguintes categorias: o Sensorial: evidência de hiperalgesia (picada) e/ou alodínia (sensação de toque leve e/ou temperatura e/ou pressão somática profunda e/ou movimento articular); o Vasomotor: evidência de assimetria de temperatura (>1°C) e/ou alterações da cor da pele e/ou assimetria; o Sudomotor/edema: evidência de alterações do edema e/ou sudorese e/ou assimetria da sudorese; o Motor/trófico: evidência de diminuição da amplitude de movimento e/ou disfunção motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações tróficas (cabelo, unha, pele). Ausência de outro diagnóstico que explique melhor os sinais e sintomas. Azambuja et al.7 coadunam com os demais autores e enfatizam que o diagnóstico tem base eminentemente clínica e sua principal manifestação é a dor regional, não havendo hoje exames “objetivos” com sensibilidade e especificidade suficientepara serem utilizados rotineiramente, propondo, então, os seguintes critérios para diagnóstico positivo de SDRC: Dor regional difusa excruciante; Pelo menos dois dos sinais e sintomas a seguir: o Diferença na cor da pele relativa ao outro membro; o Edema; o Diferença de temperatura na pele, relativa ao outro membro; o Limitação na amplitude do movimento ativo. Adicionalmente: ocorrência ou exacerbação dos sinais/sintomas descritos. Diagnostico laboratorial Radiografia: diminuição da cacificaçao ENM verifica lesão do nervo se SDCR2 Termografia: diferença na temperatura entre os membros Pletismografia: diferença de perfusão entre os membros Os autores constataram que, embora o diagnóstico da SDCR seja clínico, podem ser solicitados exames subsidiários que auxiliem tanto na confirmação como na sua exclusão. Exame radiológico simples pode identificar diminuição da calcificação óssea, apesar dessa alteração não ser específica para SDRC, pois a desmineralização óssea pode ser causada pelo desuso do membro. A eletroneuromiografia indica lesão de nervo nos casos de SDCR tipo II, porém, não se mostra útil no controle evolutivo da doença. Outros exames laboratoriais de imagem podem ser realizados: a termografia determina a diferença de Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia temperatura entre o membro afetado e o normal e a pletismografia evidencia as diferenças de perfusão entre os membros. Provas terapêuticas são úteis para auxiliar no diagnóstico pela resposta a uma determinada substância1 . Para os autores Vas e Pai11, a ultrassonografia muscular (USM) é uma importante modalidade de investigação, utilizada para identificar lesões estruturais do sistema miofascial. Os autores realizaram estudos de casos, onde a USM em pacientes com SDCR tipo I mostrou perda de arquitetura muscular e do volume nos músculos do antebraço, particularmente nos extensores da mão. A característica marcante dos achados foi a proliferação intramuscular de fitas fibrosas, dando uma aparência de hiperecogenicidade em comparação com o membro normal, indicando perda de mioarquitetura. Essas alterações foram vistas em músculos que causavam dificuldade em iniciar e sustentar movimentos (geralmente flexor superficial e profundo dos dedos, mas também nos outros músculos flexores, como o flexor radial do carpo, o palmar longo e o pronador redondo). Edema muscular foi visualizado em um paciente com atrofia muscular. No entanto, a perda acentuada de mioarquitetura na SDCR poderia explicar a gravidade dos sintomas motores nessa condição. Provas terapêuticas são úteis para auxiliar no diagnóstico pela resposta a uma determinada substância. Diversos fármacos são utilizados, por diferentes vias de administração, como aguanetidina, afentolamina e alidocaína entre outros, por variadas técnicas tais como, infusões venosas simples e bloqueios regionais. Estes testes são utilizados para se comprovar se o Sistema Nervoso Simpático está envolvido na gênese da dor e nos sinais e sintomas da SDCR; portanto, auxiliam na elaboração do diagnóstico como também orientam a terapêutica adequada e efetiva. Dessa forma são indicados: bloqueio simpático com anestésico local, como bloqueio do gânglio estrelado para membro superior ou bloqueio da cadeia simpático lombar para vertebral para membro inferior. A efetividade do bloqueio identifica-se com a diminuição da dor e o aumento da temperatura do membro em relação ao contralateral. É possível obter-se resultado falso positivo explicado pela não observação cuidadosa dos sinais inerentes ao bloqueio simpático e pelo bloqueio dos aferentes nociceptivos e o resultado negativo pela ausência de DSM ou por erro técnico na realização do bloqueio; b) teste da guanetidina, através de bloqueio venoso regional, pela resposta de depleção das reservas de norepinefrina das fibras simpáticas pós-ganglionares. É positivo se após a injeção ocorrer dor, sensação de calor ou pressão na mesma região onde é referida a dor da SDCR e alívio da dor após desgarroteamento do membro; c) teste da fentolamina, antagonista - adrenérgico, realizado através de infusão venosa simples e positivo se ocorrer diminuição da dor durante a infusão do medicamento Diagnostico diferencial Devem ser excluídas as doenças reumáticas, artropatias infeciosas, celulites, lesões neurovasculares e síndromes compartimentais. O diagnóstico diferencial deve ser feito com síndromes dolorosas que podem ter sinais ou sintomas semelhantes aos da SCDR: síndrome miofascial, fibromialgia, pós-trauma, secção ou compressão de nervo, tenossinovite, infecção, doença inflamatória, oclusão vascular, doença de Raynaud e doença factícia (paciente faz com pressões repetidas do membro artificialmente). Tratamento Tratamento não farmacológico Fisioterapia: A fisioterapia, antes utilizada em fases mais tardias, tem seu espaço e importância aumentados na atualidade14. Autores8 referem que quando o tratamento fisioterapêutico é mencionado, ele está associado à outra forma de tratamento. Diante disso, analisaram os resultados obtidos com o tratamento unicamente fisioterapêutico, em paciente com SDRC tipo I no estágio agudo. A paciente realizou oito semanas de tratamento, com aproximadamente 40 minutos cada sessão, totalizando 13 sessões de Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia fisioterapia, com sua reavaliação na última sessão. Para avaliar os efeitos do tratamento fisioterapêutico na SDRC, solicitou-se não ministrar nenhuma outra forma de tratamento farmacológico ou de qualquer outra natureza, apenas acompanhamento das condições da SDRC I. Dos quesitos analisados, os que apresentaram importante melhora foram: (1) coloração da pele; (2) diminuição do edema; (3) melhora no controle neuromuscular. Os resultados obtidos no presente estudo, apesar de ser a reabilitação de apenas um indivíduo, sugerem que o tratamento fisioterapêutico unicamente pode contribuir para a melhora dessa síndrome. Simpatectomia (método invasivo): Simpatectomia é o bloqueio desta cadeia, procedimento muito utilizado para controle da hiperidrose ou sudorese excessiva, é um procedimento realizado pelo cirurgião torácico, por vídeocirurgia, que consiste na secção seja por eletrocauterização, energia ultrassônica, laser ou clipagem com clips metálicos de um ou mais níveis da cadeia simpática torácica. Esta cadeia é composta por nervos de uma parte de nosso sistema nervoso autônomo, ou seja, aquele que é involuntário e não controlamos com nossas vontades (sistema simpático) e que são responsáveis pelo controle da sudorese e da temperatura corporal. Uma das modalidades de tratamento mais eficaz e popular para a SDRC tipo II é a simpatectomia16. No entanto, dois tipos de dor associada à SDRC tipo II devem ser considerados antes da simpatectomia: dor simpaticamente mantida e independente, dependendo se a dor responde ou não ao bloqueio do gânglio estrelado no pré-operatório. Embora a simpatectomia seja considerada o tratamento de escolha para pacientes com o primeiro tipo de dor, ela é considerada ineficaz no último Radiofrequência pulsátil: É uma modalidade terapêutica que vem sendo usada há anos para doenças associadas à dor neuropática. Recentemente, a aplicação de radiofrequência pulsada nos gânglios da raiz dorsal, tem sido utilizada de forma eficaz para produzir alívio da dor a longo prazo para modalidades de dor neuropática. Um estudo17 apresentou dois casos de pacientes que sofreram de SDRC tipo I após acidente vascular cerebral e foram tratados com sucesso com aaplicação de corrente de radiofrequência pulsátil em gânglios cervicais. Os dois casos sugerem que a radiofrequência pulsátil é uma opção que deve ser considerada para o tratamento de pacientes com SDRC tipo I resistentes à terapia. Ainda, a radiofrequência pulsátil é um tratamento alternativo mais seguro devido à sua natureza um pouco menos invasiva, sendo a lesão produzida pela corrente de radiofrequência pulsátil controlável e limitada Tratamento farmacológico Antidepressivo tricíclico: pouco eficaz (sono) Adenosina: dor neuropática (poucos estudos) Lidocaína EV (bloqueio simpático venoso) Gabapentina Opioides Cetamina Toxina botulínica AINES De modo geral, a literatura estudada aponta que o tratamento inicial é baseado em analgesia e em intensiva e cuidadosa fisioterapia para evitar a exacerbação da dor. Na segunda linha de tratamento está o uso de analgésicos de ação central, anestesia regional, bloqueio simpático, dessensibilização de nervos periféricos, entre outros. Muitos fármacos usados para dor neuropática, como antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e corticoides, podem ser tentados; nenhum é notoriamente melhor. O tratamento a longo prazo com analgésicos opioides pode ser útil para determinados pacientes. Em alguns pacientes com dor de manutenção simpática, o bloqueio simpático regional alivia a dor, de forma que a fisioterapia se torna possível. Analgésicos orais (AINEs, opioides e vários analgésicos adjuvantes) também podem aliviar o suficiente a dor, de modo a permitir a reabilitação. As terapêuticas farmacológicas são muitas, com variadas técnicas de aplicação. Classicamente, o bloqueio simpático é o mais utilizado. Entre as várias técnicas de bloqueio simpático, citam-se: bloqueio ganglionar simpático, infusão venosa de fentolamina ou lidocaína, bloqueio venoso regional com guanetidina, clonidina, dexmedetomidina, reserpina, bretílio ou corticoides. Guanetidina (anti-hipertensivo): é o fármaco mais utilizado nos bloqueios venosos regionais. Ela atua depletando as reservas de norepinefrina e bloqueando sua recaptação, além da atividade anticolinérgica e serotoninérgica. Os pacientes não apresentam boa resposta ao uso de antidepressivo tricíclico, beneficiando-se apenas do seu efeito sobre a qualidade do sono https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dor/tratamento-da-dor#v1033484_pt https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dor/tratamento-da-dor#v1032990_pt https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dor/tratamento-da-dor#v1032990_pt Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia O anticonvulsivante gabapentina é um medicamento recente sem pesquisas confiáveis, embora diversos autores preconizem seu uso. Alguns trabalhos já mostraram sua boa atuação sobre a SDCR. O bloqueio ganglionar simpático promove alívio da sintomatologia, contudo, sem mecanismo de ação claro. Acredita-se que atuaria sobre as fibras de inervação somática e não simpática Os procedimentos cirúrgicos como a simpatectomia química ou cirúrgica têm respostas variadas, sendo indicados naqueles pacientes que respondem bem a outros bloqueios não ablativos, embora a reincidência da dor ocorra em muitos casos. Bloqueio do gânglio estrelado O gânglio estrelado é um grupo de nervos na região do pescoço. Formado pela fusão do gânglio inferior cervical com o primeiro gânglio torácico (2 cm de extensão). Normalmente limitado por - músculo escaleno (lateralmente); Artéria subclávia (anteriormente); Processos transversos (posteriormente); Pleura (inferiormente). O bloqueio deste gânglio consiste na injeção de pequeno volume de medicamento(s) ao redor destes nervos. Os benefícios para o paciente são a significativa redução da dor e o aumento da circulação sanguínea para o membro afetado. Confirmação de bloqueio adequado: Bloqueio simpático facial (evidência da Síndrome de Horner - Interrupção do trajeto dos nervos de um lado do cérebro até o rosto e os olhos); Evidências de bloqueio simpático em membro superior - Aumento da temperatura; Ingurgitamento venoso; Melhora da dor Complicações: Injeção intratecal; Injeção intravascular (artéria vertebral); Rouquidão (bloqueio do nervo laríngeo recorrente); Paralisia do nervo frênico ipsilateral; Bloqueio parcial de plexo braquial; Pneumotórax (raro); Persistência da Síndrome de Horner Um estudo descritivo com 229 pacientes com SDRC tipo I em membros superiores realizou o bloqueio do gânglio estrelado, de acordo com a técnica de Herget modificada por Nolte. Para isso, utilizou lidocaína a 1% para a pápula cutânea e bupivacaína a 0,25%, duas vezes por semana. Uma vez realizado o tratamento, os pacientes permaneceram pelo menos 1h na sala de recuperação pós-anestésica. Todos os pacientes foram treinados para realizar fisioterapia em suas casas. Ao final do tratamento, foi encontrada alta eficácia no alívio dos sintomas, embora 17,9% dos pacientes retornassem sem encontrar um alívio definitivo para sua doença. Nesse sentido, o autor propõe que uma diminuição de 50% na dor por meio do bloqueio do gânglio estrelado deva ser considerada como um tratamento satisfatório. Toxina botulínica A Os relatos na literatura do uso de toxina botulínica como coadjuvante na reabilitação funcional são iniciais, porém encorajadores. Lauretti, Veloso e Mattos6 utilizaram a toxina botulínica em duas pacientes portadoras de SDRC tipo I, simultaneamente, durante a realização do terceiro bloqueio do gânglio estrelado. Foi administrada equitativamente por via muscular o total de 75 UI de toxina botulínica nos músculos flexores das falanges e da articulação do punho acometido de cada paciente. Uma semana após a aplicação da toxina botulínica A, as pacientes apresentavam relaxamento das falanges e punho, relatavam facilidade para execução da fisioterapia passiva e a dor foi classificada como 2, de acordo com a escala analógica visual (EAV) para dor à manipulação passiva. Depois de oito meses de avaliação, as pacientes apresentaram 70 e 80% de recuperação motora e funcional do membro acometido. As pacientes permaneceram durante todo o período sob fisioterapia passiva inicialmente, e ativa posteriormente e puderam se integralizar novamente em seus trabalhos de rotina. Cetamina A SDRC muitas vezes não responde ao tratamento farmacêutico tradicional e, portanto, é um desafio para os profissionais de saúde. Recentemente, a cetamina, um fármaco anestésico não barbitúrico, foi introduzida como nova intervenção terapêutica para o alívio da dor, demonstrando redução acentuada na dor e melhora da função cognitiva após o tratamento de curto prazo em pacientes com SDRC. As vantagens de usar a cetamina incluem um início de ação rápida, breves efeitos depressores cardiorrespiratórios e um efeito benigno no tônus muscular e nos reflexos protetores das vias aéreas. Entretanto, dadas as características da SDCR que envolvem dor crônica, seu uso prolongado pode ser prejudicial. Autores18, demonstraram que o uso repetitivo de cetamina fornece efeitos analgésicos na SDRC, mas seu uso frequente ou repetitivo por longos períodos pode causar prejuízo na função cognitiva. Esse comprometimento pode ocorrer pois a cetamina é um antagonista não competitivo do receptor N- metil-D-aspartato glutamatérgico, e seu uso repetitivo tem sido associado à redução da Julia Paris Malaco – ambulatório anestesiologia função do sistema dopaminérgico pré-frontal, que desempenha papel importante na função cognitiva. Diante desses fatores, o tratamento frequente com cetamina em longo prazo pode prejudicar a função cognitiva de pacientescom SDCR, alterando a função dopaminérgica no córtex pré-frontal. Anestesia peridural É usada para promover a reabilitação em pacientes com SDRC que não podem suportar programas físicos devido à dor intensa. Autores14 relataram o caso de uma jovem de 15 anos de idade com diagnóstico de SDRC tipo I que foi submetida a um programa de reabilitação sob a facilitação de bloqueio peridural com ropivacaína a 0,15%. Seu programa de reabilitação incluiu fisioterapia e terapia comportamental cognitiva. A intensidade do exercício foi gradualmente aumentada sem exacerbação de seus sintomas. Por fim, ela se recuperou completamente após bloqueio peridural contínuo por 21 dias e reabilitação por 80 dias. No entanto, os autores concluíram que houve uma combinação de bloqueio peridural contínuo e reabilitação intensiva e que essa associação melhorou os sintomas da paciente.
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