Anestesicos gerais

Prévia do material em texto

Anestésicos gerais
“É uma completa, contínua e reversível depressão das funções do SNC, leva a perda da consciência, eliminação da dor e perda da atividade muscular’’
Ajuste nível anestesia:
Maior a dose, maior a inibição do SNC e maior a insuficiência respiratória.
Funções do anestésico geral:
· Induz depressão generalizada do SNC
· Provoca perda da percepção de todas as sensações 
· Perda da consciência, amnésia e imobilidade (ausência de resposta a estímulos nocivos)
· Relaxamento muscular
· Sedação e diminuição da ansiedade
· Relaxamento da musculatura esquelética
· Analgesia
· Supressão dos reflexos indesejados
Efeitos no S.N.
Estado de anestesia geral:
Inconsciência, perda dos reflexos (relaxamento muscular), amnésia curto prazo, e analgesia.
Principais alvos SNC afetados: 
córtex, tálamo, hipocampo, a formação reticular do mesencéfalo e a medula espinhal.
Estagios da Anestesia
INDUÇÃO:
ANALGESIA - período entre a administração do anestésico e o desenvolvimento efetivo da anestesia. Depende da rapidez com que [ ] eficazes do anestésico atinge o SNC.
 Ideal: fármaco de início de ação rápido.
MANUTENÇÃO: 
período em que o paciente encontra-se anestesiado.
· Monitoramento dos sinais vitais
· Controle da profundidade da anestesia
RECUPERAÇÃO: 
período entre a suspensão do anestésico e a recuperação da consciência e reflexos. Depende de quão rapidamente o anestésico é removido do SNC.
· Redistribuição
· Monitoramento de sinais vitais (pode haver complicações)
· Hipóxia de difusão
Profunidade da anestesia
Tipos de Anestésicos Gerais
Intravenoso – 
· Propofol
· Tiopental 
· Etomidato
· Cetamina
Inalatório – 
· Óxido Nitroso 
· Isoflurano
· Desflurano 
· Sevoflurano
· Enflurano 
· Halotano 
Mecanismos moleculares dos Anestésicos gerais
Praticamente todos os anestésicos (exceção cetamina e óxido nitroso) potencializam a ação do GABA sobre o receptor GABAa intensificando a neurotransmissão inibitória e deprimindo o SNC.
 Cetamina e óxido nitroso: Agem no Receptor NMDA (são canais de cátion controlados por glutamato). São antagonistas do receptor NMDA agem inibindo a neurotransmissão excitatória.
Anestesico Intravenoso
Atuam mais rápido (média de 20 segundos), produzindo inconsciência. Assim que o fármaco chega ao cérebro. 
Utilizados para indução da anestesia
Em geral não são utilizados para manutenção da anestesia
Eliminação do corpo é lenta em comparação aos agentes inalatórios. 
Exceção: propofol e cetamina
Indução rápida, com recuperação + lenta se comparado aos inalatórios.
Principais efeitos indesejáveis:
 Risco de depressão respiratória e cardiovascular (cetamida) 
Náuseas no pós-operatório (relacionados pela depressão do centro do vômito).
TIOPENTAL
Uso: indução anestésica (2,5-5,0 mg/Kg) 
Barbitúrico: ação-ultra-curta (~ 5min) - redistribuído para os tecidos 
Alta lipossolubilidade: rápida passagem pela BHE
Administração de doses repetidas causa anestesia por períodos mais longos – Não é usado na manutenção
· Baixo efeito analgésico
· Possibilidade de depressão respiratória profunda (dose incapaz de produzir inibição reflexos dolorosos)
· Causa efeitos cardiovasculares
· Injeção acidental no tecido ou artéria causa dor, necrose tecidual e ulceração: gangrena.
PROPOFOL
Indução anestésica (150-200 μg/Kg/min) Manutenção anestésica (100-200 μg/Kg/min)
- Útil para cirurgias simples (alta no mesmo dia)
- Rápido início de ação (~ 30s) e distribuição (t1/2=2-4min) – pode ser utilizado em infusão contínua: manutenção da anestesia
- Duração da ação: 3-10 min
- Rápido metabolismo: recuperação + rápida, sem efeito cumulativo e efeito ressaca
- Biotransformação: hepática (sulfatos e glicuronato).
Efeitos adversos
Depressão respiratória
Depressão cardiovascular (hipotensão e bradicardia):depende da dose - vasodilação e redução contratibilidade cardíaca com administração em bolus
Depuração reduzida em idosos e RN.
Síndrome da infusão do propofol:
acidose metabólica, rabdomiólise, hipercalemia, lipemia, hepatomegalia, falência renal, arritmia e colapso cardiovascular. (pacientes doença grave, crianças)
Emulsão : Dor aplicação, lidocaína, Hiperlipemia
ETOMIDATO
Indução anestésica de pacientes sob risco de hipotensão.
Vantagem: usar em pacientes propensos à instabilidade hemodinâmica.
Ação curta: lipossolubilidade
Redistribuição e biotransformação: metabólitos (renal e biliar)
Efeito adverso:
- inibe as enzimas biossintéticas suprarrenais (cortisol e de alguns outros esteroides). Vômitos
- Dor à injeção (lidocaína) e fasciculações musculares e movimentos espontâneos (BDZ, opioides).
- Não recomendado em infusões prolongadasObs: Ação do tiopental, propofol e etomidato : intensificam a neurotransmissão inibitória do GABA
CETAMINA
- Útil para pacientes sob risco de hipotensão e broncoespasmo.
- Estabilidade cardiovascular.
- Uso procedimentos curtos (manutenção)
- Efeitos adversos significativos limitam o uso.
- Profunda analgesia, amnésia, anestesia dissociativa “consciente”, mas imóvel (Uso BDZ diminui o risco de delirio)
- Início de ação lenta (1-2min)
- Anestésico de ação curta (1-2 minutos)
- Elevado índice terapêutico, ↑ Vd e rápida depuração
- Redistribuição para tecido muscular e biotransformação (norcetamina)
- Recuperação: delírios, alucinações, sonhos vívidos e ilusões
Mecanismo de ação: Antagonista do receptor NMDA, agem inibindo a neurotransmissão excitatória.
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
Administrados por via respiratória. 
Uso: indução e manutenção da anestesia, usando de máscaras, cone ou vaporização.
- voláteis: líquidos que se tornam gases em vaporizadores. Ex: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano (depressão respiratória significativa, pouca ação analgésica)
- gases: principal representante é óxido nitroso - hipnótico fraco e analgésico significativo
O anestesico Ideal: não irritante, odor agradável, não tóxico, não alérgico, inerte, não ser biotransformado
DL50/DE50= 2-4 – indice estreito
Variam profundidade da anestesia com alteração da dose:
Baixas doses: hipnose, analgesia, amnésia, euforia, excitação, 
Altas doses: sedação profunda, relaxamento muscular e redução de respostas motoras e autônomas ao estímulo nocivo
Fatores que regulam a velocidade de indução e recuperação:
Propriedades do anestésico: 
· Solubilidade no sangue – ideal: menor solubidade
· Coeficiente de partição sangue/gás determinante - quanto menor o coeficiente melhor
Fatores fisiológicos:
· Taxa de ventilação alveolar 
· Débito cardíaco
Mecanismo de ação
Potência é definida pela concentração alveolar mínima (CAM) - É a concentração minima alveolar de um anestésico volátil que evita resposta ao estímulo doloroso em 50% dos pacientes a ela submetidos – quanto maior a CAM menor é a potencia;
HALOTANO
 - 60-80% eliminado inalterado via pulmonar, restante fígado (CYP) 
- Anestésico potente e analgésico fraco (administrado com opioides) 
- Não irritante das vias aéreas 
- Hipotensão* e arritmias * PA dose-dependente 
- Efeito relaxante muscular (útero) uso em obstetrícia, risco hemorragia 
- Efeitos adversos: hipotensão, arritmias, hepatotoxicidade (uso repetido) 
- alto Coeficiente de partição sangue: gás e coeficiente partição óleo:gás → indução e recuperação lenta
ISOFLURANO
- Não inflamável 
- Maior margem de segurança que halotano 
- Rápida indução e recuperação anestésica 
- Baixa biotransformação (99% excretado pelos pulmões) 
- Baixa incidência de arritmias cardíacas 
- Irritante para as vias aéreas 
- Síndrome: produz vasodilatação coronariana em pacientes cardiopatas isquêmicos 
- Aumento discreto do fluxo sg cerebral, redução metabolismo e pressão intracraniana - indicado para neurocirurgia 
 Uso: 1-3% em O2
ENFLURANO
- Agente não inflamável/explosivo 
- 80% eliminado inalterado via pulmonar 2-5% biotransformado fígado (Indutor enzimático) 
- Hipotensão e Bradicardia 
- Hipnótico e relaxante muscular (mesmo sem bloqueador neuromuscular) 
- Indução e recuperação lentas 
- Menor incidência de arritmias cardíacas, náuseas, vômito, tremores pós-operatórios que halotano 
Uso 4% em O2 e após1,5-3%
Efeitos adversos
· riscos de convulsões
· hipertermia maligna
DESFLURANO
- Baixa biotransformação hepática 
- 99% do desflurano absorvido são eliminados sem alterações pelos pulmões 
- Na manutenção permite controle preciso da profundidade anestésica e recuperação muito rápida (5-10 min após interrupção o paciente responde a comando verbal) - cirurgias simples (alta no mesmo dia) 
- Irritante para as vias aéreas: tosse, salivação excessiva, espasmo (laringe e brônquios) 
Uso: 6-8% em O2
SEVOFLURANO
- Similar ao desflurano, mais potente. 
- Baixo coeficiente de partição sangue-gás (baixa solubilidade sanguínea) - indução e recuperação rápidas. 
- Não irrita vias aéreas e produz perda rápida e agradável de consciência – pacientes ambulatoriais 
- Pouco usado na manutenção anestésica - custo elevado e metabólito nefrotóxico – ideal para cirurgias curtas
- Preserva função cardiovascular - pacientes idosos 
- Uso: 2-4% em O2
Efeito adverso grave (fluranos)
- Hipertermia maligna causada pela produção de calor no músculo esquelético, devido à liberação em excesso de Ca do retículo sarcoplasmático.
- reação idiossincrática: mutações no gene que codifica o receptor de rianodina
- Contração muscular, acidose, ↑ metabolismo, ↑ temperatura corporal. 
- Os ativadores incluem anestésicos halogenados e fármacos bloqueadores neuromusculares despolarizantes. 
- A suscetibilidade possui base genética. 
- Tratamento: dantroleno (relaxante muscular). Inibidor dos canais de cálcio
ÓXIDO NITROSO – Anestésicos inalatórios
Uso em associação com outros anestésicos gerais - isolado não produz hipnose profunda. 
Não irritante as vias aéreas 
Rápida indução e recuperação 
Baixa hepatotoxicidade 
Baixo efeito sobre sistema cardiovascular e respiratório 
Mecanismo de ação:
 Bloqueio do receptor NMDA (glutamato)/canais de Ca → impede a despolarização de membrana e liberação de NT, impede a condução do impulso nervoso.
Fármacos adjuvantes
- Ansiolíticos: benzodiazepínicos 
- Analgésicos opioides 
- Bloqueadores Neuromusculares: relaxamento 
- Antieméticos 
· Ondasetrona: antagonista receptor 5-HT3 – poucos efeitos adversos, muito potente e eficaz. 
· Dramin: uso como anti-emético e anti-vertiginoso, labirintites. Contém o anti-histamínico dimenidrinato (inibe diretamente o centro do vômito). 
· Plasil: Metoclopramida uso em distúrbios na motilidade GI. É um bloqueador dopaminérgico, antiemético e estimulante peristáltico 
- Anti-histamínicos: difenidramina 
- Antagonistas H2: ranitidina 
- Anticolinérgicos: diminuir secreção e bradicardia 
- Clonidina: antagonista alfa-2 adrenérgico: relaxam muscular e sedação