Anamnese Médica

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UNINILTONLINS

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catharine menezes

24/06/2021

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ANAMNESE 
1. Nome:_____________________________________________________________ 
 2. Idade:_____________________________________________________________ 
3. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
4. Raça:______________________________________________________________ 
 5. Gênero:___________________________________________________________ 
6. Estado Civil:______________________________________________________ 
7. Escolaridade:_____________________________________________________ 
 8. Profissão:_________________________________________________________ 
 9. Naturalidade:____________________________________________________ 
 10. Procedência:____________________________________________________ 
11. Religião:_________________________________________________________ 
12. Endereço:_______________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
 13. Nome da mãe:__________________________________________________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL: ______________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
 
HDA:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
HPP:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: _________________________________________ 
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
 
QUESTÕES SOCIOECONÔMICAS:__________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
 
EPIDEMIOLOGIA:___________________________________________________
_______________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA FAMILIAR:______________________________________________ 
_______________________________________________________________________