Clínica 1 - Portfólio Avaliação Inicial do Paciente

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Curso de Odontologia – 4° Semestre 
Clínica l 
 
 
 
 
 
 
Portfólio – Avaliação do Paciente 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno: Rafael dos Santos Nogueira 
Matrícula: 19.1.001495 
 
 
 
 
Fortaleza - Ceará 
 Funcionamento da clínica 
1. Na clínica, a primeira tarefa do aluno antes do atendimento em si é realizar o 
CHECK-IN. Ele deve ser feito com dias de antecedência, para que o professor 
possar aprovar, e no dia do atendimento o seu material esteja reservado. 
 
Nesse check-in seria solicitado: kit clínico, pote dappen e campo. Esses são os 
materiais necessários para o primeiro atendimento, além do estetoscópio e 
esfigmomanômetro para aferição da pressão arterial do paciente. 
2. No dia do atendimento a cadeira odontológica deve ser envolta com rolopac. 
Além dela, deve passar o filme em todas as superfícies que podem ser tocadas 
pelo operador, como: refletor, bancada. Sugador é colocado sacos plásticos. 
Além disso, todas as superfícies são desinfectadas com álcool 70%. 
3. O operador e o auxiliar devem estar paramentados com pijamas cirúrgicos, 
sapato adequado, jalecos descartáveis, luvas, tocas, máscara N95 e 
faceshield. O volante também deve usar todos esses EPI’s, menos jaleco 
descartável, somente de exigido pelo professor. 
4. O volante é responsável por pegar o prontuário na recepção e preenchê-lo. 
Além disso, deve checar a disponibilidade do paciente e chamá-lo quando dor 
o momento de ser atendido. 
 
 Anamnese 
Essa etapa é extremamente importante para análise das necessidades do paciente e 
elaboração do plano de cuidado dele. É um procedimento importante para estabelecer 
uma relação e conexão profissional-paciente, onde o paciente relatará sua biografia, 
queixa principal e histórica médica. Essa etapa é crucial para basear os posteriores 
diagnósticos, pois os dados de exames devem ser associados a toda a história do 
paciente. Quando o paciente se senta na nossa cadeira, não vemos apenas uma 
boca, estamos diante de um ser humano que tem família, dificuldades e objetivos. 
Tudo isso interfere na saúde do nosso paciente, e nós precisamos entender tudo para 
construir um diagnóstico e posterior plano de cuidado que considere todas essas 
intercorrências. 
A anamnese deve ser conduzida com respeito, calma, com o mínimo de privacidade, 
para que o paciente se sinta confortável. O paciente e o dentista devem estar no 
mesmo nível, para não criar um ar de superioridade perante o paciente. Mantenha sua 
postura, evite expressões de desaprovação ou desânimo, tente ser o mais educado, 
cordial, dando atenção ao que está sendo dito pelo paciente, para que transpareça o 
seu desejo de atender as necessidades do paciente. 
A anamnese é importante pois evita que o profissional faça hipóteses de diagnostico 
sem antes ouvir as queixas do paciente. Os desejos do paciente que levaram ele a ir 
ao seu consultório devem ser ouvidos antes de tudo. Além disso, com todo o histórico 
conseguimos entender em que momento seus hábitos ocasionaram naquele incomodo 
que ele está relatando, para que assim façamos um diagnostico exclusivo após 
analisar toda a situação do paciente 
 
 
 
 
 Exame físico 
Essa etapa consiste em observar criteriosamente a cavidade oral e toda a região 
maxilofacial do paciente. Ele deve ser iniciado pela aferição dos sinais vitais, para 
detectar possíveis alterações que não foram previstas e nem relatas pelo paciente na 
anamnese. 
➢ Pressão Arterial 
Para aferir a pressão arterial são utilizados esfigmomanômetro e estetoscópio 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Esfigmomanômetro - Estetoscópio 
 
I. Inicialmente é colocado o braço (de preferência o esquerdo) do paciente na 
altura do coração; - Então é feita uma estimativa da pressão sistólica. 
II. Faz a palpação da artéria radial; 
III. Em seguida infla o manguito até que não sinta mais o pulso. 
IV. Quando o pulso sumir, é olhado no equipamento o valor dessa pressão 
sistólica estimada, e então é somado a esse valor 20-30 mmHg. 
V. Com isso é colocado o estetoscópio na artéria braquial para a ausculta; 
VI. O manguito é afrouxado por 30 segundos; 
VII. Após esse tempo é fechada a saída de ar e o manguito novamente é insuflado; 
VIII. Depois de atingir a estimativa de pressão máxima, a válvula é aberta 
lentamente. 
IX. No momento não é escutado nada do estetoscópio. Assim que ouvir a primeira 
batida, é anotada como pressão sistólica; 
X. Continua esvaziando, e aí quando não ouvir mais batidas o valor 
corresponderá a pressão diastólica. 
XI. Assim, ficará: Pressão sistólica x diastólica mm/Hg. 
XII. A pressão arterial ótima é de 120 x 80 mm Hg. 
 
➢ Pulsação 
Já o pulso é aferido com o auxílio de dois dedos indicadores. Deve ser aferido na 
artéria radial, sob leve pressão. Com isso, são contadas as pulsações/minuto, onde o 
normal seria de 60 a 90 bpm. 
 
- Na imagem é mostrado a aferição da pressão arterial em A. Em B é realizada a 
aferição da pulsação. 
➢ Frequência respiratória 
Consiste em verificar a quantidade de inspirações que o paciente está realizando. Ele 
não deve ser avisado que você está observando para não interferir nos movimentos. 
Para facilitar, você pode continuar com a mão no pulso no paciente, porém já 
observando a quantidade de inspirações. O normal é de 15 – 20 ipm. Ou, enquanto 
você afere a pulsação, o auxiliar pode fazer a medição da frequência respiratória. 
OBS 1: A temperatura será medida na entrada da clínica, caso necessário pode ser 
feita uma nova medição com o termômetro digital. Se você já possuir o resultado 
medido na entrada, basta anotá-lo no prontuário. 
OBS 2: A glicemia só será medida se tiver suspeita de predisposição à diabetes. 
Basicamente para fazer esse exame são realizados os seguintes passos: 
- É feita a desinfecção do dedo com álcool 70%; 
- Usa lanceta para a perfuração; 
- Coleta a gota de sangue na fita; 
- Coloca no aparelho; 
- Anota o resultado. 
- Parâmetros: Em jejum deve ser entre 70 e 99 mg/dL; Entre 100 e 125 mg/dL é 
considerado moderado; Maior ou igual a 126 mg/dL é considerado alto. 
➢ Exame extraoral 
Inicia como inspeção em diversos locais, como forma geral e a simetria da cabeça e 
do esqueleto facial, o movimento dos olhos, a cor da esclera e da conjuntiva e a 
habilidade de audição, além de escutar se o paciente apresenta problemas na fala, 
sons da articulação temporomandibular e habilidade de respiração. 
• Cabeça e rosto: forma geral, simetria, distribuição de cabelo. 
• Pescoço: tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular, sons da 
carótida. 
• ATM: medir a variação de movimento da mandíbula e o padrão de abertura. 
A palpação é feita nos seguintes locais: 
• Articulação temporomandibular: crepitação, sensibilidade, além de auscultar 
possíveis cliques. 
• Paranasal: dor nos seios paranasais; 
• Pescoço: tamanho das glândulas salivares, linfonodos, além de examinar os 
músculos da mastigação. 
➢ Exame intraoral 
São palpados o palato, amigdalas, língua, assoalho, freios labial e lingual, gengivas, 
mucosa jugal e região de retromolares. Neles são feitas inspeções e palpações, e é 
observada a coloração, textura, lesões da região de lábio, palato e mucosa. Também 
são observadas as tonsilas e a úvula. 
 
- Imagem acima mostra como é feita a palpação da mucosa do lábio, língua e glândula 
submandibular, respectivamente. 
 Exames Clínicos 
Após todos os exames anteriores, são feitos exames periodontais para verificar a 
saúde de todo o periodonto do paciente. Eles são realizados para avaliar a atual 
situação do paciente e são usados para identificação dos problemas para serem 
resolvidos. 
Para isso, é interessante observar as características normais e patológicas da nossa 
gengiva. 
• Características de normalidade da gengiva: 
1. Coloração rosada; 
2. Textura de casca de laranja; 
3. Faixa de gengiva inseridamantida; 
4. Papilas preenchendo o espaço interdental; 
5. Ausência de biofilme; 
6. Ausência de sangramento 
 
• Características das doenças periodontais: 
1. Gengiva com coloração eritematosa/avermelhada; 
2. Textura amolecida, edemaciada perdendo sua aderência; 
3. Contorno alterado papilas sem adesão; 
4. Presença de cálculo e/ou placa; 
5. Presença de sangramento; 
6. Supuração; 
7. Mobilidade. 
 
Figura 1 Mostra duas situações, uma de doença e a outra não 
 
➢ Índice de Sangramento Gengival 
É o primeiro exame clínico que deve ser feito no paciente, para que não sofra 
interferência de algum dos outros exames que ainda serão realizados. Basicamente 
esse exame é feito da seguinte forma. 
Para realizar esse exame as sondas utilizadas podem ser OMS (introduzir a bolinha de 
0,5 mm no sulco gengival) ou Carolina do Norte (1 mm no sulco gengival). Porem, 
preferencialmente é utilizada a OMS 
• Passo a passo: 
1° - Introduzir a sonda no sulco gengival (1 mm) 
2° - Percorrer com a sonda toda a margem gengival (V, L, M, D) (com angulação de 30 
a 45° em relação ao longo eixo do dente) 
3° - Anotar pontos sangrantes e calcular porcentagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Sonda OMS Figura 4 Sonda Carolina do Norte 
 
Na imagem acima vemos como funciona o esquema de registro dos pontos 
sangrantes durante o exame ISG. 
O cálculo da porcentagem é feito com a seguinte fórmula: 
NÚMERO DE FACES SANGRANTES X 100 = ISG% 
NÚMERO TOTAL DE FACES 
Os resultados devem ser associados a parâmetros clínicos: Edema, gengiva 
eritematosa, papilas desaderidas, presença de placa visível, presença de fatores 
retentivos de biofilme (FRBs), relato de sangramento estimulado do paciente. 
 
➢ Exame Periodontal Simplificado (PSR) 
Ele é realizado após o ISG. Para a realização desse exame os dentes são divididos 
em sextantes: 
1º sextante: dentes 18 a 14; ✓ 2º sextante: dentes 13 a 23; ✓ 3º sextante: dentes 24 a 
28; ✓ 4º sextante: dentes 38 a 34; ✓ 5º sextante: dentes 33 a 43; ✓ 6º sextante: 
dentes 44 a 48. 
• Passo a passo 
- Com a sonda são feitas sondagens em 6 faces por dente (3 vestibulares e 3 
linguais/palatinas). 
- Essa sondagem precisa ser feita em vários locais dos dentes, visto que o periodonto 
circunda o dente todo. Assim, a sondagem é realizada em 3 sítios na face vestibular 
(central, mesial e distal), e 3 sítios na face lingual/palatina (central, mesial e distal), 
contabilizando 6 sítios de sondagem. Outra explicação para a sondagem ser realizada 
assim é porque a doença periodontal não evolui 
De forma linear, o que pode impactar em um dos sítios estar normal à 
sondagem, enquanto outro sítio (no mesmo dente) possuir um estado grave. 
- Após as sondagens é anotado o pior índice do sextante, e cada sextante deve ter 
pelo menos 2 dentes. 
 
• Códigos do PSR 
✓ Código 0 (saúde): ausência de sangramento e fatores retentivos de biofilme e faixa 
preta da sonda totalmente visível; 
✓ Código 1: presença de sangramento à sondagem, ausência de fatores retentivos de 
biofilme e faixa preta da sonda totalmente visível; 
✓ Código 2: presença de fatores retentivos de biofilme (cálculo, restaurações com 
falhas marginais e cáries), e faixa preta da sonda totalmente visível; 
✓ Código 3: faixa preta da sonda parcialmente visível (4 a 5 mm); 
✓ Código 4: faixa preta da sonda não mais visível (6 mm ou mais); 
- Existem também códigos auxiliares, tais como: 
✓ *(asterisco) - recessão gengival maior que 3 mm, mobilidade, envolvimento 
de furca, problemas mucogengivais (sem gengiva inserida) e supuração; 
✓ X - Sextante ausente; 
✓ F – Presente em situações de falsa bolsa periodontal (por conta de 
hiperplasia gengival). 
OBS.: Os códigos auxiliares são anotados junto com o código gradativo. Por 
exemplo: 3F; 2*. 
 
 
Figura 5 PSR 
Bem, algumas pessoas podem achar que agora em seguida é realizado o 
odontograma. Porém não é. Primeiro é realizado uma profilaxia com o uso de escovas 
de Robinson ou taça de vinho acopladas a caneta de baixa rotação, para que 
sujidades não interfiram na elaboração do odontograma. 
A profilaxia pode ser feita com pedra Pomes ou pasta profilática. 
 
➢ Odontograma 
Agora sim, após a profilaxia é realizado o odontograma que consiste em: 
Para preenchimento do odontograma existem algumas regrinhas: 
• Procedimentos a ser realizado devem ser marcados com caneta vermelha. 
• Procedimentos que já foram realizados devem ser marcados com caneta azul. 
• Para cárie ou restauração deve ser pintada a face correspondente ao local que será 
realizada. 
• Para exodontias deve ser marcado um X no dente. 
• Para tratamentos endodônticos deve ser traçada uma linha na raiz do elemento 
dentário. 
 
• Assim, para realizar uma boa avaliação o Campo deve estar bem limpo, seco e 
bem iluminado Cáries, restaurações, ausência dentária, necessidade de 
exodontia, tratamento endodôntico