Caso Clínico Estágio

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Caso Clínico
Carolina Miranda Treptow
Universidade Federal de Pelotas
Curso de Nutrição
Estágio em Coletividade Enferma
Dados do Paciente
 Paciente
 Data de Nascimento
 Idade
 Entrada/Saída no hospital
   L. F. C.
04 de junho de 1974   
 44 anos 9 meses  
01 de março de 2021
12 de março de 2021
Setor de Internação
Rede de Urgência e Emergência III
Estado Civil
????????
Rede de Urgência e Emergência II
Avaliação Nutricional 02/03/2021
Peso
Altura
61,650 Kg
1,72 m
Aferido
Aferido
IMC
20,83
Ingestão na Última Semana
100%
Perda de Peso nos Últimos 3 Meses
Não apresentou
Risco Nutricional 
1 Ponto
Reavaliação Nutricional 09/03/2021
Peso
Altura
59,800 Kg
1,72 m
Aferido
Aferido
IMC
20,20
Ingestão na Última Semana
100%
Perda de Peso na Última Semana
2,92%
Risco Nutricional 
2 Pontos
Diagnóstico Nutricional:
Eutrofia
Histórico do Paciente:
Trabalha como Ronda Noturno
Descobriu a diabetes a 10 anos, fazendo o uso de insulina desde então
Já esteve no pronto socorro 2 vezes com o mesmo quadro de hiperglicemia
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico:
Diabetes tipo I
Hepatite C  
Hipóteses:
Diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA)
Fisiopatologia das Doenças
Diabetes Tipo LADA
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, esse tipo de diabetes atinge geralmente adultos, entre 25 a 40 anos, sem comorbidades associadas ou histórico familiar de diabetes. Esse tipo de diabetes se caracteriza por uma agressão ao sistema imunológico que destrói as células Beta. Inicialmente, pode ser tratada com hipoglicemiantes orais, assemelhando-se a DM2, porém progride rapidamente para a insulino-dependência, sendo necessário ajustes de insulina até o momento do esgotamento total da inulina endógena, ainda podendo ocorrer uma resistência insulínica no indivíduo. Para comprovação de diagnostico é necessário exame anti-GAD.
Hepatite C
O modo de transmissão mais eficaz do HCV é o contato direto sanguíneo, por exemplo através de transfusões de sangue, partilha de agulhas, transplante de órgãos e outros procedimentos invasivos. Com a Hepatite C crônica causa a destruição do fígado lentamente, podendo levar até 20 anos para o aparecimento de sintomas e complicações, como a cirrose hepática por exemplo.
História Clínica
Sinais e Sintomas
Náuseas e vômito
Medicamentos:
HGT em HI
Insulina NPH
20 UI pela manhã
10 UI pela noite
Insulina Regular
Conforme HGT
Histórico Familiar
Pai: HAS
História Clínica
Tabagismo:
Normal, sem esforço ou dor ao evacuar
Hábito Intestinal:
Não
Etilismo:
Sim
34 maços ao ano
Análise da Dieta (Calculado no DietBox)
38,3%
Lipídeos
16,5%
Proteínas
45,2%
Carboidratos
VCT
1.876 Kcal
Café Preto
Jantar
Café Preto
Café da Tarde
Arroz/Massa
Pão
Almoço
Café da Manhã
Feijão
Carne
Mortadela
Café Preto
Pão
Mortadela
Pão
Mortadela
Ceia
Café Preto
Consumo de Adoçante
Consumo de Açúcar:
Sacarina sódica (Adocyl)
10 Gotas por café
Não
Dieta Hospitalar
Café da Tarde 
Dieta para Diabético
Almoço - 12:00 – 14:00
Café com Leite 
Pão de Forma
Margarina
Arroz/Massa/Purê de Batata
Feijão
Carne/Frango
Vegetais Cozidos
Gelatina Diet
Lanche da Manhã
Fruta (banana, maçã, mamão ou laranja)
Dieta Hospitalar
Lanche da Tarde
Suco de Laranja
Jantar 
Dieta para Diabético
Arroz/Massa/Purê de Batata
Feijão
Carne/Frango
Vegetais Cozidos
Gelatina Diet
Ceia
Mingau de Aveia
VCT
1686 
Kcal
27,34 Kcal/Kg de Peso
CHO
204,47g
48,51%
Proteína
89,44g
1,45g/Kg de peso
21,22%
Lipídios
56,71g
30,27%
Potássio
818.58
Recomendação: 700,00
Exames Laboratoriais
Anti-HCV
Anti-GAD 
18,37	 (01/03/2021) 
Superior 2000 UI/ml (03/03/2021)
Glicemia em Jejum
611mg (05/03/2021)
Hemoglobina Glicada
10,27% (01/03/2021)
Microalbuminúria 24h
4,7 mg (04/03/2021)
392 mg/24horas (05/03/2021)
Potássio
4,0 mg (01/03/2021)	
Hemoglico Teste (HGT)
01/03 
02/03 
03/03
04/03 
05/03 
06/03
07/03
08/03
09/03
10/03
11/03 
12/03
15h: 397
06h: 284
11:30h: HI	
22h: HI
01h: 173
06h: 246
11:30h: 190
17:30h: 203
06h: 347
11:30h: 343
17:30h: 338
06h: HI
22h: 134
06h: 274
11:30h: 242
17:30h: 185
11:30h: 150
17:30h: 250
03h: 269
11:30h: 235
17:30h: 217
03h: 40
05h : 76
06h: 80
11:30h: 244
17:30h: 194
22h: 269
03h: 316
06h: 222
11:30h: 118
17:30h: 158
03h: 103
 06h: 140
17:30h: 403
06h: 238
Cálculo das Necessidades Calóricas
Peso Ideal: 
61,650 kg
Valor Energético Total (VET):
1849 Kcal
Foi passado plano alimentar personalizado de acordo com os horários e possibilidades do paciente, mas com calculo de 17 quotas, além de orientações para ajudar no controle da glicemia
VET calculado para 30kcal
Dieta Proposta
Café da Manhã - 07:00
Feijões: 1 porção
Pães, arroz, massas e tubérculos: 1 porção
Carnes e ovos: 1 porção
Vegetal B: 1 porção
Almoço - 12:00 – 14:00
Pão Frances (1 unidade)
Café com Leite sem Açúcar
Ovo Cozido (1 unidade)
Lanche da Tarde 1 - 15:00
Pão Frances (1 unidade)
Ovo Cozido (1 unidade)
Café Preto sem Açúcar
Dieta Proposta
Pão Frances (1 unidade)
Jantar – 22:00
Lanche Tarde 2 - 18:00
Pão Frances (1 unidade)
Ceia 1 – 01:00
Fruta: 1 porção
Ovo Cozido (1 unidade)
Café com sem Açúcar
Ovo Cozido (1 unidade)
Café Preto sem Açúcar
Ceia 2 – 04:00
Fruta: 1 porção
Cenoura ou Beterraba Ralada (1 colher de sopa)
Evolução do Paciente
Regulação da Insulina do paciente
NPH: 18/18/18
Regular: conforme HGT
Biopsia de uma Ferida no pé esquerdo que não cicatrizava a alguns anos 
Avaliação oftalmológica para ver provável lesão na córnea por conta da Diabetes 
Avaliação dentária para possível lesões e orientações de higiene bucal
Evolução do Paciente
Proposta de um novo tipo de insulina 
NPH para Glargina 
Orientação nutricional com proposta de plano alimentar e conduta pós- alta
Orientado a retornar ao Pronto Socorro de Pelotas caso reapareçam sintomas
Sugerido ao paciente procurar um posto de saúde para seguir o tratamento
Referências
Barros, J. P. Mecanismos Fisiopatológicos da Hepatite C: Alvos Terapêuticos ARTIGO DE REVISÃO ÁREA CIENTÍFICA DE FISIOPATOLOGIA. FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA, 2017
Calsolari, M. R., et al. Diabetes Auto-Imune Latente do Adulto ou Diabetes Melito Tipo 2 Magro? – Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/2 
Pereira, R. A suplementação de Melatonina promove melhora nas etapas iniciais da sinalização insulínica no hipotálamo, fígado, musculo esquelético e tecido adiposo em ratos velhos e obesos, precedendo a perda de peso. São Paulo, 2019
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