MICOSES SISTEMICAS

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Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
Paracoccidioidomicose 
-é a infecção fúngica sistêmica de maior 
prevalência na América Latina, e é tb conhecida 
como blastomicose sul-americana ou moléstia de 
Lutz-Splendore-Almeida. O termo 
paracoccidioidomicose foi adotado oficialmente 
em 1971. 
ETIOLOGIA 
-Paracoccidioides brasiliensis= família 
Onygenaceae, ordem Onygenales, classe 
Eurotiomycetes, filo Ascomycota. 
→Genoma= 26 a 35 Mb para células 
uninucleadas, a maioria das amostras tendo 
conteúdo haploide de DNA, contido em 4 a 5 
cromossomos→A investigação de 80% do genoma 
tem esclarecido muitos aspectos da sua 
patobiologia, revelando genes que determinam a 
forma de crescimento, o metabolismo, a virulência 
e a defesa contra agressões ambientais e de 
eventuais hospedeiros. 
→Multiplicação assexuada; 
-Apresenta termodimorfismo= se desenvolve 
como levedura em meio de cultura de 33 a 37ºC 
e na forma de micélio filamentoso em 
temperaturas de 19 a 28ºC; 
 A transformação do micélio em células 
leveduriformes, ativada pela temperatura e 
reversível, decorre de modificações de certos 
genes e alterações bioquímicas, como o aumento 
do (AMP) cíclico e o acúmulo de substâncias, 
incluindo proteínas do choque térmico HSP70 e 
HSP60, havendo reestruturação da parede celular. 
→Leveduras= São uma forma de adaptação do 
agente a vida parasitária. 
-Nos tecidos infectados e nas secreções e pus das 
lesões, são encontradas leveduras arredondadas, 
com parede celular espessa e refringente, e o 
diâmetro varia, de 5 a 30 μ, mostrando-se isoladas 
ou em pequenos agrupamentos de células. E, 
Podem apresentar brotamentos únicos ou 
múltiplos, com 2 a 10 μ de diâmetro, que são 
blastoconídeos dispostos em torno da levedura-
mãe, à qual se unem por estreitas pontes celulares. 
-exosporulação múltipla propicia a observação 
microscópica de imagens típicas do fungo em 
vida parasitária→formação semelhante à roda do 
leme de navio. 
-Em meio de cultura, as leveduras formam colônias 
de cor creme e aspecto cerebriforme. 
Microscopicamente, são células arredondadas ou 
ovaladas, com parede de contorno duplo, 
vesículas intracitoplasmáticas, formando 
agrupamentos de leveduras com diferentes 
dimensões. Em geral, as células são 
multinucleadas. 
→Micélio: formado de hifas finas e septadas, com 
clamidoconídios terminais ou intercalados, 
uninucleadas; o aspecto macroscópico é de 
colônia cotonosa constituída de filamentos curtos 
de cor branca. 
-Tem crescimento lento, surgindo colônias depois 
de 2 a 4 semanas da semeadura de amostras de 
pacientes, e tem viabilidade longa em 
temperaturas baixas. 
-em certas condições de cultura, produz 
pequenos conídios com cerca de 2 a 5 µ, 
elementos de resistência e de propagação da 
espécie. 
→Formato do parasita= A forma do P. brasilienses 
depende da composição da parede celular= 
camada superficial (glicopeptídeos, glicolipídeos 
e polissacarídeos); camada interna (quitina) 
-A levedura tem α-1,3- glucana e β-1,3-
glucana na parede e quitina representa 43% do 
peso dessa forma. 
-O micélio tem apenas β-1,3-glucana em 
sua parede celular e 13% de seu peso seco 
corresponde à quitina. 
→ membrana citoplasmática, localizada mais 
internamente à parede celular, tem sua estrutura 
e função dependentes da síntese de esteroides, 
sendo alvo da ação de drogas antifúngicas, como 
a anfotericina B e os azólicos. 
→Metabolismo= aeróbico na forma micelial (pode 
crescer em meios de cultura que contêm somente 
fontes inorgânicas de nitrogênio e sais minerais) e 
anaeróbico na forma de levedura (desenvolve-se 
melhor em meios de cultura com nutrientes 
orgânicos e necessita de cisteína como fonte de 
enxofre). 
→Produtos metabólicos= produz enzimas – urease, 
proteases e fosfolipase, que tem atividade 
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bioquímica fraca nos testes micológicos de 
identificação da levedura→não uteis para seu 
reconhecimento | O produto metabólico mais 
conhecido é uma glicoproteína com peso 
molecular de 43 kDa (gp43), que tem identidade 
parcial com exo-β-1,3-glucanases de outros 
microrganismos e é o principal antígeno. 
→Fatores de virulência= crescimento a 
temperatura de 37ºC e transformação em 
levedura→resistir ao processo inflamatório e à 
defesa imunológica do hospedeiro. 
→Infecção= dispõe de moléculas de adesão, 
essenciais para iniciar o processo de infecção, 
como a gp43 e a lecitina paracoccina, que se 
ligam à laminina da matriz extracelular. Moléculas 
com 19, 30 e 54 kDa também interagem com 
laminina, fibronectina e fibrinogênio. As leveduras 
causam apoptose de células epiteliais, mas 
podem permanecer viáveis no interior delas. 
ECOLOGIA 
- Cresce em solo argiloso ou arenoso em 
proporção à unidade presente nestes. 
-Local + favorável= clima temperado ou quente 
(média de 10 a 28ºC), úmido, e a pluviosidade 
anual é de 500 a 3.500 mm, com verões chuvosos 
e invernos secos. São áreas com altitude entre 50 
e 1.700 m, solo geralmente ácido, presença de rios 
e de florestas tropicais e subtropicais ou de 
transição para o cerrado. 
 proximidades de rios ou lagos onde a 
cobertura vegetal tenha sido alterada por 
atividades agrícola 
-A cultura do café tb está relacionada com a 
infecção→A cafeicultura foi associada tanto com 
a ocorrência de paracoccidioidomicose, nas 
localidades onde é praticada, quanto com o 
índice mais elevado de infecção assintomática. 
-foi encontrado em fezes de morcego frugívoroe 
de pinguim e em vísceras de macaco, tatu e cão, 
bem como pela observação de reações 
sorológicas e intradérmicas positivas em animais 
domesticados ou selvagens. O animal, possível 
hospedeiro acidental de maior relevância é o tatu 
de nove bandas (Dasypus novemcinctus). 
EPIDEMIOLOGIA 
-É doença endêmica na américa latina, na área 
que se estende do México a argentina →as áreas 
mais endêmicas localizam-se no Brasil, na 
Venezuela e na Colômbia. Não há registro de 
casos autóctones no Chile, na Guiana, na Guiana 
Francesa, no Suriname, na Nicarágua, em Belize e 
em várias ilhas do Caribe. 
→BRASIL= São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, 
Paraná, Rio Grande do Sul, Espírito Santo, Goiás e 
Mato Grosso do Sul foram os que registraram mais 
ocorrências da doença. 
 atualmente cresceu o registro de casos na 
região Norte, sobretudo em Rondônia e no 
Maranhão. É MENOS FREQUENTE NO NORDESTE. 
→INCIDÊNCIA ANUAL= 1 a 3 casos por 100 mil 
habitantes de áreas endêmicas da América 
Latina. 
→tem evolução crônica, caráter recidivante e 
pode deixar sequelas anatômicas e funcionais- 
importante problema de saúde pública. 
→TRANSMISSÃO= infecção ocorre após exposição 
acidental ao P. brasiliensis em seu microambiente. 
Não há transmissão inter-humana. 
→Há um grande número de pessoas infectadas 
assintomáticas, vistos através de aplicação 
intradérmica de antígeno polissacarídico ou 
outros extratos do fungo. 
→IDADE= todas as faixas etárias a partir de 2 anos, 
sendo maior entre 30 e 50 anos. 
→SEXO= H=M ate a puberdade; H>M 8:1 na vida 
adulta→ estrógeno confere proteção ao inibir a 
transformação de micélio e conídios em leveduras 
+ mulher tem menor envolvimento de trabalho em 
área rural. 
→FATORES PRESDISPONENTES= trabalho com o solo 
e os vegetais em área rural e na periferia das 
cidades→lavradores e operadores de máquinas 
agrícolas. também afeta pedreiros e outros 
operários urbanos, que relatam atividade agrícola 
no passado. 
→alcoolismo, desnutrição e tabagismo podem 
favorecer o surgimento de 
paracoccidioidomicose-doença. 
→ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS DOENÇAS= é 
comum associação com TB e outras doenças 
granulomatosas; pacientes imunossuprimidos 
pode tê-la como infecção oportunista→em áreas 
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hiperendêmicas da micose, 1 a 2% dos casos de 
aids desenvolvem a doença fúngica. 
→MORTALIDADE= 1980-95= foi a 8ª causa demortalidade no Brasil, com registros de óbito em ¼ 
dos municípios brasileiros. Hoje é maior no sul e no 
sudeste. 
FISIOPATOLOGIA 
Patogênese ainda não é totalmente desvendada 
devido ao desconhecimento do ciclo do fungo. 
O agente vive saprobioticamente no solo, onde 
produz propágulos que são capazes de infectar 
humanos, e outros animais. 
-Infecção humana= inalação de conídios 
produzidos pela fase micelial do Paracoco que 
mede 3 micro de diâmetro sendo capazes de 
atingir o alvéolo pulmonar onde se transformam 
em leveduras. hábitos da população rurícola, 
como o de mascar gramíneas ou o de realizar 
higiene anal com produtos vegetais, não são 
fatores de risco epidemiológico em 
paracoccidioidomicose. 
 -Essa mudança de forma é fundamental para que 
o agente sobreviva no pulmão. 
-Em 36 a 37°C→ modulação nos polissacarídios 
componentes da parede celular. A transformação 
de β-1,3-glucana em α-glucana, constitui-se em 
um mecanismo de escape do parasita por evitar 
que componentes antigênicos de β-1,3- glucana 
desencadeiem a resposta inflamatória que 
poderia ser letal ao parasita 
-As lesões nas mucosas oral, retal, intestinal e as 
cutâneas devem ser consideradas secundárias à 
disseminação hematogênica do agente a partir 
dos pulmões. 
 PRINCIPAIS MECANISMOS DE DEFESA DIANTE DO 
AGENTE EM HUMANOS SÃO A IMUNIDADE 
MEDIADA POR CÉLULAS E A FAGOCITOSE POR 
NEUTRÓFILOS OU POR CÉLULAS DO SISTEMA 
FAGOCÍTICO-MONONUCLEAR. 
-Se houver disfunção de células T→causa a forma 
disseminada e grave da doença. 
-Além da queda de linfócitos T, há 
também→queda no número de linfócitos T-helper 
circulantes, na secreção de linfocinas e na 
produção de determinados ativadores de 
macrófagos, como interferon-γ. 
- macrófagos e neutrófilos fazem fagocitose do 
parasita, sendo também um importante 
mecanismo de defesa→neutrófilos fagocitam, 
mas não digerem o parasita, podendo a 
gravidade da doença estar diretamente 
relacionada à falta de digestão intracelular 
→o bloqueio do sistema fagocítico-mononuclear 
pode levar a uma infecção mais grave, com 
granulomas demonstrando necrose, supuração e 
grande quantidade de parasitas. Neutrófilos 
polimorfonucleares são capazes de exercer efeito 
fungistático em células leveduriformes do fungo, o 
que pode ser exacerbado na presença de 
interferon-γ e fator estimulador do crescimento de 
macrófagos e granulócitos. Também o sistema de 
complemento pode ser ativado, por via 
alternativa, pelo próprio Paracoccidioides 
brasiliensis, e isso resulta em fagocitose 
macrofágica mais eficiente, em virtude da 
atuação dos componentes do complemento na 
opsonização do parasita. 
-Imunidade humoral= A contagem dos linfócitos B 
está normal, e este sistema imune mostra uma 
ativação policlonal com aumento nos níveis de 
imunoglobulinas (IgG, IgA, IgE), que 
provavelmente atuarão na opsonização do 
agente infeccioso com as frações do 
complemento, como já relatado. 
-Imunocomplexos= já foram detectados no soro 
de doentes com paracoccidioidomicose, sua 
presença parece ter correlação com a depressão 
da imunidade celular e a gravidade da doença. É 
fundamental, ainda, lembrar que a depressão da 
imunidade celular, serão parcial ou 
completamente restauradas após uma 
terapêutica bem-sucedida. 
• A infecção e a sobrevivência do fungo no 
pulmão podem levar a três situações distintas: 
infecção assintomática (paracoccidioidomicose 
infecção), paracoccidioidomicose-doença e 
paracoccidioidomicose residual (sequelar). 
 
• Para ir de infecção para doença depende 
de→virulencia e inóculos da amostra inalada e 
da qualidade do mecanismo de defesa do 
hospedeiro 
PARACOCO INFECÇÃO 
Há um complexo primário que na maioria dos 
casos involui espontaneamente. a alveolite 
pulmonar bloqueia o crescimento e a 
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disseminação do paracoco em um nódulo 
fíbrótico ou complexo primário pulmonar, similar 
ao visto na primoinfecção tuberculosa. 
Quando isso não ocorre, pode ter 
estabelecimento de focos metastáticos em 
qualquer órgão, com persistência do mic e 
formação de um foco latente ou quiescente. 
E, excepcionalmente, pode haver progressão das 
lesões primárias, com desenvolvimento de sinais e 
sintomas que caracterizarão a forma aguda ou a 
subaguda (juvenil) da paracoccidioidomicose. 
Dessa forma, a presença do complexo primário ou 
de nódulos fibróticos com fungos em pulmão, rim, 
linfonodos, suprarrenais, constituem a prova 
histológica da existência de infecções primárias, 
subclínicas e assintomáticas. 
-A infecção primária pode ser assintomática ou 
oligossintomática. Se houver sinais e sintomas, são 
transitórios, inespecíficos e indistinguíveis de 
infecções virais pulmonares. Pode ser presumida 
por reação intradérmica positiva 
(paracoccidioidina) em indivíduos que vivem ou 
viveram em áreas de alta prevalência do 
Paracoco. 
PARACOCO DOENÇA 
-Mais comum em homens→ maior exposição e 
hormônios estrogênicos, como 17-β-estradiol, 
podem bloquear a transformação de conídios em 
leveduras e que o fungo apresenta receptores 
estrogênicos em sua membrana citoplasmática. 
-pode apresentar-se sob forma latente ou 
quiescente em granulomas e nódulos fibróticos 
pulmonares ou extrapulmonares→ traduzida por 
diminuição da atividade metabólica do mic. 
-Após longo período de latência, fatores que 
interferem na relação parasita-hospedeiro 
(tabagismo, alcoolismo, imunondepressão) são 
capazes de romper o equilíbrio, causando 
progressão da doença no pulmão ou em outros 
órgãos, determinando a forma crônica da doença, 
geralmente em indivíduos após a terceira e a quarta 
décadas de vida. 
 O risco para fumantes desenvolver a doença, é de 
14 vezes maior do que para não fumantes; e, entre 
indivíduos que ingerem mais de 50 g de álcool por 
dia, o risco é 3,6 vezes aumentado. 
O período de incubação pode ser de 40 anos. 
→Disseminação= via linfática, hematogênicas, 
canaliculares e por contiguidade. 
 -VIA LINFÁTICA= é praticamente constante, já foi 
documentada na infecção primária, quando se 
observa o envolvimento dos linfonodos hilares e 
mediastinais; adenomegalias podem ser observadas 
em diferentes territórios do organismo, e mesmo 
gânglios linfáticos pequenos, aparentemente sãos, 
podem mostrar a presença de fungos ao exame 
histopatológico. A disseminação por via linfática, 
através de um fluxo retrógrado da linfa, dos hilos 
pulmonares até a periferia do pulmão, pode justificar 
as imagens radiológicas padrão “asa de borboleta” 
observadas em pacientes com a forma crônica 
pulmonar da doença. 
→FORMA AGUDA DA DOENÇA= pode ocorrer o 
desencadeamento do quadro clínico logo após a 
infecção primária, após curto período de 
incubação, em indivíduos jovens. Ou causada por 
reinfecção pelo fungo. resulta de uma 
incompetência dos mecanismos de defesa do 
hospedeiro em bloquear o agente, ou por inalação 
de uma amostra muito virulenta do fungo, ou de 
grande quantidade de conídeos. 
→FORMA SEQUELAR= pacientes mesmo tratados de 
forma correta podem apresentar quadro clínico de 
lesões residuais. as sequelas são de localização 
pulmonar, laríngeas ou traqueais, ganglionares, 
suprarrenais e neurológicas. 
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- fibrose resulta da estimulação persistente do 
sistema imune por Paracoccidioides spp., com 
resposta inflamatória crônica granulomatosa, 
caracterizada por intensa ativação macrofágica e 
recrutamento de linfócitos, monócitos e neutrófilos. A 
produção constante de citocinas pró-inflamatórias e 
de fatores de crescimento pelos macrófagos 
ativados e monócitos recém-recrutados induz 
proliferação e ativação de fibroblastos, que resulta 
na produção de fibras colágenas, concentradas na 
periferia do granuloma. Além da ativação constante 
de fibroblastos e da intensificação da fibrogênese 
pela inibição de metaloproteinases,não se descarta 
a ação de moléculas do próprio fungo. 
 
PATOLOGIA 
-granuloma epitelioide formado em torno das 
leveduras→área central com neutrófilos e necrose 
de coagulação. representa resposta imune 
específica do hospedeiro contra os fungos, em 
uma tentativa de impedir sua disseminação pelo 
organismo. São divididos em compactos e frouxos, 
os granulomas compactos são encontrados em 
formas benignas, localizadas, da micose, e os 
frouxos, em quadros disseminados, graves e 
acompanhados por imunodepressão grave. 
→PULMÃO= fibrose em regiões peri-hilares e 
peribrônquicas, estando os ápices, as bases e a 
periferia dos pulmões relativamente bem 
preservados. 
→PELE E MUCOSAS= lesões bucais papuloerosivas 
com pontilhado hemorrágico ou úlceras extensas 
que comprometem as gengivas, a língua, o palato 
mole e a mucosa dos lábios; as mucosas nasal, 
faríngea e laríngea. E, As lesões cutâneas são 
polimorfas e caracterizadas por pápulas, 
ulcerações, lesões verrucosas e infiltrativas. 
→LINFONODOS= O tecido linfoide é frequente 
sede de lesões do P. brasiliensis, particularmente 
nas formas juvenis agudas e subagudas da 
enfermidade. Os microrganismos atingem os 
linfonodos pelas vias linfática e hematogênica. 
→SUPRARRENAIS= o fungo encontra condições 
ideais para sua multiplicação, em virtude dos 
elevados níveis locais de corticosteroides. Pode 
levar a insuficiência crônica glandular (doença de 
addison). 
→SNC= meningite crônica granulomatosa, 
predominantemente basal, que lembra em muitos 
aspectos a tuberculose. 
→OUTROS ÓRGÃOS= fígado, baço, intestinos, 
olhos, ossos, pâncreas, testículo, ovários, útero, 
peritônio, tireoide. 
QUADRO CLÍNICO 
pode comprometer qualquer órgão e tem 
tendência à disseminação→QC VARIADO. 
-Há predomínio de envolvimento de pulmões, 
linfonodos e mucosa das vias aerodigestivas 
superiores. 
-o comprometimento de muitos órgãos pode não 
ser acompanhado de repercussão clínica, 
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portanto sua detecção é possível apenas nos 
casos necropsiados. 
✓ SINTOMAS GERAIS 
indisposição, mal-estar generalizado, perda da 
disposição para o trabalho, anorexia e 
emagrecimento, por vezes tão intenso que pode 
levar à caquexia. A febre, muitas vezes, não se 
encontra presente e pode ser considerada sinal de 
gravidade. 
✓ PULMÕES 
É a porta de entrada do Paracoco em quase 100% 
dos casos. A doença pode causar sequelas 
fibróticas e bolhosas. 
-Dispneia= queixa + frequente de caráter 
progressivo. No início so ocorre aos grandes 
esforços e progride até se manifestar no pct em 
repouso. 
-Tosse= 57% dos casos e a expectoração em 50%; 
em geral com aspecto mucoso, mas pode ser 
hemóptica em 11% dos doentes. 
-Dor torácica= na maioria das vezes não é referida 
-o comprometimento pulmonar pode ser 
totalmente assintomático, mesmo quando 
extensas lesões pulmonares são reveladas pela 
radiografia de tórax. 
-A semiologia costuma ser muito pobre mesmo 
naqueles com queixas respiratórias intensas ou 
lesões radiológicas extensas→dissociação clínico-
semiológica ou radiológico-semiológica. 
-Exame físico= pode ter tórax enfisematoso, 
hipersonoridade, frêmito aumentado e 
submacicez, além de diversos tipos de ruídos 
adventícios. 
-Função pulmonar comprometida= padrão 
obstrutivo→misto→restritivo em menor proporção. 
Há predomínio da perfusão sob ventilação 
(hipoxemia e aumento da diferença 
alveoloarterial de oxigênio). 
 Espirometria= predominância de lesões na 
árvore brônquica, em especial em nível de 
bronquíolos ou de conjuntivo peribronquiolar 
***A regressão das lesões radiológicas, 
que se observa com o tratamento, não é 
acompanhada de melhora da função pulmonar. 
✓ LINFONODOS 
ADENOPATIA 
-Adenopatia subclínica= encontro de lesões 
paracoccidioicas em linfonodos considerados 
normais ao exame clínico. Existe em linfonodos 
que recebem a drenagem de áreas 
comprometidas pelo fungo como naqueles muito 
distantes das lesões, sugerindo, nestes últimos, 
disseminação hematogênica. 
-Adenopatia= pode ser a principal queixa, 
crianças, adolescentes e adultos jovens com a 
forma aguda ou subaguda. As cadeias 
ganglionares do segmento cefálico são as mais 
comprometidas (submandibulares, cervicais 
anteriores e posteriores), seguidas pelas 
supraclaviculares e pelas axilares. 
 submentoniano, pré e retroauriculares e 
suboccipital também podem estar 
comprometidos. 
 ***é raro ter comprometimento de outros 
linfonodos como inguinais, os intercostais, os 
epitrocleanos e os poplíteos. 
-adenopatia abdominal= relatado com maior 
frequencia no centro-oeste. Pode simular abdome 
agudo; pode-se palpar grandes massas tumorais, 
que sugerem tratar-se de doença 
linfoproliferativa; pode causar compressão 
extrínseca de vísceras ocas→ icterícia por 
compressão das vias biliares extra-hepáticas, de 
síndrome de compressão da veia cava inferior e 
de quadros de suboclusão ou oclusão intestinal. 
-Mesentério= síndrome de má absorção, por vezes 
acompanhada de ascite quilosa. 
-Fazer exames como linfografia bipodal, US ou TC 
para registrar o frequente e por vezes intenso 
comprometimento do sistema linfático profundo, 
revelado em pacientes com a forma crônica da 
doença e que não apresentavam adenopatia ao 
exame físico. 
Classificação da adenopatia 
-INFLAMATÓRIO NÃO SUPURATIVO= todos os 
linfonodos apresentarem seu maior diâmetro <2 
cm. Os linfonodos em geral indolores, não 
coalescentes, livres dos planos superficiais e 
profundos, sem rubor e sem calor. 
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-TUMORAL= pelo menos um dos linfonodos 
apresentar diâmetro igual ou superior a 2 cm. 
linfonodos com frequência dolorosos à palpação, 
fixos aos planos superficiais, coalescentes, com 
rubor e com calor. 
-SUPURATIVO= pelo menos um linfonodo 
apresentar flutuação ou fístula, 
independentemente de seu tamanho. 
✓ MUCOSA DAS VIAS AERODIGESTIVAS 
SUPERIORES 
-Lesões em fossas nasais, cavidade oral, 
orofaringe, hipofaringe e laringe, podem ser 
dolorosas quando alimentos quentes são ingeridos 
 orofaringe é muito rica em fungos, com 
várias formas em reprodução→ constitui 
excelente terreno para a proliferação do P. 
brasiliensis. 
 mais de uma região é comprometida no 
mesmo paciente, com predomínio da laringe, 
seguida por orofaringe, hipofaringe e cavidade 
oral. As lesões são predominantemente bilaterais 
-Rouquidão, odinofagia, disfagia, ardor na 
garganta e dispneia; 
-amolecimento dos dentes, confirmado pelo 
exame físico, que também revela lesões 
periodontais. 
-Cavidade oral= lesões são mais frequentes no 
palato duro e na região gengival superior, 
notando-se sua presença em regiões contíguas 
-Orofaringe= palato mole→pilares e as paredes 
laterais. 
-Hipofaringe= seio piriforme e a parede anterior 
-Laringe= corda vocal e região aritenóidea, 
embora as partes livres e laríngeas da epiglote, a 
prega aritenoepiglótica, o espaço 
ventriculolaríngeo e a região subepiglótica 
também sejam comprometidos com frequência. 
-Morfologia das lesões= variada. O mais comum é 
estomatite moriforme→ lesão de evolução lenta, 
exulcerada, e fundo com fina granulação, muito 
semelhante à da amora. A hiperemia predomina 
em orofaringe e hipofaringe, ao passo que, na 
laringe, o edema e, a seguir, a hiperemia são as 
lesões mais comuns. ulcerações, lesões 
vegetantes e infiltrativas podem ser encontradas. 
Podem ser acompanhadas de secreção espessa, 
que formam pontes elásticas entre diferentes 
pontos dessa região, visíveis quando o paciente 
abre a boca. 
✓ PELE 
-O fungo alcança a pele por disseminação 
hematogênica, ou por contiguidade, a partir de 
lesões mucosas ou ganglionares. Raras vezes a 
pele foi porta de entrada do fungo. 
 Para a pele ser considerada porta de 
entrada= aparecimento de lesão 
paracoccidioidica em até duas semanas após 
trauma local; presençade linfadenopatia 
regional; ausência de comprometimento 
pulmonar à telerradiografia de tórax. 
-Lesões mais frequentes na face, e raramente 
afetam genitais, palmas das mãos e plantas dos 
pés. podem ser únicas ou múltiplas. 
-Tem um polimorfismo grande= variam em cor, 
tamanho e aspecto. Elas podem se apresentar 
como pápulas ou nódulos, que por vezes se 
ulceram e se tornam crostosas, ou como 
abscessos, vegetações ou lesões verruciformes. 
MAS Placas eritematosas e lesões numulares são 
pouco frequentes. Pode ser confundido com 
sarcoidose, cromoblastomicose e tuberculose. 
✓ SUPRARRENAIS 
-3ª glândula mais acometida pelo paracoco, 
pode ter reserva diminuída, baixos niveis de 
cortisol e aldosterona antes da estimulação 
suprarrenal com ACTH e ausência de aumento 
destes após estímulo. 
Os níveis plasmáticos de ACTH se encontram 
elevados e quadro clínico compatível com 
doença de Addison, o que sugere a dosagem 
desse hormônio para o diagnóstico precoce de 
insuficiência suprarrenal crônica. 
-indisposição, cansaço fácil, anorexia, 
emagrecimento, hipotensão e hipotensão 
postural, hiperpigmentação de pele e mucosas – 
principalmente em regiões de atrito –, além de 
náuseas, vômitos e diminuição da potência sexual 
e da libido. Também podem ser observados níveis 
séricos elevados de potássio, cálcio e ureia, e 
diminuídos de sódio e cloro. 
✓ APARELHO DIGESTIVO 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
-Sialorreia, disfagia, halitose, dor abdominal, 
empachamento, queimação e alterações da 
motilidade intestinal são referidos com maior 
frequência, a que se seguem regurgitação, 
vômitos, soluços e presença de massa abdominal. 
-alterações funcionais ou orgânicas em quase 
todos os casos, com participação de mais de um 
segmento na maioria deles. Íleo, estômago, 
duodeno, jejuno, colo ascendente e colo 
descendente são os segmentos comprometidos 
com frequência, ao passo que esôfago e reto se 
acham alterados em poucos casos→atenção 
deve ser dada à região jejunoíleo-cecal. 
 -As alterações funcionais são mais 
frequentes que as orgânicas→hipersecreção, 
hipotonia e peristaltismo diminuído. 
 -Alterações orgânicas= Espessamento de 
pregas mucosas, dilatação, compressão 
extrínseca por fígado, baço ou linfonodos, 
estenose e rigidez 
-suboclusão ou oclusão→abdome agudo 
cirúrgico. 
-Comprometimento da absorção intestinal= 
proteínas, glicose e mais frequente de gordura. 
Causado pela obstrução das vias linfáticas. 
-Fígado= hepatomegalia. Em geral, não há 
queixas relacionadas à lesão hepática. A biópsia 
hepática revela desde lesões leves e inespecíficas, 
caracterizadas por reatividade do sistema 
fagocítico mononuclear, até intenso 
comprometimento hepático, evidenciado por 
granulomas portais e intrassinusoidais. 
-Pâncreas= tem acometimento raro, mas simula 
neoplasia. 
✓ OSTEOARTICULAR 
-Na maioria das vezes é observado em pacientes 
com doença disseminada. 
-O antecedente de trauma prévio às 
manifestações ósseas ou articulares deve ser 
interpretado como fator desencadeante da 
infecção nesse local, e não como inoculação do 
fungo. 
-as lesões começam pela camada 
medular→periósteo. São assintomáticas, podendo 
ser palpadas em ossos superficiais ou por achado 
radiológico. 
Locais + acometidos= predominam em tórax 
(costela, esterno), cintura escapular (clavícula, 
escápula) e membros superiores 
Fibrose e neoformação óssea são observadas 
após instituição de antifúngicos, modificando as 
características das lesões de forma lenta e 
gradual. 
-Articulação= dor e impotência funcional, 
aumento de volume e temperatura. 
✓ SNC 
-Lesões tumorais ou meníngeas; 
-as tumorais podem ser únicas ou múltiplas e, neste 
último caso, podem se localizar em diferentes 
regiões, justificando o polimorfismo do quadro 
clínico. 
HIC de evolução lenta e progressiva, 
acompanhados de sinais de localização, como 
sintomas sensitivos e déficits motores. Síndrome 
convulsiva e edema de papila. 
O tumor é encontrado com mais frequencia no 
cérebro do que no cerebelo e tronco, medula. As 
massas tumorais podem evoluir p abcesso. 
-Comprometimento meníngeo= preferência pela 
base do encéfalo e quadro crônico, em geral com 
participação encefálica. 
-Liquor= pleocitose leve, moderada ou intensa, à 
custa de mononucleares ou de 
polimorfonucleares e, por vezes, sem nítido 
predomínio de um tipo celular + 
hiperproteinorraquia (a custa de gamaglobulina) 
+ hipoglicorraquia. 
-Exames= O eletroencefalograma e os exames 
radiológicos clássicos podem revelar alterações 
inespecíficas. TC demonstra lesões arredondadas, 
com localização variável, sem sinais de 
neoformação ou destruição óssea, com pequena 
quantidade de edema perifocal e discreto efeito 
de massa→contraste na periferia da lesão (efeito 
em anel) 
***difícil o diagnóstico dos casos em que o quadro 
neurológico é dominante ou mesmo único. 
✓ OLHOS E ANEXOS 
-O comprometimento é unilateral, sem predomínio 
de nenhum dos olhos. As lesões palpebrais e 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
conjuntivais são as mais frequentes, sendo raros os 
casos de uveíte anterior ou coroidite. 
-Lesão palpebral= se inicia como pápula, em geral 
próxima ao bordo, que cresce e se ulcera no 
centro. A base da úlcera revela pontos 
hemorrágicos finos e elevados, e bordas espessas 
e endurecidas, lembrando o aspecto moriforme 
da estomatite de Aguiar Pupo. No início parece 
hordéolo. 
✓ UROGENITAL 
-+ comum em pacientes do sexo masculino. 
-Epidídimo, testículo e próstata são os órgãos 
+comprometidos. Testículo e epidídimo dolorosos, 
aumentados de volume e consistência, 
dificuldade à micção, polaciúria e aumento de 
volume e consistência da próstata são 
encontrados. 
✓ TIREOIDE 
-níveis séricos reduzidos de T3, em especial os que 
apresentavam a forma grave da doença. Pode 
ter quadro de hipertireoidismo. 
DIAGNÓSTICO 
LABORATORIAL 
Micológico 
Demonstração microscópica do agente etiológico 
com base em exame a fresco, biópsia ou exame 
histopatológico e confirmado pelo isolamento e 
identificação do fungo por meio de cultura, por 
técnicas sorológicas e, mais recentemente, por 
métodos moleculares. 
As amostras biológicas mais comuns são as de 
trato respiratório, gânglios, lesões cutâneas e 
mucosas. 
A obtenção apropriada da amostra biológica e 
sua manipulação correta, sem a perda da 
viabilidade do agente etiológico e possível 
contaminação, são aspectos fundamentais para o 
diagnóstico laboratorial, principalmente para o 
isolamento do agente. 
✓ Antes da coleta, respeitar as normas de 
assepsia local. 
✓ As amostras biológicas devem ser 
enviadas em caixas térmicas ao 
laboratório e, se possível, no prazo máximo 
de duas horas. 
✓ Na impossibilidade→ armazená-las a 4°C 
(geladeira), exceto amostras de sangue, 
que deverão permanecer à temperatura 
ambiente ou a 37°C. 
-Locais= melhor em raspado de lesões 
tegumentares e secreções ganglionares→ grande 
quantidade de fungos. 
 No escarro é mais difícil positivar, o ideal é 
que se colham 3 amostras em dias consecutivos. 
Se der negativo, colher nova amostra. As técnicas 
utilizadas são a clarificação, homogeneização, 
citoinclusão em parafina. 
 sensibilidade dos métodos de pesquisa 
de P. brasiliensis no escarro tende a ser um pouco 
menor em pacientes com lesão radiológica 
pulmonar do tipo intersticial puro, nos quais se 
deve ampliar o número de amostras pesquisadas. 
-O cultivo de P. brasiliensis deve ser feito em um 
dos seguintes meios: Mycosel (BBL) ou Mycobiotic 
Agar (Difco), SAHBHI (Difco), ágar Sabouroud e 
ágar extrato de levedura. 
-Amostras de (LCR), urina e lavado brônquico 
devem ser centrifugadas e os sedimentos 
empregados para observação direta. Para exame 
direto de aspirados de medula óssea, geralmente 
é empregado o corante de Giemsa. Para exame 
direto de biópsia, o material deve ser previamentehomogeneizado com pequeno volume de 
solução fisiológica, adicionando-se, quando 
necessário, KOH a 10%. 
Histopatológico 
é feito em fragmentos de tecidos biopsiados, 
corados por HE e prata, que cora a parede de 
fungos. Tem sensibilidade de 97%. 
-Coloração por HE= permite que se avaliem a 
resposta inflamatória, a organização do 
granuloma e a existência das formas típicas da 
fase leveduriforme. O fungo não é corado e 
observa-se imagem negativa das leveduras→faz 
dd com pneumocistys cariini que o fungo tb n se 
cora com HE e tem o msm tamanho. 
-Coloração por prata= evidencia a existência de 
fungos, com a característica exoesporulação, que 
dá origem à forma em “Mickey-Mouse”, 
fortemente sugestiva de P. brasiliensis, ou em 
“roda de leme”, que é patognomônica desse 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
fungo, MAS NÃO PERMITE A AVALIAÇÃO DA 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA. 
- permite o diagnóstico de PCM e determinar a 
gravidade do quadro, em função do tipo de 
granuloma observado (compacto em pacientes 
com imunidade celular preservada e frouxo nos 
que apresentam intenso comprometimento imune 
celular). 
Sorologias 
O encontro de anticorpos séricos específicos tem 
valor apenas preditivo, pois vários antígenos são 
comuns a P. brasiliensis e a outros fungos e já 
foram detectadas reações cruzadas com outras 
micoses sistêmicas (Histoplasmose)→buscar 
reação com maior especificidade. 
O antígeno Gp43 proporciona grande 
especificidade à reação sorológica, por se tratar 
do antígeno dominante de P. brasiliensis, MAS não 
é utilizado na rotina clínica devido a dificuldade 
em obtê-lo. 
-Método padronizado em todos os serviços= A 
reação de IDD em gel de ágar, com a utilização 
de exoantígeno rico em gp-43, obtido de amostra 
de P. brasiliensis com 7 dias de cultivo, que 
apresenta grandes especificidade e sensibilidade. 
S 90% e E 100%, valor preditivo negativo de 85% e 
acurácia de 94% 
-Pesquisa de anticorpos= é um dos parâmetros 
utilizados na avaliação da gravidade da doença, 
devido à relação direta que guardam entre si. em 
alguns casos graves a pesquisa de anticorpos anti-
P. brasiliensis resulta negativa→o excesso de 
antígenos fúngicos consumiria os anticorpos 
produzidos pelo organismo e formaria 
imunocomplexos, fator que determina intensa 
imunossupressão. 
 Curva sorológica= importante referencial 
na avaliação da resposta ao tratamento instituído. 
Os níveis séricos de anticorpos diminuem à 
medida que o paciente apresenta melhora 
clínica, podendo se negativar (como na IDD) ou 
se manter positivos, com valores baixos, 
chamados cicatriciais. 
RADIOLÓGICO 
Pulmão 
Não existe padrão radiológico específico da 
doença, mas, apesar do seu polimorfismo, 
observa-se sinais fortemente sugestivos que 
possibilitam inferir a etiologia do processo. 
-A lesão mais habitual caracteriza-se por infiltrado 
reticulonodular bilateral, simétrico, envolvendo o 
terço médio de ambos os pulmões. 
-pode-se classificar as lesões pulmonares em 
padrões: a) miliar ou micronodular; b) nodular; c) 
infiltrativo; d) pneumônico; e) cavitário; e f) fibroso 
 Lesões micronodulares e nodulares 
caracterizam-se pela distribuição ampla de vários 
nódulos de dimensões variadas, geralmente 
localizados na região subcortical dos pulmões e 
que raramente se calcificam, ao contrário do que 
ocorre na tuberculose e na Histoplasmose. 
Padrão infiltrativo resulta da invasão do 
interstício através dos septos interalveolares, de 
modo simétrico, e das regiões peri-hilares. 
 Alvéolos atingidos por contiguidade 
formam focos de condensação com aspecto 
flocoso, resultando em padrão pneumônico, 
também simétrico, classicamente reconhecido 
como lesão em “asas de borboleta”. 
Cavitações são melhores vistas na TC 
Fibrose= Com a evolução do processo e, 
principalmente, na vigência de tratamento, 
surgem linhas e estrias densas voltadas dos hilos 
para a periferia dos pulmões, sem retrações hilares 
importantes, associadas à hipertensão arterial 
pulmonar, traduzida por cor pulmonale 
Comprometimento pleural e de linfonodos 
mediastinais predominam na forma juvenil, sendo 
excepcional demonstrar o encontro 
concomitante de lesão pulmonar e linfonodal. 
Abdome 
-esôfago= notam-se descrições esporádicas de 
lesões estenosantes de contornos regulares, 
pequena extensão, geralmente na porção 
proximal deste órgão, traduzindo 
radiologicamente uma estenose benigna. 
-Estômago e duodeno= lesões inespecíficas e 
raras→espessamento de relevo mucoso, 
ulcerações, vegetações e estenoses. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
-Hemicólon direito= perda de definição do relevo 
da alça por espessamento mucoso (aspecto 
grosseiro), resultando em rigidez de suas paredes, 
associada a hiperplasia nodular linfoide ou a 
ulcerações rasas e difusas. 
-Intestino grosso= irregularidades de relevo 
mucoso em fases iniciais, seguidas pela perda das 
haustrações intercaladas por áreas segmentares e 
múltiplas de estenoses de contornos lisos e 
regulares. 
-US de abdome= calcificações ganglionares 
difusas e de glândulas suprarrenais. 
-Fígado= obstrução coledocociana por 
linfonodomegalia ao redor do hilo hepático e 
consequente dilatação de toda a árvore biliar, 
que pode ser demonstrada por colangiografia 
trans-hepática percutânea. 
SNC 
-TC= nódulos dispersos intraparenquimatosos 
(granulomas), com área central de densidade 
ligeiramente inferior à da periferia, contorno este 
que sofre acúmulo de contraste intravenoso 
injetado durante o exame, adquirindo aspecto 
anelar. Estes granulomas podem estar rodeados 
por edema perifocal, e sua diferenciação com 
outras patologias é bastante difícil. 
Nessa micose, os granulomas acometem, em 
ordem decrescente de frequência, 
preferencialmente o cérebro, o cerebelo, o 
tálamo, a ponte, o bulbo e a medula espinal, 
podendo ser assintomáticos ou desenvolver 
quadro clínico neurológico correspondente a 
lesão expansiva intracraniana, de acordo com 
sua localização. 
Osteoarticular 
As lesões predominam nas clavículas, nas costelas, 
no acrômio e no rádio, com nítida tendência para 
a simetria, destacando-se o acometimento 
bilateral acromioclavicular. 
-Ossos longos= a lesão predomina na medular 
diafisária, podendo se estender para metáfises e 
epífises, invadindo a articulação adjacente, com 
destruição cartilaginosa e consequente redução 
de espaço articular. principal característica da 
lesão no osso é o seu aspecto lítico, sem reação 
esclerótica marginal, simulando lesões 
metastáticas ou mieloma múltiplo. 
EXAMES INESPECÍFICOS 
HEMOGRAMA= anemia normocítica e 
normocrômica, sendo raro o achado de 
hemoglobina inferior a 8 g/dℓ ou de hematócrito 
abaixo de 30%. Leucometria normal, ou 
leucocitose discreta com neutrofilia e desvio a 
esquerda. A eosinofilia é talvez a alteração 
hematológica mais característica da PCM, sendo 
mais intensa na forma juvenil que na crônica. E 
linfopenia. 
VHS= aumentada, com valores elevados acima 
de 40. se normaliza gradativamente, 
acompanhando a melhora clínica, pelo que pode 
ser utilizado no controle do tratamento, mas não é 
observado em pacientes q usam anfoB 
-mucoproteínas, α1-glicoproteína ácida e proteína 
C reativa se encontram elevados e se normalizam 
com o tratamento. 
-Inversão albumina/ gamaglobulina 
-EXAME CITOLÓGICO DO ESCARR0= revela 
macrófagos alveolares e neutrófilos em todos os 
casos, simulando TB. Pode mostrar eosinófilos, 
linfócitos, células epitelioides etc. 
DEFINIÇÃO DE CASO 
CONFIRMADO= Caracterizados por manifestações 
clínicas compatíveis e identificação de formas 
típicas da fase leveduriforme de P. brasiliensis em 
materiais clínicos; 
PROVÁVEL= manifestações clínicas compatíveis e 
detecção de anticorpos séricos específicos pela 
reação de IDD em gel de ágar, mas nos quais P. 
brasiliensis não foi identificado. 
TRATAMENTO 
Deve compreendermedidas gerais e combate à 
tríade desnutrição-imunodepressão-infecção. 
MEDIDAS GERAIS= repouso, tratamento de 
doenças associadas (entre as quais a verminose é 
a mais frequente) e controle das condições 
agravantes. A supressão da ingestão alcoólica e o 
controle do tabagismo. 
CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO= alimentação 
deficiente, anorexia, impossibilidade de ingestão 
de alimentos (devido à lesão da mucosa das vias 
digestivas superiores, em especial da cavidade 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
oral, orofaringe e hipofaringe), comprometimento 
da absorção. 
TTO DA DESNUTRIÇÃO= dieta adequada, em geral 
hiperproteica e hipercalórica, suplementação 
vitamínica e, quando indicado, nutrição 
parenteral 
MEDICAMENTOSO 
FASE INICIAL OU DE ATAQUE 
 DERIVADOS SULFAMÍDICOS 
→SULFADIAZINA= unico derivado sulfamídico 
comercializado atualmente no Brasil, apresenta 
excreção rápida e deve ser administrada por via 
oral (VO), na dose diária de 100 mg/kg de peso 
corporal, dividida em quatro tomadas iguais, tanto 
para crianças quanto para adultos. A dose diária 
máxima deve ser igual a 4 g. 
 -Ef colaterais= são bem tolerados e 
quando ocorrem estão relacionados à 
hipersensibilidade ao fármaco e à cristalúria. 
 -o grau de adesão do paciente ao 
tratamento nem sempre é satisfatório, 
provavelmente devido à necessidade de 
administração da medicação a cada 6 h→ cura 
clínica so em 69% dos casos→ podem ser 
indicados nos casos leves e em pacientes que 
apresentem intolerância à AMB e que não possam 
receber derivados azólicos. 
 Associação de um derivado sulfamídico 
com trimetoprima. 
-muito eficaz no tto inicial; 
-As preparações mais utilizadas são as 
associações de sulfametoxazol e trimetoprima 
(400 mg + 80 mg) – cotrimoxazol (CMX) 480 mg, 
disponível para uso oral, intravenoso (IV) e 
intramuscular (IM) – e de sulfadiazina e 
trimetoprima (410 mg + 90 mg) – cotrimazina (CMZ) 
500 mg, disponível apenas para uso oral. 
-Bactrim (CMX)= é utilizado na dose de 960 ou 
1.440 mg a cada 12 h, VO ou IV. Criança recebe 
metade da dose indicada para adultos. 
 Em pacientes com função renal 
comprometida, a dose de CMX deve ser ajustada 
em função da depuração de creatinina 
endógena (DCE). CMX é contraindicado quando 
o clearance estiver abaixo de 15 mℓ/min. 
No tratamento inicial ou de ataque, o CMX 
apresenta eficácia e efetividade de 98% e 94% 
 Ef. Colaterais= intolerância gástrica, 
elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas, 
fosfatase alcalina e gama-gt→hepatotoxicidade 
reversível; aumento de ureia e creatinina; Durante 
o uso do CMX, os pacientes devem manter 
ingestão hídrica adequada, para evitar cristalúria 
e litíase renal; pode ter leucopenia, plaquetopenia 
e anemia por ação antagônica com ácido fólico 
exercida pelo medicamento. 
 Contraindicações= amamentação, último 
trimestre gestacional→pode causar kernicterus no 
RN. 
 ANFOTERICINA B 
- antibiótico poliênico de ação fungistática e 
fungicida, que se liga à molécula do ergosterol da 
membrana citoplasmática dos fungos, formando 
o complexo esterol-polieno, que altera a 
permeabilidade da membrana citoplasmática do 
fungo, determinando aumento do influxo de 
prótons, acompanhado do efluxo de potássio→ 
inibir a síntese intracelular de macromoléculas. 
-Sua eliminação ocorre principalmente por 
conversão metabólica e pela bile, e sua vida 
média é de alguns dias. Não é dialisável, 
apresenta concentração liquórica muito baixa 
após administração intravenosa e sua 
farmacocinética não se altera em pacientes 
anúricos ou nefrectomizados. 
-A AMB é o fármaco mais eficaz de que se dispõe 
para o tratamento da PCM, MAS, Devido à sua 
toxicidade, a AMB só deve ser indicada no 
tratamento de casos muito graves e naqueles em 
que CMX e derivados azólicos são 
contraindicados (p. ex., gestantes de termo), 
devendo ser utilizada com cautela, 
acompanhada de cuidadosa avaliação clínica e 
laboratorial. Os níveis séricos de sódio, potássio, 
creatinina e a DCE devem ser avaliados 1 
vez/semana, enquanto hemograma e 
eletrocardiograma podem ser feitos a intervalos 
maiores. 
-Dose= iniciado com doses crescentes a partir de 
5 mg, aumentando-se 10 mg a cada nova 
administração, até se chegar a 1 mg/kg de peso 
corporal, tomando-se o cuidado de não 
ultrapassar 50 mg para adultos e 25 mg para 
crianças, em cada administração. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
-Deve ser administrado em dias alternados. 
-Os efeitos colaterais = febre, mal-estar 
generalizado, calafrios de grande intensidade e 
duração, taquicardia, taquipneia e hipertensão 
arterial, causados pela liberação da 
prostaglandina E2. flebite é bastante frequnte 
 Nefrotoxicidade, hipopotassemia, 
alterações eletrocardiográficas, aumento da área 
cardíaca 
-pode ser administrado em grávidas. 
-A AMB não alcança níveis liquóricos adequados 
quando administrada por via intravenosa. 
 DERIVADOS AZOOLICOS 
-apresentam atividade antifúgica de amplo 
espectro. 
-MECANISMO DE AÇÃO= inibem o citocromo P-
450, do qual depende a 14-α-demetilase, enzima 
fundamental na conversão do lanosterol a 
ergosterol→alteram a permeabilidade celular e 
ação de várias enzimas dependentes de CYP450 
e a síntese de quitina torna-se incoordenada. 
-FC= bem absorvido pelo tubo digestório em pH 
ácido. Assim, antiácidos administrados VO, 
bloqueadores de receptores H2 (cimetidina e 
ranitidina) e a acloridria diminuem sua absorção e, 
consequentemente, seus níveis séricos. Após 
administração de 200 mg VO, os níveis séricos 
máximos são obtidos de 2 a 3 h depois e se 
encontram entre 2 e 4 μg/mℓ. O CTC se difunde 
muito pouco para o líquido cefalorraquidiano, é 
metabolizado pelo fígado e excretado pelas vias 
biliares, em forma inativa. A excreção urinária é 
mínima, de maneira que sua dose não precisa ser 
modificada na vigência de insuficiência renal. 
-Cetoconazol e itraconazol= A ação 
antiparacoccidióidica do ITC é 10 a 50 vezes maior 
que a do CTC. Apesar de melhor absorvido 
quando administrado VO após o desjejum, a 
formulação em cápsulas proporciona absorção 
irregular e biodisponibilidade variável. O ITC revela 
eficácia de 100% nos tratamentos inicial e 
complementar. Pode causar hepatotoxicidade. 
ESCOLHA DO FÁRMACO PARA O TTO 
INICIAL 
deve-se considerar a gravidade, a história de 
possível resistência a antifúngico previamente 
utilizado, a possibilidade de absorção pelo tubo 
digestório, a existência de condições associadas e 
a adesão do paciente ao esquema proposto: 
-Casos graves devem ser tratados com o fármaco 
mais eficaz, preferencialmente IV, pelo menos no 
início do tratamento, para se garantir a 
biodisponibilidade da medicação. Deve-se evitar 
administrar fármacos VO em pacientes que 
apresentem comprometimento linfático 
abdominal, mesmo que não se evidencie 
síndrome de má absorção. 
-Deve-se observar se há doenças associadas, a 
fim de se evitar o agravamento dos efeitos 
colaterais (AMB deve ser evitada em pacientes 
que tenham função renal comprometida e 
pacientes idosos com arteriopatia periférica). 
Derivados azólicos, em especial o CTC e o CMX, 
são fármacos hepatotóxicos e devem ser utilizados 
com cuidado em pacientes com hepatopatia. 
-AVALIAR A POSSIBILIDADE DE INTERAÇÃO 
MEDICAMENTOSA 
- ITC deve ser o fármaco de escolha para o 
tratamento da grande maioria dos casos de PCM. 
No entanto, como no Brasil o ITC não é distribuído 
pelos serviços oficiais de saúde e seu custo ainda 
se encontra acima do poder aquisitivo da quase 
totalidade dos pacientes com PCM, essa 
indicação fica prejudicada→Assim, a distribuição 
gratuita do CMX e sua disponibilidade para uso 
oral e IV podem ser decisivas para a sua indicação 
no tratamento da PCM. 
Tratamento de manutenção 
pode ser feito com o CMX ou o ITC utilizado no 
tratamento inicial, ou utilizando o CMX, 
independentemente do tratamento inicial.A eficácia e a efetividade do tratamento 
complementar foram as mesmas em pacientes 
tratados com ITC, CMX ou ITC seguido de CMX. 
-DOSE= O CMX 480 ou 960 mg, administrados VO 
a cada 12 h, desde que se mantenham os níveis 
séricos de sulfametoxazol livre acima de 50 μg/mℓ. 
Quando não puder ser utilizado, deve-se indicar o 
CTC, em dose única diária de 200 mg, 
administrados VO, 2 h antes do desjejum. 
Duração do tto 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
independentemente do esquema terapêutico 
escolhido, o tratamento inicial deve ser mantido 
até que se obtenha cura clínica e normalização 
da VHS→será diferente de um paciente p outro. 
o tratamento de manutenção, que deverá ser 
mantido até 1 ano após se negativar a pesquisa 
de anticorpos séricos específicos, feita pela 
reação de IDD em gel de ágar. 
Controle do tto 
FASE INICIAL= Pacientes tratados com AMB ou 
com CMX IV devem permanecer hospitalizados 
até que se complete essa fase do tratamento. Os 
pacientes que recebem fármacos administrados 
VO devem permanecer internados apenas o 
tempo suficiente para a recuperação do estado 
nutricional e a avaliação da resposta inicial ao 
tratamento instituído. A seguir, são reavaliados no 
ambulatório a cada mês, até que se complete o 
tratamento de ataque. 
COMPLEMENTAR= os pacientes devem ser 
reavaliados a cada 3 meses. Além da observação 
clínica completa, devem ser realizadas a 
radiografia simples de tórax e a pesquisa de 
anticorpos séricos contra P. brasiliensis. 
-Na eventualidade de reativação da doença, 
com manifestações clínicas evidentes, 
identificação do fungo e elevação dos níveis 
séricos de anticorpos, deve-se realizar nova série 
de tratamento de ataque. 
-Nos casos em que se verificar apenas a elevação 
dos níveis séricos de anticorpos, sem 
manifestações clínicas, identificando-se P. 
brasiliensis ou lesões radiológicas de pulmão 
(sugestivas de atividade), deve-se aumentar a 
dose do fármaco de manutenção e reavaliar o 
paciente em 30 dias. 
Critérios de cura 
CURA CLÍNICA= quando desaparecem os sinais e 
sintomas da doença. Em geral, é observada em 
tempo relativamente curto, o que dá ao paciente 
a impressão de que já se encontra 
completamente curado. Assim, deve-se 
conscientizá-lo sobre o risco de recaída e, 
portanto, da necessidade de tratamento 
prolongado e reavaliações periódicas. 
CURA MICOLÓGICA= Pesquisa negativa do fungo 
em exame micológico, que se observa após 
tratamento eficaz. A cura micológica se refere ao 
desaparecimento de P. brasiliensis apenas das 
secreções onde foi anteriormente identificado. 
CURA RADIOLÓGICA= observa estabilização do 
padrão radiológico com o tratamento, que pode 
ser definida como a manutenção das mesmas 
lesões cicatriciais em 5 radiografias realizadas a 
cada 3 meses, ao longo de 1 ano. 
CURA APARENTE= pacientes que apresentam cura 
clínica, micológica, radiológica e imunológica 
durante 2 anos, sem receber tratamento de 
manutenção. 
HISTOPLASMOSE 
é uma doença endêmica ou oportunista, causada 
pelo fungo Histoplasma capsulatum. Que causa 3 
enfermidades→ 2afetam humanos→ 
Histoplasmose clássica e a africana. É considerada 
uma zoonose pela OMS 
-A histoplasmose clássica, com maior prevalência, 
causa lesão pulmonar ou disseminada e tem 
como agente etiológico H. 
capsulatum variedade capsulatum. 
-A histoplasmose africana é causada por H. 
capsulatum variedade duboisii. Esta doença 
restringe-se às regiões tropicais da África 
subsaariana e à ilha de Madagascar, atingindo 
homens e macacos. As lesões envolvem 
principalmente a pele, subcutâneo, linfonodos e 
ossos. 
-A inalação de esporos pode ocorrer pela 
exposição a excretas de MORCEGOS e aves, 
presentes em solo contaminado de área externa, 
grutas ou cavernas. 
-Sua evolução clínica é influenciada pelo estado 
imunitário, nutricional, pela idade do paciente, e 
quantidade inalada de partículas infectantes. A 
depender do volume e da concentração desse 
inóculo, pode haver infecção assintomática ou 
quadro pulmonar agudo da doença, a qual 
constitui sua manifestação clínica mais frequente 
em indivíduos aparentemente hígidos. Apresenta 
duas formas: a pulmonar crônica e a disseminada, 
em pacientes com fatores predisponentes. A 
histoplasmose pulmonar aguda benigna é a forma 
mais prevalente nos casos de áreas não 
endêmicas; a disseminada é observada em casos 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
com história de forte exposição a H. capsulatum 
ou, em imunodeprimidos. 
EPIDEMIO 
-HISTOPLASMOSE CLÁSSICA= distribuição mundial 
e endêmica nas Américas do norte e do sul→afeta 
13 de 50 estados dos EUA. 
-África, a Austrália e partes da Ásia, em particular, 
China, Índia, Malásia e Tailândia. 
-Brasil= representa uma das micoses sistêmicas 
mais frequentes, se bem que subestimada, e um 
grande desafio para pacientes com aids , FOI 
DESCRITA EM TODAS AS REGIÕES+ relatos da 
doença em pacientes aparentemente 
imunocompetentes em áreas dos estados de São 
Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. 
 -alto percentual de reatores à 
histoplasmina aplicada por via intradérmica→ 
muitos pacientes assintomáticos. 
-Nos últimos anos, nota-se aumento de número de 
casos, isolados ou agrupados, em áreas não 
endêmicas, como o continente europeu e o 
asiático→ devido a aumento de turismo, negócios, 
trabalhos colaborativos de cunho social e da 
imigração 
Contágio 
- aspiração de conídios de H. capsulatum, que 
tem vida saprofítica abaixo da superfície do solo. 
-CRESCIMENTO DO FUNGO= favorecido quando 
há umidade e alto conteúdo de nitrogênio 
proporcionado principalmente pela 
decomposição de dejetos de aves e de morcego. 
-ATIVIDADES DE RISCO= Revolver e escavar a terra 
principalmente se for realizada em grutas e 
cavernas; varredura e limpeza de galinheiros. 
Áreas arborizadas e habitadas por pássaros, 
construções abandonadas e a limpeza de sótãos 
e forros também trazem risco para a saúde. 
Agricultores que manipulam fertilizantes orgânicos, 
bombeiros, espeleólogos e arqueólogos são 
categorias profissionais mais expostas a H. 
capsulatum. 
 Os microconídios do fungo são facilmente 
destacados do micélio e podem ser transportados 
a longas distâncias, infectando pessoas em áreas 
urbanas por ocasião de fortes ventos. 
-MICROEPIDEMIAS= originam-se de pessoas que 
participam de atividades de lazer e ecoturismo 
podem ser infectadas simultaneamente. 
NÃO HÁ TRANSMISSÃO INTERHUMANA. 
SEXO= H=M, mas a doença se desenvolve mais em 
homens. 
IMUNOCOMPROMETIDS= são mais propensos a 
adquirir a doença 
ETIOLOGIA 
-H.capsulatum→encontrado em animais, como 
morcegos, aves, roedores e marsupiais, de distintos 
países americanos. espécies de morcegos em sua 
totalidade são reservatórios e dispersores naturais 
de H. capsulatum, independente de seus hábitos 
alimentares e rotas migratórias. 
-fungo dimórfico, existindo em duas formas: 
miceliana (hifas e esporos assexuados, conídios) e 
leveduriforme (esporos assexuados gemulantes). 
PATOGENESE 
A forma miceliana saprofítica tem no solo 
seu reservatório natural e pode ser recuperada em 
meios de cultura sob incubação à temperatura 
entre 25 e 35ºC. O solo, enriquecido com 
substâncias presentes em excretas de morcegos e 
aves, compostos nitrogenados e fósforo e sob 
condições ideais de temperatura (18 a 28ºC), 
umidade (> 60%) e pouca luminosidade, constitui 
um micronicho de H. capsulatum; minas, poços, 
ocos de árvores, construções antigas, forros, 
porões, grutas e cavernas são locais propícios ao 
desenvolvimento e esporulação do agente→ alto 
risco de infecção. 
 Quando há remoção do material contaminado, 
seja para limpeza, reforma ou construção, 
numerosos conídios são liberados no ar 
atmosférico e atuam como partículas 
infectantes→ são dispersos por quilômetros em 
correntes de ar atmosférico, causando infecção 
em indivíduos sem relatode exposição recente a 
fontes prováveis de H. capsulatum; 
Nos tecidos do hospedeiro, os conídios inalados 
são fagocitados, por células mononucleares e, 
em processo complexo, transformam-se em 
esporos leveduriformes com gemulação única, 
caracterizando a forma invasiva do fungo. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
 As leveduras são protegidas pela 
alfaglucana da parede, sobrevivem à fagocitose 
e multiplicam-se no interior das células 
fagocitárias. 
 Por via linfática e hematogênica estas 
células transportam o fungo para os linfonodos 
mediastinais e para outras cadeias linfáticas e 
eventualmente para o baço, fígado e tecidos 
distantes. 
 Ai a imunidade específica é ativada, 
desenvolvendo-se anticorpos anti-H. 
capsulatum e a resposta mediada por linfócitos T, 
a mais importante para conter o microrganismo e 
depende da liberação de citocinas (interleucinas 
12 [IL-12]), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e 
interferona-gama (IFN-y?)→ ativam os 
macrófagos, que se tornam habilitados a matar as 
leveduras intracelulares. A inflamação deixa de 
ser inespecífica e formam-se granulomas, tendo 
no centro os macrófagos que contêm o 
microrganismo. Os focos inflamatórios no pulmão 
e nos linfonodos hilares constituem o complexo 
primário fúngico. Os granulomas podem 
apresentar necrose caseosa ou não, evoluindo 
para fibrose e calcificação. A hipersensibilidade 
retardada, que sinaliza o surgimento da resposta 
imune celular adequada, tipo Th1, é percebida 
depois de 3 a 6 semanas pela positividade do 
teste intradérmico com antígeno de H. 
capsulatum. A maioria das pessoas infectadas 
desenvolve uma resposta imunológica eficiente e 
não progride para a doença. 
Se a pessoa aspira grande quantidade de 
conideos→processo inflamatórios mais 
intenso→surge doença pulmonar ou disseminada. 
 crianças e imunodeprimidos existe 
dificuldade em organizar uma resposta celular do 
tipo Th1→ tendência a uma progressão para 
doença disseminada. 
 os granulomas são formados 
incompletamente + grande quantidade de 
macrófagos e de leveduras nas lesões teciduais. 
As células macrofágicas parasitadas acumulam-
se em baço, fígado, linfonodos e medula 
óssea→visceromegalias e com prejuízo na 
formação de hemácias, leucócitos e plaquetas. 
 tabagistas e pneumopatas crônicos 
expostos a H. capsulatum podem desenvolver 
doença pulmonar crônica progressiva, com 
destruição do parênquima, cavitação e 
fibrose→alteração prévia da estrutura do tecido 
pulmonar dificulta o controle da infecção local, 
persistindo as leveduras de H. capsulatum que 
estimulam a continuidade do processo 
inflamatório granulomatoso. 
 A inflamação crônica nas suprarrenais 
também pode levar a destruição e fibrose da 
glândula, comprometendo a produção de 
hormônios. 
 Em imunodeprimidos, a infecção primária 
assintomática pode ser reativada→histoplasmose 
focal ou disseminada 
Métodos de biologia molecular demonstram que 
o H. capsulatum apresenta cepas distintas em 
virtude do grande polimorfismo de DNA→explica 
as manifestações clínicas distintas. 
O quadro clínico tem influencia da resposta do 
hospedeiro e de cepas infectantes→cepas latino-
americanas serem mais virulentas, em modelo 
murino, do que as norte-americanas 
QUADRO CLÍNICO 
HISTOPLASMOSE AFRICANA 
Doença de caráter crônico com lesões em tecido 
cutâneo, ossos, vísceras e mais raro linfonodos e 
mucosas. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
Formas pulmonares, com infiltrado micronodular, 
formas hepáticas, esplênicas, digestivas e de 
sistema nervoso central são menos frequentes. 
As adenopatias podem ser múltiplas e extensas, 
fistulizando e evoluindo para quadro semelhante 
ao escrofuloderma tuberculoide. 
 Em crianças as formas são mais graves. A 
associação de histoplasmose africana com aids é 
menos frequente do que a histoplasmose 
americana. 
A gravidade da doença depende da fase do 
diagnóstico e, em geral, tem evolução benigna 
com taxas de letalidade baixas. 
O tratamento é feito com anfotericina B, 
podendo, nos casos menos graves, ser substituída 
pelo itraconazol. 
HISTOPLASMOSE AMERICANA 
Menos de 1% das pessoas infectadas por H. 
capsulatum evoluem para doença sintomática. É 
classificada em: forma pulmonar (aguda ou 
crônica) e disseminada (aguda, subaguda ou 
crônica), além de algumas apresentações clínicas 
menos comuns 
Forma pulmonar assintomática 
Maioria das infecções, comum em áreas 
endêmicas. É constatada pela reação 
intradérmica positiva. 
25% dos casos, formam-se anticorpos, que 
desaparecem após cura espontânea da 
infecção. São raros os achados radiológicos de 
pneumonite ou adenomegalias hilares; a minoria 
(< 30%) forma, após meses, ou anos, nódulos 
calcificados nos pulmões, nos linfonodos ou no 
baço. 
Forma pulmonar aguda 
Ocorre por inalação maciça de conídios de H. 
capsulatum e a gravidade da infecção pode 
depender do tempo de exposição. Fazer 
anamnese detalhada pra saber sobre fontes de 
exposição. 
As manifestações clínicas ocorrem em 
porcentagem mínima (< 10%) de indivíduos que se 
infectam com H. capsulatum. A maioria são 
crianças 
1-3 semanas após infecção= sinais e sintomas 
inespecíficos como febre, calafrios, cefaleia, 
mialgia, perda de apetite, tosse não produtiva e 
dor subesternal + infiltrado micronodular e 
pneumonia uni ou bilateral no Rx de tórax + 
linfonodos hilar e mediastinal aumentados. A 
ausculta pulmonar pode detectar poucos 
estertores. 
Se o rx for realizado após a regressão do infiltrado 
pulmonar, a linfoadenopatia hilar é o achado 
primário. 
5 a 10% dos pacientes apresentam lesões e 
alterações extrapulmonares, quer pela 
disseminação de H. capsulatum, quer pela 
reação imunológica a seus antígenos. Podem ser 
encontrados linfadenomegalia cervical ou 
generalizada, discreta hepatoesplenomegalia, 
artrite e artralgia, eritema nodoso e eritema 
multiforme. 
-As formas dermatológicas são mais 
frequentes em mulheres jovens, fato atribuído à 
maior hipersensibilidade a antígenos de H. 
capsulatum, sendo que o eritema nodoso é, 
notadamente, mais comum em casos da América 
do Sul. 
-A grande maioria dos casos recupera-se da 
doença, sem tratamento específico, com 
desaparecimento dos sintomas em1 a3 semanas; 
alguns casos, porém, relatam fadiga e astenia que 
persiste por muitos meses. 
-DD= sarcoidose (linfadenopatia hilar, artralgia e 
eritema nodoso) + paracoccidioidomicose e 
pneumonias comunitárias atípicas, causadas por 
Mycoplasma, Legionella e Chlamydia. 
FORMA GRAVE PULMONAR AGUDA 
períodos longos de exposição, ou exposição 
maciça, a conídios, e é verificada em pacientes 
com deficiencia do sistema imune celular. 
-a infecção pulmonar progride com febre 
moderada, tosse , dispneia marcante, 
broncoespasmos frequentes e dor torácica. As 
imagens radiológicas mostram infiltrados bilaterais 
difusos + colaescencia de nódulos. Pode ocorrer 
SRAG. 
-Quando da resolução da pneumonia, os nódulos 
remanescentes, calcificam. Muitos pacientes se 
recuperam sem tratamento específico, mas os 
quadros graves sempre devem ser medicados 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
para evitar complicações e abreviar o tempo de 
cura. 
Forma pulmonar crônica 
 pessoas com enfisema prévio, tipicamente 
homens tabagistas com idade superior a 50 anos 
-QC= tosse produtiva, no entanto há outros 
sintomas, como febre, dor torácica, perda de 
peso, anorexia, astenia, suores noturnos e dor 
pleural. Hemoptise é verificada em cerca de 30% 
dos casos. Se a doença não for tratada, o óbito 
pode decorrer da insuficiência pulmonar 
progressiva (SRAG) 
RX= lesão intersticial densa localizada no terço 
superior de um dos pulmões, associada com 
lesões menos pronunciadas em outras regiões 
pulmonares. Traves fibrosas e cavitação no lobo 
superior são observadas na maioria dos pacientes 
A lesão pulmonar aumenta com o tempo,pode se 
tornar bilateral e o paciente evoluir para óbito por 
insuficiência respiratória e complicações tais 
como pneumotórax e infecções bacterianas. 
Principal DD= tuberculose pulmonar, 
micobacterioses e infecções fúngicas (paracoco, 
esporotricose) 
-Complicações clínicas= Nódulos calcificados 
podem ser encontrados no mediastino, mas é raro 
em casos com linfadenopatia hilar e mediastinal. 
Na maioria dos casos de linfadenite mediastinal, a 
infecção evolui para a cura espontânea, mas a 
mediastinite granulomatosa, ou granuloma 
mediastinal, é a complicação vista quando 
múltiplos nódulos coalescem e desenvolvem 
necrose caseosa. As massas de nódulos, 
contendo material necrótico ou liquefeito, muitas 
vezes, contendo células leveduriformes de H. 
capsulatum perduram por meses ou anos→ pode 
pressionar e obstruir a traqueia, os brônquios e o 
esôfago, com sintoma relacionado à estrutura 
envolvida. Os nódulos podem, ainda, drenar 
espontaneamente nos tecidos moles adjacentes 
do pescoço, originando fístulas, ou mesmo no 
pericárdio. A doença atinge, ao longo dos anos, 
a veia cava superior, as artérias, as veias 
pulmonares e os brônquios. A broncolitíase pode 
seguir à obstrução bronquial, causada por nódulos 
calcificados peribronquiais. Pericardite. 
 
AS FORMAS DISSEMINADAS= são definidos 
quando há isolamento ou demonstração, 
histológica ou citológica, de H. capsulatum em 
sítio extrapulmonar, acompanhada de evidências 
clínicas, radiológicas e/ou post-mortem de 
envolvimento sistêmico. 
 
Forma disseminada aguda 
forma mais grave da doença, que ocorre mais em 
crianças pequenas e em imunossuprimidos, 
evoluindo para óbito do paciente não tratado em 
poucas semanas ou meses. 
-QC= febre elevada, adinamia, perda de peso, 
linfadenomegalia generalizada, 
hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e 
plaquetopenia. Lesões na mucosa oral, tubo 
digestivo e em outros órgãos são relativamente 
comuns 
 Adultos imunossuprimidos= as lesões 
cutâneas são comuns e múltiplas, iniciando como 
pápulas→ nódulos com umbilicação central e 
para úlceras 
-RX= pulmões apresentam infiltrado difuso, 
micronodular ou reticulonodular. 
-Complicações= vasculite, CIVD, disfunção 
hepática e renal e septicemia bacteriana podem 
levar o paciente a óbito 
-DD= Outras infecções fúngicas, micobacterioses, 
citomegalovirose e doenças linfoproliferativas. 
Forma disseminada subaguda 
- lesões e o processo inflamatório são menos 
exuberantes e a evolução mais lenta do que na 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
fase aguda, porém, febre e 
hepatoesplenomegalia estão presentes em parte 
dos pacientes. 
- concomitância de lesões focais em outros 
órgãos é característica desta forma de doença: 
 lesões intestinais→ úlceras na região 
ileocecal, causando dor abdominal e diarreia e 
complicações como perfuração ou suboclusão 
intestinal e sangramento digestivo. 
Comprometimento das suprarrenais →doença de 
Addison é uma sequela funcional em parte dos 
pacientes. SNC→ é pouco comum e manifesta-se 
como meningite linfocitária crônica, mielite ou 
como lesão expansiva cerebral. Endocardite→nos 
pacientes com lesão valvular prévia, e infecção 
do endotélio de vasos, associada com aneurisma 
e prótese vascular, também são lesões 
observadas. Úlceras na mucosa orofaringiana. 
Disseminada crônica 
lesões geralmente restritas a mucosa da boca, 
lábios e laringe. 
Ocasionalmente lesões viscerais compõem o 
quadro clínico ou manifestam-se isoladamente, 
como por exemplo meningite, lesões de 
suprarrenais, osso, articulações, fígado e 
endocárdio. Os pacientes são adultos não 
imunossuprimidos, não há comprometimento do 
estado geral e o curso da doença pode se 
estender por vários meses a anos. 
DIAGNÓSTICO 
LABORATORIAL 
INESPECÍFICO= anemia, leucopenia e/ou 
plaquetopenia. São frequentes as elevações 
discretas de enzimas hepatocitárias e 
canaliculares e da desidrogenase láctica. 
EXAME DIRETO DA AMOSTRA 
Amostras= secreção pulmonar, pus e crosta de 
lesão cutânea, aspirado de medula óssea ou 
ganglionar, sangue e outros líquidos e tecidos. 
- emprega-se coloração panótica, desde que o 
agente localiza-se, em regra, de forma 
intracelular. Corantes de Leishman, May-
Grunwald-Giemsa ou Wright tingem e realçam as 
células do agente em geral, dentro de fagócitos. 
Em casos de infecção grave, organismos 
extracelulares podem, ocasionalmente, ser 
observados. 
- grande afinidade do agente com sistema 
reticuloendotelial do hospedeiro torna imperativo 
o exame microscópico de sangue e medula 
óssea→ forma disseminada pode da falso positivo. 
-Resultado += presença de pequenas (2 a 5 μm em 
diâmetro) células leveduriformes, redondas ou 
ovais, de cor arroxeada, em gemulação, 
circundadas por fino halo incolor correspondente 
à parede celular fúngica. A parede celular que 
não é tingida pelos corantes sugere, de modo 
incorreto, a presença de cápsula e justifica o 
nome da espécie do agente etiológico. 
EXAME CITOLÓGICO= pouco sensível e um 
resultado negativo não deve descartar a hipótese 
de histoplasmose; 
*** o exame micológico deve sempre ser 
complementado com análise histopatológica e 
cultura da amostra biológica para isolamento do 
agente→ melhore a acurácia do diagnóstico 
laboratorial. O exame confirmatório é o 
isolamento do agente etiológico em cultura. 
Exame histopatológico 
usa-se a coloração de hematoxilina-eosina, que 
permite a observação de células leveduriformes 
em brotamento único, coradas em cor roxa-
azulada e circundadas por halo incolor, 
localizadas em regra, dentro das células do 
hospedeiro. 
-+= células leveduriformes intracelulares, com 
gemulação única e sem formação de hifas, 
sugere a presença de H.capsulatum. 
- permite a observação do agente etiológico, mas 
também a reação tecidual e, por isso, é uma das 
melhores ferramentas para diagnóstico rápido e 
presuntivo de Histoplasmose 
cultura 
- cultura micológica da expectoração e de 
amostras biológicas em geral é feita em ágar-
sabouraud, contendo ou não cloranfenicol e 
cicloheximida para inibir o crescimento de outros 
microrganismos. H. capsulatum leva 2 a 6 
semanas em temperatura ambiente para crescer 
como micélio. 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
-Hemoculturas são realizadas em pacientes com 
histoplasmose disseminada aguda e subaguda, 
particularmente em imunossuprimidos. 
-Medula óssea aspirada também pode ser 
cultivada nos frascos de hemocultura. 
O cultivo de amostras biológicas, de qualquer 
espécie, para isolamento e caracterização do 
agente etiológico, demanda longo período de 
tempo (2 a 4 semanas) e, por isso, apesar de ser 
considerado o “teste-ouro” não oferece 
diagnóstico rápido da doença; além disso, 
resultado negativo de cultura não exclui a 
possibilidade de infecção. 
Sorologias 
são de grande valia na triagem de casos com 
impressão clínica de histoplasmose. 
-Locais que podem ser realizados em amostras de 
soro, sangue, líquido pleural, lavado 
broncoalveolar, líquido cefalorraquidiano e urina. 
-É mais empregada a imunodifusão dupla em gel, 
na qual podem ser detectadas as bandas de 
precipitinas M, que sinaliza infecção passada ou 
doença, e H, que indica doença ativa pelo 
fungo. 
-sugestivos de histoplasmose-doença= títulos 
iguais ou superiores a 1:32 na reação de fixação 
de complemento, 1:8 na contraimunoeletroforese 
e títulos elevados de anticorpos IgG e eventual 
presença de IgM anti-H. capsulatum nos testes 
ELISA e Western blot. 
-Limitações= só se torna aparente depois de 4 ou 
6 semanas da exposição ao fungo; anticorpos 
anti-H. capsulatum não são detectados em cerca 
de 40% dos pacientes coinfectados com HIV e 
AIDS 
-são positivos em 2/3 dos casos de Histoplasmose. 
-podem ser empregados para casos disseminados 
e crônicos, sendo menos sensíveis para 
diagnóstico das formas pulmonar localizada eagudas, apresentando resultados satisfatórios em 
torno de 90% dos casos na forma disseminada e 
75% na forma pulmonar da doença. 
-Brasil= precisa ser importado os agentes 
necessários aos testes, uma vez que não existe 
fabricação industrial. 
Intradermorreação 
A histoplasmina é uma composição de antígenos 
do fungo usada para diagnóstico presuntivo da 
histoplasmose. 
-a reatividade intradérmica pode persistir positiva 
após a remissão da manifestação da doença, 
tornando confusa a interpretação de tal teste, 
pois um resultado positivo não distingue a doença 
ativa de infecção pregressa. 
 
DEFINIÇÃO DE CASO 
CONFIRMADO= hospedeiro apresenta a doença, 
de acordo com um dos seguintes critérios: a) 
isolamento em cultura de H. capsulatum a partir 
de líquidos biológicos ou tecidos; b) 
demonstração histológica, ou sob exame direto 
da amostra biológica, de formas compatíveis com 
H. capsulatum, quais sejam: células leveduriformes 
pequenas e em gemulação única, situadas em 
fagócitos sanguíneos ou em macrófagos 
teciduais. 
PROVÁVEL= presença de, no mínimo, um fator 
relacionado ao hospedeiro, incluindo: doença 
imunodepressora, tratamento com 
quimioterápicos, corticosteroides e outros 
imunossupressores de células T, além de clínica 
compatível e demonstração indireta do agente 
etiológico, como resultado de antígeno positivo 
para H.capsulatum em urina, sangue ou líquido 
cefalorraquidiano. 
TRATAMENTO 
anfotericina B e substâncias azólicas 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
-desoxicolato da anfotericina B é 0,7 a 1 mg/kg de 
peso/dia. 
-lipossomal é de 3 a 5 mg/kg de peso/dia→ 
MENOS EFEITOS ADVERSOS, é mais eficaz na forma 
disseminada aguda, é mais cara. 
-Itraconazol= medicamento de escolha dentre os 
triazólicos, usado em adultos na dose de 600 
mg/dia nos três primeiros dias, seguida de 200 a 
400 mg/dia ao longo do tratamento (usar doses de 
400 a 600 mg/dia durante tempo mais longo em 
imunossuprimidos), sempre ingerido logo após as 
refeições. 
-Fluconazol= opção secundária, sendo útil por sua 
formulação para uso intravenoso e pela atuação 
no sistema nervoso central. 
-Corticosteroides= quando o processo 
inflamatório for prejudicial ao paciente 
Forma pulmonar aguda 
sintomas regridem espontaneamente, sem 
necessidade de antifúngicos. Pacientes com febre 
além de 4 semanas e quadro respiratório mais 
intenso devem receber itraconazol por via oral 
durante 6 a 12 semanas. 
-iniciar AMB e corticoterapia em casos graves que 
progridem para insuficiência respiratória. 
Forma pulmonar crônica 
itraconazol durante 1 a 2 anos. A anfotericina B é 
reservada para pacientes que requerem 
hospitalização e para casos que não melhoram 
com o triazólico. 
Forma disseminada 
terapia de indução com anfotericina B durante 2 
a 6 semanas, após as quais a manutenção é feita 
com itraconazol (ou fluconazol) por 1 a 2 anos. 
Coinfecção com HIV 
Pacientes com AIDS devem continuar com 
profilaxia secundária enquanto a contagem de 
linfócitos CD4 estiver abaixo de 150/μℓ, o que pode 
ser feito com os mesmos triazólicos – 100 a 200 
mg/dia –, ou com sulfametoxazol-trimetoprima, 
800/160 mg, de 12 a 12 h. 
Disseminada subaguda e crônica 
itraconazol, desde poucos meses para a lesão 
isolada em mucosa oral e vias respiratórias altas 
até 12 ou mais meses para lesões viscerais. 
Meningite 
inicialmente com anfotericina B desoxicolato até 
completar cerca de 35 mg/kg de peso ou com 
anfotericina B lipossomal, 5 mg/kg de peso/dia, 
até chegar ao total de 150 a 200 mg/kg de peso. 
A manutenção é feita com fluconazol, 400 a 600 
mg/dia durante período superior a 1 ano. 
SUSPENSÃO DO TTO 
deve ser precedida da reavaliação do caso para 
constatar a cura. 
O paciente não deve ter mais lesões ativas, os 
testes sorológicos são negativos ou mostram títulos 
residuais de anticorpo anti-H. capsulatum e, 
quando aplicáveis, os exames de imagem 
revelam apenas lesões cicatriciais. 
 
CRIPTOCOCOSE 
É uma micose profunda, cosmopolita, com 
comportamento oportunista, causada por fungos 
pertencentes ao gênero Cryptococcus. 
É também conhecida como torulose, doença de 
Busse-Buschke e blastomicose europeia. Com a 
epidemia da (aids), a partir dos anos 1980, houve 
aumento significante na prevalência dessa 
micose, considerada emergente. Ela é 
Laryssa Barros – P6 – Med – Tutoria 
 
responsável por infecção sistêmica em pacientes 
que apresentam imunodepressão. 
ETIOLOGIA 
-Gênero: cryptococcus, 34 espécies, 2 importantes 
na patologia humana→ neoformans e gattii. 
 A espécie neoformans é a mais comum, 
inclusive no Brasil, e também a associada à 
doença em imunossuprimidos, sendo a 
predominante nos casos de aids. A espécie gattii 
é limitada às regiões tropical e subtropical. Ocorre 
na Austrália, Canadá, Sudeste da Ásia, África 
Central, Sul da Califórnia e Brasil→ doença em 
imunocompetentes. 
-classe Blastomycetes, família Cryptococcaceae. 
-Fase sexuada= a reprodução ocorre após a 
conjugação de duas cepas compatíveis, o que 
possibilita a grande diversidade genética→forma 
pseudomicélio (hifas longas com septos) que dá 
origem a basídios (estruturas não septadas) e a 
basidiósporos, cuja germinação origina as células 
leveduriformes. 
-A fase assexuada se da na forma leveduriforme, 
por meio de brotamento único ou duplo; é a 
encontrada na doença humana ou animal, e se 
apresenta como estruturas esféricas ou globosas, 
com 3 a 8 μm de diâmetro, geralmente com 
cápsula espessa de 
mucopolissacarídico→relacionada com a 
capacidade invasiva e patogênica do fungo. 
-Cultivo= meios como ágar-Sabouraud ou ágar-
extrato de malte, são adequados para o cultivo 
do criptococo, que cresce a 37°C, formando 
colônias de tonalidade creme, brilhantes, viscosas 
e úmidas. 
 Identificação do fungo= utiliza-se a 
capacidade de assimilar carboidratos, positiva 
para inositol, nitrato de potássio, sacarose, maltose 
e dulcitol, e negativa para lactose. 
-O Cryptococcus neoformans é dividido em duas 
espécies e cinco sorotipos utilizando-se teste de 
aglutinação e imunofluorescência, características 
em meios de cultura, e pelo sequenciamento dos 
nucleotídeos dos genes do RNA ribossomal. As 
espécies são denominadas neoformans, sorotipos 
A, D e AD e gattii sorotipos B e C. 
EPIDEMIO 
-homens, adultos entre 30-60anos, rara na 
pediatria. 
-encontrado no mundo todo, em diversos tipos de 
solos e em tecidos, secreções e excreções dos 
animais, e do próprio homem; 
-Pombos= Os excretos dessas aves são um meio 
de cultura fértil para o crescimento do fungo 
(bases nitrogenadas), sendo que as fezes velhas 
contêm maior concentração do fungo do que as 
eliminadas recentemente. MAS o pombo 
raramente se infecta, provavelmente por ser a sua 
temperatura corpórea elevada (42°C), podendo 
inibir o crescimento do fungo. 
-Não há contágio inter-humano e a doença vem 
aumentando em frequência→aumento do 
número de casos de indivíduos imunossuprimidos. 
-IMUNOSSUPRIMIDOS= comprometimento da 
imunidade celular→podendo acometer os 
pacientes com linfomas, leucemias crônicas, 
diabetes, lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose, 
uso de altas doses de corticosteroides, de 
anticorpos monoclonais, transplantes de órgãos e 
na aids. 
 Aids= é a 3ª ou 4ª infecção oportunista, em 
frequência e causa importante de morte. no 
mundo a associação HIV e criptococose acometa 
um milhão de pacientes, anualmente. A 
mortalidade desses pacientes no primeiro mês de 
tratamento é de 20%, e sem tratamento de 100%. 
Há informações de que 6 a 10% dos pacientes 
com aids desenvolvem neurocriptococose, e em 
40% desses, a doença é a primeira manifestação 
definidora da aids. No Brasil, 6% dos pacientes 
com aids, no momento do diagnóstico dessa 
doença, tinham criptococose. 
 Após a introdução da (TARV), nos 
pacientes com aids, a incidência dessa micose 
diminuiu nos países