SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS

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SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDAIS
O sistema motor extrapiramidal é responsável os movimentos de ajustamento postural dos atos motores(os complexos atos motores aprendidos após longo treinamento e que dependem de atos voluntários, como caminhar, andar de bicicleta, nadar, jogar tênis e tocar piano, que se tornaram automáticos, são a expressividade máxima da capacidade funcional do sistema extrapiramidal) de defesa e de alimentação dos movimentos de atividade motora diária, os realizados de maneira automática ou grosseiros que não exigem precisão e fineza.
Os movimentos associados que acompanham os movimentos automáticos, que auxiliam a atividade motora. EX.:O balanço dos membros superiores durante a marcha, para o melhor equilíbrio postural durante a mesma.
Neurotransmissores
São de extrema importância os neuromoduladores, substâncias que, liberadas por neurônios pré-sinápticos, agem nos neurônios pós-sinápticos de maneira mais duradoura (tônica), afetando a atividade neuronal, aumentando ou diminuindo (facilitando ou dificultando) a neurotransmissão clássica desse neurônio
Quatro grupos de neurotransmissores ou neuromoduladores podem ser encontrados no SNC: (1) aminas (norepinefrina, dopamina, epinefrina, serotonina, acetilcolina, histamina); (2) aminoácidos (ácido gama-aminobutírico [GABA], glicina, aspartato, glutamato, taurina); (3) peptídios (substância P, betaendorfina, leucina-encefalina, metionina-encefalina, somatostatina, angiotensina, ocitocina, hormônio liberador de tireotrofina, adrenocorticotrofina, colecistocinina, neurotensina etc.); (4) purinas (adenosina, trifosfato de adenosina); (5) outros (corticosteroides, estrogênios, testosterona, prostaglandinas, óxido nítrico, canabinoides).
O sistema extrapiramidal atua inibindo o tônus muscular, por meio das conexões do sistema com as áreas bulborreticulares que atuam diretamente nos mecanismos tonígenos.
A lesão do sistema retira a função inibidora que ele exerce sobre as áreas bulborreticulares e ocorre aumento da atividade facilitadora do tônus, com a produção de hipertonia.
CORPO ESTRIADO
O corpo estriado (núcleo caudado e putame) tem função importante na manutenção e regulação dos movimentos automáticos aprendidos. O aprendizado começa com a ação de áreas corticais motoras, práxicas e, após este se realizar, passa para o domínio do estriado onde se torna automático. As conexões do estriado com o córtex são intensas, e as aferências que recebe da área pré-motora (área 6 de Brodmann) são de natureza excitatória. Os neurônios dessa via usam o glutamato como neurotransmissor.
Lesões estriatais induzem o aparecimento de hipercinesias, do tipo da coreia e da atetose, ou outros tipos de distonia.
O estriado tem ação facilitadora sobre o tônus muscular, provavelmente por meio das suas eferências para o globo pálido. As lesões estriatais refletem-se no tônus como hipotonia. A combinação de hipercinesias e hipotonia muscular é uma das características das afecções do estriado.
Os neurônios intrínsecos do estriado são colinérgicos (excitatórios) e recebem outra aferência de extrema importância, proveniente da substância negra, cujos neurônios são dopaminérgicos. Classicamente considera-se que essas aferências dopaminérgicas desempenhem ação inibitória sobre a atividade intrínseca colinérgica estriatal.
O cérebro dos pacientes com Parkinson apresenta uma deficiência de dopamina estriatal secundária à perda dos neurônios da substância negra. A perda da inibição exercida pela substância negra libera a atividade estriatal, que seria responsável pelos sintomas, dentre os quais uma forte hipertonia muscular (rigidez parkinsoniana).
As eferências do estriado são de dois tipos.
 A) o neurotransmissor é o GABA, de natureza inibitória e que se dirige à substância negra, completando o circuito recíproco (feedback) do sistema nigroestriatal; dirige-se também a ambas as partes do globo pálido (interna e externa), em que atuam inibindo a sua ação.
B) A caráter excitatório, é feita por neurônios cujo transmissor é a substância P. Esses neurônios enviam seus axônios para a substância negra e para a zona interna do globo pálido.
No estriado não tem eferências diretas para o tronco encefálico e a medula, mas apenas para o globo pálido e a substância negra.
GLOBO PÁLIDO
O globo pálido está relacionado com os movimentos automáticos primários, assim como com a movimentação mímica. Sua ação sobre o tônus muscular ocorre de maneira inibitória.
EX: As lesões experimentais do globo pálido, em animais, induzem um estado de hipertonia (rigidez) e tremor nas extremidades, equivalente ao que ocorre na síndrome parkinsoniana. A perda dos movimentos associados à mímica facial e gestual, que ocorre nas lesões palidais, é também característica parkinsoniana.
O globo pálido não produz eferências diretas para a medula. Suas eferências principais, colinérgicas, dirigem-se ao núcleo ventrolateral anterior (provindas do pálido interno, medial) e ventral anterior (provindas do pálido externo lateral) do tálamo. Completando, o circuito, com os neurônios desses núcleos talâmicos dirigindo-se ao córtex motor.
Os provenientes do núcleo ventro-oral anterior dirigem-se à área 6 de Brodmann. Por meio de prolongamentos curtos dos neurônios, essa área relaciona-se com a área piramidal (área 4 de Brodmann) e parte para a medula e o tronco encefálico pelo feixe piramidal (corticospinal e corticonuclear). O globo pálido também tem eferências para o núcleo subtalâmico de Luys e para a substância reticular mesencefálica.
Consideram-se básicos dois circuitos na fisiologia do sistema extrapiramidal: um direto e um indireto.
O circuito direto compõe-se de neurônios corticais provenientes de áreas extrapiramidais corticais (glutamatérgicas) e de neurônios provindos da substância negra (feixe nigroestriatal, dopaminérgico) que se dirigem ao corpo estriado. Do caudado-putame (estriado), originam-se neurônios que se dirigem à substância negra e ao globo pálido externo (gabaérgicas e de substância P). Do globo pálido externo, duas eferências principais dirigem-se ao tálamo (núcleo ventral anterior) ou à região subtalâmica.
O circuito direto usa a conexão direta com o tálamo, formando uma conexão talamocortical, que fecha o circuito.
Atualmente, há grande interesse na via indireta, desde que se esclareceu que, nos pacientes com doença de Parkinson, existe uma hiperatividade glutamatérgica na região subtalâmica, responsável por parte das complicações relacionadas com o tratamento da enfermidade (discinesias da levodopa).
O circuito indireto é o mesmo do direto até o ponto em que as eferências do globo pálido externo organizam-se. Neste, as eferências dirigem-se à região subtalâmica (núcleo subtalâmico de Luys). Esse núcleo envia uma eferência glutamatérgica (excitatória) para o globo pálido interno e, então, os neurônios seguem para o tálamo (núcleo ventro-oral anterior) e, depois, para o córtex motor.
Na doença de Parkinson, uma diminuição da ação do pálido externo (inibitória) sobre o núcleo de Luys aumenta a atividade glutamatérgica (excitatória) sobre o pálido interno. Lesões na região subtalâmica classicamente estão associadas a hipercinesias, como o hemibalismo, embora estes possam também provir de lesões no núcleo caudado, no putame e em outras áreas próximas.
A substância negra desempenha funções inibitórias sobre o estriado, por meio de suas eferências dopaminérgicas. Mantém eferências para a substância reticular periaquedutal (mesencefálica), que envia suas eferências à medula espinal. Os motoneurônios gama da medula espinal também recebem aferências que provêm da substância negra e contêm receptores dopaminérgicos.
A atividade motora gama é, portanto, inibida pela substância negra e as lesões desta favorecem a hiperatividade gama.
Em algumas doenças cerebrais, as lesões são extensas, abrangendo simultaneamente vários setores do sistema extrapiramidal. Em outras, embora circunscritas e pequenas, são múltiplas, acometendo variadas estruturas. Também há doenças em que as lesões anatomopatológicas não podemser visualizadas, pois as anormalidades situam-se em nível molecular. Nesse caso, encontram-se os movimentos anormais secundários ao uso crônico de alguns medicamentos (neurolépticos, levodopa) ou distúrbios hormonais (hipo ou hipertireoidismo) e mesmo metabólicos (hipernatremia). A fisiopatologia dos fenômenos observados nesses casos está ligada a alterações bioquímicas da membrana pós-sináptica, nos receptores dopaminérgicos ou em outros setores, sem alteração anatômica delimitada.
Distúrbios hipercinéticos
Nesse grupo de movimentos anormais espontâneos, serão discutidas as hipercinesias de origem no sistema extrapiramidal (atetose, distonia, tremor, tiques, balismo, coreias) 
Atetose
Movimentos involuntários que ocorrem nas partes mais distais de um ou mais membros, ou no tronco, no pescoço e na face. Os músculos contraem-se vigorosamente, com deslocamento lento das partes afetadas que podem durar muito tempo ou ser contínuos durante o período de vigília.
Nos membros superiores, começa por hiperextensão do punho e dos dedos, seguida por flexão da mão e, depois, por rotação para o lado, voltando a iniciar-se novamente um ciclo igual. Esse caráter lento, de contrações musculares vigorosas e certa estereotipia, diferencia a atetose da coreia. Nos períodos em que se abrandam, pode-se notar a existência de hipotonia muscular.
Por outro lado, a atetose pode apresentar-se mesclada a períodos em que se produzem paradas no movimento, mantendo o segmento em uma postura anormal, rígida, com a musculatura contraída, e que define uma postura distônica (distonia). Após algum tempo, essa postura se desfaz e novamente se estabelece o padrão cinético da atetose.
Ocorrem frequentes posturas anormais, fixas, de articulações, com deformidades ortopédicas secundárias
Como em todas as demais hipercinesias de origem extrapiramidal, na atetose os estímulos de origem emocional ou excessiva estimulação sensitiva produzem um aumento da sua intensidade, ao passo que desaparecem durante o sono.
Fisiopatologia da atetose: está ligada a alterações no estriado, ou de lesões na região externa do globo pálido ou nas conexões deste com o tálamo, e mesmo nas conexões talamocorticais podem produzir esses movimentos.
Na RM cerebral, observa-se uma imagem considerada praticamente patognomônica: os chamados olhos de tigre (eye of the tiger), em que uma área de hipersinal no centro dos globos pálidos aparece circundada por uma zona de hipossinal (que corresponde ao tecido com aumento de ferro) no formato de um olho de tigre.
Distonia
Os movimentos são lentos, com contrações musculares muito vigorosas(são sustentadas, acometendo músculos agonistas e antagonistas, de modo que deslocamentos lentos das articulações são produzidos. Assumem um caráter de contorção ou rotação de um segmento), de longa duração e podem acometer grupos musculares isolados, um segmento corporal ou grandes extensões corporais. São mais observados em tronco, face, ombros, pescoço, porção proximal dos membros, ocorrem também nas extremidades.
Postura distônica é o termo usado para definir segmento em uma posição imóvel por períodos prolongados. Ao longo do tempo, estes pacientes costumam apresentar aumento do volume das massas musculares devido à excessiva demanda de contração 
A distonia pode ocorrer devido doenças neurológicas e como consequência de uso de alguns medicamentos, muitos casos são rotulados como idiopáticos, por não é possível encontrar uma causa.
Considera-se a distonia uma perturbação do funcionamento dos núcleos da base. Na maioria das vezes, as lesões situam-se predominante ou isoladamente no putame.
Uma das evidências de que as distonias são decorrentes de disfunção dos núcleos da base é a sua ocorrência em afecções relacionadas com o comprometimento daquela região, como a doença de Parkinson, a PKAN e a paralisia cerebral (PC). Outra vertente de evidências baseia-se no fato de que medicamentos administrados no tratamento de afecções do sistema extrapiramidal, como a levodopa (precursora da dopamina) ou os neurolépticos (bloqueadores de receptores dopaminérgicos estriatais), podem ser desencadeadores de distonia.
Classificação da distonia pela distribuição corporal do fenômeno:
1) Focal: distonia se restringe a um único segmento corporal apenas, ou parte deste, como blefarospasmo, distonia oromandibular, cãibra dos escrivães e torcicolo espasmódico isolado.
2) Segmentares: ocorrem quando a distonia compromete dois segmentos contíguos, como no caso de um torcicolo espasmódico com distonia facial.
3) Lateralizada, acometendo um hemicorpo, é denominada unilateral ou hemidistonia.
4) Generalizado: diversos segmentos são afetados ou os dois membros inferiores apresentam-se distônicos, 
As distonias que ocorrem na infância tendem a se generalizar. Nos adultos, de modo inverso, estão mais propensas a permanecerem restritas, não se generalizando.
Distonia primária ou idiopática: os casos em que não existe demonstração de nenhum agente etiológico ou lesão cerebral identificável pelos meios habituais de investigação.
Distonias secundárias ou sintomáticas: compõem outro grupo, no qual se identificam as causas que originaram a distonia, as lesões estruturais do cérebro que produziram o fenômeno distônico. São classificadas como distonias secundárias as lesões vasculares, traumáticas, inflamatórias, infecciosas, parasitárias, tóxicas e cirúrgicas, geralmente na região dos núcleos da base, especialmente no putame.
(não )Enfermidades genéticas também são causa de distonia, como na doença de Wilson, na PKAN, em vários distúrbios inatos do metabolismo.
Os genes, já mapeados e sequenciados ou não, denominados DYT, estão enumerados em sequência:
■ DYT1 – mapeado no lócus 9q34, em famílias judias asquenazes, com fenótipo de início na infância, nos membros inferiores, generalizando-se progressivamente
■ DYT2 – identificado em ciganos espanhóis, de caráter recessivo, com região cromossômica ainda não mapeada e proteína não identificada
■ DYT3 – mapeado no lócus Xq13.1, em famílias com o tipo Lubag de parkinsonismo e distonia (nas ilhas Panay)
■ DYT4 – distonia laríngea e cervical, descrita apenas em uma família australiana, iniciando-se dos 13 aos 17 anos de idade. Transmissão autossômica dominante
■ DYT5 – mapeado no lócus 14q22.1-22.2, em famílias com distonias dopa-responsivas, descritas por Nygaard et al.
■ DYT6 – mapeado no lócus 8p21-q22, em famílias menonitas, com fenótipo misto (início dos membros inferiores e envolvimento cranial ou cervical). Transmissão autossômica dominante
■ DYT7 – mapeado no lócus18p, em famílias alemãs, com início na idade adulta, com manifestações cervicais e laringianas ou craniais
■ DYT8 – mapeado no lócus 2q33-q35, em famílias com distonia paroxística não cinesiogênica (canalopatia). Conhecida como síndrome de Mount-Reback
■ DYT9 – mapeado no lócus 1p21, em famílias com coreoatetose paroxística e ataxia e espasticidade episódicas
■ DYT10 – mapeado no lócus 16p11.2-q12.1, é conhecida como coreoatetose paroxística cinesiogênica. O grupo das DYT 8, 9 e 10 compõe as distonias paroxísticas
■ DYT11 – existem dois lócus descritos em conexão com esse tipo de distonia associada a mioclonias (distonia mioclônica), um deles em 18p11 e outro em 7q21-q23 (proteína épsilon-sarcoglicana). Os pacientes apresentam a distonia mioclônica que, na maior parte das vezes, melhora com a ingestão de bebidas alcoólicas. Transmissão autossômica dominante
■ DYT12 – mapeado no lócus 19q13, em famílias com parkinsonismo e distonia de desenvolvimento rápido
■ DYT13 – mapeado no lócus 1p36.3-p36.1, em distonia cranial ou cervical, algumas focais e outras generalizadas. Descrita em uma família italiana, iniciando-se na infância ou vida adulta. Transmissão autossômica dominante
■ DTY14 – família suíça, com distonia e parkinsonismo. Transmissão autossômica dominante, lócus 14q13 e proteína ainda não identificada
■ DTY15 – distonia-plus, relacionada ao álcool. Transmissão autossômica dominante, lócus 18p11 e proteína ainda não identificada
■ LDYT – mapeado nogenoma mitocondrial (DNAmt), em famílias com neuropatia óptica de Leber com distonia.
Tremor
Movimento involuntário estereotipado, rítmico, produzido por contrações alternadas ou sequenciais de músculos agonistas e antagonistas de um segmento corporal.
 Tremor fisiológico é observado nas extremidades superiores e provocado por uma postura mantida, principalmente após exercício, tensão emocional e medo.
Trata-se de um tremor fixo das mãos e dos dedos, no sentido de flexoextensão, com velocidade entre 8 e 13 Hz.
CAUSAS de tremores são: hipertireoidismo, distúrbios eletrolíticos, insuficiência hepática, insuficiência renal, neuropatias periféricas, alcoolismo, parada súbita da ingestão de bebidas alcoólicas, ou afecções neurológicas, como o tremor intencional de origem cerebelar.
Há dois tipos de tremor por disfunção do sistema extrapiramidal:
 (1) o de repouso da síndrome parkinsoniana;
 (2) o de ação, classificado como tremor essencial.
(não )O tremor que ocorre quando os membros são mantidos ativamente em determinadas posturas, como manter os braços estendidos à frente do tronco com as mãos e os dedos em extensão, ou durante a realização de movimentos voluntários, pode ser considerado um tremor de ação (postural ou cinético, ou ambos). Desaparece quando os músculos estão relaxados.Em menor intensidade, é considerado apenas uma exacerbação do tremor fisiológico, pois sua frequência costuma ser a mesma deste, embora com maior amplitude.
Quando o tremor aparece com os braços e mãos estendidos e tem uma frequência alta (mais de 13 Hz), é necessário o diagnóstico diferencial com hipertireoidismo. Se o tremor apresenta uma frequência muito baixa (4 a 6 Hz), pode ser confundido com o tremor parkinsoniano.
O tremor essencial costuma iniciar-se na idade adulta e apresenta a mesma frequência do tremor fisiológico (8 a 13 Hz). Manifesta-se a princípio em uma das mãos, passando posteriormente para a outra. Pode acometer a cabeça, com movimentos anteroposteriores (de afirmação) ou laterais (de negação), ou a língua e a laringe, produzindo uma fala trêmula, com voz entrecortada.
Os estímulos emocionais podem fazer aparecer ou aumentar o tremor. Alguns pacientes relatam que 1 ou 2 doses de aperitivos alcoólicos podem aliviar o tremor. Homens e mulheres são afetados igualmente. É pelo menos 3 a 4 vezes mais prevalente na população com doença de Parkinson. Não existem lesões anatômicas demonstráveis nos casos de tremor essencial.
Tiques
Movimentos involuntários repetitivos e estereotipados que aparecem em determinadas pessoas, especialmente quando em situações de tensão emocional. O portador de um tique sente que o movimento pode ser inibido por controle voluntário, mas, quando o faz, percebe que uma sensação angustiante avoluma-se no seu íntimo, aliviando apenas após o aparecimento do tique.
Os tiques costumam ser movimentos simples, como a protrusão dos lábios, fazendo um bico, a protrusão do queixo para a frente e para cima, como se o colarinho estivesse muito apertado, o pigarrear, a elevação do ombro ou o piscamento repetido das pálpebras. O portador do tique não percebe ele ou, pelo menos, da frequência com que o apresenta.
Os tiques simples são considerados manifestação somática do sistema extrapiramidal desencadeada por um estímulo emocional, no contexto de uma personalidade propícia. No entanto, há afecções do sistema extrapiramidal podem cursar com tiques em que estes se mantenham definitivamente após o período ativo da doença, como ocorre em pacientes com coreia de Sydenham.
O uso prolongado de neurolépticos e fármacos bloqueadores dopaminérgicos pode desencadear o aparecimento de tiques tardios, à semelhança da discinesia tardia.
Os tiques podem ser simples e transitórios, simples e permanentes, ou complexos.
Balismo
É uma sucessão de movimentos involuntários rápidos e violentos de grandes áreas do corpo, que se deslocam subitamente, por causa de contrações musculares enérgicas e de curta duração. Ocorrem repetidamente em poucos segundos ou passar vários minutos sem se manifestar. Todo o membro inferior pode, por exemplo, subitamente saltar e realizar uma extrema flexão para logo se relaxar ou o tronco ser deslocado no sentido giratório. O membro superior pode ser jogado para cima ou para os lados com muita força. São movimentos que acometem as grandes articulações.
Hemibalismo:movimentos ocorrem apenas em um lado do corpo. É produzido por lesões extensas da área subtalâmica contralateral, com o comprometimento do núcleo subtalâmico de Luys, embora isso não seja obrigatório. Costuma ocorrer em indivíduos com mais dos 60 anos de idade, pois as causas mais comuns são de origem vascular. Infartos ou hemorragias na região subtalâmica são as principais afecções. No entanto, neoplasias que comprometem essa região podem produzir a hipercinesia.
Coreias
Uma série de movimentos involuntários irregulares, rápidos, sem contração tônica dos músculos, de breve duração e sem sequência definida. Ocorrem principalmente nas extremidades (mãos, antebraços, pés) e na face. Podem ser movimentos simples ou relativamente elaborados. Quando mais simples, apresentam-se como menear da cabeça, desvios forçados e rápidos dos olhos para um dos lados, brusca elevação dos ombros, piscar de olhos ou mesmo discretos movimentos de passar a língua pelos lábios ou de desvio da boca. Quando mais complexos, podem ser muito abrangentes, interessando vários segmentos corporais de maneira simultânea e duradoura.
A síndrome coreica, além de manifestar-se pelos movimentos, pode apresentar hipotonia muscular. Em consequência, os reflexos profundos podem apresentar-se com resposta pendular. Esse aspecto assemelha-se muito ao que ocorre no comprometimento do sistema cerebelar. No entanto, ataxia e incoordenação muscular não são vistas tão comumente na síndrome coreica como na síndrome cerebelar.
Em alguns casos, notadamente na coreia de Sydenham, a hipotonia muscular pode ser de tal monta que a hipercinesia não se manifesta, e o aspecto de flacidez assemelha-se a uma paralisia. É a chamada coreia mole.
Em algumas eventualidades, os movimentos coreicos apresentam-se em apenas um dos lados do corpo, quando recebem a denominação da hemicoreia.
Os movimentos coreicos originam-se da disfunção dos corpos estriados (neoestriado e paleoestriado), com maior ênfase no núcleo caudado e putame.
Tanto lesões anatômicas dessas estruturas como a ação de medicamentos nessa região podem desencadear movimentos coreicos. Várias CAUSAS de natureza diversa podem determinar comprometimento nessa área cerebral e, consequentemente, produzir hipercinesia coreica, destacando-se a coreia de Sydenham e a sua variedade da gravidez (coreia gravídica), o lúpus eritematoso disseminado, a policitemia vera, as encefalites, a tireotoxicose, o hipoparatireoidismo, a hipernatremia e a doença cerebrovascular.
Alguns medicamentos (levodopa, hidantoinatos, hormônios contraceptivos, bromocriptina) também podem produzir a hipercinesia coreica. Outro contingente muito amplo de CAUSAS de cunho genético pode cursar com a síndrome coreica entre as suas manifestações, incluindo a doença de Huntington, a coreia familiar benigna, a coreoatetose cinesiogênica familiar, a PKAN, a doença de Wilson, a neuroacantocitose, a coreia familiar com acantocitose e a calcificação dos núcleos da base familiar.
Coreia de Sydenham. A faixa etária dos 5 aos 13 anos é a mais acometida; entretanto, pode manifestar-se em idades bem mais avançadas. A etiopatogenia da coreia de Sydenham relaciona-se com a doença reumática.
Coreia gravídica.  Quadro de movimentos involuntários com as mesmas características da coreia de Sydenham, no primeiro trimestre da gravidez. Não deve ser encarada como afecção resultante do estado gestacional, mas como manifestação neurológica de provável etiologia reumática que irrompeu durante a gravidez. Há uma associação com a doença reumática porque cerca de 1/3 das pacientes acometidas demonstra antecedentes reumáticos e 2/3 delas tiveram surtos coreicos na infância. Nas pacientes restantes,a ausência desses antecedentes não invalida a associação, pois a ausência de outros fatores determinantes leva a supor que o surto coreico seja também devido ao mesmo processo imunoalérgico.
Doença ou coreia de Huntington. Trata-se de uma enfermidade degenerativa, lentamente evolutiva, de transmissibilidade genética, com a maioria dos casos devendo-se a um gene autossômico dominante.
A idade de início é, em média, aos 35 anos, podendo haver casos que começam na infância ou em idades bem mais avançadas.
O início é insidioso, às vezes ocorrendo apenas discretas posturas distônicas nos membros. Com a doença já desenvolvida, três aspectos distintos podem surgir, simultaneamente ou com o predomínio de um deles. Primeiramente, os movimentos involuntários do tipo coreico acometem os membros, o tronco e a face. A marcha modifica-se, tornando-se bizarra e progressivamente dificultada, até não ser mais possível. A fala, devido aos movimentos da língua e dos lábios, apresenta-se disártrica, e os movimentos faciais deformam a expressão facial.
Em segundo lugar, destacam-se os distúrbios emocionais, que vão desde crises de irritabilidade e ansiedade a graves perturbações psíquicas, com aspecto paranoide ou tonalidades esquizofrênicas. Depressão também ocorre, com prevalência aumentada de suicídios.
O terceiro aspecto, o mais dramático, pois ocorre com frequência, é o de um processo demencial progressivo.
Do ponto de vista anatomopatológico, são observadas lesões disseminadas, com acentuada degeneração celular e atrofia cerebral. Os locais em que se observam as anormalidades mais evidentes são no núcleo caudado e no córtex cerebral.
Do ponto de vista bioquímico, as evidências são de uma deficiência de GABA no cérebro, particularmente no estriado. Consequentemente, a substância negra, liberada da inibição GABAérgica, aumenta sua atividade dopaminérgica, que, em última análise, provoca o desequilíbrio entre dopamina/acetilcolina no estriado, levando à coreia. Os mecanismos bioquímicos das alterações psíquicas e da demência não estão totalmente esclarecidos, mas podem ser decorrentes de aumento da atividade dopaminérgica nas áreas límbicas, de maneira análoga ao que se supõe ocorrer nos transtornos psíquicos primários. A deficiência colinérgica cortical, secundária à lesão das células corticais, deve desempenhar papel importante na demência. A dosagem do GABA no LCR mostra níveis reduzidos desse neurotransmissor.
Outros exames subsidiários não revelam anormalidades específicas, mas pela característica atrofia dos núcleos caudados, uma imagem ventricular em asas de borboleta pode ser obtida na TC de cérebro.
Coreia medicamentosa. Após o uso prolongado ( meses ou anos) de medicamentos da classe dos neurolépticos e de outros fármacos com atividade bloqueadora dopaminérgica, pode-se observa (principalmente em pacientes psiquiátricos) o aparecimento de movimentos anormais do tipo coreico, que se assemelham à doença de Huntington e que, pelo retardo na sua apresentação, são chamados de discinesia tardia.
É importante observar que, além da elevada incidência, esse quadro pode permanecer após interromper a medicação, em 30 a 50% dos pacientes. As descrições iniciais apontavam movimentos envolvendo fundamentalmente a musculatura da boca e da língua, como abrir e fechar persistentemente a boca, mastigar, sugar ou lamber os lábios. Posteriormente, o quadro clínico foi ampliado pela observação da ocorrência de movimentos coreoatetósicos nos dedos, das mãos e dos pés, além de hipercinesias axiais que incluíam o diafragma, acompanhando-se de vocalizações (grunhidos) e dificuldade respiratória.
Um diferencial entre os movimentos da discinesia tardia e os das coreias de outra natureza é o caráter mais ou menos estereotipado dos movimentos, que não ocorre nas coreias e é marcante na discinesia tardia.
(TALVEZ)Várias teorias se dispõem a explicar o aparecimento dessa síndrome, sendo mais comumente aceita a de que a desnervação farmacológica, que ocorre prolongadamente com o uso dos neurolépticos (estes bloqueiam os receptores dopaminérgicos pós-sinápticos), produz alterações nos receptores, levando-os a uma supersensibilidade ao neurotransmissor. Como o neurotransmissor (dopamina) está sendo sintetizado em maiores quantidades que em condições normais, na tentativa natural de vencer o bloqueio dos receptores pelo medicamento, ele encontra os receptores não ocupados em estado de supersensibilidade, ocasionando o predomínio dopaminérgico, que pode explicar o aparecimento dos movimentos coreicos da síndrome. 
Outra situação clínica que pode induzir um quadro coreico (de proporção muitas vezes dramática), mas reversível com a retirada do medicamento é o tratamento do parkinsonismo com a levodopa. Após um período prolongado do uso da levodopa, provavelmente por modificações ocorridas nos receptores pós-sinápticos (superestimulados cronicamente), começam a ocorrer movimentos involuntários, chamados discinesia da levodopa. Embora o termo discinesia sugira que os movimentos sejam apenas do tipo coreico, como na maioria das vezes de fato ocorre, em alguns pacientes predominam distonias, com movimentos vigorosos e lentos ou posturas distônicas prolongadas e dolorosas.
Outros medicamentos podem provocar um quadro coreico, de maneira que pacientes epilépticos cronicamente tratados com hidantoinatos podem apresentar a síndrome coreica. Em mulheres jovens em uso de hormônios contraceptivos orais já foram identificados movimentos involuntários coreicos que desaparecem com a interrupção do tratamento. Uma parte delas revela ter tido coreia de Sydenham em sua história médica pregressa. Quadro semelhante pode ocorrer nessas pacientes quando são medicadas com descongestionantes nasais, anorexígenos e psicoestimulantes (todos contendo substâncias de ação análoga à da anfetamina) ou hormônios tireoidianos.
Uma série de outras entidades clínicas pode incluir, dentre suas manifestações a síndrome coreica. É o caso do lúpus eritematoso disseminado, do hipertireoidismo e de algumas cardiopatias congênitas cianóticas.
Coreoatetose paroxística familiar (DYT8 ou distonia paroxística não cinesiogênica). Recentemente foi mapeado o lócus do gene, em 2q33-q35. É importante que a coreoatetose paroxística familiar seja diferenciada da coreoatetose cinesiogênica familiar, entidade muito semelhante, mas os episódios de movimentos involuntários não são sempre desencadeados por determinado movimento realizado pelo paciente. É como se esse movimento despertasse o mecanismo desencadeador do surto coreoatetósico. Por esse motivo, e pela resposta favorável ao tratamento com difenil-hidantoína, muitos autores têm considerado o surto coreoatetósico um tipo pouco usual de epilepsia reflexa. Essa condição tem seu lócus mapeado em outro cromossomo, no 16p11.2-q12.1 (DYT10).
 Atualmente, existe o conceito de um grupo de enfermidades relacionáveis, que partilham o caráter paroxístico, porém apresentam diferenças clínicas entre si. São chamadas de discinesias paroxísticas. Não apresentam alterações anatomopatológicas características e vêm sendo consideradas secundárias a distúrbios bioquímicos dos canais de potássio, sendo, portanto, canalopatias. A maior parte dos casos deve-se a genes, que vêm tendo seus lócus descritos (no cromossomo 1, o gene KCNA1no cromossomo 12 p, um lócus no cromossomo 2q etc.).
Distúrbios hipocinéticos
Acinesia, hipocinesia e bradicinesia são termos usados para definir um mesmo fenômeno que se caracteriza por pobreza geral na motricidade automática e associada à diminuição da expressividade facial, da mímica facial e gestual, que ocorre nas síndromes parkinsonianas.
Síndromes parkinsonianas
O parkinsonismo representa a mais frequente manifestação de disfunção do sistema extrapiramidal. A tríade característica da síndrome é composta por rigidez, acinesia e tremor, aos quais se devem acrescentar os distúrbios posturais.
A rigidez muscular no parkinsonismo é descrita como plástica e cérea, para diferenciá-la da espasticidade que ocorre nas lesões piramidais.Nesta, há predomínio de acometimento nos músculos antigravitacionais (flexores nos membros superiores e extensores nos membros inferiores), de modo que o paciente apresenta uma postura característica no lado afetado – postura de Wernicke-Mann, postura hemiplégica –, com o membro inferior estendido, com pé equinovaro e membro superior com flexão no cotovelo e no punho, e pronação do antebraço e da mão.
A hipertonia é evidenciada pelo sinal do canivete, que consta de uma resistência aumentada no início do movimento e uma redução ao final, pela facilidade advinda da estimulação dos órgãos neurotendíneos.
Em contrapartida, na rigidez parkinsoniana, os músculos de um segmento são afetados como um todo (flexores, extensores, pronadores, supinadores, adutores e abdutores), de tal modo que na manobra de manipulação das articulações, a resistência à deslocação é uniforme, sem sinal do canivete, mas frequentemente aparece o sinal da roda dentada. Esse sinal é a fragmentação do movimento, que, em vez de se fazer de maneira contínua, ocorre de maneira entrecortada, como se a articulação fosse dotada de uma cremalheira na qual os dentes não estivessem exatamente se encaixando ou faltasse lubrificação adequada.
O mecanismo básico da produção da hipertonia no parkinsonismo: As alterações do funcionamento do globo pálido, por diminuição do controle inibitório exercido pelo estriado, o que, encontra-se também liberado da atividade inibitória provinda da substância negra.
A perda das aferências diretas provindas da substância negra aos motoneurônios gama da medula espinal, com a liberação destes, também concorreria para a hipertonia.
A acinesia, hipocinesia ou bradicinesia, é responsável por uma variedade de sintomas parkinsonianos, como a pobreza da motricidade, denunciada pela diminuição da expressão facial , denominada amimia ou hipomimia, e gestual, pela perda de movimentos associados, como o do balanço dos membros superiores na marcha, diminuição ou falta do piscamento, baixo volume de voz, que se torna monótona, e hesitação no início da marcha.
Embora estão preservados os mecanismos perceptivos, que participam na decisão de realizar um movimento, o padrão e a sequência temporal na ação dos músculos envolvidos, os parkinsonianos têm um acréscimo no tempo para se movimentar. O suporte funcional para a manutenção do tempo dos movimentos em níveis normais parece ser dado pelo putame e pelo globo pálido.
O tremor da síndrome parkinsoniana, também definido como tremor de repouso, apresenta certas características que o identificam facilmente, na maior parte das vezes. Sua frequência habitual é entre 4 e 6 ciclos/segundo. Pelo menos nas manifestações iniciais, o tremor ocorre quando os membros estão em repouso, ao contrário do tremor essencial e de outros tremores, que ocorrem predominantemente durante a ação muscular. Caracteristicamente, o paciente com tremor parkinsoniano pode diminuí-lo ou aboli-lo ao realizar um ato motor voluntário com o membro afetado. O tipo mais comum de tremor é o que realiza movimentos de contar dinheiro ou rolar pílulas, em que os dedos da mão em flexão ritmada deslizam sobre a superfície palmar do polegar, em um gesto característico. Entretanto, a simples pronossupinação ou a flexoextensão do antebraço e da mão também são comuns. Pode ter início em um dos membros superiores e posteriormente acometer o lado oposto, assim como ocorrer nos membros inferiores e na cabeça.
O sistema piramidal originário da área 4 exerce forte ação sincronizante sobre os sistemas motores segmentares da medula, enquanto o sistema estriatonigral exerce forte ação dessincronizante na medula. No equilíbrio dessas ações é a motricidade normal. A ação sincronizante do feixe piramidal é modulada pelas aferências cerebelares que lá chegam através das vias talamocorticais originárias do núcleo ventro-oral posterior. Para esse núcleo, convergem as eferências cerebelares que se dirigem à área 4. No parkinsonismo, devido a diminuição do papel dessincronizante do sistema estriatonigral, predomina a ação sincronizante das vias talamocorticais e aparece o tremor.
A instabilidade postural que frequentemente ocorre nos parkinsonianos deve-se à perda de reflexos posturais, os quais possibilitam a manutenção da postura ereta na posição sentada ou em pé, sem necessidade de esforço voluntário. A propriocepção muscular, as aferências labirínticas e o sistema visual são algumas das fontes de alimentação do sistema extrapiramidal no controle do tônus postural. Os parkinsonianos assumem uma postura característica com a cabeça e o tronco fletidos anteriormente, e têm muita dificuldade de ajustar a sua postura quando se inclinam ou quando há súbitos deslocamentos do corpo, o que lhes facilita ter quedas ao solo .
A marcha se faz com o paciente enrijecido, sem os movimentos associados, a pequenos passos, como um bloco semirrígido se deslocando. Os passos aceleram-se, e o paciente parece estar correndo atrás de seu próprio eixo de gravidade. A escrita apresenta alteração progressiva, tornando-se quase incompreensível, com as letras diminuindo de tamanho até desaparecerem (micrografia). Há incapacidade de se virar na cama durante o sono.
Sintomas que revelam anormalidade na regulação autonômica costumam estar presentes. Seborreia intensa, que leva à produção de um aspecto de blefarite e dermatite seborreica, e aumento da produção de saliva, concorrendo para perda dessa secreção pelas margens labiais, são muito encontrados. A hipersalivação associa-se a uma deficiência do reflexo de deglutição, explicando a perda salivar pelos cantos da boca.
Tem sido dada muita ênfase a três aspectos que podem acompanhar as alterações motoras: o transtorno depressivo, a decadência mental (demência), que uma considerável parte dos pacientes apresenta a longo prazo, e as manifestações não motoras. Dentre estas, algumas devem ser mencionadas, como perda do olfato, distúrbio do sono REM (pesadelos com intensa participação do paciente, com gritos, urros, socos e pontapés; entre outras manifestações que ocorrem nos períodos de sono REM), obstipação intestinal, alterações mentais de tipo psicótico alucinatório, distúrbios de controle de impulsos, distúrbios da fala, do equilíbrio.
O parkinsonismo pode estar relacionado com vários agentes etiológicos.
No passado pensava-se no papel das infecções virais do SNC foi muito valorizado; os casos em que se identificam inequivocadamente antecedentes de tais infecções são agrupados sob a denominação de parkinsonismo pós-encefálico.
Algumas intoxicações podem causar a síndrome, tanto agudas (como as por monóxido de carbono), como crônicas (na contaminação pelo manganês). Casos desse tipo são denominados parkinsonismo por intoxicação.
Vários medicamentos, incluindo as fenotiazinas (tranquilizantes antipsicóticos, como clorpromazina, levomepromazina, flufenazina e outros), os derivados da butirofenona (haloperidol), os bloqueadores de canal de cálcio (cinarizina e flunarizina), a alfametildopa, a metoclopramida, a sulpirida e a bromoprida e a reserpina, podem condicionar o aparecimento de uma síndrome parkinsoniana, denominada parkinsonismo induzido por medicamentos.
Os casos em que uma eventual correlação entre arteriosclerose e parkinsonismo possa ser lembrada ficam restritos a um pequeno grupo em que infartos cerebrais instalam-se nas regiões extrapiramidais relacionadas com a síndrome, ocasionadas por lesões arteriais determinadas pelo processo patológico mencionado.
As hipóteses atuais incluem uma complexa interação de fatores ambientais, tóxicos, predisposição genética e idade, e sua patogênese parece relacionar-se com a disfunção do sistema ubiquitina-proteassoma e mitocondrial, iniciando a partir daí uma cascata de eventos que resulta na perda dopaminérgica característica da doença.
Teorias recentes incluem a possibilidade de a enfermidade decorrer de uma contaminação a partir do sistema digestório ou da mucosa nasal, com transmissão de neurônio a neurônio no sentido ascendente e atingindo o cérebro e lá se espalhandoposteriormente, como ocorre nas doenças priônicas.
De longe, o maior contingente de pacientes apresenta a variedade degenerativa, o assim chamado parkinsonismo idiopático, sem uma etiologia claramente definida.
Mutações genéticas
As formas genéticas da doença de Parkinson (15 a 18%) são outra etiologia importante na enfermidade. O número de genes envolvidos em herança mendeliana ou como genes de susceptibiidade já contabiliza mais de duas dezenas e a lista continua aumentando rapidamente (Quadro 174.11).
Assim como a decadência mental não pode ser explicada com base nas alterações do funcionamento do sistema extrapiramidal, a depressão psíquica também depende de anormalidades em outros setores.
Como a depressão costuma ser um dos sintomas presentes nas manifestações iniciais dos processos demenciais e como muitas deficiências cognitivas encontradas nas demências podem também aparecer nos pacientes deprimidos (p. ex., déficit de memória), é difícil diferenciar os dois quadros em muitos pacientes. As teorias bioquímicas dos transtornos depressivos admitem que esse estado se deva a uma diminuição de concentração de alguns neurotransmissores, principalmente norepinefrina, dopamina e serotonina, em áreas do córtex cerebral, especialmente nos lobos frontais e temporais, além das áreas corticais límbicas.
O parkinsonismo, de modo particular na maneira idiopática (doença de Parkinson), ao lado da deficiência dopaminérgica estriatal, trazida pela morte dos neurônios da substância negra, apresenta também deficiência de outros neurotransmissores, como norepinefrina e serotonina, como resultado de morte de neurônios em outras áreas, como o locus coeruleus (norepinefrina) e núcleos da rafe mediana mesencefálica (serotonina).
Por outro lado, muita ênfase se tem dado à rarefação do contingente de células oriundas da área tegmentada ventral, na parte reticular da substância negra, que formam o circuito mesocorticolímbico, também dopaminérgico, principal aferente das áreas límbicas, relacionadas com os mecanismos de expressão e percepção afetivas. O mesmo processo patológico atua sobre essas diferentes regiões no parkinsonismo, originando as manifestações psíquicas não relacionadas com os movimentos.
Ainda no tocante à associação do parkinsonismo com demência, ainda não há consenso quanto à sua origem, se do mesmo processo patológico ou de uma soma de duas afecções distintas, uma produzindo o parkinsonismo (com as lesões habitualmente vistas nesse processo ou ainda a disseminação dos corpos de Lewy), e a outra, com as lesões caracteristicamente vistas na DA. Essa associação das duas enfermidades poderia ser fortuita; no entanto, o número de parkinsonianos com demência é muito maior que o esperado para tal coincidência.
O diagnóstico das múltiplas manifestações de parkinsonismo, como da própria síndrome em si, é feito exclusivamente do ponto de vista clínico, a partir da história clínica e do exame neurológico.
O distúrbio comportamental do sono REM pode ser considerado um marcador para a doença de Parkinson e de outras sinucleopatias (degeneração de múltiplos sistemas e demência de Lewy), pois são devidas a um acúmulo desta proteína (alfassinucleína) nos corpúsculos de Lewy, a alteração anatomopatológica que define a patologia. Investigações hematológicas, TC e RM cerebral são importantes na diferenciação com o parkinsonismo idiopático (que não revela anormalidades nesses exames) em casos raros de síndrome parkinsoniana associada a outras doenças, como: a calcificação dos núcleos da base (com hipoparatireoidismo), parkinsonismos atípicos, como, por exemplo, atrofia de múltiplos sistemas, a paralisia supranuclear e a degeneração corticobasal, as degenerações olivopontocerebelares e a atrofia multissistêmica.
Foram descritas mutações em genes responsáveis pela codificação da síntese das proteínas alfassinucleína e ubiquitina em pacientes com parkinsonismo familiar ou esporádico, algumas com transmissões autonômicas dominantes, outras com transmissão recessiva (ver Quadro 174.11).
Manifestação de duas características sendo uma delas o tremor 
Etiologia primaria parkinson
Segundaria medicamentos, infecções, ( alterações que levam a mudança nos núcleos da base
Parkisonismo plus
Anti-parkisonianos
Doença de parkinson