DOENÇA DE PARKINSON

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TBL 3 – DOENÇA DE PARKINSON 
DANIELA FRANCO
DEFINIÇÃO 
A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença 
neurodegenerativa mais comum, acometendo 
entre 2% e 3% da população acima dos 65 anos. 
Manifesta-se com caráter predominantemente 
motor, é progressiva e ligeiramente mais comum 
no sexo masculino. Anormalidades não motoras 
como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e 
autonômicos, hiposmia, fadiga e dor também 
podem ocorrer, e algumas delas podem preceder 
as alterações motoras. 
FISIOPATOLOGIA 
- Entender a fisiopatologia da Doença de 
Parkinson 
A expressão motora da DP é decorrente de uma 
deficiência na transmissão dopaminérgica na via 
nigroestriatal decorrente do processo 
degenerativo acometendo os neurônios 
mesencefálicos nigrais. 
Depósitos anormais da alfassinucleína, proteína 
de ação pré-sináptica. Admite-se que, sob a 
influência dos fatores etiológicos, ocorram 
alterações estruturais na molécula desta proteína 
que favorecem a sua agregação e o acúmulo em 
populações neuronais mais suscetíveis, tais como 
substância negra, locus ceruleus entre outras, 
levando à disfunção de organelas e sistemas 
celulares que acarretam a morte neuronal. 
Portanto a DP é considerada uma proteinopatia da 
classe das sinucleinopatias, juntamente com 
demência com corpos de Lewy e a atrofia de 
múltiplos sistemas. 
As manifestações pré-motoras da DP estão 
relacionadas com o acometimento de estruturas 
do bulbo e da ponte no tronco cerebral, além do 
sistema olfatório. Portanto, o processo 
degenerativo na DP parece ter uma progressão 
caudocranial iniciando-se no tronco cerebral baixo 
(fase pré-motora), evoluindo de forma 
ascendente, passando pelo mesencéfalo (fase 
motora) até atingir estruturas corticais que 
integram funções cognitivas (fase avançada). 
O acúmulo de alfassinucleína pode iniciar-se no 
sistema nervoso entérico, com progressão 
ascendente pelo sistema vagal até o núcleo dorsal 
do nervo vago, e posteriormente atingir estruturas 
mais rostrais. Há ainda indícios de que essa 
proteinopatia possa propagar-se entre os 
neurônios por mecanismo semelhante ao das 
doenças priônicas. Do ponto de vista 
anatomopatológico, há a ocorrência de perda 
neuronal em diversas regiões do encéfalo com o 
aparecimento à microscopia de corpúsculos de 
Lewy, corpos de inclusão eosinofílicos no corpo dos 
neurônios, expressando o acúmulo de 
alfassinucleína. 
As manifestações motoras da DP decorrem 
principalmente da perda progressiva de neurônios 
da parte compacta da substância negra. A 
degeneração nesses neurônios é irreversível e 
resulta na diminuição da produção de dopamina. 
Manifestações não motoras da doença tais como 
hiposmia, constipação intestinal, depressão e 
transtorno comportamental da fase REM sono, 
podem estar presentes anos antes do surgimento 
das alterações motoras. 
QUADRO CLÍNICO 
- Estudar o quadro clínico apresentado pelo 
paciente com Doença de Parkinson. 
MANIFESTAÇÕES MOTORAS 
Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome 
parkinsoniana, decorrente do comprometimento 
da via dopaminérgica nigroestriatal. 
O parkinsonismo ou síndrome: bradicinesia, 
rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. 
A bradicinesia ou acinesia é caracterizada 
essencialmente por lentidão e redução da 
amplitude de movimentos voluntários e 
automáticos. Esse tipo de transtorno motor pode 
englobar ainda incapacidade de sustentar 
movimentos repetitivos, fatigabilidade anormal e 
dificuldade para realizar atos motores simultâneos. 
A bradicinesia manifesta-se na área cranial por 
redução da expressividade facial (hipomimia). 
A bradicinesia associada à rigidez acometendo a 
região oral, faríngea e laríngea acarreta a redução 
da deglutição automática da saliva, levando a 
acúmulo da mesma na cavidade bucal e perda pela 
comissura labial (sialorreia), disfagia e 
disartrofonia. Esta última é caracterizada por 
comprometimento da fonação e da articulação das 
palavras, configurando um tipo de disartrofonia 
denominada hipocinética na qual sobressaem: 
redução do volume da fala, que pode tornar-se 
apenas um sussurro; perda da capacidade de 
inflexão da voz, que se torna monótona; e 
distúrbios do ritmo, que podem consistir em 
episódios de hesitação inicial e cadência lenta, 
pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou 
acelerações involuntárias (fenômeno semelhante à 
aceleração involuntária da marcha). 
Nos membros, a bradicinesia manifesta-se 
claramente e pode ser testada por meio de 
movimentos repetitivos dos dedos (finger tapping), 
das mãos e dos pés. Em tarefas do cotidiano 
compromete a destreza dos movimentos 
necessários para vestir-se e cuidados com higiene. 
Outra alteração típica do parkinsonismo 
determinada pela bradicinesia é a redução do 
tamanho da letra (micrografia), podendo 
desfigurar a assinatura. 
A repercussão da bradicinesia sobre a marcha 
determina a redução da amplitude dos passos e/ou 
arrastar os pés e a perda dos movimentos 
associados dos membros superiores 
caracterizando a marcha “em bloco”. Outras 
alterações da marcha eventualmente presentes na 
síndrome parkinsoniana são a festinação, o 
bloqueio da marcha (freezing), e a cinesia 
paradoxal. A festinação, é caracterizada por uma 
aceleração involuntária da marcha, com inclinação 
para a frente, como se o paciente estivesse 
buscando seu centro de gravidade, às vezes 
levando a quedas. 
O bloqueio de marcha (freezing) caracteriza-se 
pela perda abrupta da capacidade de iniciar ou 
sustentar a marcha, caracterizando-se como uma 
hesitação no seu início ou de uma frenação súbita 
da marcha, às vezes levando à queda, já que a 
inércia tende a manter o corpo em movimento. 
Esse tipo de alteração da marcha é incomum nos 
primeiros anos de evolução da DP mas tende a 
surgir com a progressão da mesma, podendo 
agravar consideravelmente a incapacidade 
motora. O bloqueio de marcha não costuma 
responder bem à reposição dopaminérgica o que 
sugere a participação de outros circuitos e 
neurotransmissores na gênese deste fenômeno. 
Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode 
ocorrer na DP, ou seja, melhora abrupta e de curta 
duração do desempenho motor na marcha, 
quando sob forte emoção. Este fenômeno é 
conhecido como cinesia paradoxal. O bloqueio da 
marcha e a cinesia paradoxal, diversamente da 
bradicinesia, que é consequente ao déficit 
dopaminérgico, podem estar relacionadas com as 
oscilações de atividade noradrenérgica e/ou 
colinérgica. 
A rigidez trata-se da hipertonia denominada 
plástica. A resistência à movimentação do membro 
afetado pode ser contínua ou intermitente, sendo 
que esta configura o fenômeno da “roda 
denteada”. Outra característica da hipertonia 
plástica é o acometimento preferencial da 
musculatura flexora, determinando alterações 
típicas da postura, com anteroflexão do tronco e 
semiflexão dos membros (postura simiesca). Outro 
aspecto semiológico relacionado com a hipertonia 
plástica é a exacerbação dos reflexos tônicos 
segmentares (reflexo local de postura). Esse 
fenômeno pode ser mais facilmente observado 
quando o examinador faz a flexão dorsal do pé do 
paciente. Essa movimentação passiva desencadeia 
uma contração prolongada dos músculos 
envolvidos levando à persistência dessa postura 
por algum tempo. 
O tremor parkinsoniano é de repouso, 
exacerbando-se durante a marcha, no esforço 
mental e em situações de tensão emocional e 
diminuindo com a movimentação voluntária do 
segmento afetado e desaparecendo com o sono. A 
frequência varia de quatro a seis ciclos por segundo 
e costuma envolver preferencialmente as mãos, 
configurando a alternância entre pronação e 
supinação ou flexão e extensão dos dedos. Na 
fisiopatologia do tremor parkinsoniano além da 
participação da disfunção da via dopaminérgica 
nigroestriatal parece haver também o 
envolvimento do circuito cerebelo-tálamo-cortical.A instabilidade postural é decorrente da perda de 
reflexos de readaptação postural, evidenciando-se 
em mudanças bruscas de direção durante a 
marcha. Esse distúrbio que não é comum em fases 
iniciais de evolução da DP, posteriormente pode 
agravar-se e determinar quedas frequentes. A 
presença de instabilidade postural em fase precoce 
da DP é um elemento contra o diagnóstico da DP e 
sugere uma das formas de parkinsonismo atípico 
(paralisia supranuclear progressiva). 
Pode ser avaliada pelo pull test que o examinador 
puxa pelos ombros o paciente bruscamente para 
trás. A resposta é anormal se o paciente dá mais 
que duas passadas para trás para reequilibrar-se. 
Instabilidade postural na DP esteja relacionada 
com as alterações na circuitaria envolvendo 
núcleos da base e o núcleo pedunculopontino na 
transição pontomesencefálica. Esse núcleo 
essencialmente colinérgico tem sido também 
implicado em transtornos da marcha nos pacientes 
com DP, especialmente no freezing da marcha. 
Blefaroespasmo espontâneo ou provocado pela 
pesquisa de reflexo glabelar pode ocorrer na DP 
(sinal de Myerson) é comum em várias formas de 
parkinsonismo, notadamente no pós-encefalítico. 
A limitação da convergência ocular é uma 
anormalidade frequentemente observada na DP, 
assim como a paresia do olhar vertical para cima. 
MANIFESTAÇÕES NÃO MOTORAS 
 As manifestações não motoras na DP podem ser 
agrupadas em quatro tipos: as neuropsiquiátricas, 
as autonômicas, os distúrbios do sono e outras. 
Manifestações neuropsiquiátricas as mais 
relevantes são a depressão e o declínio cognitivo, 
mas ansiedade e apatia também podem estar 
presentes. Fases adiantadas da evolução da 
doença podem instalar-se alterações cognitivas 
graves, configurando um quadro demencial. 
Critérios específicos para a caracterização da 
demência da DP e mesmo de transtorno cognitivo 
leve. A depressão é considerada o distúrbio 
neuropsiquiátrico mais comum na DP. 
Os principais fatores associados a depressão na DP 
são: sexo feminino, maior incapacidade motora, 
flutuações motoras mais intensas, presença de 
disfunções cognitivas e autonômicas e insônia ou 
sonolência diurna. Estes fatores estão associados 
de forma independente a escores mais elevados da 
escala de depressão de Beck (Beck depression 
inventory). 
Os principais sistemas de neurotransmissores 
envolvidos na depressão da DP são: o 
dopaminérgico (projeções meso- corticolímbicas), 
serotoninérgico (núcleos da raphe do tronco 
cerebral) e o noradrenérgico (locus ceruleus). 
A ansiedade é uma manifestação psiquiátrica 
comum na DP e é devida em parte à incapacidade 
física trazida pela doença e, em casos avançados, à 
imprevisibilidade de resposta à medicação. É fato 
bastante conhecido que a ansiedade é um fator 
precipitante de piora das manifestações motoras 
da DP. Os tipos mais comuns de transtornos de 
ansiedade na DP são: crises de pânico (geralmente 
ocorrendo em estados off), transtorno de 
ansiedade generalizado e fobias simples e social. 
Na DP, a presença de apatia é frequente e vários 
estudos sugerem associação entre essa condição e 
disfunção executiva. 
Entre as alterações autonômicas, as mais 
relevantes são: as gastrointestinais, a hipotensão 
postural e a disfunção vesical, mas podem estar 
presentes ainda seborreia, disfunção erétil e 
alterações da termorregulação. 
Neste grupo de manifestações não motoras as 
mais frequentes são as gastrointestinais entre as 
quais estão: a obstipação intestinal (a mais comum 
e mais precoce), a disfagia e a gastroparesia. A 
sialorreia, assim como a disfagia, relacionam-se 
com alterações do complexo mecanismo de 
deglutição sobre o qual interferem, a bradicinesia, 
a rigidez e as disfunções autonômicas. 
Entre as outras manifestações não motoras da DP 
estão a redução do olfato (hiposmia), a fadiga e a 
dor (esta geralmente secundária às alterações 
motoras). A hiposmia está presente em cerca de 
80%-90% dos pacientes com DP e pode ser um 
dado clínico útil para, em casos de dúvida 
diagnóstica, distinguir a DP do tremor essencial ou 
de certas formas de parkinsonismo degenerativo 
(paralisia supranuclear progressiva e degeneração 
corticobasal), condições nas quais o olfato está 
usualmente preservado. 
DIAGNÓSTICO 
Listar diagnósticos diferenciais com Doença de 
Parkinson (pakinsonismo secundário induzido por 
fármacos, infecção, toxinas, demências...) 
O diagnóstico da doença na fase pré-motora ou 
prodrômica da DP ainda não é possível. Com base 
em fatores de risco para DP, na presença de 
manifestações não motoras (principalmente as 
mencionadas anteriormente) e em alguns 
biomarcadores (tais como cintilografia cerebral 
para estudo da via dopaminérgica e sonografia 
transcraniana) permitem delinear a probabilidade 
de um indivíduo desenvolver a doença. 
O diagnóstico da DP envolve três passos, conforme 
proposto por Gibb e Lees: 
1) a caracterização da síndrome parkinsoniana; 
2) a identificação da causa do parkinsonismo e 
portanto exclusão de formas secundárias 
decorrentes de causas específicas e de formas 
atípicas de parkinsonismo relacionadas com 
afecções neurodegenerativas da meia idade e as 
relacionadas com doenças degenerativas ou 
dismetabólicas de causa genética de início nas 
primeiras décadas de vida; 
3) a confirmação do diagnóstico clínico com base 
na resposta terapêutica à levodopa e na evolução 
da doença. O diagnóstico da forma da DP de início 
precoce apresenta peculiaridades e é mais 
complexo, pois envolve um maior número de 
afecções comparada com a forma clássica da 
moléstia. 
 
PASSO 1: CARACTERIZAÇÃO DA SÍNDROME 
PARKINSONIANA 
Quatro componentes básicos: bradicinesia, rigidez, 
tremor de repouso e instabilidade postural. 
excluída a instabilidade postural (que não está 
presente em fase inicial da doença), são 
necessários para a caracterização da síndrome. 
A principal diferenciação do tremor da DP deve ser 
feita em relação ao tremor essencial (TE. 
cineticopostural simétrico. Responde bem ao 
tratamento com betabloqueadores e primidona.), 
condição muito mais frequente que a DP e de 
evolução benigna 
 
É relevante observar que na DP a síndrome 
parkinsoniana acomete inicialmente um 
hemicorpo, na maioria das vezes iniciando-se pelo 
membro superior e na evolução, após meses ou 
anos, estende-se para o outro lado do corpo. O 
acometimento bilateral, desde o início da 
instalação da síndrome parkinsoniana é um dado 
clínico que levanta suspeitas contra o diagnóstico 
de DP, e sugere formas secundárias de 
parkinsonismo ou parkinsonismo degenerativo 
atípico. 
PASSO 2: IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA 
SÍNDROME PARKINSONIANA 
A identificação da causa da síndrome 
parkinsoniana implica no reconhecimento de 
causas específicas (parkinsonismo secundário) ou 
de formas atípicas de parkinsonismo degenerativo, 
como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS), 
paralisia supranuclear progressiva (PSP), 
degeneração corticobasal (DCB) e demência com 
corpos de Lewy (DCL) 
O diagnóstico diferencial da doença de Parkinson 
de início precoce é representado pelas afecções 
degenerativas ou dismetabólicas, geralmente de 
causa genética. 
 
PASSO 3: CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO 
DE DP COM BASE NA RESPOSTA 
TERAPÊUTICA E EVOLUÇÃO 
A boa resposta às drogas de ação dopaminérgica, 
especialmente a levodopa, é um critério 
obrigatório para a confirmação do diagnóstico da 
DP. Entretanto, pacientes com outras doenças que 
se manifestam com parkinsonismo podem 
apresentar resposta positiva a essas drogas, ainda 
que inferior à observada na DP. Entre estas 
doenças destacam-se aquelas que são mais difíceis 
de serem diferenciadas da DP como a PSP e AMS. 
A evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os 
pacientes mantêm-se independentes pelo menos 
nos primeiros 5 anos após a instalação das 
manifestações motoras da moléstia.Portanto, 
diante de uma evolução desfavorável, com 
limitações motoras graves após poucos anos do 
início da doença, o diagnóstico de DP deve ser 
colocado em dúvida. Outro aspecto a ser 
valorizado como confirmatório do diagnóstico de 
DP é o aparecimento, em longo prazo, de 
discinesias induzidas por levodopa. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames de neuroimagem funcional como PET e 
o SPECT utilizam métodos cintilográficos com 
marcadores da levodopa (L-3,4 
dihidroxifenilalanina) molécula precursora da 
dopamina ( 18F-DOPA e 11C-DOPA) ou do 
transportador de dopamina ( 99mTc-TRODAT, 123 
I-FPCIT, 123 I-Beta-CIT e 123 I-Altropane). Na DP há 
uma deficiência dopaminérgica com redução da 
captação do radioisótopo no estriado, 
principalmente no putâmen. Isso ajuda a 
diferenciar a DP do tremor essencial e dos quadros 
psicogênicos e medicamentosos, em que a 
captação do radioisótopo é normal. Entretanto, 
estes exames cintilográficos não permitem 
diferenciar a DP de outros tipos de parkinsonismo 
degenerativo ou mesmo de certas formas de 
parkinsonismo secundário. 
A ultrassonografia transcraniana permite avaliar a 
ecogenicidade do tecido cerebral, através do osso 
temporal, em que pese, em alguns pacientes, a 
espessura excessiva da janela óssea não permitir a 
obtenção de imagens adequadas. A substância 
negra é identificada no plano mesencefálico como 
uma estrutura com o formato de uma borboleta de 
baixa ecogenicidade envolta pelas cisternas da 
base que são hiperecogênicas. 
Pacientes com DP têm redução da captação de 
metaiodobenzilguanidina (MIBG) na cintilografia 
cardíaca com 123 I-MIBG. MIBG é um análogo da 
guanetidina, um agente bloqueador adrenérgico 
cujo mecanismo de captação e armazenamento é 
semelhante ao da noradrenalina. Ele é ativamente 
captado pelas terminações nervosas pré-sinápticas 
dos neurônicos pós-ganglionares. Esse método 
diagnóstico pode auxiliar na diferenciação da DP 
com tremor essencial, parkinsonismo vascular 
além de algumas formas de parkinsonismo atípico, 
como a AMS, a PSP e a DCB, mas não da DCL. 
A ressonância magnética do encéfalo em 3 tesla é 
capaz de distinguir com uma razoável nitidez o 
nigrossomo, área da substância negra com grande 
densidade de neurônios dopaminérgicos. 
Pacientes com parkinsonismo degenerativo 
costumam ter uma alteração da imagem nesta 
região. A neuromelanina também costuma estar 
alterada na DP neste exame. 
O exame do olfato através de testes padronizados 
é outro meio auxiliar no diagnóstico da DP. Está 
definitivamente comprovado que na maioria dos 
pacientes com DP, por ocasião do início das 
manifestações motoras, já há grave déficit 
olfatório, o que não ocorre em pacientes com 
parkinsonismo atípico ou TE. 
Aferição em fluídos biológicos de marcadores 
(proteínas) envolvidos na etiopatogenia da DP, 
como a alfassinucleína, com o objetivo de 
distinguir indivíduos normais de portadores da 
doença. 
TRATAMENTO 
- Estudar o tratamento da Doença de Parkinson 
(farmacológico e não farmacológico) 
A levodopa atua diretamente a deficiência 
dopaminérgica que é a base fisiopatológica dos 
sinais e sintomas motores associados à doença. É a 
droga mais eficaz para o controle dos sintomas 
motores, mas seu uso pode estar associado a 
problemas especialmente no longo prazo, 
podendo ocorrer redução do tempo de efeito 
(wearing-off) e movimentos involuntários 
(discinesias). 
A levodopa é considerada uma “pró-droga”, pois 
seu efeito é decorrente da conversão para 
dopamina. A dopamina, se ministrada por via oral 
ou parenteral, é incapaz de transpor a barreira 
hematoencefálica e por esta razão utiliza-se a 
levodopa. 
Na corrente sanguínea a levodopa pode ser 
metabolizada por duas enzimas, a descarboxilase 
dos aminoácidos aromáticos (DAAA) ou dopa 
descaboxilase (DDC) e a catecol-orto-metildopa 
(COMT), convertendo-a, já no sangue periférico, 
em dopamina e 3- metil-dopa, respectivamente. É 
possível bloquear a conversão da levodopa no 
sangue periférico utilizando-se drogas que atuam 
nestas enzimas. 
Um dos principais problemas da levodopa é sua 
meia-vida curta, que é de 90 minutos. Os 
preparados comerciais de levodopa vêm com 
drogas inibidoras da dopa descarboxilase (DDC) no 
sangue periférico para permitir uma maior entrada 
de levodopa no SNC e minimizar os efeitos 
adversos da ação direta da dopamina sobre os 
receptores periféricos (hipotensão postural, 
náuseas e vômitos). Há dois inibidores periféricos 
de DDC disponíveis comercialmente, a carbidopa e 
a benserazida. Nos últimos anos, surgiu o 
preparado comercial em que combina à levodopa 
dois inibidores enzimáticos periféricos, a carbidopa 
e a entacapona, esta última uma droga inibidora da 
catecol-orto-metil-transferase (COMT). A tripla 
combinação (levodopa, carbidopa e entacapona) 
permite uma maior biodisponibilidade de 
levodopa, aumentando a eficácia da estimulação 
dopaminérgica, mas, por outro lado, aumentando 
o risco de complicações relacionadas com a dose. 
MANEJO DA FASE INICIAL 
Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados 
comerciais de levodopa com inibidores da DDC é 
muito bem-sucedida na maioria das vezes. O uso 
de duas a quatro doses diárias de 50 ou 100 mg de 
levodopa permite um efeito homogêneo e estável 
durante as 24 horas do dia. Nas fases iniciais ainda 
existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes 
e com a entrada da levodopa no cérebro, parte 
dela é convertida em dopamina dentro do 
neurônio e é estocada em vesículas para ser 
utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa 
é convertida em dopamina e é utilizada 
imediatamente no terminal sináptico. Com o 
passar do tempo, a reserva de neurônios 
dopaminérgicos vai escasseando e a maior parte da 
levodopa passa a ser convertida em dopamina fora 
do neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito 
passa a ser quase o mesmo que o de sua meia-vida 
(90 minutos). Esta é uma das razões para a 
ocorrência de uma das complicações mais 
frequentes do tratamento da DP, o encurtamento 
do tempo de efeito (wearing-off). 
MANEJO DA FASE AVANÇADA 
Na fase avançada individualizamos a estratégia de 
acordo com o tipo de complicação. No encurtamento do 
efeito (wearing-off) ou com discinesias tendemos numa 
primeira etapa a fracionar o número de tomadas da 
levodopa – passamos, por exemplo de 1 comprimido 
três vezes ao dia para meio comprimido seis vezes ao 
dia. E numa segunda etapa adicionamos rasagilina 1 mg 
ao dia ou agonista dopaminérgico ao tratamento 
(pramipexol ou rotigotina). Outra opção terapêutica 
para controle das flutuações motoras, especialmente o 
wearing-off, adicionamos a entacapona 200 mg 1 
comprimido a cada tomada de levodopa. As discinesias 
tendem a diminuir se conseguimos reduzir a dose total 
de levodopa do paciente, mas nem sempre isto é 
possível. 
Medidas dietéticas, visando melhorar a absorção e a 
entrada da levodopa no SNC podem ajudar uma parte 
dos pacientes. Recomendamos para que os pacientes 
tomem os comprimidos da levodopa longe das refeições 
especialmente das refeições de alto conteúdo proteico. 
Os aminoácidos competem com a levodopa pelos 
receptores celulares do intestino e da barreira 
hematoencefálica. Pacientes com demora em iniciar o 
efeito (retardo no on) podem beneficiar-se de levodopa 
na forma dispersível, diluída em água que costuma ter 
uma absorção mais rápida. Pacientes com acinesia 
noturna interferindo na qualidade do sono, podem 
beneficiar-se de apresentações de liberação gradual da 
levodopa (levodopa + benzerasida HBS ou levodopa + 
benzerasida DR – dual release). 
CIRURGICO 
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é 
para os casos em que ocorrem as complicações 
motoras de longo prazo apesar da melhor 
combinação de drogas antiparkinsonianas. Deve 
ser evitada nos casos de declínio cognitivo, pois o 
procedimento pode agravar estascomplicações. O 
tratamento cirúrgico pode ser feito com cirurgias 
ablativas (talamotomia, palidotomia e 
subtalamotomia) queima-se o núcleo subtalâmico 
ou globo pálido interno, de forma unilateral, 
contra-lateral à lesão. A talamotomia costuma ser 
o alvo de escolha quando o tremor unilateral é a 
principal manifestação da doença. A palidotomia é 
a cirurgia escolhida nos casos de discinesia. 
estimulação cerebral profunda (deep brain 
stimulation – DBS). implanta-se eletrodos no 
núcleo subtalâmico ou no globo pálido, de forma 
bilateral, que faz com que ocorra um estímulo dos 
núcleos da base, melhorando os sintomas. O alvo 
para escolha do tratamento cirúrgico pode variar 
de acordo com a sintomatologia. 
MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO 
A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas 
em qualquer fase da doença, sempre em 
combinação com o tratamento medicamentoso. 
Temos priorizado a fisioterapia nos pacientes com 
queixas de postura, equilíbrio e marcha, pois são 
sintomas mais resistentes ao tratamento 
farmacológico. A fonoterapia é fundamental nos 
pacientes com problemas com a deglutição e 
comunicação, haja vista a grave disartrofonia e 
disfagia que alguns parkinsonianos manifestam. 
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL 
- Relembrar a estrutura e função do sistema 
Extrapiramidal, núcleos da base (estruturas e vias) 
Este sistema engloba todos os sistemas de 
projeção não-piramidal envolvidos no controle 
motor. Suas principais estruturas não corticais são 
o tálamo, o cerebelo, os gânglios da base, 
constituídos pelo núcleo lentiforme (putâmen e 
globo pálido), núcleo caudado, substância negra e 
núcleo subtalâmico. 
TÁLAMO Dentro do sistema motor, o tálamo 
funciona básica mente como um relé, integrando 
diferentes estruturas do sistema extrapiramidal 
com o córtex motor4 . É uma estrutura localizada 
no diencéfalo e constituída fundamentalmente por 
sustância cinzenta, na qual podemos identificar 
vários núcleos. 
Podemos dividir os núcleos talâmicos em cinco 
grupos: 
Grupo anterior: integra o circuito de Papez e está 
relacionado ao comportamento emociona; 
Grupo posterior: corresponde ao pulvinar e corpos 
geniculados medial e lateral, estando estes últimos 
ligados às vias auditiva e óptica respectivamente ; 
Grupo lateral: é o que mais se relaciona 
diretamente com o sistema motor, uma vez que 
apresenta aferências motoras provenientes dos 
gânglios da base e cerebelo, particularmente globo 
pálido, projetando-as para o córtex motor . 
O grupo lateral é subdividido em dorsal e ventral. 
Os núcleos do subgrupo ventral estão diretamente 
implicados com o sistema motor extrapiramidal: 
- núcleo ventral anterior: tem função ligada a mo 
tricidade somática e recebe a maior parte de fibras 
provenientes do globo pálido; 
- núcleo ventral lateral: recebe fibras do cerebelo e 
parte das fibras do globo pálido, as quais também 
se projetam para o córtex motor. 
- núcleo ventral póstero-lateral: recebe fibras do 
leminisco medial (informações de tato epicrítico e 
propriocepção) e do leminisco espinhal 
(informações de temperatura, dor, pressão e tato 
protopático), sendo, portanto, um relé de vias 
sensitivas que se projetam ao córtex; 
- núcleo ventral póstero-medial: recebe fibras do 
leminisco trigeminal (sensibilidade somática geral 
de parte da cabeça), projetando-as para o córtex 
(giro pós-central). 
Grupo mediano: promove conexões com o 
hipotálamo; 
Grupo medial: tem importante papel de ativador 
do córtex cerebral, uma vez que recebe fibras do 
sistema reticular ativador ascendente. Entretanto, 
um dos núcleos, o centro-mediano, parece não ter 
conexões corticais, mas apenas com gânglios da 
base 
CEREBELO É a porção do sistema extrapiramidal 
responsável pela cronometragem das atividades 
motoras, controle da intensidade da carga 
muscular e interação entre grupos agonistas e 
antagonistas, para a execução dos movimentos5 . 
O cerebelo seqüencia, monitora, refina, faz ajustes 
das atividades motoras e termina os movimentos, 
mas não os inicia diretamente 
GÂNGLIOS DA BASE Estas estruturas são 
responsáveis pela execução de padrões da 
atividade motora, controle cognitivo das 
seqüências de padrões motores e auxiliam na 
alteração da cronologia e gradação da intensidade 
de movimentos. Seus principais componentes já 
foram citados. 
Devemos observar ainda, que o putâmen e o 
núcleo caudado podem ser considerados no 
aspecto funcional como uma unidade: o neostriado 
ou striatum. 
Já o globo pálido e substância negra dividem-se em 
duas porções cada: o primeiro em medial e lateral 
enquanto a segunda em pars compacta e pars 
reticulata. O neostriado representa a via de 
entrada do circuito dos gânglios da base, tendo 
como principal aferência o córtex motor e áreas 
associativas. O núcleo caudado recebe um maior 
número de aferências de áreas associativas e 
parece estar relacionado a atividades cognitivas 
como a aprendizagem motora24. Já as aferências 
do putâmen são provenientes do córtex motor, 
parecendo estar envolvido apenas no controle da 
motricidade. O neostriado recebe ainda aferências 
da substância negra pars compacta, tendo como 
neurotransmissor a dopamina. Esta, ao atuar sobre 
receptores do tipo D2, inibe neurônios estriatais 
que se projetam para o pálido lateral. Por outro 
lado, ao atuar sobre receptores do tipo D1, excita 
os neurônios estriatais que se dirigem ao pálido 
medial e substância negra pars reticulata 
O pálido medial e a substância negra pars reticulata 
constituem um complexo, o qual representa a via 
de saída do circuito dos gânglios da base, com 
projeções para os núcleos ventral-lateral e ventral-
anterior do tálamo, de onde partem fibras para o 
córtex motor, córtex pré-motor e área motora 
suplementar. As vias que partem do complexo 
pálido interno/subtância negra pars reticulata para 
o tálamo têm como neurotransmissor o ácido 
gama-aminobutírico (GABA) e exercem atividade 
inibitória. As fibras que se projetam do tálamo para 
o córtex são excitatórias, tendo como 
neurotransmissor o glutamato. A integração do 
neostriado com o complexo pálido 
medial/substância negra pars reticulata pode 
ocorre de duas formas: 
Via direta: tem como neurotransmissor o GABA e 
a substância P, exercendo, por tanto, uma 
atividade inibitória; 
Via indireta: ocorre através de conexões com o 
pálido lateral e o núcleo subtalâmico. As projeções 
do neostriado para o pálido lateral têm como 
neurotransmissor o GABA e encefalinas, 
promovendo ação inibitória. As projeções do 
pálido lateral para o núcleo subtalâmico são 
inibitórias e seu neurotransmissor também é o 
GABA. Já as projeções do núcleo subtalâmico para 
o complexo pálido medial/substância negra pars 
reticulata são excitatórias e o neurotransmissor é o 
glutamato. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
→ Tratado de neurologia da Academia Brasileira de 
Neurologia / [organizadores] Rubens Gagliardi, 
Osvaldo M. Takayanagui; [ilustração Margareth 
Baldissara]. – 2. ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2019 
→ Medicina de Emergência: abordagem prática / 
Irineu Tadeu Velascos et al.]. -- 15. ed. -- Barueri, 
SP: Manole, 2021.