Causas Externas - 2 Anafilaxia

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Emergências Clínicas 4
Anafilaxia
* Anafilaxia: reação potencialmente fatal de hipersensibilidade sistêmica grave, que pode cursar com hipotensão grave ou comprometimento das vias aéreas. É uma reação em cascata causada pela liberação de mediadores de mastócitos e basófilos de uma forma dependente de IgE. Anafilaxia pode ocorrer por reação a diferentes agentes, sendo os mais comuns alimentos e medicamentos.
* Reações da anafilaxia são desencadeadas quase sempre por reações mediadas pela IgE, após exposição a um antígeno em indivíduos previamente sensibilizados; porém, hoje o termo inclui também as reações causadas por outros mecanismos ou com associação a outros mecanismos.
* Reação Anafilactoide: respostas que são clinicamente indistinguíveis da anafilaxia, que não são IgE-mediadas e que não necessitam de uma exposição sensibilizadora.
* Hipersensibilidade: resposta imune inadequada a antígenos geralmente inofensivos, enquanto anafilaxia representa a forma mais dramática e grave da reação de hipersensibilidade imediata.
* Choque Anafilático: reação anafilática em que ocorre uma insuficiente entrega de oxigênio para os tecidos, resultando em colapso cardiovascular e fluxo sanguíneo insuficiente.
etiologia e fisiopatologia
* Únicos fatores conhecidos que aumentam o risco de desenvolver anafilaxia são atopia e episódio prévio de anafilaxia.
* Causas mais comuns de anafilaxias graves são uso de antibióticos, picadas de insetos e alimentos.
* Principais Etiologias:
· Drogas (13-20%): antibióticos betalactâmicos, sulfametoxazol-trimetoprima, vancomicina, ácido acetilsalicílico, AINEs.
· Alimentos e Aditivos (33-34%): marisco, soja, nozes, trigo, leite, ovos, salicilatos, sementes, sulfitos.
· Picada de insetos Hymenoptera (14%)
· Exercícios (7%)
· Imunoterapia (3%)
· Látex (< 1%)
· Anafilaxia Idiopática (19-37%): diagnóstico de exclusão, definido quando nenhum agente causador pode ser identificado. Os pacientes sofrem recorrentes ataques, sem fatores precipitantes identificados após extensa avaliação. Eles, muitas vezes, para manter a remissão dos ataques, precisam de tratamento prolongado com glicocorticoides em dias alternados.
* Fatores Predisponentes de Anafilaxia:
· Pacientes no extremo de idade
· Episódio de doença respiratória
· Comorbidades: asma, insuficiência respiratória crônica, doença cardiovascular
· Viagem
· Mastocitose e Atopia Grave
· Ingestão de Álcool
· Uso de betabloqueadores, IECA e AINEs
* Mecanismo básico subjacente às reações alérgicas é a degranulação de mastócitos e liberação de mediadores por basófilos.
* Mecanismo mediado por IgE é também definido como mecanismo de hipersensibilidade tipo I; nesse caso, o alérgeno se liga ao segmento Fab da IgE e este ativa e libera proteinoquinases presentes em basófilos e mastócitos e, por consequência, leva à liberação de mediadores pré-formados estocados nos grânulos citoplasmáticos daquelas células, que incluem histamina e triptase, entre outros mediadores. A histamina liga-se aos receptores H1 e H2. Os receptores H2 têm efeitos vasodilatadores e de aumento da permeabilidade capilar. Os receptores H1, por sua vez, têm efeitos vasoconstritores e broncoconstritores. 
* A triptase tem muitos efeitos, como ativação da via do complemento e da cascata de coagulação, quimiotaxia e produção de mediadores pró-inflamatórios, resultando em manifestações clínicas como edema e distúrbios hemorrágicos. Os leucotrienos, prostaglandinas e PAF induzem broncoconstrição, vasodilatação, permeabilidade capilar e regulação da resposta inflamatória. Outros elementos envolvidos incluem o óxido nítrico e a cascata de coagulação.
* Mecanismo independente da IgE é, por sua vez, ativado por IgG ou por complemento. O mecanismo é pouco entendido e pode ser causado por atividade física, álcool e anafilaxia associada ao uso de opioides, entre outras causas.
achados clínicos
* Tempo de início dos sintomas é variável.
* Tempo entre o contato alérgeno e a morte pode variar de 5 minutos após injeção de droga, 10-15 minutos após picada de inseto e até 35 minutos em anafilaxia secundária a alimentos. 
* A maioria dos pacientes que desenvolvem manifestações graves apresenta essas manifestações em até 60 minutos da exposição, com mais da metade das mortes por anafilaxia ocorrendo com 60 minutos da exposição.
* Sinais de Alarme em Pacientes com Anafilaxia
· Rápida progressão de sintomas 
· Estridor e dificuldade respiratória 
· Tórax silente 
· Hipotensão ou choque 
· Necessidade de droga vasoativa 
· Arritmias malignas 
· Náuseas ou vômitos persistentes
* Fatores de Risco para Reação Anafilática Grave
· Asma 
· Medicamentos: betabloqueadores, IECA, AINEs, sedativos 
· Doenças respiratórias crônicas Infecção respiratória aguda 
· Doenças cardiovasculares associadas 
· Mastocitose 
· Doenças clonais que envolvam mastócitos 
· Cofatores: álcool, estresse emocional, febre, exercício 
· Atraso de administração de adrenalina
* Choque Anafilático: inicialmente se manifesta por taquicardia hipercinética e diminuição da resistência vascular sistêmica e, posteriormente, devido a aumento da permeabilidade capilar, com hipovolemia e evolução para padrão hipocinético.
exames complementares
* Diagnóstico é clínico.
* Exames diagnósticos podem ser necessários para descartar diagnósticos diferenciais, como dosagem de amílase em pacientes com dor abdominal, e para avaliar complicações do episódio de anafilaxia, como disfunção renal após quadro de choque posterior ao episódio.
* Triptase Sérica: por exemplo, deve ser coletada em períodos de 15 minutos a 3 horas a partir da instalação do episódio. Valores normais, no entanto, não descartam anafilaxia. Anafilaxia induzida por picadas de inseto ou medicações e em episódios que evoluem com hipotensão pode ter triptase significativamente alterada.
* Histamina Plasmática: apresenta metabolismo rápido, assim, o tempo ideal de coleta é de 10 a 60 minutos da instalação do episódio. 
* Outras Investigações: pesquisa in vitro de IgE específica, testes cutâneos ou de provocação, mas são de muito pouca utilidade no DE.
diagnóstico diferencial
* Urticária generalizada aguda 
* Exacerbação de asma 
* IAM 
* Embolia pulmonar 
* Síncope 
* Reação cutânea medicamentosa 
* Ansiedade/ataques de pânico 
* Flushing associado a alimentos, álcool ou outras substâncias 
* Tumor carcinoide 
* Perimenopausa 
* Tireotoxicose 
* Leucemia basofílica 
* Mastocitose (mastocitose sistêmica e urticária pigmentosa) 
* Vipomas 
* Choque séptico 
* Choque hipovolêmico 
* Choque cardiogênico 
* Choque distributivo 
* Angioedema adquirido ou hereditário 
* Hipoglicemia 
* Angioedema associado ao IECA 
* Síndrome do homem vermelho (vancomicina) 
* Distúrbios neurológicos (convulsões, acidente vascular cerebral, epilepsia autonômica) 
* Síndrome de disfunção das cordas vocais 
* Feocromocitoma
tratamento
* Aspecto Crucial: pronto reconhecimento e o início da terapia apropriada, de forma a diminuir ou impedir as complicações associadas, uma vez que o tempo de evolução pode ser rápido e irreversível se houver demora nas medidas.
* Evitar o fator precipitante, por exemplo, interrompendo a infusão da medicação que iniciou o quadro anafilático, não havendo benefício do uso de carvão ativado.
* Monitorizar e colocar em posição supina em tremdelemburg, a fim de melhorar o retorno venoso e a PA, preferir decúbito lateral esquerdo em gestantes, com elevação de membros inferiores, e um acesso endovenoso calibroso deve ser prontamente obtido (jelco 14 ou 16).
* Oximetria de pulso com fornecimento de oxigênio suplementar em altos fluxos, de 8-10 litros, até a verificação da oximetria; o fornecimento deve ser mantido se saturação de oxigênio cair abaixo de 90-92%.
* Pressão arterial (não invasiva) deve ser monitorizada.
* Preparo para manejar as vias aéreas é fundamental, de modo a estar pronto para realização de intubaçãoorotraqueal. Deve-se lembrar de que, até que se prove contrário, a via aérea de um paciente com anafilaxia deve ser considerada difícil e o limiar para realizar a intubação orotraqueal é relativamente baixo. O atraso na obtenção de uma via aérea definitiva nesses pacientes pode ser associado a uma tentativa posterior e emergencial, em situação muito desfavorável.
* Adrenalina: elemento mais importante do tratamento. O uso de adrenalina na suspeita do quadro deve ser realizado imediatamente, se necessário, no ambiente pré-hospitalar.
· A aplicação deve idealmente ser realizada na região do músculo vasto lateral; dessa forma, têm-se picos maiores e mais rápidos da concentração da adrenalina. As doses recomendadas são as seguintes: 0,5 mg em adultos e em crianças com mais de 12 anos; 0,3 mg em crianças de 6 a 12 anos; e 0,01 mg/kg em crianças menores de 6 anos. A medicação pode ser repetida duas vezes se necessário, com intervalos de 5 a 15 min.
· Adrenalina intravenosa pode ser necessária no caso de choque refratário, com doses de 50-200 µg em bolus de adrenalina, em solução 1:10.000, titulada de acordo com a gravidade. Caso iniciada a infusão intravenosa, a dose inicial em adultos é de 1-10 µg/minuto, com dose titulada conforme a resposta clínica; esses pacientes devem estar sempre com monitorização hemodinâmica e idealmente com mensuração, assim que possível, de pressão arterial invasiva.
* Pacientes em uso de betabloqueadores podem ser pouco responsivos a adrenalina e, nesses casos, o glucagon, que age via adenilciclase, pode ser uma boa opção devido a seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos. A dose recomendada é de 1 a 5 mg EV, que é administrada em 5 minutos e pode ser repetida a cada 5 minutos. Caso a hipotensão persista, pode ser utilizada em infusão contínua, de 5 a 15 µg/minuto, com dose titulada conforme seu efeito.
* Anafilaxia Refratária: existem descrições do uso de azul de metileno em dose única de 1 a 2 mg/kg em 20 a 60 minutos, mas a medicação não deve ser utilizada se o paciente apresentar hipertensão pulmonar ou lesão pulmonar aguda. Ainda em pacientes com anafilaxia refratária, existe também a descrição do uso da oxigenação por membrana extracorpórea.
* Hipotensão: reposição volêmica é necessária, inicialmente com 20 mL/kg em crianças, com reposição adaptada conforme parâmetros hemodinâmicos e diurese. Em adultos, 1 a 2 litros de salina fisiológica ou ringer lactato devem ser utilizados inicialmente, tendo sido já registrada necessidade de até 7 litros em alguns pacientes. 
· Hipotensão Refratária: recomendada a associação de outras drogas vasopressoras com a adrenalina, podendo ser utilizada dopamina com dose inicial de 5 a 15 µg/kg/minuto, noradrenalina 0,05 a 0,5 µg/kg/minuto, fenilefrina 1-5 µg/kg/minuto ou vasopressina 0,01-0,4 unidade por minuto.
* Broncoespasmo: uso de broncodilatadores com beta-agonistas, como albuterol em dose de 2,5 mg (10 gotas) ou fenoterol, diluídos em 3 a 5 mL de solução fisiológica em nebulização, dose que pode ser repetida até 3 vezes na primeira hora de tratamento. Juntamente ao agente beta-agonista, pode ser associado o brometo de ipatrópio, em dose de 20 a 40 gotas na nebulização.
* Medidas de segunda linha no manejo desses pacientes incluem outras medicações como corticosteroides e anti-histamínicos, mas seu benefício é questionável. 
· Anti-Histamínicos: efeitos principalmente em manifestações cutâneas como as urticárias e em vias aéreas superiores, com melhora dos sintomas de coriza, mas sem nenhum efeito na hipotensão ou na obstrução de vias aéreas. A sua principal indicação é se houver quadro urticariforme associado. A via parenteral é preferida em quadros emergenciais, sendo a difenidramina o anti-histamínico mais utilizado, em dose de 25-50 mg endovenosa, que é infundida em período de 5 minutos, podendo ser repetida até 400 mg EV; em crianças, a dose é de 1 mg/kg até dose máxima de 50 mg.
· Glicocorticoides: indicados principalmente para reações tardias (ainda assim, indicação controversa) e para controle do broncoespasmo, pois sua ação só começa após 4 a 6 horas. As doses recomendadas são de 1 mg/kg de metilprednisolona ou 200 mg de hidrocortisona, ou ainda 40 mg de metilprednisolona. Em caso de parada cardiorrespiratória, a dose de metilprednisolona recomendada é de 125 mg EV. Na alta (pacientes com manifestações cutâneas persistentes), manter prednisona 40 mg por 3 a 5 dias.
parada cardíaca secundária à anafilaxia
* Anafilaxia pode evoluir para parada cardíaca por insuficiência respiratória por edema de via aérea ou por hipotensão. Nesses pacientes, atenção especial deve ser dada à manutenção da patência das vias aéreas. Recomenda-se intubação precoce. Caso tenha ocorrido edema de glote, pode ser necessária a realização de cricotireoidostomia. Novamente, a adrenalina é o elemento mais importante do atendimento. A primeira dose é IM e repetir se necessário. Na sequência, continuar com a adrenalina EV e infusão de cristaloide. O volume recomendado é de 4 a 8 L. Monitorização da pressão arterial invasiva deve ser considerada. Não há papel de corticoide ou anti-histamínico na parada cardíaca. Prepare-se para reanimações prolongadas em pacientes jovens e previamente saudáveis. Ao alcançar a circulação espontânea, começar infusão contínua de adrenalina 1 µg/min e depois titulado conforme a pressão arterial. Se já não tiver feito, obtenha monitorização arterial invasiva. Ofereça corticoide. Lembrar que esse paciente provavelmente apresentará reação bifásica.
prevenção
* Pacientes devem ser educados para reconhecer sintomas de recorrência e para a utilização correta de adrenalina por caneta autoinjetora Epipen.
* Pacientes devem ser aconselhados a evitar os alérgenos, se conhecidos, e instruídos pelo médico emergencista e principalmente pelo médico primário com um plano de ação caso apresentem recorrência ou novos episódios de anafilaxia.
* Pacientes devem ser orientados a portar cartões avisando sobre a condição e fatores alérgenos conhecidos.
critérios de internação, alta e internação em uti
* Todos os pacientes que receberem adrenalina necessitam de um período de observação de 4 horas após a resolução dos sintomas; caso permaneçam esse período sem sintomas, podem receber alta hospitalar com orientações, sem maiores riscos. Alguns protocolos de observação mantêm o paciente por até 8 horas no DE, mas não parece haver maiores benefícios e segurança que o protocolo de 4 horas de observação. Essa observação prolongada, entretanto, deve ser considerada em pacientes com história de reação tardia, história prévia de outros episódios graves de anafilaxia ou em uso de betabloqueadores. 
* Pacientes com anafilaxia instável refratária devem ser admitidos em UTI. 
* Pacientes com reações alérgicas graves usualmente recebem prescrição de anti-histamínicos e glicocorticoides por um período de 3 a 5 dias.
urticária e angioedema
* Urticária: placas eritematosas pruriginosas, de tamanhos variados que geralmente são descritas como “fugazes”.
* Angioedema: manifestação clínica de síndrome alérgica com edema localizado da camada de pele ou submucosa do trato gastrointestinal ou respiratório, que resulta de extravasamento de líquidos para os tecidos intersticiais. O angioedema pode ser classificado em cinco tipos conforme sua fisiopatologia:
· Hereditário. 
· Adquirido. 
· Imunológicos/alérgico IECA-induzida. 
· Fisicamente induzido. 
· Idiopático.
* Em geral, a urticária e o angioedema são vistos isoladamente sem outros achados alérgicos e sem progressão para anafilaxia.
achados clínicos
* Diagnóstico pode ser realizado pelo exame físico, com a verificação da presença de urticária e do angioedema, que geralmente desaparece dentro de 24 horas, apesar de as recidivas serem comuns e imprevisíveis.
* Locais mais comuns acometidos por angioedema incluem face, lábios, boca, língua, extremidades e genitália.
* Urticária pode ser aguda (90% dos casos) ou crônica, quando presente há mais de 6 semanas, podendo ser aquagênica, colinérgica ou de contato ou induzidapor diversos fatores como frio, pressão, contato com calor e sol.
* Eventualmente, pacientes com quadro de angioedema podem evoluir para quadro agudo de obstrução de vias aéreas, com necessidade de obtenção de via aérea cirúrgica devido à extensão do quadro de angioedema. 
* O angioedema pode apresentar-se com edema na submucosa do trato gastrointestinal. Isso pode levar a dor abdominal, distensão, ascite, diarreia e sinais de obstrução intestinal. Edema gastrointestinal pode levar a mudanças de fluidos, resultando em hipotensão, tontura e síncope. O quadro de dor abdominal pode imitar o abdome agudo e levar à exploração cirúrgica desnecessária. Os pacientes podem ainda evoluir para quadros que preenchem os critérios diagnósticos de anafilaxia.
diagnóstico diferencial
* Urticária. 
* Anafilaxia. 
* Edema hidrostático. 
* Edema oncótico. 
* Síndrome de Muckle-Wells. 
* Síndrome Gleich (angioedema episódico associado a eosinofilia). 
* Síndrome de Ascher (edema episódico das pálpebras e lábios, associado a um bócio). 
* Síndrome de Melkersson-Rosenthal. 
* Dermatite. 
* Celulite. 
* Doenças obstrutivas venosas (síndrome da veia cava superior, trombose venosa profunda). 
* Filariose.
tratamento
* Manutenção da permeabilidade das vias aéreas. Se houver preocupação com o comprometimento dessas vias, considerar a obtenção de uma via aérea definitiva. Dispositivos como a máscara laríngea não são eficazes em casos de edema de laringe.
* Pacientes com sintomas de angioedema localizados na cabeça ou no pescoço exigem oxigenação e monitorização cardíaca, com suplementação de oxigênio como indicado. Angioedema, quando acompanhado de sinais de anafilaxia, é tratado com adrenalina. Se broncoespasmo estiver presente, o paciente pode beneficiar-se de um agonista β2nebulizado, como o albuterol.
* História do paciente: 
· História prévia de ataques semelhantes. 
· História familiar de angioedema. 
· Outras histórias médicas. 
· Medicamentos atuais em uso.
* Exame físico de um paciente com angioedema inclui um exame cuidadoso das vias aéreas, com especial atenção para qualquer evidência de edema. Características que têm sido associadas à necessidade de via aérea definitiva incluem mudança de voz, rouquidão, estridor e dispneia. Os sons respiratórios devem ser cuidadosamente auscultados para determinar se há movimento suficiente de ar, e a presença de ruídos adventícios, como estridor, sibilos ou estertores, deve ser verificada.
* Urticária isolada usualmente podem ser tratados apenas com medidas sintomáticas, visando retirar o agente agressor. Anti-histamínicos com ou sem corticosteroides são geralmente suficientes. Compressas frias podem servir como calmantes para áreas afetadas. Os pacientes com sintomas graves devem ser referenciados para especialistas em imunoalergia.
* Angioedema e alteração de vias aéreas têm indicação de uso de adrenalina, com os mesmos princípios utilizados para pacientes com anafilaxia. A via preferida de administração de epinefrina é intramuscular (IM), na região anterolateral do terço médio da coxa.
* Anti-histamínicos são considerados agentes de segunda linha no tratamento do angioedema devido ao início de ação relativamente lento em comparação com o da adrenalina. Eles nunca devem ser usados como o único agente se manifestações anafiláticas estiverem associadas. Os antagonistas H1 mais antigos, como difenidramina, têm uma longa história de uso em reações alérgicas. Adultos recebem uma dose de 25 a 50 mg por via intravenosa. A dose pediátrica é de 1 mg/kg IV (até 50 mg). Quando administrado por sintomas alérgicos leves associados a angioedema, a via oral pode ser considerada. Os antagonistas H1 de segunda geração (p. ex., loratadina e fexofenadina) também podem ser usados.
* Glicocorticoides são outro agente de segunda linha e muitas vezes são utilizados na abordagem inicial. Os pacientes com edema moderado a grave, disfagia ou desconforto respiratório deverão ser admitidos para observação rigorosa. Pacientes com leve edema e nenhuma evidência de obstrução das vias aéreas podem ser observados e receber alta se o edema diminuir.
outras reações alérgicas
* Alergia Alimentar: caracterizada por reações a proteínas alimentares IgE-mediadas e raramente por aditivos. Os agentes mais comuns incluem derivados lácteos, ovos, nozes e mariscos. Deve-se tentar obter do paciente história alimentar detalhada das últimas 24 horas, pois raramente ocorre após esse período. Manifesta-se principalmente por edema e prurido dos lábios, boca e faringe; cólicas abdominais; náuseas, vômitos e diarreia; angioedema e urticária e até mesmo anafilaxia. Nas reações leves, o manejo é realizado apenas com medidas de suporte e anti-histamínicos e, nas reações graves com anafilaxia, o manejo se dá com as medidas já recomendadas.
* Picada de Insetos Hymenoptera: insetos Hymenoptera incluem três famílias: Apidae (abelhas), Formicidae (formigas) e Vespidae (vespas). Os venenos são únicos, mas com componentes semelhantes, por isso, há casos de reatividade cruzada. As manifestações incluem dor localizada, prurido, edema e vermelhidão. Além disso, podem se assemelhar a celulite e o tratamento com antibióticos pode ser indicado inadequadamente. Reações podem ser exageradas, com ou sem manifestações sistêmicas (sensibilização prévia). As reações sistêmicas variam desde leve angioedema até anafilaxia. O manejo das reações leves locais pode ser realizado com aplicação de gelo e anti-histamínicos orais. Reações mais generalizadas ou reações locais na cabeça e no pescoço podem se beneficiar de curto curso de corticosteroides. Já as reações graves devem ser manejadas como anafilaxia grave.
* Alergia Medicamentosa: penicilina é a droga mais frequentemente implicada em reações alérgicas verdadeiras e representa cerca de 90% de todas as reações alérgicas a drogas. As reações são semelhantes às reações de doença de imunocomplexos ou do soro; são muito comuns sulfametoxazol-trimetropim e certas cefalosporinas. A reação pode durar várias semanas e as manifestações incluem mal-estar generalizado, febre, artralgias, artrite, prurido, urticária e erupções. Reações citotóxicas, como anemia hemolítica autoimune induzida por penicilina, também podem ocorrer. Reações graves, como as observadas na síndrome de Stevens-Johnson, e necrólise epidérmica tóxica também são possíveis. Da mesma forma, também podem ocorrer complicações pulmonares, incluindo broncoespasmo e obstrução das vias aéreas.