PROBLEMA 21 - SOFRIMENTO

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Fernanda Jorge Martins – 3º Período @fernandamartins.med 
 
 APG III 
SOFRIMENTO 
 
Objetivos: 
1. Revisar os mecanismos de divisão e reparação celulares relacionados com o câncer. 
2. Entender a relação do tabagismo com o câncer de pulmão e os outros aspectos 
epidemiológicos. 
3. Estudar a etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas do câncer de pulmão. 
4. Descrever o diagnóstico (os marcadores tumorais) e tratamento do câncer de pulmão. 
5. Pesquisar as políticas públicas para a prevenção do tabagismo e a sua dependência. 
 
Divisão e Reparação Celular 
 As células cancerosas comportam-se 
de forma diferente das células normais em 
nosso corpo. Muitas dessas diferenças estão 
relacionadas ao comportamento da divisão 
celular; 
 Por exemplo, as células cancerosas 
podem multiplicar-se em cultura (fora do 
corpo, em uma placa de Petri) sem que 
sejam adicionados fatores de crescimento ou 
sinais de proteína que estimulam o 
crescimento. Isso é diferente das células 
normais, que necessitam de fatores de 
crescimento para crescer em cultura; 
 As células cancerosas podem fabricar 
seus próprios fatores de crescimento, 
apresentar vias do fator de crescimento 
presas na posição "ligado" ou, no contexto do 
corpo, até mesmo enganar as células 
vizinhas e fazê-las produzir fatores de 
crescimento para sustentá-las; 
 
 As células cancerosas também 
ignoram os sinais que deveriam levá-las a 
interromper sua divisão. Por exemplo, se 
células normais, cultivadas em uma placa de 
Petri, estão cheias de vizinhos por todos os 
lados, elas não vão mais se dividir. As 
células cancerosas, no entanto, continuam se 
dividindo e se empilhando umas sobre as 
outras em camadas irregulares; 
 O ambiente em uma placa de Petri é 
diferente do ambiente no organismo humano, 
mas os cientistas pensam que a perda 
de inibição de contato em células cancerosas 
cultivadas em placas de Petri reflete a perda 
de um mecanismo que normalmente mantém 
o equilíbrio do tecido no corpo; 
 Outra marca registrada das células 
cancerosas é sua "imortalidade replicativa", 
um termo extravagante para denominar o 
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fato que elas podem se dividir muitas vezes 
mais do que uma célula normal do corpo. Em 
geral, as células humanas podem passar por 
apenas aproximadamente 40-60 rodadas de 
divisão antes de perderem a capacidade de 
se dividir, "envelhecer" e, finalmente, morrer; 
 As células cancerosas podem se 
dividir muitas vezes mais do que isso, em 
grande parte porque elas expressam uma 
enzima chamada telomerase, a qual reverte 
o desgaste das extremidades do 
cromossomo que normalmente acontece 
durante cada divisão celular; 
 Há outras diferenças entre as células 
cancerosas e as células normais que não 
estão diretamente relacionadas ao ciclo 
celular. Essas diferenças contribuem para 
seu crescimento, divisão e formação de 
tumores. Por exemplo, as células cancerosas 
obtêm a capacidade de migrar para outras 
partes do corpo, um processo 
chamado metástase , e de promover o 
crescimento de novos vasos sanguíneos, um 
processo chamado angiogênese (que 
fornece uma fonte de oxigênio e nutrientes às 
células tumorais). As células cancerosas 
também não se submetem à morte celular 
programada, ou apoptose, sob condições em 
que as células normais o fariam (por 
exemplo, devido a danos no DNA). Além 
disso, pesquisas recentes mostram que as 
células cancerosas podem sofrer alterações 
metabólicas que auxiliam um aumento do 
crescimento e da divisão celular. 
 
 
Câncer de Pulmão 
 O câncer de pulmão é o mais comum 
dos tumores malignos, apresentando um 
aumento por ano de 2% na sua incidência 
mundial. A mortalidade por este tumor é 
muito elevada e o prognóstico da doença 
está relacionado à fase em que é 
diagnosticada; 
 O tabagismo é o principal fator de 
risco para o desenvolvimento do câncer de 
pulmão. Ele é responsável por 90% dos 
casos desse tumor. Mais homens que 
mulheres desenvolvem o câncer de pulmão, 
mas o número de casos em mulheres está 
aumentando. O risco de morte por câncer 
de pulmão é 22 vezes maior entre os 
fumantes do que entre os não fumantes; 
 Essa neoplasia pulmonar pode 
também ser causada por produtos químicos 
– arsênico, asbesto, berílio, radônio, níquel, 
cromo, cádmio e cloreto de vinila, 
principalmente encontrados no ambiente 
ocupacional. Outros fatores relacionados a 
este tumor são os dietéticos (baixo consumo 
de frutas e verduras), genéticos, a doença 
https://pt.khanacademy.org/science/biology/dna-as-the-genetic-material/dna-replication/a/telomeres-telomerase
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pulmonar obstrutiva crônica (enfisema 
pulmonar e bronquite crônica) e a história 
familiar de câncer de pulmão. Às vezes, essa 
doença se desenvolve em indivíduos que 
nunca fumaram e a causa é desconhecida. 
 
Epidemiologia 
 O câncer de pulmão é o câncer mais 
comum em todo mundo. Em 2002, 
estimava-se 1,35 milhão de casos novos, 
sendo 12,4% do número total de câncer. A 
metade dos casos ocorreu em países 
desenvolvidos; 
 A incidência em homens ultrapassou 
35/100 mil habitantes. A incidência nas 
mulheres chega a alcançar 12,1/100 mil 
habitantes. Contudo, em algumas regiões, a 
incidência em mulheres tem se aproximado 
da dos homens; 
 De fato, a diferença regional é 
marcante. Na América do Norte e Europa 
Ocidental alcança 60 casos/100 mil 
habitantes; na Ásia, 30/100 mil habitantes; 
na Oceania, 40/100 mil habitantes; na 
América do Sul, 23,7/100 mil habitantes; na 
África, 2,4 – 12/100 mil habitantes; 
 A diferença entre a incidência dos 
homens e mulheres é explicada, 
principalmente, pelo tabagismo: cerca de 
90% dos casos é em decorrência do uso 
crônico do tabaco. Há um aumento de 
quase 20 vezes no risco de 
desenvolvimento de câncer nos fumantes 
em comparação com os não fumantes de 
cigarro, charutos ou cachimbos. O 
tabagismo passivo também está exposto a 
maiores riscos para desenvolver câncer de 
pulmão, segundo um grupo de estudo da 
“International Agency for Research on 
Cancer”. 
 
Etiologia 
 O câncer de pulmão é uma doença 
principalmente de tabagistas. Mesmo 
havendo várias outras causas conhecidas, 
o número de casos de câncer de pulmão 
totalmente devidos a outros carcinógenos é 
baixo. Embora o asbesto possa causar 
carcinoma do trato aerodigestivo superior 
em não tabagistas, a combinação da 
fumaça do cigarro e das fibras do asbesto é 
particularmente carcinogênica, sendo os 
riscos multiplicados em vezes de somados; 
 Os principais fatores de risco para o 
câncer de pulmão são: 
- Tabagismo; 
- Exposições ocupacionais a asbestos, 
metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos 
policíclicos e sílica; 
- Poluição atmosférica; 
- Dieta rica em gordura e pobre em frutas, 
vegetais e legumes; 
- Doença pulmonar pré-existente (como a 
doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC); 
- Fatores do hospedeiro: polimorfismo de 
vários genes envolvidos no metabolismo de 
reparação do DNA (o p53, por exemplo) e 
controle do ciclo celular. 
 
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 O fumo contém oxidantes que se 
acredita ser importante causador de dano 
ao DNA, proteínas e lipídios. A fumaça do 
cigarro contém pelo menos 40 
carcinógenos. Acredita-se que o principal 
deles seja o 3,4-benzopireno. Este pode 
induzir alterações como deleções no braço 
curto do cromossomo 3 encontrados em 
50% dos casos de câncer pulmonar de não-
pequenas células e em 100% dos casos de 
câncer pulmonar de pequenas células. 
Observa-se antes do desenvolvimento do 
câncer de pulmão uma série de mudanças 
morfológicas distintas (hiperplasia, 
metaplasia, displasia e carcinoma in situ); 
 Os principais fatores de proteção 
contrao câncer de pulmão são: 
micronutrientes anti-oxidantes; carotenoides; 
vitaminas C e E; selênio. 
 
Fisiopatologia 
 A OMS classifica o carcinoma 
broncogênico em dois grandes grupos 
histológicos: 
- Carcinomas de não-pequenas células 
(CNPC): os cânceres de não-pequenas 
células representam 75 a 80% de todos os 
casos. Esses incluem o adenocarcinoma, o 
carcinoma de células escamosas 
(epidermoide) e o carcinoma de grandes 
células. Os não-pequenas células 
geralmente se disseminam lentamente 
para outros órgãos no corpo e pode ser 
difícil detectá-los em estágios precoces. 
Este grupo pode ser dividido nos seguintes 
subgrupos: 
o Carcinoma de células escamosas 
(epidermoide): Variante papilar; Variante 
de células claras; Variante de pequenas 
células; Variante basiloide. 
o Adenocarcinoma: origem proximal 
(brônquica): acinar, papilar e sólido; origem 
distal: carcinoma bronquíolo alveolar. 
o Carcinoma de grandes células: 
carcinoma neuroendócrino de células 
grandes; carcinoma basiloide; carcinoma de 
células claras; carcinoma de células 
grandes com fenótipo rabdoide. 
o Carcinoma anaplásico de pequenas 
células 
o Carcinoma adenoecamoso ou misto 
(epidermoide + adenocarcinoma). 
- Carcinoma de pequenas células (CPC ou 
oat cells): os cânceres de pequenas células 
são responsáveis por 20 a 25% dos casos 
de câncer de pulmão. Eles se disseminam 
muito rapidamente no pulmões para outros 
órgãos. 
o Carcinoide neuroendócrino típico 
(produz substâncias do tipo carcinoide) 
o Carcinoide neuroendócrino atípico 
(libera substâncias vasoativas) 
o Variante: carcinoma de pequenas 
células combinado (CPC com elementos 
escamosos e/ou glandulares). 
 
Quadro Clínico 
 Um sintoma comum é a tosse 
persistente ou a mudança no caráter de uma 
tosse crônica; 
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 Cerca de 25% dos carcinomas 
pulmonares são assintomáticos, sendo 
detectados incidentalmente com exames de 
imagem do tórax; 
 Os sinais e sintomas podem resultar 
de progressão do tumor local, disseminação 
regional ou metástases a distância. 
 
Tumor Local 
 Tumor local causa tosse, dispneia 
(decorrente de obstrução das vias 
respiratórias), atelectasia pósobstrutiva ou 
pneumonia, perda de parênquima 
(disseminação linfangítica); 
 Pode ocorrer febre na vigência de 
pneumonia pósobstrutiva. A hemoptise é 
menos comum e a perda sanguínea é 
mínima, exceto em situações raras em que o 
tumor corrói uma grande artéria, provocando 
hemorragia maciça. 
 
Disseminação Regional 
 Pode causar dor torácica pleurítica, 
dispneia, rouquidão (invasão tumoral do 
nervo laríngeo recorrente), hipóxia 
(decorrente de paralisia diafragmática pelo 
comprometimento do nervo frênico); 
 A disseminação do tumor para o 
pericárdio pode ser assintomática ou 
provocar pericardite constritiva e 
tamponamento cardíaco. 
- Síndrome da veia cava superior: 
compressão ou invasão da veia cava 
superior, que desencadeia cefaleia, edema 
facial e dos membros superiores, rubor, falta 
de ar na posição supina, veias dilatadas; 
- Síndrome de Pancoat: quando tumores 
apicais, geralmente CPCNP, invadem o plexo 
braquial, a pleura ou arcos costais, 
desencadeando dor nos membros 
superiores, fraqueza e atrofia da mão 
ipsolateral; 
- Síndrome de Horner (ptose, miose e 
anidrose): quando há comprometimento da 
cadeia simpática paravertebral ou do gânglio 
estrelado cervical. 
 
Metátases 
 Provocam sintomas que variam de 
acordo com a localização e podem se 
disseminar para outros órgãos: 
- Fígado: causa dor, saciedade precoce, 
náuseas e insuficiência hepática; 
- Cérebro: causa mudanças 
comportamentais, confusão mental, afasia, 
convulsões, paresia, paralisia, náuseas, 
vômitos e, por fim, coma e morte; 
- Ossos: causa dor intensa e fraturas 
patológicas; 
- Glândulas adrenais: raramente causa 
insuficiência adrenal. 
 
Síndromes Paraneoplásicas 
 São sintomas que ocorrem em locais 
distantes de um tumor ou de suas 
metástases. Nos pacientes com câncer de 
pulmão incluem: 
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- Hipercalcemia (o tumor produz proteína 
relacionada com hormônio paratireóideo); 
- Síndrome de secreção inapropriada de 
hormônio antidiurético, Síndrome de Eaton-
Lambert (semelhante a miastenia), Síndrome 
de Cushing, Síndromes neurológicas; 
- Baqueteamento digital com ou sem 
osteoartropatia pulmonar hipertrófica; 
- Hipercoagulabilidade com tromboflebite 
superficial migratória (síndrome de 
Trousseau). 
 
Diagnóstico 
 Raio-X do tórax, complementado por 
tomografia computadorizada são os exames 
iniciais para investigar uma suspeita de 
câncer de pulmão; 
 Em pacientes assintomáticos sob risco 
de câncer de pulmão ou com sintomas 
precoces sugestivos (emagrecimento, tosse 
persistente, padrão de tosse diferente do 
habitual) a realização do Raio-X de tórax é 
de grande valor; 
 A broncoscopia (endoscopia 
respiratória) deve ser feita para avaliar a 
árvore traquebrônquica e, eventualmente, 
permitir a biópsia (retirada de pedacinhos do 
tumor com uma agulha para exame). É 
fundamental obter um diagnóstico de certeza 
pela patologia; 
 Uma vez obtida a confirmação da 
doença, é feito o estadiamento, que avalia o 
estágio de evolução, ou seja, verifica se a 
doença está restrita ao pulmão ou 
disseminada para outros órgãos; 
 O estadiamento é feito por meio de 
vários exames, como biópsia pulmonar 
guiada por tomografia, biópsia por 
broncoscopia, tomografia de tórax, 
ressonância nuclear, PET-CT, cintilografia 
óssea, mediastinoscopia, ecobroncoscopia, 
entre outros. 
 
Tratamento 
 O tratamento do câncer de pulmão 
requer a participação de um grupo 
multidisciplinar, formado por oncologista, 
cirurgião torácico, pneumologista, 
radioterapeuta, radiologista intervencionista, 
médico nuclear, enfermeiro, fisioterapeuta, 
nutricionista e assistente social; 
 Para o adequado planejamento do 
tratamento, é necessário fazer o diagnóstico 
histológico e o estadiamento para definir se a 
doença está localizada no pulmão ou se 
existem focos em outros órgãos; 
 Para os pacientes com doença 
localizada, e, particularmente, sem linfonodo 
(gânglio) aumentado (íngua) no mediastino 
(região entre os dois pulmões), o tratamento 
é cirúrgico, seguido ou não de quimioterapia 
e/ou radioterapia; 
 Para aqueles com doença localizada 
no pulmão e nos linfonodos, o tratamento é 
feito com radioterapia e quimioterapia ao 
mesmo tempo; 
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 Em pacientes que apresentam 
metástases a distância, o tratamento é com 
quimioterapia ou, em casos selecionados, 
com medicação baseada em terapia-alvo; 
 Portanto, o tratamento do câncer de 
pulmão depende do tipo histológico e do 
estágio da doença, podendo ser tratado com 
cirurgia, quimioterapia ou radioterapia, e/ou 
modalidades combinadas. 
 
Políticas Públicas 
 Portaria nº 957, de 26 de setembro de 
2014 – Aprova as diretrizes diagnósticas e 
terapêuticas do câncer de pulmão; 
 Desde 1989, o INCA desenvolve 
ações voltadas para o tratamento 
do tabagismo; 
 Atualmente, nos 26 estados da 
Federação e no Distrito Federal, 
as secretarias estaduais de saúde possuem 
coordenações do Programa de Controle do 
Tabagismo que, por sua vez, descentralizam 
as ações para seus respectivos municípios 
atuando de forma integrada; 
 As ações educativas, legislativas e 
econômicas desenvolvidas no Brasil vêm 
gerando uma diminuição da aceitação social 
do tabagismo, fazendo com que um número 
cada vez maior de pessoas queira parar de 
fumar, evidenciando a importância de 
priorizar o tratamento do fumante como uma 
estratégia fundamental no controle do 
tabagismo; 
 A abordagem tendo por base o modelo 
cognitivo comportamentalé a técnica 
recomendada para o tratamento do tabagista; 
 Entre suas premissas está o 
entendimento de que o ato de fumar é um 
comportamento aprendido, desencadeado e 
mantido por determinadas situações e 
emoções, que leva a dependência devido às 
propriedades psicoativas da nicotina. O 
tratamento objetiva, portanto, a 
aprendizagem de um novo comportamento, 
através da promoção de mudanças nas 
crenças e desconstrução de vinculações 
comportamentais ao ato de fumar, 
combinando intervenções cognitivas com 
treinamento de habilidades comportamentais. 
 
 
Referências Bibliográficas 
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto 
Nacional de Câncer, Coordenação de 
Prevenção e Vigilância, Divisão de Controle 
do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de 
Câncer, 2005 – Deixando de Fumar sem 
Mistérios – Manual do Coordenador, Rio de 
Janeiro. 
2. LONG, Dan L. et al. Medicina Interna 
de Harrison. 18 ed. Porto Alegre, RS: AMGH 
Ed., 2013. 2v. 
3. Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 9ª 
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 
https://www.inca.gov.br/tabagismo
https://www.inca.gov.br/programa-nacional-de-controle-do-tabagismo/programa-nacional-nos-estados
https://www.inca.gov.br/videos/01-fumo-passivo