Artrite Reumatoide

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CMA III 2021/1 ART
Artrite Reumatóide (AR) 
Conceito 
A atrite reumatóide é uma dç inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, se não 
tratamos e não mudamos o curso da dç, ela é uma artrite erosiva, uma artrite deformante, 
então somos obrigados a mudar o curso da dç. Ela compromete primariamente a 
membrana sinovial, o que primeiro inflama na AR é a membrana sinovial, a membrana 
que cobre a articulação, posteriormente evoluiu para a articulação e da parte 
cartilaginosa, pro osso da articulação e pros tecidos periarticulares (tendão e ligamento) 
ou seja tem destruição óssea e cartilaginosa. 
O acometimento extra articular é importante sabermos porque temos na cabeça que AR 
só da artrite, mas não é bem assim, AR da tendinite, da bursite, então o pct as vezes tem 
bursite de repetição pode sim ser um caso de AR. 
Além disso é uma dç que causa grande impacto social e econômico, isso porque é 
uma dç que causa muita limitação, então temos que tratar para mudar o curso da dç. 
Epidemiologia 
Tem uma prevalência relativamente alta, de prevalência mundial de 1%, ou seja, a cada 
100 pessoas 01 tem AR, então é mais prevalente do que imaginamos e tem variações 
entre regiões e etnias, tem uma prevalência menor em africanos e asiáticos. 
É uma dç com maior prevalência em mulheres, assim como o LES que tem prevalência 
de 10:1, aqui a relação é de 3:1 em norte americanos e europeus, a cada 03 mulheres 
01 homem é acometido e na América Latina tem uma relação de 8:1, a cada 08 
mulheres, 01 homem é acometido. O dx varia entre 30-50 anos, ou seja, AR é uma dç 
principalmente de mulher nova, de mulher na 3ª e 4ª década de vida, não é uma dç da 7ª 
e 8ª década de vida, fazemos diagnóstico? Sim, existe uma entidade que chama artrite 
reumatoide do idoso, mas não é o comum, é principalmente uma dç de mulher jovem, na 
América latina a média de dx é aos 40 anos, isso porque na am. Latina existe um atraso 
no dx da AR, o que faz com que a média seja de 40 anos, ou seja, depois que o pct ta 
sintomático a muito tempo, então temos que tentar mudar isso. 
Fatores de risco 
Quais são os fatores de risco pra um pct tem AR? existem os FR genéticos, sabemos 
que o fator genético é importante, são vários gens envolvidos, é uma doença poligênica e 
sabemos que a AR soropositiva tem uma maior influência genética que a AR 
soronegativa, então é mais prevalentes em AR soropositivos. 
E quais são esses gens? Tem o HLA DRB1*04, o PTPN22, o CTLA4 são vários gens, 
mas os 03 principais são esses 
Os fatores epigenéticos também são muito importantes na AR, a metilação do DNA e 
aceitação de histonas tem papel importante na produção de neoantígenos, sabemos 
que os tabagistas ,por ex, tem maior metilação desse DNA e também formam mais 
neoantígeno, E o evento de transformação de fibroblastos tipo sinoviócitos em 
fibroblastos ativados, os fatores epigenéticos tornam os fibroblastos ativados e causam 
uma inflamação local. 
O sexo é importante, sabemos que mulher é FR e tem maior risco em nulíparas, não 
sabemos explicar porque, talvez pelo fator hormonal mas o risco é maior em mulher que 
nunca teve filhos. 
O tabagismo é muito importante, toda vez que temos um pct com AR tentamos fazer com 
que ele pare de fumar, orientamos cessar fumo e esse tabagismo é dose dependente, 
quanto maior a carga tabágica maior é o risco do pct desenvolver artrite reumatóide, além 
isso, o tabagismo também é associado a maiores índices de atividade, ou seja, se o 
pct parar de fumar a dç melhora um pouco, ela entra mais em remissão do que o pct que 
ta fumando, então orientamos o pct a parar de fumar, o tabagismo não é só gatilho, ele 
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acaba inflamando e incentivando durante o curso da dç, então é importantíssimo parar de 
fumar. 
Os materiais particulados são fatores de risco também, sabemos que quem trabalha 
com sílica, asbestos e fibra de vidro tem maior chance de ter AR que o resto da pop 
geral. 
A microbiota tem fator de risco importantíssimo na AR, vamos ver que a AR é uma dç 
sistêmica que começa no pulmão e a microbiota tem fator desencadeante importante na 
AR, principalmente uma bactéria que se chama porphyromonas gingivalis, ela causa dç 
periodontal, na gengiva, então o pct que tem dç periodontal, uma qualidade de dentes 
ruins tem maior chance de risco de ter AR, a bactéria actinomyces tem concomitância. 
A microbiota intestinal é também um fator importante na AR, devido a mudança e a 
translocação das bactérias. 
A obesidade é FR, não é fator protetor, e a condição sócio-econômica também é FR, 
sabemos que a dç é mais prevalente, quanto menor a condição sócio-econômica do pct 
mais prevalente é a dç, porque? Principalmente porque vimos por ex a dç periodontal, 
tabagismo, vemos esse fator com frequência, quanto pior a condição sócio-econômica, 
mais difícil de tratar e mais prevalente é a dç. 
Aqui tem um 
resumo dos 
fatores, então é 
uma mistura de 
fator genético, 
hormonal e 
ambiental, é uma 
associação de 
fatores que causa 
a AR 
Patogênese 
Então temos esses fatores de 
risco, os principais a P. 
Gengivalis, o intestino, o 
tabagismo e os fatores 
genéticos tudo isso causa um 
ambiente propício para a 
citrulinização da arginina, a 
arginina é um aminoácido que 
temos no organismo e ela é 
citrulinada pela Peptidil 
arginina deaminase > PAD 4, a 
citrulina funciona como um 
neoantígeno, não temos citrulina 
no organismo, mas através da 
PAD nós fazemos conversão 
pós translacional de arginina 
em citrulina, e ai a citrulina 
funciona como neoantígeno, 
formando anticorpos, os principais anticorpos é o anti-CCP (anti peptídeo citrulinado) e o 
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fator reumatóide. Então nos citrulinizamos a arginina e onde ocorre a citrunilização? 
Principalmente no pulmão, então a AR é uma dç que começa no pulmão. Sabemos que a 
P. Gengivalis é uma bactéria que tem importante ação na citrulinização. 
Então aqui tem um sistema simplificado em que no pulmão tem a citrunilização da 
arginina, pela PAD4 e consequente depois a formação de autoanticorpos a ativação da 
imunidade celular e da imunidade inata e inflamação sistêmica e, principalmente, 
inflamação articular. Na articulação os sinoviócitos são ativados e a partir daí é ativada 
uma cascata inflamatória que resulta em produção das IL e várias outras citocinas 
inflamatórias, que acaba inflamando a articulação. 
História natural da doença 
E qual a história natural da dç, inicialmente temos um pct com susceptibilidade p/ AR, uma 
história genética importante, um pct que fuma, um pct que tem infecção por P. Gengivalis. 
Posteriormente ele começa a produzir autoimunidade, ou seja, começa a produzir 
anticorpo, começa a produzir anti-CCP e fator reumatoide, porém nessa fase da dç 
(proclinical RA) ainda não tem sintomas, chamamos de fase pré-clínica da dç, temos 
anticorpos circulantes e esses anticorpos ainda não estão causando a dç. Depois (Early 
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RA) passamos a ter uma artrite indiferenciada, começamos um quadro de artrite 
inespecífica e acaba virando uma AR estabelecida. 
 
Então temos a queda da 
tolerância imunológica, a 
ativação aberrante da 
resposta imune inata e 
adaptativa, a formação 
de autoanticorpos a 
ativação de osteoclastos, 
condrócitos e fibroblastos 
e a sinovite crônica, e 
tudo ocorre devido a 
sinovite crônica. 
A sinovite é a inflamação a sinóvia, a sinovite crônica forma o “pannus",que é o tecido 
inflamatório da AR. 
Então aqui ta a membrana sinovial inflamada, ela fica espessada, gera uma hiperplasia e 
uma hipertrofia dessa membrana e chamamos isso de “pannus”, que seria nada mais 
nada menos que a membrana inflamada e hipertrofiada, quando palpamos, por ex, uma 
artrite na interfalangiana proximal, que vemos que ta espessado e que tem um tecido 
embaixo, mais mole e borrachudo é o “pannus”, o tecido inflamado, a sinóvia inflamada. 
Quadro clínico 
A AR pode cursar comsintomas gerais como astenia, fadiga, mal estar, febre e mialgia, 
como qualquer dç inflamatória. 
E tem os sintomas articulares, a artrite da AR é uma poliartrite aditiva simétrica com 
edema e rigidez articular. Acometimento inicial ,principalmente, de interfalangiana 
proximal (IFP), metacarpofalangiana (MCF), punhos, ombros e joelhos e 
metatarsofalangianas (MTF). Então é uma artrite simétrica e de pequenas articulações, 
podendo pegar também grandes articulações. 
Com a evolução da dç qualquer articulação do corpo pode ser acometida, a tendência é 
que evolua para tornozelo (TNZ), interfalangiana proximais dos pés (IFPS) e 
esternoclaviculares, podendo acometer até ATM. 
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Manifestações articulares 
Aqui tem uma mão típica reumatoide, quais são as deformidades típicas? 
Tem o desvio ulnar dos dedos, o dedo fica viradinho pro lado, pode ter 
um polegar em “z”, tem as deformidades tipo pescoço 
de cisne, que nada mais é que a flexão da distal e a 
extensão da interfalangiana proximal. E tem a mão 
em dorso de camelo que é quando temos a atrofia da 
musculatura interóssea. 
 Também tem as deformidades 
em botonier que ao contrário do 
pescoço de cisne, é a flexão da proximal e 
a extensão da distal. 
E podemos ter edema interfalangiano nas 
proximais e metacarpofalangianas, 
formando esses dedos em fuso. 
Pode acometer grandes articulações, pode 
pegar TZN, pode pegar pé, pode causar uma 
destruição da arquitetura do pé, com queda do arco 
plantar medial e lateral. 
A atrofia da musculatura pode ocorrer, aqui temos 
uma atrofia principalmente de quadríceps, são 
deformidades articulares importantes. 
Manifestações oculares 
E as manifestações extra articulares, a AR como as outras dçs 
autoimunes é uma dç sistêmica, não é uma dç articular, então 
pode acometer outros orgãos que não as articulações. 
No olho a AR pode causar ceratoconjutivite sica, episclerite e 
esclerite. A episclerite e esclerite é um quadro muito dolorido, o 
pct queixa muito de dor correto, pct fala que tem uma dor 
insuportável no olho e essa esclerite ela pode até necrosar a 
esclera. 
 Aqui na imagem tem uma necrose da esclera perfurando o 
olho, então é um quadro que tem que ser prontamente tratado. 
Manifestações cutâneas 
E as manifestações cutâneas, na pele a AR pode 
causar os nódulos reumatoides principalmente 
em áreas de atrito e esses nódulos guardam 
relação com atividade da doença, ou seja, 
quando temos nódulos reumatoides a dç tende a 
estar em atividade, cerca de 30% dos pcts pode 
desenvolver os nódulos reumatoides, 
O pct pode evoluir também com púrpuras 
cutâneas e a presença de úlceras na pele que 
são as vasculites reumatoides, a vasculite 
reumatoide ela acontece normalmente na dç de 
longa data e na dç fator reumatoide positivo, na 
AR soropositiva, não é tão comum de vermos 
não. 
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Manifestações pulmonares 
E no pulmão o que preocupa é o pct que tem AR que 
começa com sintomas pulmonares, a AR no pulmão pode 
causar fibrose intersticial com predomínio em bases. 
Aqui na imagem é possível ver a presença de vidro fosco, 
é muito parecido com o COVID, mas aqui é a fibrose 
causada pela AR. 
No pulmão a AR também pode 
causar nódulos pulmonares, 
eles podem ser únicos ou 
múltiplos e quando temos a associação de nódulo pulmonar + 
pneumoconiose, ou seja, asbestose e silicose, chamamos de 
Síndrome de Caplan, a S. de Caplan nada mais é que os 
nódulos pulmonares da AR mais a pneumoconiose. 
Derrame pleural da AR cursa com glicose muito baixa, um 
LDH aumentado e um predomínio de linfócitos, não é tão 
frequente quanto no LES, mas pode acontecer, tende a ser bilateral como no LES. 
Manifestações cardíacas 
E no coração o que a AR pode dar? Pode dar derrame pericárdico tb não é tão 
frequente, quando ele acontece, normalmente é laminar e é pequeno, pode dar 
pericardite, miocardite, pode dar nódulos reumatóide no miocárdio, ou seja, esses 
nódulos reumatóide que surgem na pele e no pulmão, eles também podem surgir no 
miocárdio causando distúrbios de condução e arritmia. Pode causar tb a dç arterial 
coronariana (DAC), sabemos que o pct com AR tem um risco cardiovascular muito 
aumentado, como la no LES, por ser uma dç inflamatória sistêmica, quando vamos 
calcular o RCV de um pct na escala de framingham nós multiplicamos o risco por 1,5, 
ou seja, o pct com AR tem um risco 50% maior do que a pop geral, então temos que tratar 
as comorbidades do pct com AR. 
Manifestações hematológicas 
As manifestações hematológica, o que pode ocorrer no sangue de um pct com AR? 
Podemos ter uma anemia hipo/micro, que é o achado mais frequente e pode ter tb 
uma anemia normo/normo, uma anemia de dç crônica. 
Pode ter uma trombocitose, diferente la do LES, que temos uma trombocitopenia, aqui 
temos uma trombocitose, por ser uma dç inflamatória crônica as plaquetas funcionam 
como um marcador de inflamação e acabam aumentando. 
Pode ter tb uma linfadenopatias. 
Outras manifestações 
Outras manifestações, por ex, no rim a AR pode cursar com amiloidose renal, AR não da 
glomerulonefrite, mas uma AR de longa data, inicia proteinúria maciça, somos 
obrigados a desconfiar que evoluiu para uma amiloidose renal. 
Pode ocorrer neuropatias compressivas periféricas como a S. do Túnel do Carpo S. 
do Canal de Guyon, mononeuro multiplas… 
Osteoporose é muito comum no pct com AR, por ser uma inflamação crônica já cursa 
com risco maior de osteoporose e devido ao tto com o uso de corticoides acabamos 
usando o corticoide por um tempo maior e o uso do corticoide predispõe a osteoporose. 
Existe também a S. de Felty, nada mais é que uma AR + esplenomegalia + leucopenia 
+ ulceras em membros, uma presença de vasculites, quando tem a AR + a tríade 
chamamos de S. de Felty. 
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As manifestações extra articulares são mais comuns em dçs graves com fator 
reumatoide em altos títulos, ou seja, as manifestações extra articulares são mais 
comuns na AR soropositiva, anti-CCP positivo e fator reumatoide positivo. 
Exames Laboratoriais 
Quais são os exames laboratoriais que pedimos para fazer o dx da AR? A AR pode cursar 
com o aumento de provas inflamatórias, então 
vamos ter um aumento de VHS e PCR estes 
aumentos normalmente não são muito exagerados, se 
tiver muito aumentado, vamos desconfiar de infecção 
associada, como la no LES. 
O fator reumatoide, o que é o fator reumatoide? é 
uma IgG, IgM ou IgA contra fração Fc de IgG, ou 
seja, é um anticorpo contra um anticorpo. Ele tem 
uma sensibilidade de 70 a 80%, ou seja, é um exame 
muito sensível, então pcts que não tem dç podem ter fator reumatoide positivo, sabemos 
que os idosos, por ex, cerca de 20 a 30% dos idosos s/ dç, tem um fator reumatoide 
positivo, então ele não é marcador de dç, ter fator reumatoide positivo não significa ter 
AR. 
O anti-CCP(ACPA) tem uma sensibilidade de 70-80%, parecida com a do fator 
reumatoide, porém ele tem uma especificidade muito alta de 90 a 98%, ou seja, um pct 
com ACPA possivelmente tem AR. 
Exames Radiográficos 
Na radiografia quando estamos desconfiando de uma AR nos vamos radiografar as mãos 
e os pés do pct, no mínimo, mais as outras áreas acometidas. O que nós podemos ver 
nas radiografias? Podemos ver um aumento das partes moles normalmente ocorre na 
fase inicial da dç, podemos ver uma osteopenia periarticular os ossos, ali próximo a 
articulação, eles podem estar mais rarefeitos, vemos com frequência as erosões ósseas 
e cistos ósseos e ai temos que ficar muito atentos, pois essas erosões são discretas, 
muito diferente das erosões ósseas da gota, por exemplo, que são erosões grosseiras em 
saca bocados. Aqui as erosões são discretas, bem pequenas, é até difícil de visualizar as 
vezes. 
Podemos ver uma redução do espaço articular e pode ter a presença de 
deformidades e subelevações. 
Aqui tem uma erosão da AR, olha na seta 1 como é uma 
erosãopequena, na seta 3 já tem uma erosão grosseira 
nos ossos do carpo. A seta 2 mostra a presença de cistos 
ósseos dentro da MTF. 
Na seta 4 tem uma erosão bem pequena rompendo a 
cortical do osso, na seta 5 tem a presença de 
subluxações, na 6, 7 e 8 a presença de cistos ósseos, e na 
9 uma erosão bem pequena, a erosão do processo 
estiloide da ulna é altamente sugestivo de AR. 
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Na seta 10 e 11 cistos ossos, na seta 
12 erosão mínima. 
Seta 13 indica erosão, 14 a presença 
de subluxações e 15 presença de 
erosão discreta. 16 presença de 
erosão, 17 cisto ósseo e 18 erosões. 
Então a AR é uma dç que acomete 
pé e mão. 
Diagnóstico (Dx) 
Existem os critérios 
diagnósticos, mas eles 
são usados para 
nortear estudos, não 
foram criados em si 
para dx, foram criados 
para homogeneizar 
uma amostra, vocês 
verão que na prática 
clínica não ficamos 
muito apegados a 
esses critérios dx, mas 
eles existem e as vezes 
pro clínico facilita. Lá em 1987 surgiram os critérios do ACR e nestes critérios o pct teria 
que ter pelo menos dos 4 critérios para fechar o dx de AR. E quais seriam esses critérios? 
A presença de rigidez matinal, artrite de 3 ou mais áreas articulares, artrite de articulações 
das mãos, artrite simétrica, nódulos reumatoide, fator reumatoide positivo e alterações 
radiográficas. O que acontecia era o seguinte, quando chegava a ter 4 destes sintomas e 
sinais, o pct já estava muito acometido pela AR, então, houve a necessidade de criar 
critérios dx mais sensíveis pra fazer o dx de forma mais precoce da AR. A presença de 
alterações radiográficas já significa que teve um atraso do dx, já erodiu a articulação, e se 
erodiu a articulação, já tem sequela. 
Então, os novos 
critérios, foram 
criados em 2010 e 
mudaram um 
pouco para 
aumentar a 
sensibilidade. 
Segundo esses 
critérios, se o pct 
fizer 6 ou mais 
pontos, fechamos 
o dx para AR. 
Esses critérios são 
pontuados, por 
exemplo, artrite 
que dura menos 
de 6 semanas, 
ganha 0 pontos, uma 
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artrite que dura mais de 6 semanas, ganha 01 ponto, uma artrite pegando uma grande 
articulação ganha o pontos, 2 a 10 articulações grandes, ganha 01 ponto, mas uma artrite 
que pega mais de 10 articulações e pelo menos uma pequena, já ganha 05 pontos, se o 
fator reumatoide é positivo e o anti-CCP negativo, ganha 0 pontos, se tem fator 
reumatoide positivo e um anti-CCP positivo em baixos títulos vai ganhar 02 pontos, se 
você tem um fator reumatoide positivo e um anti-CCP positivo em altos títulos vai ganhar 
03 pontos. Com 6 ou mais pontos se tem o dx da AR. 
Nós não ficamos presos aos critérios dx, no ambulatório vocês vão ver que não 
dependemos deles critérios pra fazer dx de AR. 
Dx diferencial 
Quais são os dx diferenciais, quais doenças siulam a AR? Dçs virais, entre elas 
parvovirus B19, HIV, Hepatite B e C, Zika vírus e Chikungunya (CKNV), a CKNV 
causa uma artrite muito parecida com AR, então as vezes solicitamos sorologia de CKNV, 
hepatite B e C pode dar um quadro de atrite também mto parecida com AR, por isso 
sempre solicitamos sorologia para HIV, HB e HC. 
O LES pode dar uma artrite parecida com AR, porém essa artrite normalmente é não 
erosiva. A SSJ é uma dç que simula muito AR, a pseudogota que seria a condrocalcinose 
e artrite psoriásica, mas já estudamos que artrite psoriásica pega principalmente IFD, 
por ser uma espondiloartrite pega grandes articulações de maneira assimétrica, do que a 
a AR, e artrite enteropática. 
Prognóstico 
O prognóstico depende de alguns fatores, 
sabemos, em geral que a AR tem fator 
reumatoide positivo, anti-CCP positivo e a 
presença de nódulos reumatoides tem um 
pior prognóstico do que AR soronegativa. 
Então um pct que tem fator reumatoide 
positivo, anti-CCP positivo em altos títulos 
e presença de alterações radiográficas 
importantes é considerado um pct de pior 
prognóstico. 
Avaliação de atividade 
E com avaliamos a atividade da dç? Quem roda no 
ambulatório vê que temos um carimbo articular e nesses 
carimbos a gente marca a presença de artrite(vermelho), de 
dor articular (azul) e a presença de aumento articular 
(preto). Nesse carimbo levamos em consideração as 
articulações acima do joelho, pra calcular o DAS 28, que é o 
índice de atividade, porque acima do joelho se AR pega pé 
também? Consideramos acima do joelho porque em teoria a 
AR é uma dç simétrica que pega a parte superior do corpo e 
inferior de uma maneira muito parecida, então levamos em 
consideração só a parte superior do corpo. Se pegou mão 
em teoria pegaria pé, então acabamos descartando as 
articulações do pé e levamos em consideração só da parte superior. Dessas 28 
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articulações, nós contamos e marcamos as 
dolorosas, as aumentadas e as com artrite. 
Então jogamos no CDAI, ou o DAS 28, que são 
índices de atividade, junto com a escala de dor 
do pct e a avaliação do PCR e VHS, com isso 
conseguimos saber se o pct ta em atividade ou 
não, calculamos um índice. 
Se no índice, por ex, DAS 28 deu menor que 2,6 
esse paciente ta em remissão, ou seja, a dç ta 
inativa, mas se o índice dele deu maior que 5,1 
ele tem uma 
atividade de AR 
alta. Se deu 
maior que 3,2 e 
menor que 5,1 
consideramos 
atividade 
moderada, entre 
2,6 e 3,2 
consideramos atividade leve, isso no DAS 28. No SDAI e no CDAI esses índices mudam. 
Não precisa saber esses valores de referência, usamos o aplicativo e o app já fala se está 
em atividade alta, moderada ou baixa. 
Tratamento(tto) 
Para tratar o pct com AR existem as drogas de 1ª linha, 2ª linha, 3ª linha… 
Entre as drogas de 1ª linha estão os DMARDS que são drogas modificadoras de dç 
sintéticas, quais são? A sulfassalazina, o metotrexato, a leflunomida e a 
hidroxicloroquina. 
Existem também os DMARD-B, que são os biológicos, são as drogas modificadoras de 
dçs biológicas, tem o anti-TNF alfa, quais são eles? O Etanercept, adalimumabe, 
infliximabe, golimumabe e o 
certulizumabe. Tem anti-IL6, o 
tocilizumabe, hoje em dia tem 
se falado muito dela no 
tratamento do COVID. Tem o 
anti-CD80-86, que é o anti 
CLTA4, que é o abatacepte e 
tem o anti-CD20 que é o 
rituximabe. 
Tem também o DMARD 
sintético alvo específico que 
age na via de sinalização 
intracelular causando uma 
imunossupressão, devido a 
inativação dessa via intracelular. 
São os anti-JAK que é o 
Tofacitinib, Baricitinib e o 
Upadacitnibe. 
Aqui tem um exemplo de como 
funciona cada medicação, os 
anti-JAK, por exemplo, agem na 
enzima janus kinase intracelular 
Aula digitada Dr. Filipe FAME
SMOLEN, J. et al 2018. 
CMA III 2021/1 ART
e inibe a ativação do linfócito. O anti-CD20 o rituximabe age nos linfocitos B e causa 
apoptose desses linfócitos, reduzindo a população de linfócitos CD20 com consequente 
diminuição da produção de auto anticorpos, então aqui tem um resuminho de como 
funciona cada uma dessas medicações. 
Pra tratar AR usamos o treat 
to target, que seria a terapia 
alvo específica, ou seja, 
esperamos que o pct em 6 
meses entre em baixa 
remissão ou remissão 
completa da dç. Se em 6 
meses de tto, o pct não 
atingiu a baixa remissão ou 
a remissão completa, já 
estamos autorizados a 
trocar o tto do pct, porque? 
O tto alvo, queremos evitar, 
que o pct perca a 
articulação, que ele fique 
sequelado, então nós mudamos o tto de uma maneira muito rápida. A primeira droga que 
usamos são os DMARDS sintéticos, de escolha temos o metotrexato, pct com dx de AR, 
começamos o MTX pra ele, falhou, não respondeu em 6 meses, não entrou em baixa 
atividade ou remissão completa da dç, estamos autorizados a trocar o MTX pelo 
leflunomida ou associar a leflunomida ao MTX. Em 6 meses faz-se a reavaliação, se 
entrou em inatividade, então vamos manter o tto e assim vai ficar, se não entrou em baixa 
atividade ou remissão, estamos autorizados a mudar o tto, e aivamos iniciar ou um 
DMARD-B ou DMARD 
sintético alvo específico. 
Antigamente inicialmente 
usávamos o anti-TNF alfa, 
depois a IL6, depois o anti-
CTLA4 e posterior o anti-
CD20. Hoje em dia não 
existe mais essa ordem, 
pode usar qualquer um, 
pode usar o anti-IL6, o anti-
CTLA4, ou um inibidor da 
JAK, vamos passar o que o 
pct possa se adaptar melhor. 
Por exemplo, o golimumabe, 
é aplicado uma vez por mês no subcutâneo, o infliximabe é aplicado a cada 2 meses, 
porém ele é venoso, então tem que ir no hospital ou clinica de infusão p/ aplicar, o 
adalimumabe é subcutâneo a cada 14 dias, então quem vai escolher o tto é o conjunto 
médico e paciente, vamos ver qual o pct se adapta melhor e começar o tto pra ele. Qual o 
tto é melhor? Qual tem maior eficácia? Não existe, a eficácia de todos é 
comprovadamente igual, o que muda é a vida de aplicação e adaptação do pct., Tem um 
detalhe, se o pct tem fatores de risco importante, AR soropositiva em altos títulos, anti-
CCP em altos títulos, presença de nódulo reumatoide, já estamos autorizados a não 
iniciar um 2º DMARD sintético, podemos pular direto pro DMARD-B. 
Aula digitada Dr. Filipe FAME
SMOLEN, J. et al 
CMA III 2021/1 ART
E ai vamos avaliando de 3 
em 3 meses, e em 6 meses 
o pct tem que ter reduzido 
pra inatividade ou atividade 
leve, se não vamos 
mudando o tto dentre todas 
as drogas que falei pra 
vocês. Agora se o pct atinge 
atividade leve ou inatividade, 
mantemos o tto pra ele. 
Não tem tempo de tto específico, na maioria dos casos o tto é pro resto da vida, 
começamos o tto e o pct esta a 2-3 anos em inatividade, estamos autorizados a reduzir o 
tto, se entrou em atividade de novo voltamos com o tto. 
Monitoramento 
O especialista é muito importante, um pct com AR deve ser acompanhado por 
especialista, para calcular nem todo clínico vai saber calcular esses índices de atividade, 
que usa o treat to Target então o pct com AR deve acompanhar com reumatologista. 
Corticoide isolado não trata a doença, acabamos entrando com o corticoide com 5-10 
mg de prednisona, mas é para tirar sintoma, é para parar de doer, o corticoide isolado não 
previne que a dç progrida, pode não estar tendo sintoma mas a dç vai ta progredindo, 
então nunca passamos corticoide isolado no tto da dç. 
As consultas e exames periódicos, são a cada 03 meses e a principal complicação do 
tto da AR é a osteoporose devido ao uso do corticoide. 
Aula digitada Dr. Filipe FAME