Lúpus Eritematoso Sistêmico e Síndrome do Anticorpo Fosfolípide

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19 Tassara Carneiro | Reumatologia | 7º Semestre 
Lúpus Eritematoso Sistêmico e Síndrome do 
Anticorpo Fosfolípide 
INTRODUÇÃO 
❖ Doença inflamatória, crônica, que ocorre em surtos e remissões e afeta a pele, rins, articulações, 
pulmões, SNC, membranas serosas; 
❖ Tem como principal característica a produção de auto-anticorpos; 
❖ O padrão inicial (5-7 anos) de acometimento é o que tende a prevalecer ao longo da doença. 
 
Se eu abro o lúpus com um quadro articular e cutâneo, a tendência é que essa manifestação 
ocorra ao longo da vida do paciente. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
❖ Mulheres jovens em idade fértil (20-30 anos) 
❖ 9-10 mulheres para 1 homem 
❖ Mortalidade e prevalência são maiores em não brancos 
❖ Outras doenças (principalmente imunológicas) podem favorecer o surgimento de LES: 
o PTI, PTT, SAF, lúpus discóide, lúpus cutâneo subagudo 
 
Existe lúpus induzido por medicamentos, que pode acometer mulheres de mais idade; mas, 
normalmente, o lúpus primário acomete mulheres jovens. 
 Lúpus discoide e lúpus cutâneo subagudo são lúpus de pele, não necessariamente precisa ter 
um acometimento sistêmico. 
 
❖ Fatores de risco: 
o Tabagismo 
o Deficiência seletiva de IgA 
o Deficiência homozigótica de C1q, C1s, C4 
o EXPOSIÇÃO SOLAR 
 
❖ Ativação: 
o Gestação 
o Infecções 
o Cirurgias 
o Estresse 
 
A exposição solar é um dos fatores que mais ativa o lúpus. Tanto serve como trigger, como pode 
reativar um quadro que já vinha controlado. Além disso, o tabagismo. Não é a mesma alteração que 
ocorre na AR, mas o tabagismo pode influenciar. Como fator de ativação, qualquer tipo de estresse, 
qualquer fator que cause alteração no organismo. É importante lembrar SEMPRE da EXPOSIÇÃO SOLAR, 
o paciente com lúpus tem que ser bem orientado quanto a isso, não se expor ao sol e, se houver 
exposição, que seja sempre com filtro solar. 
 
FISIOPATOLOGIA 
❖ 88% tinham pelo menos 1 anticorpo positivo antes do diagnóstico (FAN, antifosfolipídes, anti Ro 
e anti La) 
O estudo que obteve esse resultado foi feito com soldados. Dosaram seus anticorpos e os 
acompanharam ao longo da vida. 88% dos pacientes que desenvolviam alguma doença 
reumatológica já possuíam anticorpos positivos mais ou menos 5 anos antes da doença. Isso é 
importante para que haja cautela ao pedir os exames complementares. Por exemplo, uma paciente 
pode ter FAN positivo, mas não ter sintomas. 
EITOLOGIA 
❖ Predisposição genética (HLA DR3 e DR4 – DQW1, DQW2), deficiência do complemento 
❖ Fatores ambientais → exposição solar e medicamentos (hidralazina, por ex.) 
 
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❖ Infecções → EBV? O Epstein-Barr 
mimetiza algumas estruturas humanas e 
o corpo começa a produzir o anticorpo 
contra o EBV. Por ter antígenos parecidos 
com os humanos, o sistema imunológico 
começa a atacar as células do próprio organismo. 
 
Essa imagem acima e à esquerda, exemplifica. No início do quadro, tem o FAN positivo... hormônios 
femininos, drogas, fazendo o início da produção de anticorpos e depois sua multiplicação e início da 
lesão celular. Por fim, tem a expansão e a manifestação clínica. Isso pode acontecer em um período 
de cerca de 5 anos. 
 
No gráfico, temos o início da produção dos anticorpos e sua positividade em relação ao tempo 
de diagnóstico. Percebe-se que vai aumentando o número de pessoas com anticorpo positivo até 
chegar ao diagnóstico e depois isso estabiliza, mas ele vem crescendo ao longo dos 5 anos. 
 Por que o lúpus é mais comum em mulher? 
Alguns estudos tentam explicar isso: 
 
❖ Estrógeno estimula linfócitos B e T, aumenta a expressão do HLA e das moléculas de adesão 
❖ Redução das células Treg e ativação da via Th17 → Via que dá o feedback negativo ao sistema 
imune, diminuindo a produção de células, de citocinas 
❖ Mediada por INF alfa → Responsável pelo processo antiviral. Por isso, faz sentido associar o EBV 
como um trigger de doença reumatológica 
 
Aqui à esquerda, temos os triggers. 
A fisiopatologia das doenças 
reumatológicas são parecidas. Eu tenho 
um trigger que é genético, ambiental, 
hormonal ou algum fator viral e vai ativar 
tanto o sistema imune inato, no 
reconhecimento de antígenos, quanto o 
sistema imune adaptativo, principalmente, 
com a produção de anticorpos. 
Em baixo na imagem, tem a 
ativação do linfócito B, que tem um papel 
importante nessa doença 
especificamente e vai haver produção de 
anticorpos, ativação do complemento e 
lesão tecidual. É isso que vai levar à 
manifestação clínica do lúpus. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Sintomas sistêmicos: 
o Fadiga, mialgia, febre (36%), perda 
ponderal (21%), ganho de peso 
(hipoalbuminemia → edema) 
 
❖ Articular → Um pouco diferente da 
AR 
o Manifestação inicial mais comum 
o Migratória, simétrica, raramente deformante → Artropatia de Jaccoud 
 
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Pra lúpus também se considera artralgia, não só artrite, que tem 
os sinais inflamatórios. Pode haver isso no lúpus também, mas pode 
também ser apenas um quadro de dor articular, mais mecânico 
mesmo, mas conta como critério também. 
Percebe-se que o paciente tem as deformidades, mas, ao raio-x, 
não tem erosões. Tem deformidades e um pouco de subluxação, não 
chega a ter luxação completa. São redutíveis: se você puxa, o dedo 
cosegue ficar normal, quando você solta, o dedo volta a essa posição. 
 
❖ Mucocutâneo: 
o 73% do início do quadro 
o Rash em asa de borboleta, lesões discóides, alopecia, úlceras orais 
indolores 
o Fenômeno de Raynaud 
Na foto acima, o rash em asa de borboleta, que poupa o sulco nasolabial; outras doenças 
reumatológicas podem também manifestar o rash malar, mas essas pegam o sulco nasolabial. 
O fenômeno de Raynaud é bem comum em várias 
doenças reumatológicas. Precisa ser perguntado ativamente na 
consulta, pois nem sempre o paciente relata. Pode se perguntar 
com uma frase simples: “Sua mão fica roxa no frio?” Se for algo 
que chama realmente atenção, o paciente vai dizer que sim. 
Esse é o mecanismo, demonstrado na figura à direita: 
inicialmente, há uma vasoconstrição periférica, uma palidez 
seguida de cianose porque faltou sangue e o tecido começa a 
sofrer uma falta de oxigenação e, posteriormente, uma vasodilatação reflexa com eritema. Essas são 
as três fases. Nem sempre dá pra identificar direito essas três fases. Na consulta, esse fenômeno não 
precisa ser induzido. Muitas pessoas tem Raynaud e é um quadro primário, não há doença associada. 
Num quadro secundário, está associado a doenças reumatológicas. Como diferenciar? Através de um 
exame chamado capilaroscopia, pelo qual se observa o dedão por um microscópio, buscando ver os 
capilares do leito ungueal. Se o fenômeno for secundário, há uma deleção desses capilares, que ficam 
tortuosos. Se o fenômeno é primário, não há alteração nenhuma. É um exame dificil de pedir, poucos 
lugares fazem, mas é interessante no caso de fenômeno de Raynaud. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Renal 
o Síndrome nefrótica, síndrome nefrítica 
o 50% assintomáticos 
Lúpus subagudo, normalmente em lugares 
fotossensíveis. Lesões anulares, com bordas, um 
pouco mais claras no centro. Essas lesões 
subagudas podem fazer ulcerações, podendo 
pegar principalmente região de tórax, mas 
também face e couro cabeludo. 
Essas três imagens acima são de lúpus mais crônico. Na lesão dos dedos (terceira 
imagem) pode ter prurido, está muito associada ao frio. Na lesão da segunda 
imagem, já não há prurido, é o lúpus discoide. Inclusive, pode haver só essa lesão, 
sem lúpus sistêmico. Aí, é um tratamento da dermatologia. Pode-se determinar que é 
lúpus por biópsia local. O reumato identifica se é sistêmico ou não. Na primeira 
imagem, é o lúpus túmido, com lesões mais elevadas, o que é uma característica do 
lúpus crônico. O agudo tem a característicade rash e o subagudo tem as úlceras 
(pele, boca, mucosa...) 
 
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O acometimento renal é super importante. É um dos que mais leva a morbimortalidade, podendo 
levar facilmente à diálise, se não tratado, e até mesmo à óbito. Em 50% é assintomático, e a proteinúria 
será descoberta através do exame ao investigar o lúpus ou em seguimento desse paciente. 
➢ Classes nefrite: 
o I mesangial mínima 
o II mesangial proliferativa 
o III proliferativa focal 
o IV proliferativa difusa 
o V membranosa 
o VI fibrose 
Essas classes definem a gravidade. São definidas em biópsia. A mesangial mínima e a 
mesangial proliferativa são as menos graves, às vezes nem precisam ser tratadas, uma imunossupressão 
leve consegue resolver. Já as classes III, IV e V são as mais graves, sendo a IV a mais grave de todas e 
também a mais frequente. Gera um quadro mais de síndrome nefrítica com hipertensão, proteinúria < 
3,5 e cilindros no sumário de urina. É muito rápida, pode ter crescente na biópsia e isso exige que o 
tratamento seja agressivo. Essas classes ajudam a dizer se há atividade leve, moderada, grave ou se só 
tem fibrose no rim. É por isso que normalmente se faz a biópsia renal desses pacientes com suspeita de 
nefrite. A membranosa tá mais associada com a síndrome nefrótica e também é grave, mas é um 
pouco menos grave do que a III e IV. Como pensar num acometimento renal se 50% são 
assintomáticos? Todo paciente que eu penso em lúpus, preciso pelo menos de um sumário de urina, 
uma proteína de 24h ou uma proteinúria e creatinúria numa amostra de urina isolada. Precisa ter 
proteinúria > 0,5g para pensar em nefrite. Ai, eu descubro a classe biopsiando o rim. Muitas vezes não 
se faz a biópsia porque o tratamento de todas as classes de nefrite acaba sendo meio parecido. Mas 
o ideal seria biopsiar todo mundo, pra saber o grau de atividade e o grau de cronicidade daquele rim. 
Ureia e creatinina também ajudam a saber se há disfunção renal. Tem gente que já abre em 
urgência/emergência dialítica. Passado renal é importante saber, porque é uma das manifestações 
mais graves do lúpus. 
 
❖ Pulmonar 
o Pleurite, derrame pleural, pneumonite, hipertensão pulmonar, TEP 
No acometimento pulmonar, o mais comum é o derrame pleural. 
 
❖ Gastrointestinal 
o Pancreatite lúpica 
o Vasculite mesentérica 
O acometimento gastrointestinal no lúpus é bem raro, mas pode acontecer. A pancreatite 
lúpica é bem grave, é uma manifestação ruim do lúpus. A vasculite mesentérica também é muito ruim. 
Tudo o que tem vasculite não é muito legal. 
 
❖ Cardíaco 
o Percardite, endocardite de Libbma-Sacks, bloqueio átrio-ventricular no LES neonatal 
A manifestação cardíaca mais comum é o 
derrame pericárdico, a pericardite. Mas também pode 
haver uma endocardite chamada de Libbma-Sacks, que 
é uma endocardite não-infecciosa, há espessamento 
das válvulas e uma vegetação (?) local por 
espessamento. Normalmente, o tratamento é a 
imunossupressão normal, não precisa de cirurgia, nem 
nada. Pacientes com anti-Ro (ou anti-SSA), tem que 
pensar em bloqueio átrio-ventricular em pacientes com 
LES neonatal. O lúpus neonatal acontece normalmente 
em mães que são lúpicas ou anti-Ro positivo. Então, toda lúpica que tem anti-Ro positivo e vai 
engravidar, precisa ser seguida de perto, principalmente na parte cardíaca fetal, porque nascer com 
BAV e parar logo depois do nascimento. Tem que fazer cardiotocografia. Pode ter também um 
nascimento com lúpus cutâneo, rash, ulcerações no corpo do bebê. 
 
❖ Hematológico 
o Linfadenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia 
o Pancitopenia, trombofilias 
Nunca pensar logo de cara que é lúpus quando o paciente apresenta esse quadro de 
linfadenomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia. Pensar mais em linfoma, leucemia, em outras 
causas de linfadenomegalia... quadro infeccioso, tuberculose ganglionar, outras coisas que não sejam 
lúpus. Depois de uma biópsia de linfonodo eu posso pensar mais em lúpus. Pancitopenia é o mais 
comum. Anemia, leucopenia e plaquetopenia: eu posso ter os três juntos, isolados ou em dupla, mas é 
 
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bastante comum também. E as trombofilias adquiridas, vamos ver a SAF hoje, mas eu posso ter outros 
tipos de trombofilias. 
 
❖ Imunológico 
o Produção de anticorpos 
Menos de 1% dos pacientes com LES tem FAN negativo. Desses 1%, 80% tem anti-Ro positivo. Ou 
seja, é praticamente impossível ter um diagnóstico de lúpus sem anticorpo. 
 
❖ SNC 
o Distúrbio cognitivo, psicose, convulsão, mielite transversa, AVC por tromboembolismo, 
neuropatia periférica 
Distúrbio cognitivo é difícil de quantificar. Psicose é bem grave, pode haver quadros de 
alucinação visual, auditiva, agitação... é uma psicose bem importante. Rara, porém, grave. 
 
❖ Oftalmológico 
o Ceratoconjuntivite sicca 
A ceratoconjuntivite sicca pode ou não estar associada ao Sjogren, mas o LES por si só pode 
causar também. 
 
CASO CLÍNICO 
Paciente F.A.N., 24 anos, comparece no pronto socorro e refere que foi a praia há 1 semana e 
depois, vem notando eritema em face e tronco, além de início de dores articulares em mãos, pés 
ombros, e veio ao pronto socorro por um edema e dor em MID. Nega comorbidades. Em uso de 
anticoncepcional oral. 
 
Perguntariam mais alguma coisa? Sinais inflamatórios, caracterização da dor, histórico familiar, 
febre, sintomas associados... 
Pensariam em quais diagnósticos diferenciais? AR, quadro infeccioso, Epstein-Barr, 
Chikungunya... vários quadros que podem dar dor articular e rash. Sempre precisa abrir o leque e 
pensar em outros diagnósticos. 
Pediriam algum exame? Ureia e creatinina, sumário de urina, RX da mão, sorologia para 
arboviroses, C3 e C4, VHS, FAN, hemograma, anti-DNA dupla fita (anti-dsDNA), anti-SM... 
 
EXAME FÍSICO 
No que eu vou focar no 
exame físico? Na pele: 
rash malar, lúpus 
discoide, alopecia. 
Cabeça e pescoço: 
Aumento de parótida, 
linfonodemegalia 
cervical, úlceras não 
dolorosas em região 
nasal, oral. 
Tórax: Vai ver também 
murmúrio vesicular 
diminuído em base, em 
casos de derrame pleural. 
Na parte cardíaca, pode 
ver sopro pericárdico, 
uma pericardite. No 
abdome, pode ver alteração de vasculite mesentérica, hepatomegalia, esplenomegalia... tudo 
examinado clinicamente. Em extremidades, livedo reticular, fenômeno de Raynaud, vasculite digital. 
Na parte musculoesquelética, vou investigar sinovite, fibromialgia... os pontos de fbromialgia são bem 
importantes, porque esses quadros crônicos podem evoluir com fibromialgia associada. Na parte 
neurológia, avalia-se a parte cognitiva, neuropatia óptica, neuropatias periféricas... podem haver 
vários acometimentos neurológicos no lúpus. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
❖ PCR, VHS 
❖ Hemograma 
 
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❖ Investigar anemia hemolítica – haptoglobina, coombs direto, bilirrubinas, LDH, esquizócitos, 
reticulócitos 
o Se houver anemia no hemograma, tem que investigar anemia hemolítica, que é mais 
grave no lúpus. 
❖ Complemento: C3, C4 
o Há muito consumo de complemento, causando uma queda de C3 e C4 como 
marcadores de atividade. 
❖ Função renal, eletrólitos 
❖ Proteinúria 24h ou proteinúria/creatinina isolada + sumário de urina 
❖ Albumina 
o Lembrar das proteínas, que estarão diminuídas. Se tiver uma proteinúria, logicamente, a 
albumina cai. Isso pode causar edema de extremidades e até mesmo anasarca. 
 
❖ Exames de imagem conforme acometimento 
o Se eu achar, através do exame físico, que há um derrame pleural, posso pedir RX de 
tórax para avaliar. Se eu achar que tem pericardite, posso pedir uma ECO. No quadro 
articular, posso pedir RX. Posso pedir também USG de rins e vias urinárias pensando se é 
um quadro mais crônico ou agudo, se tem trombose renal... 
 
ANTICORPOS – QUAIS SOLICITAR? 
❖ Células Hep-2 → Coloca soro do paciente + Anti IgG❖ Sensibilidade 98%, Especificidade 45% 
Aqui é uma imagem do FAN. Ele é 
operador-dependente, ou seja, 
depende de quem vai ler o exame. É 
super complexo. Cada padrão de 
FAN é bem estudado e bem 
documentado. Aqui, eu trouxe alguns 
padrões. Normalmente, essas células 
aqui são de câncer de faringe, é uma 
célula que foi isolada há muito tempo 
e você tem só as outras células que 
ela deu origem. São chamadas de Hep-2 e se proliferam muito rápido, é possível ver várias mitoses 
acontecendo. Nesse ambiente, coloca-se o soro do paciente e um anti-IgG, que vai se ligar ao 
anticorpo do paciente (se houver) e esse anti-IgG vai brilhar. Isso aqui que tá brilhando em verde é o 
anticorpo do paciente, que se ligou ao anti-IgG. Então, você tem aqui um padrão nuclear homogêneo 
(A), tem nenhum pontinho, corou todo. Em (B), já tenho um nuclear pontilhado. Em (C), tem um padrão 
nuclear pontilhado grosso, tá um pouquinho mias grosso que B. Em (E), já é mais citoplasmático. 
 O padrão AC-2 seria característico para LES? Tem várias outras doenças que podem dar FAN 
positivo. Esse AC-2 às vezes é só do laboratório. Porque assim, o que eu vou olhar no FAN? A titulação 
dele (1:80, 1:320; 1:1280) e o padrão, que vai dar lá em cima. Vou ter, por ex.: FAN nuclear pontilhado 
fino denso ou citoplasmático... e aí, cada padrão está relacionado aos seus anticorpos, que são mais 
de 1000. Os principais estão aqui abaixo. O FAN pode ser positivo em hepatite, HIV, sífilis, sarcoidose, 
AR, e também em pessoas normais. 15% de pessoas normais tem FAN positivo, sem significado clínico. 
O padrão mais comum nessa situação é o nuclear pontilhado fino denso. Além disso, hipotireoidismo 
pode dar, anti-TPO também, anti-tireoglobulina, qualquer alteração de tireoide, vitiligo, outras doenças 
autoimunes, hepatite autoimune... Ou seja, o FAN pega muitos anticorpos, é mais um exame de triagem 
inicial na reumatologia. Você já usa pensando no que vai achar, qual será a titulação e qual anticorpo 
eu vou pensar em pedir na sequência. 
❖ FAN 
o Nuclear pontilhado fino denso; 
o Nuclear pontilhado fino → anti-Ro -SSA, anti-La – SSB; 
o Nuclear homogêneo → anti-dsDNA, anti-histona (relacionado ao lúpus fármaco-
induzido); 
o Nuclear pontilhado grosso → Anti-RNP (muito relacionado com doença mista do tecido 
conjuntivo), anti-Sm; 
o Citoplasmático → Lembrar do anti-P (mais importante para lúpus, mas pode dar outros). 
 
COISAS IMPORTANTES EM RELAÇÃO AO ANTICORPO: Ele é específico, vai vir reagente, não 
reagente ou indeterminado. Mas vem positivo ou negativo. Eu considero o FAN positivo se tiver uma 
alta titularidade. Se ele tem uma titularidade baixa, significa que tem pouco anticorpo e pode até 
mesmo ser um erro laboratorial (1:80, 1:160 são valores baixos). CHAMO ATENÇÃO PARA TRÊS: Anti-Sm, 
Anti-dsDNA e anti-P. O anti-Sm é o mais específico para lúpus. Se ele vier positivo, muito possivelmente 
 
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será lúpus mesmo. Os outros dois são marcadores de atividade de doença. Ou seja, quando a doença 
está controlada, eles somem. São os únicos anticorpos que podem desaparecer. Os demais, ficam 
presentes pelo resto da vida. O anti-dsDNA está muito associado com atividade renal (nefrite lúpica), 
enquanto o anti-P está muito relacionado ao SNC e à psicose lúpica. A intenção é zerar anti-dsDNA e 
anti-P. O anti-P é difícil de dosar, nem todo laboratório dosa, além de ser caro. Então, anti-dsDNA serve 
como base para seguir o tratamento. 
 
CRITÉRIOS – SLICC 2012 
Esses critérios são 
importantes, mas são 
muito sensíveis e pouco 
específicos, ou seja, eu 
posso ter muita gente 
que vai preencher 
critério, sem ser 
realmente LES. Por 
exemplo, se eu tenho 
alopecia e úlceras orais, 
anemia decorrente de 
alguma coisa, um FAN 
de 1:80... já entra aqui no critério. Então, tem que ter muito 
cuidado com a interpretação dos critérios. Eu preciso de 4, 
sendo que pelo menos 1 anticorpo positivo ou 1 imunológico 
que são esses aqui do lado direito. Teste de COOMBS positivo 
fala a favor de anemia hemolítica. 
Posso ter paciente com LES que não fecha critério e paciente que fecha critério e não em LES. 
 
OUTROS CRITÉRIOS 
 Os critérios mais recentes são 
esses da tabela à esquerda. ACR 
1997, SLICC 2012 e ACR-EULAR 2017. O 
ACR-EULAR é o mais recente, mas 
ainda não existem muitos estudos em 
relação ao mesmo. Então, a gente 
para aqui no SLICC 2012, que tem 
uma sensibilidade muito boa (95%) e 
uma especificidade razoavelmente 
boa (90%). 
 
 
Aqui à direita, são os critérios do ACR-EULAR, 
que na verdade, muda pouca coisa em relação ao 
SLICC. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
❖ Doenças infecciosas 
o Endocardite 
❖ Linfoproliferativas → Linfoma, leucemia 
❖ Doenças autoinflamatórias → Febre familiar do mediterrâneo 
❖ Artrite reumatoide 
❖ Sjogren 
❖ Lúpus cutâneo 
❖ PTT/Síndrome hemolítica urêmica 
❖ Anemia hemolítica autoimune 
❖ SAF primária 
LEMBRAR QUE OS CRITÉRIOS AJUDAM, 
MAS NÃO EXCLUEM NEM 
CONFIRMAM DIAGNÓSTICO. 
 
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Outras doenças reumatológicas ou não reumatológicas podem cursar com quadro semelhante 
ao da LES, já que a doença acomete muitos sistemas. Em quadros articulares e com rash cutâneo, por 
exemplo, obrigatoriamente eu tenho que pensar em causas mais simples primeiro. As doenças 
autoinflamatórias cursam com alteração do sistema imune inato, então, não tem produção de 
anticorpo. 
 
VOLTANDO AO CASO CLÍNICO... 
❖ Hemograma: Pancitopenia 
o Coombs positivo, LDH aumentado, bilirrubina aumentada, reticulócitos aumentados 
❖ PCR 0,01 
❖ Proteinúria/Creatinúria 3,5mg 
❖ Sumário de urina: cilindros hemáticos, proteinúria +++/IV 
❖ Ureia:100 
❖ Creatinina: 2,0 
❖ FAN: aguarda/ Anticorpos: aguarda 
❖ C3: 40 (referência 70/80) C4: 2 (referência: 15) 
 
Como tratá-la? Aqui, a gente tem uma resposta muito boa ao corticoide. Eu tenho muito 
anticorpo, então, vou precisar usar corticoide em uma dose mais alta. Inicialmente, enquanto o 
paciente não vai ao reumatologista, normalmente se usa metilprednisolona 1mg/kg e posso até 
segurar os outros imunossupressores até o reumato avaliar, mas eu preciso segurar essa atividade. A 
ideia aqui seria uma pulsoterapia, fazer uma dose mais alta de metilprednisolona, 1000mg diárias por 
3 dias. O tratamento deve ser rápido. 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
❖ Educação sobre a doença 
❖ Apoio psicológico 
❖ Atividade física 
❖ Evitar tabagismo 
❖ Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares → Meta: PA 130X80 
❖ Dieta rica em cálcio + vit D 
❖ Fotoproteção 
❖ Avaliação conjunta de fertilidade/ anticoncepção 
 
Doença crônica e limitante. Vou usar corticoide em altas doses, então, tem risco de 
osteoporose, glaucoma, catarata, insuficiência adrenal, síndrome de Cushing... 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
❖ Depende do envolvimento dos órgãos e 
sistemas 
❖ Corticoide 
o Dose alta – 0,5 a 1mg/kg 
❖ Hidroxicloroquina sempre que possível 
❖ Reduz reativação 
❖ Melhora perfil lipídico 
❖ Reduz risco de trombose e infecções 
 
Tem uma regrinha básica na reumato: Se eu tenho um acometimento leve, que não mata 
(quadro articular, cutâneo, plaquetopenia e anemia leves...), eu posso tratar com medicamento oral, 
apesar de demorar um pouco mais para fazer efeito. Se eu tenho um quadro mais grave, que pode 
entrar em diálise, pode ter AVC, quadro neurológico, quadro renal... se faz a pulsoterapia com 
metilprednisolona 1000mg/dia por 3 dias e, posteriormente, dosar uma medicação o mais potente 
possível. No caso do LES, tem a ciclofosfamida que também é feita em pulsoterapia (pode ser mensal 
ou a cada 15 dias) por 3 a 6 meses, para tentar salvar aquele órgão. E se há uma doença MUITO GRAVE, 
paciente com hemorragia alveolar, precisou ser intubado, tá na UTI, eu sei que há atividade de 
doença, aí eu vou fazer a imunoglobulina, a plasmaférese,que vão tentar tirar o máximo possível de 
anticorpo circulante para reduzir formação de imunocomplexos e ativação do sistema imunológico. 
Eu posso associar nesse paciente a pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida (?) inclusive, 
eu posso fazer tudo, pensando que esse paciente está muito grave e se eu não fizer nada, ele vai a 
óbito. Então, eu gosto de resumir a esses três níveis de acometimento pra organizar o pensamento. 
 
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No início, acaba se utilizando dose alta de corticoide, normalmente prednisona ou 
metilprednisolona. Hidrocortisona tem ação muito rápida e a dexametasona tem ação muito longa. O 
ideal é a ação intermediária. 
Hidroxicloroquina para LES é muito importante, ela modula toll-like receptor tipo 4, reduzindo a 
apresentação de antígeno. Em casos mais leves, só hidroxicloroquina e corticoide já resolve. 
 
❖ Metotrexato → Articular 
❖ Leflunomida → Articular 
❖ Azatioprina → Hematológico/cutâneo/renal 
❖ Micofenolato de mofetil → Renal/cutâneo/neurológico 
 
❖ Ciclosporina, Tacrolimus, Dapsona, Danazol→ Segundas opções. 
 
❖ Ciclofosfamida → Renal/neurológico. Usada também em manifestações mais graves, renais. 
Mais comumente feita em dose mensal, endovenosa. 
❖ Rituximabe/Belimumabe → Em estudo – Renal? Os dois tem o mesmo objetivo: reduzir linfócito 
B e, consequentemente, reduz produção de anticorpo. 
 
SEGUIMENTO 
❖ Exames laboratoriais e consultas frequentes → Fundamentais para ver atividade da doença 
❖ Avaliar sempre risco cardiovascular e HAS 
❖ Avaliar osteoporose e efeitos colaterais dos medicamentos 
o Ciclofosfamida tem como efeito colateral importante redução de fertilidade e induz até 
mesmo menopausa precoce. Em uso de metotrexato, mulher não pode engravidar. 
❖ Risco alto de óbito por infecções (50%) 
o Aumento de 10 mg de prednisona aumenta em 10x risco de infecção 
 
Tocilizumabe tem sido usado para tratamento de covid grave. É um anti IL-6 e inibe inflamação. 
Aqueles pacientes imunossupressos tendem a desenvolver um quadro leve de covid. O problema de 
covid é a tempestade inflamatória. Tem hiperinflamação, aumento importante de PCR, VHS... se eu 
tenho isso reduzido, eu tendo a não ter essa tempestade de citocina. Então, imunossupressão não é 
fator de risco pra covid. Caso o paciente se infecte, eu reduzo ou suspenso a imunossupressão para 
que o corpo consiga combater a infecção se for grave. Se for infecção leve, não altera. 
 
VOLTANDO AO CASO CLÍNICO... 
O que seria o edema de MID? Lembrar que edema unilateral, pensa-se sempre em trombose, 
ainda mais sendo uma paciente lúpica. 
 
❖ Doença multissistêmica autoimune adquirida associada a tromboses arteriais e venosas 
recorrentes E/OU morbidade gestacional E persistência de antifosfolípides 
❖ 50% dos pacientes com SAF tem LES → SAF secundária 
❖ Antifosfolípides estão presentes 30-40% dos pacientes com LES 
❖ SAF primária é a causa mais comum de 
trombofilia adquirida e responde por 15-20% 
das TVPs, 1/3 dos AVCs em <50anos e 10-15% 
das perdas fetais recorrentes 
 
Você tem um quadro com trombose, aborto 
de repetição e anticorpo antifosfolípide positivo. 
 
❖ SAF primária x SAF secundária 
❖ HLA-DR7, DR4, DRw53, DQw7 
 
MECANISMO 
❖ Two hit hypotesis → 1º exposição a agentes 
infecciosos + 2º tabagismo, imobilização 
prolongada, gestação, ACO, usuárias de 
 
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TRH, oncológicos (fatores de risco para trombose em geral) 
❖ Mecanismo de perda gestacional → Trombose intraplacentária, alteração da invasão 
trofoblástica e redução de bHCG 
 
Inicialmente, há uma exposição a agentes infecciosos mais um segundo fator que vai propiciar 
essa trombose. Essa trombose tem anticorpos associados, que são 3. Além disso, tem associação com 
alguns HLAs, então a SAF e o LES. compartilham HLAs em comum nas duas doenças. 
Na SAF secundária, há associação ao LES. Na primária, não há doença associada. 
 
QUADRO CLÍNICO 
❖ TVP: Manifestação mais comum 
o Complica com TEP em 1/3 dos casos 
o Trombose venosa renal, oclusão venosa retiniana, 
Budd chiari (trombose hepática), TVC 
❖ Trombose arterial → Mais raro 
o Cerebrovascular (AVC), pele (úlcera, livedo), 
cardíaco (IAM), renal (microangiopatia trombótica, 
entra como diagnóstico diferencial de nefrite lúpica), 
TGI (isquemia mesentérica), oftalmo (art retiniana) 
❖ Morbidade gestacional 
o 2º trimestre mais específica (50% dos casos) → No 1º trimestre tem muita perda 
gestacional por malformação fetal, alterações genéticas 
o Associação com pré-eclâmpsia, RCIU (crescimento intrauterino restrito), síndrome HELLP, 
parto prematuro 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
❖ Sapporo → 1 critério 
laboratorial + 1 critério clínico 
 
➢ Anticoagulante lúpico, anti B2 
glicoproteína IA, anticardiolipina 
IgG, IgM, IgA (PRECISA SABER O 
NOME DESSES ANTICORPOS!) 
 
➢ Trombose arterial ou venosa 
OU perda fetal recorrente (>3 com 
IG <10 semanas) OU morte 
inexplicada do feto >10 semanas 
OU >1 parto prematuro <34 
semanas por eclâmpsia, pré-
eclâmpsia ou insuficiência 
placentária 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
❖ Distúrbio da coagulação 
❖ Neoplasias 
❖ Síndrome nefrótica 
➢ Redução da anti-trombina 3, causando predisposição à trombose 
❖ Peri parto 
❖ Endocardite infecciosa 
❖ Embolia de colesterol 
❖ Fibrilação atrial 
❖ Vasculites 
❖ Doença de Behcet 
❖ Hepatopatias – Alargam TTPA 
❖ Antifosfolípides – Idosos (3%), sífilis, HIV, infecções 
➢ Não são específicos! 
 
TRATAMENTO 
❖ Anticoagulação 
o INR 2-3 se evento venoso/ 3-4 se evento arterial 
 
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o AVC: AAS 300mg → se novo evento, Marevan INR 2-3 
o Gestação: AAS 1000mg + enoxaparina plena (dosando fator anti XA) 
❖ SAF obstétrico 
o AAS 100mg antes da gestação 
o AAS 100mg + enoxaparina profilática na gestação → Manter por 8 semanas no pós parto 
 
Eu vou anticoagular essa paciente se ela já teve algum evento, por ex., se ela teve TVP, vou 
precisar anticoagular. Inicialmente, com enoxaparina e, posteriormente, Marevan. SEMPRE. Não 
adianta usar os novos anticoagulantes, tem estudo recente que demonstra que eles são inferiores a 
muitas chances de re-trombose. Se a paciente jovem teve AVC, a recomendação é usar AAS 300mg, 
se tiver um novo evento, eu anticoagulo. Se for uma gestação e essa paciente teve trombose prévia, 
eu vou usar AAS e enoxaparina plena, sempre dosando o fator anti XA, porque a enoxaparina, 
principalmente em gestantes, obesos, pode alterar. O SAF obstétrico ocorre quando o paciente só teve 
o quadro gestacional, só teve aborto, ou pré-eclâmpsia... daí, você vai tratar para evitar que aquela 
paciente tenha a segunda complicação gestacional. AAS antes da gestação e, no caso de já estar 
gestante, AAS + enoxaparina profilática. 
 
 
 
 
 
 
LES + antifosfolípides + assintomáticos → AAS 100mg + HCQ 400mg 
Lembrar que HCQ reduz bastante risco de trombose!