Períneoplastia via vaginal

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1. INTRODUÇÃO
A via vaginal oferece uma alternativa com van-
tagens à laparotomia. É tecnicamente simples, 
de execução mais rápida, exige menos mate-
rial cirúrgico, tem um pós-operatório com me-
nos dores e internamento mais curto.
Esta via é a mais antiga mas também a mais 
segura. Cada vez mais a cirurgia realizada 
através de orifícios naturais tem vindo a 
mostrar as suas vantagens, como demons-
tram os desenvolvimentos ocorridos noutras 
especialidades cirúrgicas.
A primeira histerectomia vaginal foi realizada 
em 1815, na Alemanha, no contexto de um 
prolapso urogenital. No final do século XIX, a 
histerectomia vaginal já era considerada um 
procedimento seguro e com vantagens em 
relação aos enormes riscos de infecção que 
ocorriam nas laparotomias nessa época. A 
maioria dos progressos técnicos em cirurgia 
vaginal ocorreu na Europa, principalmente 
em França e na Alemanha.
A introdução das técnicas de assepsia em 
cirurgia, no início do século XX, permitiu re-
alizar laparotomias com baixo risco. Foi nos 
EUA que os procedimentos por laparotomia 
se desenvolveram. Isto levou ao abandono 
da via vaginal e à formação de uma geração 
de cirurgiões sem preparação para a cirur-
gia vaginal, que apesar de tudo continuava 
viva na Europa.
Foi apenas após a década de 1930 que a via 
vaginal foi reabilitada para outros procedi-
mentos para além do tratamento do prolap-
so e, desde então, tem-se assistido à mudan-
ça de paradigma que faz da cirurgia vaginal 
uma primeira escolha.
O desenvolvimento da laparoscopia veio de 
novo gerar conflitos, criando um grupo de 
cirurgiões pouco familiarizados com a via 
vaginal e que disputam o título de cirurgia 
minimamente invasiva.
A cirurgia vaginal responde a todos os crité-
rios que definem a cirurgia moderna. A doen-
te tem menos complicações e menos graves, 
menor stress perioperatório, deambula e tem 
alta mais precocemente, tem uma convales-
cença mais curta com retorno rápido à vida 
activa. Por outro lado, utiliza orifícios naturais, 
permitindo a ausência de cicatrizes.
Neste capítulo vamos falar essencialmente do 
tratamento da incontinência urinária, da histe-
rectomia vaginal sem prolapso e do tratamen-
to do prolapso urogenital. Como é impossível 
tratar estes temas sem abordar alternativas 
cirúrgicas que utilizam outras vias, vamos 
também referir estes procedimentos, embora 
alguns deles pertençam à história da cirurgia, 
como na cirurgia de correcção da incontinên-
cia urinária, onde hoje quase a totalidade das 
cirurgias são realizadas por via vaginal.
2. TRATAMENTO CIRÚRGICO 
DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA FEMININA
2.1. INTRODUÇÃO
A incontinência urinária feminina, definida 
pela International Continence Society (ICS) 
como qualquer perda involuntária de urina, 
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Cirurgia por via vaginal 
Francisco Falcão e Giselda Carvalho
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558 Capítulo 51
tem uma prevalência, no sexo feminino, de 
12,8-46%1. É uma patologia comum e cujo 
impacto na qualidade de vida é devastador, 
seja no domínio social, físico, psicológico, 
profissional ou sexual2-5.
Aproximadamente metade das mulheres 
com incontinência urinária tem incontinên-
cia urinária de esforço (IUE), predominante 
em mulheres de meia-idade6,7. A cirurgia de 
correcção da IUE é dos procedimentos mais 
comuns na mulher, sendo que aproximada-
mente 4% vão realizar uma cirurgia para a 
incontinência urinária durante a sua vida8.
Avanços recentes nas técnicas cirúrgicas 
e materiais disponíveis têm vindo a tornar 
esta cirurgia mais acessível. É uma forma rá-
pida de resolver a incontinência urinária e 
pode ser, de facto, muito bem sucedida na 
incontinência de esforço. Contudo, a incon-
tinência pode decorrer de outros factores, 
como é o caso da bexiga hiperactiva, e aí 
a cirurgia pode ser potencialmente preju-
dicial e causar complicações transitórias ou 
permanentes9-12. Embora sendo considera-
da uma cirurgia «minimamente invasiva», 
os cirurgiões deverão definir critérios rigo-
rosos para o interesse das doentes, e a de-
cisão de realizar uma cirurgia deve ser cui-
dadosa e responsável, de forma a melhorar 
a função13.
2.2. CRITÉRIOS NA SELECÇÃO 
DAS DOENTES
Embora a história clínica seja pouco prediti-
va do tipo de incontinência urinária, assume 
uma importância major na avaliação e no 
tratamento. A realização de uma anamnese 
detalhada e uma boa avaliação clínica, in-
cluindo teste de esforço, são pré-requisitos. 
É recomendada a avaliação urodinâmica 
prévia a qualquer cirurgia que afecte a mic-
ção e o armazenamento vesical, de forma a 
confirmar o diagnóstico presuntivo e excluir 
as doentes que não devem ser submetidas 
a cirurgia, por exemplo aquelas com altera-
ções do esvaziamento (Quadros 1 e 2).
Não existe consenso quanto à necessidade 
de realizar estudo urodinâmico prévio em 
todas as doentes com IUE14-16. Não há dúvi-
da que a investigação urodinâmica ajuda a 
estabelecer o diagnóstico de IUE e a excluir a 
urgência. Contudo, é menos claro que o uso 
da urodinâmica melhore os resultados glo-
bais17-19. Assim, nem sempre é claro o intuito 
da solicitação do estudo: para se efectuar 
um diagnóstico correcto, para excluir outros 
diagnósticos, ajudar na decisão terapêutica, 
melhorar o resultado após a cirurgia ou au-
mentar a satisfação da doente?
O estudo urodinâmico pré-operatório deve 
ser considerado em doentes de idade avan-
çada, com história de cirurgia de incontinên-
cia prévia, sintomas sugestivos de hiperacti-
vidade do detrusor ou disfunção miccional, 
exame neurológico anormal, elevado resí-
duo pós-miccional ou quando o diagnóstico 
de IUE é duvidoso20.
2.3. INDICAÇÕES
A única indicação para a cirurgia da inconti-
nência urinária na mulher é a incontinência 
de esforço.
Para ser candidata a cirurgia, a doente deve 
ter incontinência urinária associada ao esfor-
ço que a afecte nas suas actividades diárias e 
na sua qualidade de vida21,22.
O efeito de todas as cirurgias para a incontinên-
cia é o aumento da pressão na uretra quando 
aumenta a pressão da bexiga, tal como du-
rante a tosse, espirro ou ao levantar pesos. Por 
este motivo, todas estas cirurgias causam um 
certo grau de obstrução. Não é razoável as-
sumir que a cirurgia melhore sintomas de ur-
gência, cure a imperiosidade miccional ou a 
incontinência devidas a contracções involun-
tárias do detrusor, nem a incontinência devida 
a fístulas ou doença neurológica.
Os sintomas da incontinência são experi-
mentados de forma diferente por diferentes 
mulheres. Algumas mulheres experimentam 
situações isoladas, transitórias ou reversíveis 
de incontinência (Quadro 3).
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Quadro 1. Guidelines para avaliação inicial da mulher com incontinência urinária
 – História clínica e avaliação geral
– Diário miccional e score de sintomas
– Exame físico
– Teste de esforço
– Sumária de urina e/ou urocultura
– Determinação do resíduo pós-miccional
• Natureza e duração dos sintomas
• Procedimentos cirúrgicos anteriores
• História obstétrica
• Mobilidade da doente
• Status mental
• Status de doença
• Medicação
• Objectivos e expectativas da doente
• Condições cirúrgicas da doente
• Diário miccional (3-7 dias)
• Qualidade de vida
• Exame neurológico sagrado
• Exame pélvico
• Status estrogénico
• De preferência com a bexiga cheia
• Urocultura apenas para doentescom suspeita de infecções 
urinárias de repetição
• Cateterização com sonda vesical 
• Avaliação ecográfica 
Quadro 2. Guidelines para a cirurgia primária da IUE
Confirmação da indicação Avaliação prévia
– Documentação da IUE
– Identificar e orientar causas transitórias de IUE
– Demonstrar perda com esforço e confirmar baixo 
volume residual
– Documentar normais hábitos de micção
– Documentar exame neurológico normal
– Documentar ausência de incontinência prévia ou 
cirurgia radical
– Documentar ausência de gravidez
– Aconselhamento da doente relativamente a 
alternativas terapêuticas
Quadro 3. Causas transitórias de incontinência urinária
– Delírio
– Infecção 
– Vaginite atrófica
– Fármacos
– Factores psicológicos
– Factores endócrinos
– Mobilização reduzida
– Obstipação Se
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560 Capítulo 51
É recomendado nunca forçar uma cirurgia 
para a IUE, mas apenas oferecer à doente 
essa possibilidade, informando das medidas 
conservadoras possíveis.
A idade avançada, obesidade, história de ci-
rurgia prévia de incontinência urinária, ure-
tra fixa e hiperactividade do detrusor são 
factores que influenciam negativamente 
o resultado da cirurgia da IUE e devem ser 
usados para aconselhamento da doente. 
São contra-indicações para a cirurgia a pre-
sença de hiperactividade pura do detrusor, 
atonia vesical e bexiga neurogénica. Doen-
tes com risco elevado de retenção urinária 
no pós-operatório e incapazes de efectuar 
auto-algaliação não são boas candidatas a 
cirurgia de IUE.
2.4. CRITÉRIOS DA CIRURGIA
Ao longo dos anos, várias cirurgias foram 
desenvolvidas para curar ou, pelo menos, 
diminuir a IUE23-26.
A selecção pré-operatória do tipo de cirurgia 
indicada é muito importante. Por este mo-
tivo, cada cirurgião deve estar familiarizado 
com vários procedimentos cirúrgicos, esco-
lhendo o mais adequado à situação clínica 
da doente. É da sua responsabilidade não 
usar procedimentos ultrapassados ou não 
recomendados (Quadro 4).
2.4.1. COLPOSSUSPENSÃO RETROPÚBICA
A colpossuspensão retropúbica está indica-
da para a mulher com diagnóstico de IUE e 
hipermobilidade uretral. Pode ser efectuada 
por laparotomia ou laparoscopia. No Third 
International Consultation on Incontinence 
concluiu-se que a colpossuspensão retro-
púbica, particularmente a colpossuspensão 
de Burch, «pode ser recomendada como um 
procedimento que é tão efectivo como ou-
tros procedimentos para a cirurgia primária 
ou secundária, com sucesso a longo prazo» 
no tratamento da IUE. Nenhuma outra cirur-
gia de correcção de incontinência demons-
trou maior eficácia ou durabilidade que a 
colpossuspensão de Burch.
As técnicas de colpossuspensão retropúbi-
ca, embora amplamente descritas e estu-
dadas, têm vindo a ser ultrapassadas pelos 
slings retropúbicos e transobturadores colo-
cados na uretra média, dada a sua possibili-
dade de realização em ambulatório, a me-
nor taxa de complicações, maior rapidez de 
execução técnica e recuperação da doente e 
idênticas taxas de cura.
Quadro 4. Procedimentos cirúrgicos para incontinência urinária de esforço
– Eficácia superior, recomendado – evidência nível 1
• Colpossuspensão retropúbica (colpossuspensão de Burch, procedimento de Marshall- Marchetti-Krantz)
• Procedimentos com sling tradicionais
• Tension-free vaginal tape (TVT®)
– Eficácia inferior, não recomendado – evidência nível 1
• Colporrafia anterior
• Procedimentos de suspensão com agulha (p. ex. Pereyra, Raz, Stamey, Gittes)
– Eficácia desconhecida – não disponível – evidência nível 1
• Slings tension-free na uretra média que não TVT®
• Transobturator tape procedures (TOT®)
• Técnicas de ablação por radiofrequência Se
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561Cirurgia por via vaginal
Acesso ao espaço retropúbico
A doente é colocada em posição de litotomia 
modificada, de forma a permitir uma abor-
dagem abdominal e vaginal simultânea.
É efectuada algaliação com sonda de Foley 
(n.o 16) e administrada dose profiláctica de 
antibioterapia endovenosa.
É realizada incisão abdominal vertical, trans-
versal ou abordagem laparoscópica para 
acesso à cavidade abdominal. A colpossus-
pensão retropúbica pode ser inteiramente 
efectuada por abordagem retroperitoneal. 
Os músculos rectos abdominais são afasta-
dos na linha média e a fascia transversalis se-
parada da sínfise púbica. O acesso ao espaço 
retropúbico é conseguido através de dissec-
ção manual do cirurgião entre o osso púbico 
e a face anterior da bexiga.
A mão não dominante do cirurgião é colo-
cada na vagina para elevar os tecidos para-
vaginais, identificar a uretra e o colo vesical. 
A identificação da junção vesico-uretral 
(UVJ) pode ser facilitada pela tracção suave 
da sonda de Foley e palpação do balão. O 
tecido adiposo é dissecado, através da pare-
de anterior da vagina, lateralmente à uretra 
e à UVJ, para evitar o traumatismo do meca-
nismo do esfíncter uretral. O espaço retro-
púbico e os tecidos paravaginais são muito 
vascularizados, pelo que é necessária uma 
dissecção cuidadosa e suave para evitar he-
morragia.
Operação de Marshall-Marchetti-Krantz
A primeira operação retropúbica para o 
tratamento da IUE foi descrita em 1949 por 
Marshall, et al., urologista, e o procedimento 
foi modificado por Marchetti e Krantz, gine-
cologistas27.
Após a exposição da uretra e da UVJ, como 
descrita anteriormente, a mão não dominan-
te do cirurgião é colocada na vagina, com 
os dedos segundo e terceiro colocados em 
cada lado da uretra para facilitar a elevação 
da uretra e UVJ. Três pares de suturas não re-
absorvíveis são colocadas em cada lado da 
uretra e suturadas à cartilagem da sínfise pú-
bica a nível mediano, ficando a sutura mais 
proximal na UVJ (Fig. 1). A osteíte púbica é a 
complicação mais frequente.
Colpossuspensão de Burch
J. Burch descreveu a sua técnica em 1961. 
Identificou o ligamento de Cooper (banda 
espessa de tecido fibroso que se estende ao 
longo da superfície superior do ramo supe-
rior do osso púbico), como ponto de fixação 
mais consistente para as suturas.
Após ter acesso ao espaço retropúbico, a 
uretra e a UVJ são identificados e a parede 
anterior da vagina periuretral isolada de 
toda a gordura, como descrito anteriormen-
te. Duas suturas permanentes são colocadas 
a cada lado da uretra. As suturas devem ser 
colocadas na espessura da parede anterior 
da vagina, com a agulha paralela à uretra. 
A sutura proximal é colocada lateralmente 
a 2 cm da UVJ e a sutura distal é colocada 
lateralmente a 2 cm da uretra média. O se-
gundo e terceiro da mão colocada na vagi-
na são usados para elevar a parede anterior 
da vagina, a cada lado da uretra, durante a 
realização das suturas, que devem ser efec-
Figura 1. Operação de Marshall-Marchetti-Krantz.
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562 Capítulo 51
tuadas na espessura da parede anterior da 
vagina, excluindo o epitélio. De cada lado, 
após efectuadas as suturas, elas atravessam 
os ligamentos de Cooper, de forma que 
cada sutura saia acima do ligamento. As su-
turas são apertadas para elevar a uretra, até 
à distância de dois dedos entre a uretra e o 
osso púbico (Fig. 2).
Esta área éextremamente vascularizada, 
pelo que devem ser evitados vasos visíveis, 
sempre que possível. Quando ocorre uma 
hemorragia excessiva, pode ser controlada 
por pressão directa, sutura, electrocoagu-
lação ou clips hemostáticos. Raramente é 
indicada a colocação de dreno no espaço 
retropúbico.
No pós-operatório é colocado cateter vesical 
transuretral ou suprapúbico.
A taxa de cura da IUE ao fim de um ano é 
de 85-90%, e aos 5 anos 70% das doentes 
podem esperar estar continentes. O apare-
cimento secundário de prolapso dos órgãos 
pélvicos, particularmente prolapso apical 
e da parede posterior da vagina, foi repor-
tado em 22,1% das mulheres submetidas a 
colpossuspensão de Burch, a maioria assin-
tomáticas e menos de 5% requerendo cirur-
gia reconstrutiva28. As doentes que vão ser 
submetidas a colpossuspensão retropúbica 
devem ser avaliadas quanto à existência de 
defeitos vaginais que quando presentes de-
vem ser corrigidos. Alguns autores sugerem 
a obliteração profiláctica do fundo de saco 
de Douglas, com plicatura dos ligamentos 
uterossagrados, para reduzir o risco de pro-
lapso subsequente.
Colpossuspensão de Burch laparoscópica
Os avanços na cirurgia minimamente inva-
siva na década de 1990 desenvolveram a 
colpossuspensão retropúbica laparoscópi-
ca, com vantagens desta abordagem rela-
tivamente à via aberta que incluem melhor 
visualização do espaço retropúbico, menor 
estadia hospitalar, diminuição da dor pós-
operatória, recuperação mais rápida e me-
lhoria cosmética. As desvantagens incluem 
uma curva de aprendizagem mais lenta para 
aquisição das suturas, dificuldade técnica na 
dissecção retroperitoneal, aumento do tem-
po operatório e potencialmente custos mais 
elevados relacionados com maior tempo 
operatório e uso de instrumentos cirúrgicos 
descartáveis.
Tal como na via aberta, a doente é colocada 
em posição de litotomia, com pernas afasta-
das, de forma a permitir o acesso vaginal e 
abdominal. É colocada uma sonda de Foley 
com três vias, em drenagem livre, com irriga-
ção de água destilada ou soro fisiológico.
Na abordagem transperitoneal é colocado 
trocar de 5 ou 10 mm e o laparoscópio na 
incisão infra-umbilical standard. Duas por-
tas adicionais são colocadas lateralmente: 
um trocar localizado no quadrante inferior 
direito, lateral aos vasos epigástricos infe-
riores direitos, e outro no quadrante inferior 
esquerdo, lateral aos vasos epigástricos infe-
riores esquerdos. Os trocars são colocados 
lateralmente aos músculos rectos, aproxi-
madamente a 3 cm acima da espinha ilíaca 
antero-superior.
O acesso transperitoneal ao espaço retropú-
bico inicia-se com a identificação das duas 
Figura 2. Colpossuspensão de Burch.
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563Cirurgia por via vaginal
pregas umbilicais intermédias, que servem 
como orientadores na dissecção. A bexiga é 
preenchida com 300 cc de fluido. Após pre-
enchimento vesical o peritoneu é aberto 2 
cm acima da cúpula vesical entre as pregas 
umbilicais intermédias. O acesso ao espaço 
retropúbico é através de dissecção romba 
e as restantes referências anatómicas são 
idênticas às descritas para a via aberta.
Embora menos comum, alguns preferem o 
acesso ao espaço retropúbico por aborda-
gem extraperitoneal. Para esta abordagem 
é realizada uma incisão infra-umbilical, com 
dissecção pré-peritoneal até ao espaço re-
tropúbico. Alcançado o espaço retropúbi-
co, é realizado um «pneumo Retzius», com 
insuflação de CO
2
. São colocados os trocars 
adicionais e todo o restante procedimento é 
similar ao descrito para a abordagem trans-
peritoneal.
As suturas com fio 0 ou 2-0 são efectuadas 
com a ajuda de condutores de agulhas lapa-
roscópicos. A realização de nós extracorpó-
reos facilita a técnica e permite aplicar maior 
tensão na sutura.
No final do procedimento é realizada cistosco-
pia para confirmar a integridade da bexiga.
É deixada uma sonda vesical transuretral ou 
cateter suprapúbico no pós-operatório.
2.4.2. PROCEDIMENTOS 
COM SLINGS PUBOVAGINAIS
Os slings pubovaginais ou do colo vesical 
sofreram um considerável número de modi-
ficações desde o seu aparecimento, no início 
do século XX. Um retalho de material, bioló-
gico ou sintético, é colocado sob a uretra ao 
nível do colo vesical, e os ramos do sling pas-
sam atrás da sínfise púbica e fixam-se à fás-
cia do músculo recto abdominal ou ao osso 
púbico, usando uma abordagem combinada 
abdominal e vaginal.
Os slings pubovaginais, tal como a colpos-
suspensão retropúbica, foram os procedi-
mentos com maior taxa de sucesso na IUE a 
longo prazo29.
Com o desenvolvimento dos slings da uretra 
média, com menor taxa de complicações, 
idênticas taxas de sucesso e menos invasivos, 
esses procedimentos deixaram de constituir 
o procedimento standard para o tratamento 
cirúrgico da IUE na mulher.
Restituem a continência através de dois me-
canismos: restabelecem a posição e suporte 
da UVJ; providenciam uma base suburetral 
estável, que resulta num mecanismo de 
compressão da uretra proximal durante o 
esforço, resultando num aumento de pres-
são de transmissão da uretra em relação à 
bexiga, durante uma elevação da pressão 
intra-abdominal.
A taxa de sucesso está comprometida em 
doentes com uretra fixa, contudo em doen-
tes com hipermobilidade uretral a taxa de 
cura objectiva é de 85%30,31. A complicação 
mais comum dos procedimentos com sling é 
as disfunções de esvaziamento vesical.
Tradicionalmente, foram utilizados slings 
autólogos de fáscia do músculo recto abdo-
minal ou fascia lata, com a desvantagem do 
tempo operatório ser mais prolongado de-
vido à preparação do retalho e do risco de 
complicações no local dador, nomeadamen-
te hematomas e seromas. Também foram 
utilizados retalhos de mucosa vaginal (ope-
ração de Bolonha) com bons resultados. Me-
nos usados foram os slings heterólogos que 
incluem fascia lata de cadáver, dura-máter 
humana liofilizada, derme acelular humana, 
derme de porco, mucosa intestinal de porco 
e pericárdio bovino.
Slings na uretra média, sem tensão
Retropúbico: tension-free vaginal tape 
Desde a introdução, em 1996, por Ulmsten, 
et al., do procedimento de TVT®, este adqui-
riu uma popularidade mundial e é, hoje em 
dia, a cirurgia mais realizada para a correc-
ção da IUE23.
Esta técnica introduziu novos conceitos: a 
colocação na uretra média, a colocação sem 
tensão e o uso de introdutores para passar da 
região periuretral para a região suprapúbica 
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os ramos de um sling de malha de polipropi-
leno, com auto-fixação aos tecidos, sem ne-
cessidade de sutura.
Esta técnica minimamente invasiva tem a 
vantagem de poder ser efectuada em regi-
me de ambulatório, com retorno rápido à 
micção normal e tendo as doentes alta no 
dia seguinte, sem sonda vesical.
A taxa de cura da TVT® é semelhante à da 
colpossuspensão de Burch e à dos slings tra-
dicionais. Está indicada no tratamento pri-
mário da IUE com hipermobilidade uretral, 
mas na nossa experiência tem sido utilizada 
quando falha a cirurgia de IUE por técnica 
transobturadora e no tratamento da defici-
ência intrínseca do esfíncter com uretra fixa.
O mecanismo de acção mais plausível pare-
ce ser o mecanismo de kinking transitório da 
uretra durante o esforço. Estudos ecográfi-
cos demonstraram que, durante a manobra 
de Valsalva e a tosse, ocorre um estrangu-lamento uretral dinâmico após uma TVT®, 
com a porção suburetral da TVT® a servir de 
suporte. Em repouso, não existe compressão 
ou angulação da uretra32,33. Os estudos uro-
dinâmicos demonstraram um aumento na 
pressão de transmissão após uma TVT®, sem 
alteração na pressão de encerramento máxi-
mo da uretra34.
A doente é colocada em posição ginecoló-
gica, com pernas afastadas e flectidas a 30° 
sobre o abdómen. É efectuada antibioterapia 
pré-operatória, em dose única (2 g de cefoxi-
tina ev. e 1 g de metronidazol ev.; em doentes 
alérgicas à penicilina a cefoxitina é substituí-
da por 400 mg de ciprofloxacina ev.) e tera-
pêutica antitrombótica. É colocada sonda ve-
sical e utilizada anestesia local com sedação 
endovenosa, anestesia regional ou geral.
Usando um marcador dermográfico, são 
efectuadas a cada lado da linha média, 3 
cm para cada lado e acima da sínfise púbica, 
duas incisões com 1 cm. Injecta-se um anes-
tésico local, tal como 10 ml de lidocaína a 1-
2%, em cada lado.
Uma solução contendo um anestésico local 
pode ser usada. Se a doente for submetida 
a raquianestesia ou a sedação, basta utilizar 
uma solução de adrenalina (diluição de 500 
cc de soro fisiológico com 0,2 mg de adre-
nalina) que é infiltrada na parede anterior da 
vagina, a cada lado da uretra, lateralmente, 
até ao ramo inferior do púbis, para hidrodis-
secção e hemostase. A mesma solução deve 
ser também infiltrada na região retropúbica, 
descrita anteriormente, usando uma agulha 
de raquianestesia, que passa por trás do osso 
púbico até à vagina, a cada lado da uretra, 
para melhorar a hidrodissecção e prevenir a 
perfuração vesical.
Na vagina é efectuada uma incisão vertical 
mediana na uretra média, com 1,5 cm, a cer-
ca de 1 cm do meato uretral externo. Efectu-
ada a incisão uretral, a dissecção é realizada 
lateralmente com uma tesoura de Metzen-
baum de forma a criar um túnel por baixo do 
ramo púbico inferior, a cada lado da uretra.
O kit de TVT® inclui dois trocars curvos co-
nectados a uma prótese de polipropileno 
com 1 × 40 cm revestida por dois invólu-
cros de plástico, separadas ao meio para fa-
cilitar a sua remoção depois de colocado o 
sling. Os trocars encaixam num introdutor. 
Antes da passagem do trocar com a próte-
se é efectuado esvaziamento da bexiga e 
colocado um mandril dentro da sonda de 
Foley, que é lateralizada em sentido ipsila-
teral à introdução do trocar para afastar o 
colo vesical do trocar e minimizar o risco de 
lesão. A ponta do trocar é colocada no tú-
nel periuretral e direccionada até ao bordo 
inferior do osso púbico. Nessa altura é efec-
tuada uma manobra de 90° e o trocar pro-
gride no espaço retropúbico, atravessando 
a fáscia endopélvica, por trás da sínfise pú-
bica, até à incisão suprapúbica homolate-
ral marcada, evitando a rotação interna ou 
externa do trocar (Fig. 3). Após a colocação 
de cada ramo da prótese, o mandril rígido é 
removido, instilam-se 200 cc de soro fisio-
lógico na bexiga e é realizada cistoscopia 
para confirmar a ausência de perfuração. A 
área de maior risco de perfuração é a por-
ção anterolateral da cúpula vesical. Confir-
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565Cirurgia por via vaginal
mada a integridade vesical, o introdutor é 
desconectado do trocar. Este é puxado pela 
incisão abdominal e é cortada a prótese co-
nectada ao trocar.
O segundo trocar é então colocado usando a 
mesma técnica. No caso de perfuração vesi-
cal o trocar é retirado, é efectuada drenagem 
vesical e repetido o procedimento. Quando 
ocorre perfuração não é necessário alterar 
os procedimentos pós-operatórios.
A tensão da TVT® é ajustada evitando qual-
quer compressão da uretra em repouso, ao 
retirar os invólucros que revestem a prótese. 
Se o procedimento for realizado com anes-
tesia local, é solicitado à doente que tussa 
repetidamente, após introdução de 300 ml 
de soro fisiológico na bexiga. O sling pode 
ser apertado até que apenas um gotejo seja 
visível no meato uretral externo, durante a 
tosse. Colocamos uma tesoura de Metzen-
baum entre o sling e a uretra para o ajustar 
sem tensão, minimizando o risco de reten-
ção urinária.
As incisões abdominais são suturadas com 
fio absorvível 3-0 ou 4-0 e a incisão vaginal 
encerrada com fio absorvível 2-0 ou 3-0, em 
sutura contínua.
No pós-operatório é prudente medir um re-
síduo pós-miccional antes da alta. A sonda 
vesical pode ser retirada após 6 h.
A TVT® é um dos procedimentos cirúrgicos 
mais estudados no tratamento da IUE. Os 
dados actuais sugerem que a eficácia a curto 
e médio prazo é semelhante à da colpossus-
pensão de Burch por via aberta, com taxas 
de cura entre 63-97%35,36.
Embora a lesão da bexiga seja mais frequen-
te no grupo das mulheres submetidas a TVT® 
do que nas submetidas a colpossuspensão 
de Burch por via aberta (9 vs 3%), a TVT® está 
associada a menor hemorragia, menor tem-
po operatório, menor tempo de internamen-
to, retorno mais rápido à vida activa e me-
nores perturbações miccionais, implicando 
menores custos económicos37,38.
Os factores que influenciam negativamente 
o sucesso da TVT® incluem: elevado índice de 
massa corporal (IMC), sintomas pré-operató-
rios de hiperactividade do detrusor e a pre-
sença de uretra fixa (ângulo uretral < 30°). A 
uretra fixa está associada a uma taxa de su-
cesso de 50%39,40.
A perfuração da bexiga é uma complicação 
mais associada a esta técnica do que a ou-
tras (3-9%), sem contudo deixar sequelas a 
longo prazo, desde que diagnosticada du-
rante a cirurgia. A perfuração da bexiga com 
o trocar é mínima e extraperitoneal, não re-
querendo qualquer intervenção para além 
da recolocação do trocar41,42. Todas as outras 
complicações associadas a esta técnica são 
descritas no quadro 5.
Em 4,1% das doentes desenvolvem-se he-
matomas no pós-operatório, podendo adop-
tar-se uma atitude expectante na maioria43. 
Quatro a 17% das mulheres sofrem de per-
turbações da micção a curto prazo que serão 
resolvidas ao fim de 6 semanas em 80 dos 
casos. A retenção urinária que necessita de 
secção da prótese ocorre em 1-5% das mu-
lheres42,44,45. A taxa de erosão ou extrusão da 
prótese actualmente é baixa, inferior a 1%, 
Figura 3. TVT® retropúbico.
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566 Capítulo 51
resultado da utilização apenas de slings de 
polipropileno, monofilamento e à pequena 
incisão vaginal, com dissecção mínima, que 
esta técnica requer. Em mulheres assinto-
máticas e com pequenas erosões (< 1 cm), 
a aplicação tópica de estrogénios resulta em 
reepitelização. Em doentes sintomáticas e 
com erosões maiores, a excisão cirúrgica da 
prótese exposta com sutura do epitélio va-
ginal está indicada para evitar a infecção e 
a dor.
Transobturador: TOT® 
– tension-free vaginal tape-obturator
Em 2001, Delorme46 descreveu os slings su-
buretrais transobturadores. Tal como o TVT®, 
este é um sling colocado na uretra média, 
minimamente invasivo, que usa uma próte-
se sintética, usando uma abordagem transo-
bturadora em vez de retropúbica.
Pode ser utilizada uma anestesia geral, re-
gional ou local com sedação. A doente é 
colocada em posição ginecológica, com hi-
perflexão das coxas sobre o abdómen, cujo 
objectivo é colocar o rolo neurovascular 
obturador em posição superior ao local de 
introdução do trocar, mais mediano e dis-
tando entre eles cerca de 2,5 cm.
A administração de antibioterapiapré-ope-
ratória é recomendada (idêntica à referida 
para a TVT®), bem como a profilaxia de aci-
dentes tromboembólicos. É colocada sonda 
de Foley número 16 e deixada em drena-
gem livre.
A infiltração da parede anterior da vagina 
com um anestésico local (diluição de 10 cc 
de lidocaína com adrenalina a 2% em 10 cc 
de soro fisiológico), a cerca de 1 cm do mea-
to uretral externo e lateralmente por trás do 
ramo isquiopúbico, faz hidrodissecção e he-
mostase. É realizada incisão vertical media-
na na uretra média, com 1,5 cm, a cerca de 1 
cm do meato uretral externo. A cada lado da 
uretra, efectua-se uma dissecção com tesou-
ra de Metzenbaum criando um túnel que vai 
passar por trás do ramo isquiopúbico, até à 
membrana obturadora.
A colocação da prótese transobturadora 
pode ser efectuada via inside-out (tension 
free vaginal tape-obturator [TVT-O®]) ou out-
side-in (TOT®), e envolve a passagem cega de 
um trocar curvo lateral por incisões realiza-
das de cada lado nas pregas genitofemorais, 
à altura do clítoris, depois por trás do ramo 
isquiopúbico, atravessando o buraco obtu-
rador, e por trás da parede anterior da vagi-
Quadro 5. Complicações da técnica de TVT®
Registo TVT® Áustria
N
Perfuração vesical
Lesão da uretra
Perfuração intestinal
Hemorragia
Hematoma retropúbico
Reoperação por hematoma
Transfusão sanguínea
Erosão da prótese
Reoperação por perturbação miccional
Infecção urinária 
Fístula vesicovaginal
5.578
2,7%
0%
0,02%
1,9%
1,1%
0,8%
0,3%
0,7%
1,3%
4,1%
0%
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na, até cada lado da uretra média. O ângulo 
de passagem do trocar desde a incisão na 
coxa à incisão periuretral é de aproximada-
mente 30-40°.
Na abordagem outside-in a tunelização pe-
riuretral na vagina tem que permitir a inser-
ção do segundo dedo contralateral ao tro-
car que está a ser introduzido, até ao ramo 
isquiopúbico. O trocar atravessa então a 
pele, o tecido celular subcutâneo, o múscu-
lo gracilis, o adutor e o obturador externo, a 
membrana obturadora, o músculo obtura-
dor interno e a fáscia endopélvica. A ponta 
do trocar é conduzida ao longo deste túnel 
pelo segundo dedo até à incisão subure-
tral, evitando-se lesões vesicais e uretrais. O 
sling é conectado ao trocar e puxado pelo 
túnel, por trás do ramo isquiopúbico, até 
à incisão na prega genitofemoral. O sling é 
então cortado e desconectado do trocar. O 
mesmo procedimento é efectuado no lado 
oposto (Fig. 4).
O sling é então ajustado, com técnica idên-
tica à descrita para a TVT®, devendo ser co-
locado sem tensão, seguida da colporrafia 
com sutura absorvível 3-0 (Fig. 5).
O kit de TVT-O® implica uma abordagem in-
side-out. Toda a técnica é idêntica à descri-
ta para a abordagem outside-in, à excepção 
da dissecção que não pára a nível do ramo 
isquiopúbico. Com a TVT-O® a membrana 
obturadora é perfurada com a ponta da te-
soura; é então colocado um guia metálico 
ao longo do túnel efectuado, que permite a 
passagem do trocar dentro do guia. As inci-
sões na coxa são mais laterais, localizando-se 
2 cm acima de uma linha horizontal traçada 
ao longo do meato uretral e 2 cm para fora 
da prega genitofemoral (Fig. 6).
Figura 4. TOT®: tension free obturator tape.
Figura 5. Sling sem tensão.
Figura 6. TVT-O®.
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568 Capítulo 51
Ao contrário das técnicas de sling tradicio-
nal e da TVT®, o eixo do sling transobturador 
é mais horizontal ao eixo da uretra e não 
vertical, provocando menor compressão cir-
cunferencial.
Esta via de abordagem apresenta algumas 
vantagens relativamente à TVT®, incluindo 
menor risco de lesão da bexiga, do intestino 
e dos grandes vasos, menor tempo opera-
tório, curva de aprendizagem mais rápida, 
menor dor no pós-operatório e redução dos 
sintomas irritativos da bexiga no pós-ope-
ratório46-48. A desvantagem inclui o risco de 
lesões do compartimento obturador ou da 
coxa, incluindo hematomas e abcessos49. A 
laceração da vagina é mais frequente na téc-
nica transobturadora (11%).
A taxa de cura varia entre 59-97%, embora 
a taxa de cura em doentes com insuficiên-
cia esfincteriana intrínseca seja um pouco 
inferior (70%), motivo pelo qual não é consi-
derado o procedimento cirúrgico ideal para 
estas doentes48,50.
Mini-slings
Os mini-slings surgiram com o objectivo de 
reduzir as complicações operatórias, dimi-
nuir o tempo operatório e permitir a sua co-
locação fora do bloco operatório, sob anes-
tesia local.
São implantes inseridos por uma única inci-
são vaginal, com uma abordagem idêntica 
à transobturadora, mas sem passagem das 
agulhas através da membrana obturadora. A 
fixação ocorre ao músculo obturador inter-
no (tension free vaginal tape-secure [TVT-S®]) 
ou à membrana obturadora (Miniarc®), par-
tindo do pressuposto que, mantendo a fixa-
ção com menos material, se reduz o risco de 
lesão nervosa e vascular.
Os mini-slings estão associados a uma maior 
taxa de persistência de IUE às 6 semanas 
(odds ratio [OR]: 9,49; intervalo de confiança 
[IC] 95%: 2,8-32,6) e aos 6 meses (OR: 8,14; IC 
95%: 2,7-24,7)51. A taxa de cura nos estudos 
efectuados até ao momento parece ser infe-
rior à descrita para as cirurgias standard da 
IUE, contudo os estudos incluem séries pe-
quenas de doentes e estudos randomizados 
ainda não foram publicados.
Até ao momento são um desenvolvimento 
da indústria com dados insuficientes para 
suportar a sua adopção generalizada.
2.4.3. INJECÇÃO TRANSURETRAL 
– TÉCNICAS DE BULKING PERIURETRAL
O uso de técnicas de Bulking uretral com 
agentes injectáveis para tratamento de IUE 
reporta ao ano de 1938.
O material ideal é biocompatível, não imu-
nogénico, hipoalergénico, seguro, pouco 
dispendioso e capaz de induzir uma reacção 
mínima dos tecidos. Deverá ser fácil de pre-
parar e de injectar, reter as suas característi-
cas de Bulking por tempo prolongado sem 
ser biodegradável e não migrar. Os agentes 
de Bulking devem ser partículas esféricas 
uniformes com mais de 110 m de forma a 
evitar a fagocitose pelos macrófagos e pos-
sível migração para locais distantes.
A doente ideal para Bulking uretral deve ter 
hipomobilidade do colo vesical e um me-
canismo esfincteriano intrínseco deficien-
te, embora alguns autores considerem que 
qualquer mulher que deseje tratamento 
conservador da IUE possa ser uma candi-
data. Existem outras mulheres que podem 
beneficiar deste procedimento: mulheres 
com deficiência esfincteriana intrínseca sem 
hipomobilidade uretral, comorbilidades 
importantes, insucesso de cirurgia recente 
para IUE (não existe contra-indicação ao uso 
de um agente Bulking 6 semanas após uma 
cirurgia de correcção de IUE), idade fértil e 
desejo de ter mais filhos. O aspecto a con-
siderar em mulheres jovens é a necessidade 
de repetição das injecções dos agentes para 
manutenção do efeito.
Os agentes de Bulking não estão indicados 
em mulheres com hipermobilidade uretral, na 
presença de infecção urinária aguda, elevados 
volumes residuais, hiperactividade do detru-
sor e capacidade vesical reduzida (< 250 ml).
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569Cirurgia por via vaginalO local de injecção pode ser periuretral ou 
transuretral.
O método transuretral requer o uso de cis-
toscópio (lentes de 0, 12, 25 ou 30°) e uma 
bainha de trabalho que permita a passagem 
do cateter de injecção e respectiva agulha. O 
procedimento começa com a colocação de 
um anestésico local na uretra (lidocaína gel a 
2%). A injecção transuretral inclui os seguin-
tes locais de injecção: às 3 e 9 h, às 4, 8 e 12 h, 
ou às 3, 6, 9 e 12 h. O material é colocado por 
injecção na submucosa da uretra, 2 cm distal 
ao colo vesical. A injecção deve ser gradual 
de forma a provocar uma distensão da muco-
sa uretral, sem extravasamento do produto.
No procedimento periuretral os locais para 
injecção do anestésico local (xilocaína) são 
ao nível da abertura dos canais de Skene, a 
cada lado da uretra. O cistoscópio com lente 
0 é inserido na UVJ e depois retirado para vi-
sualizar a uretra proximal. É introduzida pa-
ralelamente à uretra uma agulha de raquia-
nestesia com uma seringa com lidocaína a 
1%. Logo que a agulha atinja a uretra proxi-
mal, a seringa é substituída pela seringa com 
o agente de Bulking, o qual é injectado.
A complicação mais comum é a dor. Se ocor-
rer extrusão de material este deve ser remo-
vido para não provocar sintomas vesicais 
irritativos recorrentes e infecção. 
A complicação mais comum no período pós-
operatório imediato é a retenção urinária e 
as disfunções miccionais.
As complicações tardias são raras, e incluem 
abcessos suburetrais e infecções urinárias de 
repetição.
As taxas de cura são de 40%52.
2.5. CRITÉRIOS DE FOLLOW-UP
A doente deverá ser avaliada 6-12 semanas 
após a cirurgia. A fácil acessibilidade da do-
ente ao centro que a operou é importante 
em caso de complicações.
O cirurgião deve estar familiarizado com as 
possíveis complicações e consequências da 
cirurgia de correcção de incontinência uri-
nária de esforço e ser capaz de orientar uma 
doente que não está completamente satis-
feita com a cirurgia.
3. HISTERECTOMIA VAGINAL 
SEM PROLAPSO
3.1. INTRODUÇÃO
A partir da década de 1980 assistiu-se ao 
aumento da utilização da via vaginal para a 
realização da histerectomia em doentes sem 
prolapso urogenital. Inicialmente reservada 
a doentes com útero não muito aumentado, 
como na adenomiose ou nos miomas sub-
mucosos, tem vindo a utilizar-se cada vez 
mais em úteros de maiores dimensões.
A confirmação das vantagens desta via em 
relação à laparotomia, aliada ao aumento 
do número dos ginecologistas treinados em 
cirurgia vaginal, tem vindo a mudar os para-
digmas na escolha da via de acesso.
Actualmente, a histerectomia vaginal sem 
prolapso é cada vez mais uma solução de 
primeira escolha. Os critérios para se optar 
por esta via dependem essencialmente da 
experiência do cirurgião, principalmente no 
que diz respeito ao tamanho do útero. O fac-
tor mais importante para a sua escolha é a 
acessibilidade ao útero por via vaginal. Uma 
vagina mais estreita que dois dedos, espe-
cialmente no ápex, ou um útero que não 
desce são os principais factores limitativos.
3.2. TÉCNICA
A técnica mais usada actualmente é a descri-
ta por Kovac53.
A cirurgia começa com uma incisão na mu-
cosa vaginal, a nível da reflexão cervico-va-
ginal, junto ao início das pregas transversais 
da vagina (Fig. 7). Alguns autores aconse-
lham uma incisão circunferencial contínua, 
mas há quem defenda haver vantagem em 
interromper lateralmente a incisão às 3 e 9 h, 
principalmente quando o colo desce pouco.
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Se a incisão vaginal posterior for feita cor-
rectamente, na reflexão cervico-vaginal, 
onde se iniciam as pregas vaginais, ficamos 
perto da inserção dos uterossagrados e do 
peritoneu do fundo de saco posterior. A 
abertura da cavidade peritoneal consegue-
se fazendo tracção numa pinça colocada 
no lábio posterior do colo e seccionando 
os tecidos entre os uterossagrados. Caso a 
abertura do fundo de saco seja difícil pode 
prosseguir-se com a secção dos ligamentos 
cardinais e uterossagrados extraperitone-
almente.
A secção dos ligamentos uterossagrados é 
o passo mais importante da histerectomia 
vaginal sem prolapso, pois vai permitir a 
descida do útero. A sua laqueação deve ser 
sempre transfixiva e deve ser sempre deixa-
da uma referência.
Seguidamente, tracciona-se para baixo o 
colo e eleva-se a bexiga na linha média, com 
o auxílio de uma pinça de dissecção. Seccio-
na-se o septo supravaginal com tesoura, de 
modo a expor o espaço vesico-uterino, que 
é avascular e facilmente dissecado com te-
soura. A dissecção romba deste espaço com 
o auxílio de uma compressa é um erro que 
aumenta o risco de lesão vesical.
Após a dissecção do espaço vesico-uterino 
chega-se à prega peritoneal anterior, que 
pode ser aberta sob visão directa. Deve evi-
tar-se seccionar esta prega muito perto do 
útero, o que sucede frequentemente por 
medo de lesão vesical, pois isso vai fazer 
com que a dissecção continue retroperito-
nealmente, junto ao útero. No caso de dú-
vida é melhor adiar a secção do peritoneu 
anterior para uma fase mais adiantada da 
histerectomia.
Após a secção e laqueação dos ligamentos 
cardinais e uterossagrados faz-se a laquea-
ção da artéria uterina. Nesta altura, o útero 
desceu francamente.
Kovac defende que, a exemplo do que su-
cede na histerectomia abdominal, após a 
laqueação das artérias uterinas não é neces-
sário fazer laqueações no ligamento largo, 
podendo a cirurgia neste ponto progredir 
para os ângulos uterinos53.
As laqueações devem ser realizadas com 
pinças mais fortes e seguras que as tradicio-
nais pinças de Faure, como, por exemplo, as 
pinças de Heaney.
Nesta fase, se o útero for pequeno, desce 
facilmente, eventualmente com o auxílio 
de tracção e rotação tornando acessíveis os 
pedículos anexiais. Caso contrário, há téc-
nicas que facilitam a descida de um útero 
grande. A mais conhecida é o coring, descri-
ta por Lash53,54 em 1942, que permite remo-
ver a porção interna do útero sem entrar na 
cavidade endometrial (Fig. 8). Faz-se uma 
incisão circunferencial no miométrio, para-
lela ao eixo do útero e à superfície da sero-
sa, enquanto se aplica tracção no colo. Esta 
incisão inicia-se logo abaixo da reflexão da 
serosa que reveste a face anterior do corpo, 
e deve ter-se a certeza que foi laqueada a 
artéria uterina (Fig. 9).
Figura 7. Histerectomia vaginal sem prolapso – Incisão 
na mucosa vaginal.
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O coring, se forem respeitadas as regras, 
sangra muito pouco e permite a descida 
do útero até serem acessíveis os pedículos 
anexiais.
Outra técnica de morcelação uterina é a he-
missecção, que consiste na secção longitudi-
nal com bisturi a partir do colo. As valvas são 
colocadas para proteger a bexiga e o recto. 
O colo é traccionado por duas pinças colo-
cadas às 3 e 9 h, e a incisão é realizada numa 
linha que liga as 12 e 6 h (Fig. 10).
O princípio desta técnica é uma questão 
simples de mecânica. A força que impede o 
útero de descer é a resultante das forças apli-
cadas nos cornos pelos pedículos anexiais. 
Quando realizamos a hemissecção, o ângulo 
formado por estas duas forças aumenta e a 
sua resultante diminui, tornando possível a 
descida do útero (Fig. 11).
Em alternativa, podem realizar-se miomec-
tomias ou ressecções cuneiformes para re-
duzir as dimensõesuterinas.
Após a descida do útero os pedículos anexiais, 
ou seja os ligamentos útero-ováricos, redon-
dos e a trompa, são laqueados, e é convenien-
te colocar uma referência para ajudar à ins-
pecção dos ovários e eventual anexectomia.
As indicações para realizar a anexectomia 
profilática por via vaginal são as mesmas 
que na laparotomia. Estudos realizados por 
Kovac mostram que um cirurgião experien-
te pode realizar este gesto em 94-97% dos 
casos53. Mais frequentemente, a técnica uti-
lizada é a dissecção do ligamento largo no 
espaço entre o ligamento redondo e o res-
tante pedículo anexial, que permite aceder 
ao espaço retroperitoneal e ao isolamento 
dos ligamentos infundibulopélvicos, que 
Figura 9. Coring.
Figura 8. Coring.
Figura 10. Hemissecção.
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podem ser laqueados com o auxílio de uma 
pinça de Heaney curva, ou melhor, de uma 
pinça desenhada para este passo cirúrgico, 
como a pinça de Sheth53.
A utilização da histerectomia vaginal assisti-
da por laparoscopia (LAVH) para a realização 
da anexectomia ou até outros gestos da his-
terectomia é útil quando há dúvidas sobre a 
existência de aderências ou em casos de en-
dometriose, mas as indicações de cada técni-
ca dependem da experiência do cirurgião e 
constituem uma discussão animada e inter-
minável onde deve prevalecer o bom senso.
O encerramento do peritoneu e a suspensão 
dos ligamentos redondos são gestos inúteis, 
e a histerectomia termina com a suspensão 
da parede posterior aos ligamentos uteros-
sagrados, e pelo encerramento da cúpula 
vaginal.
4. CIRURGIA DO PROLAPSO UROGENITAL
4.1. INTRODUÇÃO
O tecido conjuntivo que suporta os órgãos 
pélvicos é colectivamente referido como 
«fáscia endopélvica». A fáscia é uma rede 
contínua de tecido conjuntivo que envolve 
e suporta bexiga, vagina e recto55.
A fáscia parietal, que cobre os elevadores 
do ânus, é uma camada densa e organiza-
da de colagénio que suporta os músculos 
esqueléticos.
A fáscia visceral que envolve os órgãos pél-
vicos é um tecido conjuntivo laxo, desor-
ganizado, composto por fibras musculares 
lisas, colagénio tipo III e elastina, por onde 
passam vasos e nervos, que permitem gran-
des alterações de volume, como sucede na 
repleção vesical.
Na fáscia endopélvica há estruturas identifi-
cadas como o arco tendinoso da fáscia pél-
vica, os ligamentos cardinais e os uterossa-
grados, que não são estruturas distintas mas 
sim condensações de tecido conjuntivo.
O arco tendinoso da fáscia pélvica vai fun-
dir-se com uma condensação da fáscia dos 
elevadores do ânus, suportando lateral-
mente as paredes anterior e posterior da 
vagina56.
Defeitos nestas estruturas resultam em cis-
tocelo ou rectocelo. As técnicas cirúrgicas 
convencionais do tratamento do prolapso 
fundamentam-se na sua reparação.
Os ligamentos cardinais e os uterossagrados 
fornecem suporte apical ao colo do útero e 
ao terço superior da vagina. Os defeitos nes-
tas estruturas resultam em prolapso apical, 
uterino ou da cúpula vaginal55.
Figura 11. Forças mecânicas da hemissecção do útero.
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573Cirurgia por via vaginal
Os ligamentos cardinais e os uterossagrados 
constituem o nível I de suporte de DeLancey, 
o arco tendinoso da fáscia pélvica o nível II 
e o nível III é obtido pela fusão dos folhetos 
anteriores e posteriores da fáscia endopélvi-
ca anteriormente com a sínfise púbica e pos-
teriormente com o corpo perineal57.
A integridade e função do músculo elevador 
do ânus têm um papel crítico na integridade 
do pavimento pélvico.
Os factores que favorecem o aparecimen-
to do prolapso e incontinência urinária são 
idade, paridade, particularmente o parto 
vaginal, obesidade e raça55. Sabe-se que as 
mulheres que têm prolapso têm alterações 
qualitativas e quantitativas do colagénio.
4.2. COLPOCELO ANTERIOR
Quando o folheto anterior da fáscia endo-
pélvica está danificado surge o prolapso do 
compartimento anterior, colpocelo anterior 
ou cistocelo58.
Corresponde a cerca de 33,8% dos prolapsos 
dos órgãos pélvicos. A ICS define prolapso do 
compartimento anterior como uma descida 
da parede anterior da vagina em que a UVJ 
ou qualquer região proximal fica a menos de 
3 cm acima do plano himenial.
Se a ruptura se localiza na região central sur-
ge um cistocelo por defeito central, com per-
da das pregas da mucosa, mantendo-se bem 
marcados os sulcos laterais da vagina.
Se o defeito está na fixação lateral ao arco 
tendinoso (nível II de suporte de DeLancey), 
estes sulcos desaparecem, mas são preser-
vadas as pregas da mucosa. É o defeito para-
vaginal ou lateral.
Foram também descritos defeitos transver-
sos, resultantes da separação da fáscia do 
anel pericervical e do complexo ligamentar 
dos cardinais e uterossagrados (nível I de 
suporte de DeLancey). Resulta num colpo-
celo volumoso com um colo vesical bem 
sustentado, com pregas apagadas, e que 
pode ser difícil de distinguir de um defeito 
central59.
Outro tipo de defeito transverso é distal e re-
sulta da separação da fáscia da sua inserção 
no diafragma urogenital/perineal (nível III de 
suporte de DeLancey) perto da sínfise púbi-
ca e apresenta-se como uma projecção para 
fora do meato uretral59.
4.2.1. COLPORRAFIA ANTERIOR 
POR PLICATURA DA FÁSCIA
No caso de um cistocelo por defeito central, 
a reparação convencional inicia-se colocan-
do pinças de Allis na linha média58,59.
Alguns cirurgiões fazem a infiltração sub-
mucosa com soro fisiológico com adrenalina 
para facilitar a dissecção e evitar a hemorra-
gia. Pessoalmente utilizamos uma diluição 
de 500 cc de soro fisiológico com 0,2 mg de 
adrenalina, que é suficiente para uma boa 
hemostase e minimiza os riscos de efeitos 
secundários sistémicos.
Realiza-se uma incisão central do ápex até 
cerca de 1 cm abaixo do meato uretral. A dis-
secção pode ser feita separando o epitélio da 
camada muscular/adventícia, que assim fica 
junto à bexiga e vai ser submetida a plicatura 
com pontos separados de material reabsor-
vível, ou entre a totalidade da espessura da 
mucosa vaginal e a bexiga. Neste último caso, 
esta fáscia pode ser posteriormente separada 
do epitélio vaginal e usada para reparar o de-
feito central, sobrepondo-se à contralateral.
A dissecção pode ser realizada com tesoura 
ou bisturi, devendo ser evitada a dissecção 
cega com compressa. Embora haja cirurgiões 
que param a dissecção perto da linha média, 
esta geralmente prossegue até ao ramo is-
quiopúbico. Deve ser evitada uma dissecção 
lateral muito agressiva que comprometa o 
suporte da vagina criando um defeito para-
vaginal que não existia previamente.
Frequentemente, realiza-se uma sutura em 
bolsa de tabaco ou a plicatura da bexiga (Fig. 
12). Isto não acrescenta qualquer solidez à 
reparação. A qualidade da reparação deve-
se à fáscia com a plicatura ou sobreposição 
ao folheto contralateral.
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574 Capítulo 51
Faz-se uma colpectomia do excesso de mu-
cosa vaginal e encerra-se com uma sutura 
contínua com um fio reabsorvível.
A colporrafia anterior com plicatura da fáscia 
mostrou, em estudos randomizados,taxas 
de recorrência de cerca de 40%60.
Se existir incontinência urinária associada, 
é preferível realizar um sling retropúbico ou 
transobturador de malha de polipropileno 
no final do procedimento, pois os resultados 
desta técnica são significativamente melho-
res que os da cirurgia convencional.
4.2.2. REPARAÇÃO PARAVAGINAL 
DO CISTOCELO
Este defeito envolve a rotura da ligação en-
tre a fáscia do sulco lateral da parede ante-
rior da vagina e o arco tendinoso (Fig. 13).
A dissecção para correcção de um defei-
to paravaginal começa onde se termina 
na reparação do defeito central, no ramo 
isquiopúbico. Acede-se ao espaço para-
vesical expondo os músculos elevador do 
ânus e obturador interno de modo a re-
ferenciar-se a espinha isquiática e o arco 
tendinoso, que se estende daí até ao ramo 
isquiopúbico59,60.
A reparação convencional por via vaginal 
consiste na colocação de quatro a seis pon-
tos de sutura de material não reabsorvível 
no arco tendinoso entre um ponto a 1,5 cm 
da espinha isquiática até ao ramo isquiopú-
bico. Cada um destes pontos passa pela pa-
rede vaginal no sulco lateral da parede an-
terior, tendo-se o cuidado de não suturar a 
espessura total da mucosa vaginal. Os pon-
tos devem ser apertados apenas no final da 
Figura 13. Defeito paravaginal do cistocelo.
Figura 12. Colporrafia anterior por plicatura da fáscia.
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reparação em cada lado, pois, caso contrá-
rio, a exposição fica muito dificultada.
Esta reparação pode ser realizada por lapa-
rotomia ou por laparoscopia, onde o aces-
so ao arco tendinoso e ao bordo lateral da 
vagina se faz através da abertura do espaço 
de Retzius.
Os resultados da reparação paravaginal por 
laparotomia ou por via vaginal são desco-
nhecidos. Há estudos que mostram excelen-
tes resultados com recorrências que variam 
dos 0-24%, mas trata-se de técnicas que 
exigem alguma destreza cirúrgica, e não há 
estudos randomizados comparativos entre 
as duas técnicas, nem com a colporrafia an-
terior convencional60,61.
4.2.3. REPARAÇÃO DOS 
DEFEITOS TRANSVERSOS
Alguns autores consideram o defeito 
transverso proximal, ou seja, a separação 
da fáscia do anel pericervical, a forma mais 
frequente de cistocelo (Fig. 14). Como já 
foi dito, apresenta-se como um colpocelo 
volumoso com um colo vesical bem sus-
tentado, com pregas apagadas, e que é 
difícil de distinguir de um defeito central. 
Estes autores defendem que não existe 
o denominado defeito central, havendo 
apenas defeitos laterais e transversais. 
Nestes, a identificação, após dissecção, do 
bordo proximal da fáscia vai permitir a sua 
sutura com pontos separados de fio não 
absorvível ao anel pericervical. O defeito 
distal, ou seja, a separação da fáscia da sua 
inserção no diafragma urogenital-perineal 
perto da sínfise púbica, é mais rara, apre-
senta-se como uma projecção para fora do 
meato uretral e pode igualmente ser ob-
jecto de uma reparação directa do defei-
to. Os defensores da cirurgia de reparação 
dos defeitos transversos defendem que 
a plicatura na linha média é uma técnica 
sem base anatómica que se limita a escon-
der os defeitos da fáscia sem realmente os 
tratar58,59.
4.2.4. REPARAÇÃO DO PROLAPSO DO 
COMPARTIMENTO ANTERIOR COM PRÓTESES
A utilização de material de prótese para re-
paração do prolapso é uma ideia atractiva, 
particularmente no prolapso do comparti-
mento anterior. No entanto, exceptuando a 
sua utilização na sacropexia para tratamento 
do prolapso apical, apenas recentemente o 
uso de próteses tem ganho popularidade, 
pois só agora surgiram materiais que podem 
ser usados com bons resultados a longo pra-
zo, sem uma alta taxa de complicações62.
O material de prótese classifica-se, segundo 
a origem, em biológico e sintético63.
Os biológicos podem ser alo- ou xeno-en-
xertos. Os de origem humana são fáscia, 
normalmente fascia lata, e derivados da 
derme humana. O seu uso tem diminuído 
pelo medo de transmissão de doenças, 
como as veiculadas por priões, e pelo facto 
da sua qualidade ser pouco uniforme. Os de 
origem animal são derivados do pericárdio 
bovino, da submucosa do intestino delga-
do porcino e da derme porcina (Pelvicol® 
e Pelvisoft®). Teoricamente, estes materiais 
seriam invadidos por neovasos e integra-
dos nos tecidos adjacentes, constituindo 
uma neofáscia63,64. Isso não se confirmou, 
pois não se integram nos tecidos vizinhos 
Figura 14. Defeito transverso proximal. 
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576 Capítulo 51
mas sim encapsulam-se, favorecendo a 
retracção, endurecendo e alterando a ana-
tomia vaginal. Além disso, a degradação e 
reabsorção destes materiais podem levar a 
recorrência tardia do prolapso64.
Os materiais sintéticos classificam-se em rea-
bsorvíveis e não reabsorvíveis63. Os reabsor-
víveis são as redes de malha de ácido poligli-
cólico. Este material é muito bem tolerado, 
tem excelentes resultados imediatos com 
poucas complicações, mas a esperança que 
o processo inflamatório que acompanha a 
reabsorção contribuísse para a formação de 
tecido fibroso, ou seja uma neofáscia, não se 
confirmou, sendo a recorrência uma regra65.
Os não reabsorvíveis são variados, multi ou 
monofilamentos63. Neste momento é con-
sensual que não se devem usar redes com 
material polifilamento e que a rede ideal é 
de polipropileno, monofilamento de ma-
lha larga e de baixa relação peso/superfície 
(baixa gramagem) (Fig. 15). Esta opção veio 
diminuir as complicações, particularmente a 
erosão e a infecção.
Algumas firmas comercializam materiais 
compostos (polipropileno/colagénio e po-
lipropileno/ácido poliglicólico) acreditando 
assim diminuir o risco de complicações, no-
meadamente a erosão e a retracção.
Inicialmente estas próteses eram colocadas 
sem fixação, como reforço de uma cirurgia 
convencional, mas cedo se demonstrou 
que a fixação tension-free obtinha melhores 
resultados. Também no início, a fixação era 
feita por sutura da prótese aos arcos tendi-
nosos, como é feito na reparação paravagi-
nal clássica, mas a fixação por via transob-
turadora, aproveitando a experiência obti-
da com a cirurgia da incontinência urinária, 
veio simplificar a cirurgia, sendo actual-
mente comercializados kits de malhas pré-
cortadas com os respectivos instrumentos 
descartáveis de colocação, que são cada 
vez mais populares (Figs. 16 e 17).
Figura 16. Prótese do compartimento anterior.
Figura 17. Prótese do compartimento anterior.
Figura 15. Malha de polipropileno para colocação no 
compartimento anterior.
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577Cirurgia por via vaginal
A utilização de próteses biológicas ou de 
rede de polipropileno sem fixação têm altas 
taxas de insucesso, mas as redes de malha 
de polipropileno, fixas tension-free por via 
transobturadora, parecem mostrar taxas de 
sucesso de 90-100%66.
4.3. DEFEITOS APICAIS
O prolapso apical, do útero ou da cúpula 
vaginal, surge quando é comprometido o 
suporte fornecido pelos ligamentos cardi-
nais e uterossagrados (nível I de suporte de 
DeLancey).
Os procedimentos cirúrgicos destinados a 
corrigir este problema podemser divididos 
em três grupos: os que usam tecidos nativos 
de suporte, os que usam material de próte-
se, e os procedimentos obliterativos que en-
cerram o lúmen vaginal67.
Devemos também falar das cirurgias por 
prolapso que envolvem também o útero, 
que são a histerectomia vaginal e a operação 
de Manchester.
A escolha destes procedimentos depende 
da experiência do cirurgião e dos resultados 
de cada técnica. O problema é que não há 
estudos prospectivos, excepto na compa-
ração entre a sacropexia por laparotomia e 
a fixação ao ligamento sacroespinhoso por 
via vaginal (operação de Richter), em que a 
primeira mostrou vantagens, com menor re-
corrência e dispareunia68.
A técnica mais usada a nível mundial para 
tratar o prolapso da cúpula vaginal é a sa-
cropexia, mas está em crescendo a utilização 
da fixação por via vaginal aos ligamentos 
sacroespinhosos com a utilização de prótese 
de malha de polipropileno colocada por via 
transnadegueira.
4.3.1. HISTERECTOMIA VAGINAL 
E OPERAÇÃO DE MANCHESTER
A histerectomia vaginal é a operação mais 
frequentemente realizada em todo o mundo 
para tratamento do prolapso apical. É iróni-
co, pois esta operação por si só não contribui 
para o tratamento do prolapso apical, embo-
ra possa ser associada a gestos que tratam 
o prolapso, como a operação de McCall ou 
a fixação ao ligamento sacroespinhoso. A 
técnica é idêntica à da histerectomia vaginal 
sem prolapso.
A sua popularidade vem do facto de eliminar 
o colo do útero e de associar a colpoplastia 
anterior e posterior, o que vai melhorar dra-
maticamente os sintomas, embora frequen-
temente se venha a complicar tardiamente 
com um prolapso da cúpula.
Estas vantagens, ou seja, a eliminação do 
colo e a associação com as colpoplastias, 
podem ser obtidas com a operação de Man-
chester. Esta técnica foi descrita pela primei-
ra vez em 1888 por A. Donald, que trabalha-
va em Inglaterra, em Manchester. Consistia 
na associação da amputação cervical com a 
colpoplastia anterior e a colpoperineoplas-
tia. Foi modificada posteriormente por um 
dos seus discípulos, E. Fothergill, que esta-
beleceu a técnica tal como hoje é aceite69. 
Os princípios desta técnica são:
— Amputação da porção vaginal do colo 
uterino.
— Ressecção e reaproximação dos ligamen-
tos cardinais à frente do coto cervical 
para elevar o útero e deslocar posterior-
mente o colo do útero.
— Colporrafia anterior e colpoperineoplastia.
— Plastia do coto cervical com pontos de 
Sturmdorf.
Inicialmente, era realizada sistematicamente 
uma dilatação e curetagem uterina. Hoje em 
dia, a ecografia endovaginal torna este gesto 
supérfluo, embora a dilatação do endocolo 
vá facilitar a execução dos pontos de Stur-
mdorf no tratamento do coto cervical.
É feita uma incisão circular no colo a nível 
da reflexão cervico-vaginal como normal-
mente se faz na histerectomia vaginal. Uma 
incisão longitudinal une o ponto suburetral 
a esta incisão circular para realizar a colpo-
plastia anterior. A bexiga é descolada até ao 
istmo e laqueiam-se os pilares da bexiga. 
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578 Capítulo 51
Laqueiam-se os ligamentos de Mackenrodt. 
Faz-se a amputação cervical e o coto cer-
vical, após a reaproximação dos ligamen-
tos cardinais à frente deste, é coberto com 
mucosa vaginal com pontos de Sturmdorf, 
como é feito na conização a frio. Faz-se uma 
colpoplastia anterior convencional e termi-
na-se com uma colpoperineoplastia.
4.3.2. TÉCNICAS QUE UTILIZAM 
OS TECIDOS NATIVOS DE SUPORTE
As técnicas mais importantes são a culdo-
plastia de McCall e a fixação ao ligamento 
sacrospinhoso (operação de Richter).
Culdoplastia de McCall
McCall publicou esta técnica em 1957. Ge-
ralmente é utilizada no contexto de uma 
histerectomia vaginal para promover o su-
porte apical67.
São colocadas três suturas de material não 
absorvível nos ligamentos uterossagrados, 
envolvendo também o peritoneu posterior, 
sendo a primeira colocada 2 cm acima da la-
queação dos uterossagrados e distando 1-2 
cm entre eles. Duas outras suturas de mate-
rial reabsorvível são colocadas para suspen-
der os uterossagrados à parede posterior da 
vagina (Fig. 18).
Várias variantes desta técnica são descritas, 
mas todas partilham uma complicação que, 
apesar de rara, tem limitado a generalização 
desta técnica. É a lesão do ureter que ocorre 
em 0,24-3% dos casos67. Esta complicação 
pode ser evitada com a utilização de cistos-
copia peroperatória, com a verificação da 
integridade ureteral. A injecção endovenosa 
de um corante que é rapidamente eliminado 
pelo rim, índigo carmim, é aconselhada pela 
maioria dos autores, mas este corante não 
está comercializado em Portugal.
Fixação ao ligamento sacrospinhoso 
(operação de Richter)
Foi descrita pela primeira vez em 1951, por 
Amreich e Richter, e fixa a cúpula vaginal uni 
ou bilateralmente aos ligamentos sacroespi-
nhosos por um ou dois pontos de material 
não absorvível67.
A descrição inicial faz a fixação ao ligamento 
sacroespinhoso direito para evitar o risco de 
lesão rectal.
Após a abertura da parede posterior da va-
gina, a dissecção progride pelo espaço para-
rectal até se identificar a espinha isquiática 
e, mais medianamente, o ligamento sacro-
espinhoso (Fig. 19). Um ou dois pontos de 
sutura de material não reabsorvível são co-
locados, sob visão directa, no ligamento, 2 
cm para dentro da espinha isquiática, para 
evitar a artéria e o nervo pudendos que pas-
sam por trás desta. Estes são seguidamente 
ancorados na cúpula vaginal, tendo o cui-
dado de não atravessar toda a espessura da 
mucosa vaginal.
A taxa de sucesso varia entre 65-97%, mas a 
comparação com a sacropexia mostra maior 
taxa de recidiva e mais dispareunia68.
4.3.3. TÉCNICAS QUE UTILIZAM 
MATERIAL DE PRÓTESE
No tratamento do prolapso apical utiliza-se 
material de prótese na sacropexia e na fixa-
ção da cúpula vaginal aos ligamentos sacro-
espinhosos.Figura 18. Culdoplastia de McCall.
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579Cirurgia por via vaginal
Sacropexia
A sacropexia foi descrita pela primeira vez 
em 1957. Como não se trata de cirurgia va-
ginal, a sua descrição não caberia neste ca-
pítulo. Seja como for, é impossível falar do 
tratamento do prolapso urogenital sem falar 
desta técnica.
É a única técnica de tratamento do prolap-
so com próteses cuja utilização se apoia em 
evidências de nível 1, sendo actualmente a 
técnica mais frequentemente usada no tra-
tamento do prolapso apical. Geralmente é 
realizada por laparotomia, embora possa ser 
feita por laparoscopia.
Consiste na suspensão da cúpula vaginal a 
L5 ou ao sacro (S1-S2) por duas próteses de 
malha de polipropileno suturadas à parede 
anterior e posterior da vagina67.
Após exposição da cúpula vaginal com o au-
xílio, por exemplo, de uma vela número 35, 
disseca-se o espaço vesicovaginal expondo, 
pelo menos, cerca de 3 cm de parede ante-
rior da vagina.
Seguidamente, expõe-se a parede posterior 
da vagina entrando no espaço rectovaginal 
e dissecando aí o mais possível em direcção 
do corpo perineal, pois é vantajoso colocar 
material de prótese entre o recto e a vagina.
O espaço pré-sagrado é dissecado até expor 
o ligamento pré-vertebral, geralmente em 
L5 ou S1, onde são colocadas duas suturas 
de fio não absorvível, tendo o cuidado de 
evitar lesar a artéria sagrada média cuja he-
morragia é difícil de controlar.Após afastar a sigmoide e identificado o ure-
ter direito, abre-se o peritoneu parietal pél-
vico do promontório até à parede posterior 
da bexiga, o que nem sempre é conseguido 
sem alguma hemorragia. Nesta altura, se ne-
cessário, procede-se a uma culdoplastia.
As duas próteses são fixas às paredes anterior 
e posterior da vagina por intermédio de sutu-
ras de fio não absorvíveis. A prótese posterior 
pode estender-se pelo septo rectovaginal até 
o mais perto possível do corpo perineal.
Só então são passados pelas próteses os 
pontos de sutura pré-sagrados que vão sus-
pender, sem tensão, a cúpula vaginal. As 
próteses são peritonizadas para evitar o seu 
contacto directo com as ansas intestinais.
A taxa de êxito ronda os 80-100%. A compli-
cação mais importante é a erosão vaginal, 
que ocorre em 3-4% dos casos, principal-
mente em doentes submetidas simultanea-
mente a histerectomia.
A sacropexia pode ser utilizada em doentes 
nas quais se conserva o útero, sendo assim 
uma técnica de histeropexia.
Fixação apical aos ligamentos 
sacroespinhosos com prótese
A fixação do útero ou da cúpula vaginal aos 
ligamentos sacroespinhosos por via vaginal 
com a utilização de prótese de malha de po-
lipropileno62 é uma evolução da operação de 
Richter que já foi descrita neste capítulo.
A técnica de acesso aos ligamentos sacro-
espinhosos já foi descrita. Após abertura da 
parede posterior da vagina, eventualmente 
com o auxílio da infiltração da mucosa vagi-
nal com soro com adrenalina, disseca-se o 
espaço para-rectal até se identificar a espi-
nha isquiática e o ligamento sacroespinhoso. 
Uma agulha desenhada para o efeito é colo-
cada por via transnadegueira atravessando o 
Figura 19. Ligamento sacroespinhoso.
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580 Capítulo 51
ligamento a 2 cm da espinha isquiática para 
evitar lesar o nervo e artéria pudendos, que 
passam atrás da espinha.
A prótese fixa-se à face posterior do istmo 
ou à cúpula vaginal e exterioriza-se nas zo-
nas nadegueiras com o auxílio das agulhas 
(Figs. 20-22). A sua tracção vai corrigir o 
prolapso apical. Com a mesma prótese, nes-
se caso com um desenho que lhe permite 
estender-se entre a vagina e o recto, pode 
também ser corrigido o rectocelo. É impor-
tante lembrar que estas redes devem ser co-
locadas sem tensão.
A grande vantagem desta técnica em relação 
à sacropexia é a sua simplicidade, rapidez de 
execução e melhor pós-operatório.
4.3.4. PROCEDIMENTOS OBLITERATIVOS
As técnicas mais usadas são a colpocleisis 
pela técnica de Le Fort, a colpocleisis total e 
a colpoplastia convencional agressiva.
Colpocleisis (Le Fort)
L. Le Fort publicou esta técnica em 187770. É 
reservada a doentes idosas, sem vida sexu-
al activa e com comorbilidades que tornem 
atractiva uma técnica simples e rápida.
Inicialmente foram descritas algumas recor-
rências, prevenidas pela realização sistemá-
tica de uma perineorrafia e de plicatura dos 
elevadores do ânus que entretanto se asso-
ciou à técnica.
Uma taxa elevada (25%) de incontinência uri-
nária de novo foi explicada por incontinência 
urinária de esforço mascarada pelo prolapso, 
que não era diagnosticada no pré-operatório, 
e por uma dissecção agressiva da face ante-
rior da vagina distalmente à UVJ, que alterava 
a dinâmica uretral. Para evitar essa complica-
ção, actualmente, a dissecção é feita a partir 
de 2 cm da UVJ, poupando a zona mais distal 
da mucosa da parede anterior da vagina.
Nesta operação, marcam-se com lápis der-
mográfico dois rectângulos de mucosa va-
ginal nas paredes anterior e posterior. Se o 
colo do útero está presente, o bordo proxi-
mal deve distar 0,5 cm da reflexão cervico-
Figura 21. Prótese dos compartimentos apical e pos-
terior.
Figura 20. Malha de polipropileno para correcção do 
prolapso apical e posterior.
Figura 22. Prótese dos compartimentos apical e pos-
terior.
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581Cirurgia por via vaginal
vaginal. Na cúpula vaginal deve distar 1 cm 
desta. Lateralmente, devem deixar-se 2 cm 
entre o rectângulo anterior e posterior.
Distalmente, os limites são: na parede ante-
rior 2 cm proximalmente à UVJ, e na parede 
posterior 2 cm para dentro do anel himenial.
A mucosa desses dois rectângulos de mucosa 
vaginal das paredes anterior e posterior pode 
ser infiltrada com soro com adrenalina, o que 
facilita a dissecção e diminui a hemorragia.
A dissecção deve poupar a fáscia, excisando 
apenas o epitélio vaginal, mantendo a dis-
secção num plano avascular.
Os bordos dos rectângulos anterior e poste-
rior são suturados com sutura reabsorvível, 
deixando dois canais laterais para drenagem 
de secreções ou sangue provenientes do 
útero. A cirurgia termina com uma perineor-
rafia com miorrafia dos elevadores do ânus.
Colpocleisis total e colpoplastia 
convencional agressiva
Quando a doente não tem útero ou se de-
cide efectuar histerectomia vaginal, não há 
necessidade de deixar os dois canais laterais, 
que obtemos com a técnica de Le Fort.
As opções são a agressividade na execução 
das colpoplastias após a histerectomia va-
ginal estreitando o lúmen vaginal ou a col-
pocleisis total18. Normalmente, em ambos 
os casos, segue-se uma perineorrafia com 
miorrafia dos elevadores do ânus.
Na colpocleisis total faz-se a excisão comple-
ta da mucosa vaginal. Respeita-se anterior-
mente a mucosa nos 2 cm proximais à UVJ, 
e posteriormente os 2 cm proximais ao anel 
himenial, como na técnica de Le Fort.
Geralmente, divide-se a vagina em quatro 
quadrantes e infiltra-se a mucosa com soro 
com adrenalina para facilitar a dissecção.
5. DEFEITOS DO 
COMPARTIMENTO POSTERIOR
Os defeitos do compartimento posterior po-
dem ser:
— Rectocelo: é uma hérnia da parede an-
terior do recto, que faz protrusão para o 
lúmen vaginal. Parece haver aqui um de-
feito central na fáscia rectovaginal.
— Elitrocelo: corresponde a herniação de 
intestino delgado, que se deve à separa-
ção da fáscia do complexo dos ligamen-
tos uterossagrados-cardinais, que faz 
com que o peritoneu e a vagina entrem 
directamente em contacto.
— Hipermobilidade perineal: deve-se à de-
sinserção da fáscia rectovaginal do corpo 
perineal.
5.1. COLPORRAFIA POSTERIOR
Descrita desde o século XIX, foi desenvolvida 
inicialmente para reparar lacerações obsté-
tricas antigas.
Normalmente, a cirurgia inicia-se com uma 
incisão cutânea na pele do períneo na região 
da fúrcula. Pode ser horizontal, triangular ou 
em forma de losango. Se houver necessida-
de de fazer uma perineoplastia, faz-se uma 
incisão em forma de losango.
A mucosa vaginal é aberta longitudinalmen-
te ao longo da linha média, e a mucosa é dis-
secada da fáscia.
Uma plicatura da fáscia é efectuada com 
fio reabsorvível com sutura contínua ou em 
pontos separados. Faz-se colpectomia da 
mucosa redundante e encerra-se a muco-
sa com sutura contínua de fio reabsorvível 
(Fig. 23).
A plicatura dos músculos elevadores do 
ânus, que era realizada sistematicamente, 
causa dispareunia e, por isso, a maioria dos 
autores actualmente não a aconselham nas 
mulheres com vida sexual activa.
Se for necessária uma perineoplastia, os 
músculos superficiais do períneo e os bul-
bocavernosos são aproximados com suturas 
absorvíveis e a pele do períneo encerrada 
com pontos separados.
A taxa de cura é de 76-96%, ou seja, bastan-
te melhor que prolapso do compartimento 
anterior71.
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