CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS

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CI LIGA DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS
AULA 1 – MICROCIRURGIA
Cirurgia que usa microscópio ou lupa, usa para fazer reimplante de membros ou de tecido corporais, reimplanta artérias, veias e nervos. Microcirurgia é reconstrutiva, reconstruir o corpo do paciente.
Teve início no começo do séc XX, mas foi evoluir na década de 70 com evolução rápida de materiais e refinamento das técnicas. A anastomose arterial era de vasos de 1,5 a 2 cm de diâmetro, 1,5 é a polpa digital, a partir do final do séc XX já começa fazer em vasos cada vez menores, hoje com vasos de 3mm.
Para ser microcirurgião tem que fazer 6 anos de medicina, microcirurgia depois da ortopedia ou depois da cirurgia plástica, 3 anos de ortopedia e ir para microcirurgia, cirurgia da mão. Ou pode fazer cirurgia geral, 3 anos, + 3 anos de cirurgia plástica, + 1 ano de microcirurgia e cirurgia de mão. 
A partir do momento que vai fazer microcirurgia aprende os princípios: preparação da área receptora, ou seja, de onde foi ressecado o tumor ou onde vai levar o retalho, retalho é tecido que você conhece a vascularização. Retalho leva artéria e veia para fazer anastomose, prepara área receptora com o vaso adequado para receber a implantação. Depois promove elevação do tecido doador, com a preparação adequada de sua vascularização e transfere o tecido da área doadora para área receptora, microcirurgia é um transplante de tecido de uma área do corpo para outra, essa microcirurgia proporciona ressecção de tumores cada vez maiores. Casos de grandes tumores, inoperáveis, incompatível com a vida do paciente, hoje opera e reconstrói com ajuda da microcirurgia.
Treinamento básico: 
- Instrumental: mais delicado e menor, vai usar porta agulhas e pinças que não tem cremalheira na ponta, são de gastro$#%. Usa clampes microvasculares, eles promovem o fechamento, hemostasia dos vasos para poder suturar e não ter sangramento durante a cirurgia, fazer uma apresentação adequada do vaso. 
Necessidade de usar microscópio e lupa, usamos fio ao entorno de 10-0, 6-0 sutura de face tem espessura de um fio de cabelo.
Usa de maneira geral fios nylon 9-0 para suturar vasos de 1,6 a 2,5 mm.
Para vasos de 0,8-1,5mm usa fios de nylon 10-0.
Para vasos iguais ou menores que 0,7mm usa nylon 11-0.
Para vasos de 3mm, supermicrocirurgia, pode usar nylon 12-0.
Fio 0 é um fio grosso e conforme vai aumentando o número na frente, como 4-0, 7-0 o fio vai ficando mais delicado.
9, 10 11-0 é para microcirurgia, os outros menos delicados mas continuam delicados usa-se na cirurgia de face.
Manuseio das lupas – Usando fio 9-0 pode fazer sutura com lupas. Aumenta de 5 a 30 vezes as lupas aumentam. Quando precisa de dissecção delicada com fios 10-0 11-0 gerlamente usa microscópio com aumentos maiores que 18 vezes.
Cirurgião sempre opera com assistente no mesmo campo cirúrgico, os dois dividem o microscópio, enquanto um faz uma sutura, o auxiliar corta o fio, precisa estar acompanhando o tempo cirúrgico para melhorar apresentação. Ergonomia importante cirurgião tem que estar com a anastomose sendo feita na altura do cotovelo e além disso a cadeira tem que ser confortável anastomose pode demorar, com movimentos delicados. 
Passos do treinamento, que demora 3 meses para poder ser feito no ser humano. Começa fazendo em luvas de silicone, depois faz anastomose término-terminal na artéria carótida de ratos, depois na artéria e veia femoral, depois faz enxerto de veia safena, depois faz retalho livre epigástrico para o pescoço, depois treina reimplante de orelha de coelho. 
Anastomose segura tem que partir do princípio que tem que ser uma técnica atraumática, subendotelial. Atraumática porque a principal complicação é a trombose, lesão de endotélio, hipercoagulabilidade, maior porque o vaso está clmpeado, alteração de fluxo sanguíneo pelo clamp. Tem que eparinizar no intra e no pós operatório, retira camada adventícia do vaso, mantém distância pequena da borda, em torno de 3mm, e cada ponto distanto 3 mm de um para o outro. Manter irrigação frequente durante anastomose, tensão apropriada na sutura, intervalo mínimo possível entre os pontos, evitar eversões e inversões, nunca deixar numa sutura de ponto simples o nó para dentro do vaso. Evitar transecções do vaso, se dar o ponto e tracionar muito pode romper o vaso e ai ter que dar mais pontos.
Condições de trabalho – cirurgião tem que estar descansado, tem que estar bem concentrado, fatores gerais (problemas familiares, dificuldades de vida privada), manter postura, ter conforto e nunca pode ter movimento fora do esperado.
Microscópio encapado.
Reparo vascular – tipos de pontos: simples, nó para fora. Geralmente começa com anastomose arterial depois vai para venosa, pode fazer sutura continua e usa geralmente fios de nylon ou polipropileno, fios inabsorvíveis monofilamentares, pode usar enxertos de vasos, se o vaso não está chegando, pode pegar vaso compatível, o segmento vascular e fazer anastomose boca boca e depois completar com anastomoses laterais. 
Anastomoses podem ser término terminal, um clamp vascular de cada lado, mais usada, sutura sendo feito primeiro da parede posterior depois parede anterior. Primeiro posterior depois parede anterior sutura começa mantendo nó para fora do vaso.
Anatomose término lateral, mais comum para arteriovenosa, cirurgia vascular. Na cirurgia plástica faz mais término terminal.
Inspeção depois da anastomose, vai checar se os pontos estão bem feitos, pega pinça vascular e coloca uma de um lado, outra do outro, esvazia o espaço, desclampeia a primeira pinça e libera o fluxo sanguíneo, sangue passa pela anastomose, se tiver fluxo adequado está perfeito.
Tendo extravasamento vascular, reclampeia o vaso, coloca o clamp vascular, fecha o fluxo sanguíneo e coloca outro ponto onde ocorreu extravasamento vascular, garantir que o paciente não vai sangrar no pós operatório.
No caso de diferença de tamanho/ calibre dos vasos, pode adaptar um vaso menor abrindo a extremidade dele em formato de V, ou pode fazer transecção.
Reparo nervoso, pode fazer anastomose arterial e venosa e pode dar sensibilidade para o retalho microcirúrgico, que está sendo levada de uma parte do corpo para outra, pode dar sensibilidade, pode ser necessário em regiões de atrito, por exemplo em reconstruções microcirurgias de calcâneo, precisa ter sensibilidade na região.
Princípios desse reparo nervoso, parecido com o reparo vascular, geralmente término terminal, fio de nylon 9-0 e 10-0, sutura epineural interrompida, pode usar enxertos de nervos como o nervos autógenos como o sural para reconstruir como um crossface, e fazer anastomose nervosa microcirúrgica para paralisia facial. Quando reinerva com a nastomose nervosa o tecido volta a ser reinervado e cresce cerca de 1mm por dia, reinervação demora de 6 meses a 1 ano.
Enxerto é um tecido que não tem vascularização conhecida, retalho é tecido com vascularização conhecida. Pode ser retalho local ou a distância, ou cirúrgico. Retalho local é um tecido que avançou, rodou na pessoa. Retalho a distancia é por exemplo retalho das costas para reconstruir uma mama.
Retalhos: 
- Cutâneos axiais direto
- Músculo e músculo-cutâneos
- Fáscio-cutâneo
- Ósseos periosteais
- Gastrointestinais
- Nervos vascularizados
Retalhos perfurantes, quiméricos (retalhos bipartidos, como musculo e pele separados mas que são unidos em alguma parte), free style (retalho que utiliza sem conhecimento anatômico pélvico, para aquele paciente naquele momento, sem descrição na literatura), supermicrocirurgia (anastomoses microvasculares).
Trauma de membro inferior esquerdo com fratura de fíbula, submetida a ostiosíntese da fíbula, teve necrose com exposição de placa e parafuso, paciente evolui para ostiomielite da fíbula. Não cicatriza. Retalho de membro inferior, complexos e difíceis, nesse caso opta por VRAM retalho vertical de músculo reto abdominal, retirado músculo reto abdominal do abdome do paciente de um dos lados, pega artéria e veia epigástrica inferior e leva o retalho pro membro inferior. Nutrição com músculo vai sermelhor, faz anastomose com artéria e veia tibial, depois enxerta em cima do músculo, com enxertia de pele.
Retalho com parte anterolateral da coxa, retalo fascio cutâneo antero lateral da coxa e leva para mão, promove fechamento da mão. Em áreas de dobras os retalhos são melhores.
Enxertia tem tendência a retração. 
Microrcirugia mais complexo da reconstrução.
Retração cicatricial de tendão de Aquiles. Lesão e ruptura de tendão de Aquiles na região dorsal da perna, pode evoluir com retração e fica anquilosado, fica dobrado, não consegue esticar, paciente não consegue andar.
Opta-se por retalho fáscio-cutâneo microcirúrgico, levado para região posterior da perna para que a paciente voltasse a ter mobilidade.
Retalho fascio cutâneo anterolateral da coxa para reconstrução do esôfago cervical. Laringectomia, tem esôfago ressecado junto, se resseca ele para reconstruir o esôfago cervical faz um retalho fascio cutâneo da parte antero lateral da coxa, faz anastomose com esôfago próximo da faringe e o torácico.
Fístula esôfago cutânea do lado da traqueo, esôfago na porção proximal não consegue fechar, apesar de ser alimentado por gastrostomia, não tem esôfago cervical. Paciente quer se alimentar por via oral, retalho antero lateral da coxa fáscio cutâneo, ele é tubulizado, túbulo feito com o retalho, pele fica para dentro e tem um pedículo, com artéria veia e nervo. Tecido celular subcutâneo para fora faz anasotmose vascular, pele sofre metaplasia, conforme fica dentro formando o neo esôfago cervical se modifica e vira uma mucosa essa pele na parte de dentro.
Tumor da base da língua, tira a língua e arcada dentária com o tumor, faz retalho fáscio miocutâneo de braço, retalho menor, eleva retalho, colocado dentro da boca do paciente, pedaço da língua é o segmento de pele retirado do braço do paciente. A pele consegue se transformar em mucosa.
Fíbula não tem muita função no andar, então pode existir retalho ostio miocutâneo de fíbula, para reconstruir em uma parte óssea. Seccionar e meio que dobrar a fíbula para fazer o ângulo da mandíbula.
AULA 2 – COSMIATRIA CIRURGIA PLÁSTICA
Kosmetos = embelezar ou preservar a beleza.
Iatros = relativo a medicina
Ia- emprego, ofício, profissão
Médico que torna o paciente mais belo, especialidade que visa a beleza.
Envelhecimento depende de fatores endógenos, como genética, fatores hormonais, processos metabólicos, e exógenos como radiação solar, poluição, tabaco, estresse, qualidade sono, alimentação e sedentarismo.
Fatores associados levam a algum tipo de envelhecimento. De todos os fatores associados vão levar um dano ao DNA celular, liberam substâncias que vao liberar radicais livres que vao afetar o dna, desde um câncer de pele até um envelhecimento precoce.
Envelhecimento precoce pode ser celular ou de substancias que formam na pele, pele formada principalmente de colágeno, elastina e ácido hialurônico, tornando ela mais ou menos elástica e mais ou menos resistente, qualidade da pele depende desses compostos.
Paciente jovem, pele mais regular, derme mais espessa, quantidade abundante de elastina, acido hialurônico e colágeno. Pele mais velha, percebe irregularidade do relevo da pele, pele mais fina, diminui produção de elastina colágeno e ácido hialurônico. Pele de paciente jovem mesmo sem tratamento e idoso sem tratamento tem diferença de composição, aparence rugas, manchas e piora da hidratação da pele.
Colágeno diminui durante o envelhecimento, nas mulheres começa pelos 35 a 40 anos, 1% de colágeno retardado ao ano, homens demoram mais para envelhecer em torno de 50 55 anos. Mulher começa ter variação hormonal queda de estrógeno mais cedo, homem demora mais para afetar testosterona, coincidem com a idade de início de envelhecimento. Homem demora mais para começar o processo de envelhecimento mas quando começa é um envelhecimento mais abrupto, por conta da alteração hormonal.
Radicais livres geram dano no DNA celular, antioxidantes evitam que o radical livre produzido chegue ao DNA celular, consegue usar via oral, creme, injetável, como vitamina C, ou uso de medicamento oral, neutraliza ou diminui radicais livres. Substância oxidantes: silício orgânico, vitamina C e coenzima Q10.
Vit C, ajuda a neutralizar radicais livres em dose plena 1g por dia, aumenta sistema imunológico.
Silicio orgânico e coenzima Q10 substancias antioxidantes potentes.
Envelhecimento antigamente era considerado 2D, achavam que o envelhecimento era essencialmente cutâneo, opacificação da pele, piora da qualidade dela, aparecimento de ruga. Envelhecimento 3 ou 4D, envelhecimento acontece em várias regiões do corpo e rosto, acontece tanto na região do osso quanto nos conchins gordurosos.
Pele com relvo bom, sem muita ruga. Maioria do conteúdo do rosto está no terço médio em paciente com 30 anos, triangulo invertido, parte óssea bem definida, cochins de gordura são cheios e volumosos. 
Paciente de 50 e 55 anos, começa a ter flacidez de pele, começa a acumular conteúdo do rosto no terço inferior e o triangulo fica mais quadrado, começa a ter remodelação do osso e os conchins de gordura começam a ficar atróficos, menores, eles faziam sustentação da pele, pele perde suporte e ela começa a escorregar para o terço inferior.
Rosto jovem tem cochins de gordura, tem volume, ângulo ósseo, mais velho começa a perder a gordura, menos desenho dos ossos, principalmente de ângulo de mandíbula e linha de mandíbula.
Preenchedores podem ser usados em vários níveis, aplica os preenchedores mais fluidos que aplica na pele, os mais intensos usa no osso, Gprime, quanto maior Gprime do produto, mais denso, não moldável, aplica no osso e substitui o remodelamento que está acontecendo.
Crânio masculino muito diferente do feminino, mento masuclino mais quadrado, região do ramo da mandíbula angulado. Mulher tem mento mais arredondado, projeção maior do arco zigomático, tem ângulo da mandíbula em relação ao zigoma-mandibula com diferença mais acentuada. Homem tem zigoma tão projetado quando a região da mandíbula.
Mais masculino o rosto mais ângulo de mandíbula e zigoma entrega ao paciente. Na mulher não faz tanto ângulo para não masculinizar a mulher.
Diferença étnica tem diferenças do afro descendente na característica visual, realçar beleza mantendo características étnicas.
Face região do corpo com maior concentração de músculos, todos os músculos agonistas tem o antagonista, toda vez que bloqueia um músculo o outro faz função maior e mais intensa gerando uma ruga. Ou usa o musculo muito intensamente gera dobra de pele, gerando uma fratura, ruga.
Tratamento para ruga, ruga dinâmica de movimento, é a toxina botulínica, botox. Aplica essa proteína, fabricada dentro de laboratoria que vem de uma bactéria Clostridium Botulinum, bloqueia a transmissão de acetil colina da placa motora para o músculo. A plica botox essa proteína inibe transmissão da acetil colina gerando paralisação ou relaxamento do musculo apagando as rugas de expressão.
Eventos adversos, assimetria, hematoma e ptose palpebral (queda do olho), não é comum, mãos não treinadas.
Sorrir gera pé de galinha, contração do músculo orbicular, queda da sobrancelha, aparecimento das rugas laterais, botox suavisa o sorriso.
Ácido hialurônico, preenchedores faciais, usados para trazer volume da face (facia envelhecida diminui volume perde conchins gordurosos), efeito lifting, consegue aplicar no osso fazendom remodelação e preenchimento da área efeito lifting e volumização da região.
Usado nas regiões ao lado para melhorar olheira, para melhoar sulco, trazer volume, ângulo de mandibla, melhora do sulco naso labial. Tem áreas que não pode tratar.
Vários tipos de preenchedores, produtos mais fluidos ou mais grossos, dependendo do Gprime usa em uma região.
Md codes, cirurgião plástico brasileiro sistematizou a face, colocou códigos na face. Ajudou a adiar cirurgia ou até evitar.
Tratamntos traz harmonia para face, rosto mais desncansado.
Efeitos adversos do tratamento: assimetrias, hematomas, nodulações, infecções, edema tardio intermitente e persistente, isquemias, necrose,cegueira. Complicação mais comum é a necrose de pele. 
Preenchimento quando da errado pode gerar cegueira, porque as artérias que passam no rosto, se coloca agulha dentro da artéria, pode embolizar na artéria central da retina, obstruir e gerar cegueira.
Na Ásia, tartam na região do dorso do nariz, eles tem dorso do nariz baixo e coloca preenchedor, área com artérias superficiais, muito fácil de pegar na cânula e na ceringa, comum na Ásia essa cegeuria.
Bioestimuladores são produtos injetáveis e servem para gerar reação que traz para o paciente colágeno. Que é perdido no envelhecimento, esses produtos devolvem colágeno para trazer a pele boa, cochins de gordura volumosos e osso remodelado.
Esses produtos trazem resposta inflamatória que traz o macrófago que libera mais célula inflamatória e que atrai o fibroblasto que é o maestro da produção de colágeno.
Eventos adversos: hematomas, nódulos recentes, nódulos tardioas, infecções.
Microagulhamento – IPCA indução percutânea de colágeno por agulha.
Através de um rolinho com microagulhas, faz lesões na pele, que gera processo inflamatório superficial e atração de produção de colágeno. Melhora de estrias, cicatrizes de cirurgias, de acne, rejuvenescimento e manchas. 
Eventos adversos: hematoma, escoriações, acne, infecção severa.
Peeling podem ser superficiais só descama só melhora hidratação da pele com ácido retinóico. Médio e Profundos como peeling de fenol, ideal fazer no centro cirúrgico, pele vai perder a pele como um todo, gera como uma queimadura, indica para controlar oleosidade, poro, ruga mancha e estrias.
Eventos adversos: descamação de leve a grave, eventos alérgicos, alterações de cor.
Laser e luz pulsada, tratamentos através de energia, joga energia para tratar cicatrizes, estria, tatuagem, melhorar poro, ruga, produzir colágeno, depilação. 
Eventos adversos: descamação de leve a grave, eventos alérgicos, alterações de cor, queimaduras, piora de manchas eritremas.
Preenchedores de ácido hialurônico são degradáveis, tem tempo de ação e duração o organismo degrada, dura de 1 a 2 anos. Preenchedores não degradáveis eles não são mais utilizados para prática estética, risco de resposta inflamatória tardia, pode gerar abcesso cutâneo.
Bichectomia acelera processo de envelhecimento, tira a bola de gordura da face.
AULA 3 – QUEIMADURAS
Maioria das vezes acidentes domésticos, menos acidentes nas fábricas.
Pele maior órgão do corpo, órgão protetor contra o meio externo, quando quebramos essa barreira estamos suceptieis a agentes externos que podem gerar complicações.
Temos queimaduras pelo calor, frio, álcale, ácido.
Faz parte do ATLS. Seguindo protocolo do ATLS diminui morbidade e mortalidade em todos os traumas, preocupação com a via aérea, normalidade hemodinâmica, perde muito líquido e proteína, choque hipovolêmico por perda de líquido, ais precocemente faz infusão de líquidos, manter controle da temperatura, manta protetora, retira as vestes da pessoa e usa a manta, demover o paciente onde estava causando a lesão, esses todos cuidados evitam complicações.
Queimadura de face deve suspeitar de queimadura da via aérea. Rabdomiólise destruição das fibras musculares, aumenta ciluraridade que pode levar a insuficiência renal. Tentar manter o corpo numa tempearuta aquecida, vai infudir líquidos, de preferência ringerlactato cristaloide que vai ser infundido entre 37 e 40 graus.
Preocupações imediatas, via aéres, interrupção do processo de queimadura, logo que possível conseguir acesso venoso em veia calibrosa para começar infusão de líquidos.
Queimadura de face pod e ter inalação de gases quentes e queimadura de via aéres, observar vibrissas nasais, se apresentar escarro carbonado, confusão mental (monóxido de carbono) ocupa o local do oxigênio na molécula da hemoglobina e asfixiam o paciente com a ocupação dos alvéolos. Explosão? Grande chance de ter lesão por inalação.
Via aérea, lesão inalatória suspeita, entubar, estridor laríngeo indicação para fazer intubação orotraqueal, não esperar! Porque se não não consegue realizar, faz edema na via aérea não consegue enxergar cordas vocias e não consegue entubar, ai tem que fazer traqueostomia.
Interrupção do processo de queimadura, remover roupas e logo que possível fazer um banho no paciente, pronto socorro tem banheiro, que vai remover as vestes principalmente de nylon, colocar paciente embaixo dágua, para fazer exame fiscio para avaliar extensão da área queimada. Procurar acesso venoso logo em seguida.
Acesso de intracat na veia subclávia numa área não queimada, sempre utilizar gel mais grosso no mínimo 16g correr muito líquido, área de pele integra e não área queimada. Preferência pelo membro superior. Liquido de eleição para reposição volêmica é o ringer-lactato ligeiramente aquecido.
Acesso venoso intracat, canulização da veia. Na avaliação inciial tem a história do paciente, colher com pacientes e familiar ou profissionais do SAMU no caso de acidentes. Historia precisa saber se a ocorrência foi em ambiente fechado, se foi suspeitar de queimadura da via aérea. Avaliar a superfície de área corpórea queimada. Tambem a profundidade da queimadura, primeiro, segundo, terceiro grau.
Historia – ter possibilidade de analisar se tem lesões associadas, como intra-abdominais, baço, fígado e fraturas de ossos, fratura de ossos longos não coleta muito sangue, fratura de bacia coleta de 1,5 L a 2 L de sangue, isso permite que tome medidas mais rápidas se não o individuo faz choque hipovolêmico. Queimadura provoca perda hídrica e a fratura de bacia por exemplo perde muito sangue.
Alergia ou hipernsensibilidade a medicamentos, por exemplo esquecer de tomar anticonvulsivante, tem episodio convulsivo cai em cima do foao, tem fraturas e queimaduras, importante saber que medicamentos que toma. Saber imunização do tétano para não esquecer de prescrever depois os medicamentos que vai usar.
Superfície corpórea queimada, regra de Wallace, regra dos 9. Cada segmento do corpo foi dividido num percentual de 9%.
Palma da mão corresponde a 1%, ver quantas palmas da mao estão na rgeiao queimada e estima área queimada.
Queimadura de 1º grau, solar, caraterizada por eritema vermelho, fica ligeiramente dolorido mas não tem bolhas, hidratação ajuda bastante, tomar líquido suco e usar cremes hidratatntes para a pele. 
Queimadura de 2º grau, caracterizada por bolhas, muito dolorida, bolha é a epiderme que discolou da derme, líquido é plasma sanguíneo, epiderme descolada já é tecido morto, remover as bolhas que já são tecido morto. 
Epiderme corresponde a 5% da espessura total, e a derme que é 95% da espessura total da pele.
Queimadura de terceiro grau, queima a epiderme e toda a espessura da derme, branco nacarado, queima a espessura total, terceiro grau não tem dor, queimou todas as terminações nervosas, tem aspecto de couro. 
Queimadura de quarto grau, patologista ou atopsia que usa. Acontece em acidentes que ocorre carbonização, carbonização é sinônimo de queimadura de 4 garu, não existe 4 grau clínico, só necrópsia.
Estabilização do paciente quanto antes, principalmente se tiver queimaduras da via aérea, e conseguir não fazer a intubação adequadamente o edema vai ser tanto que vai ter que partir para via aérea cirúrgica, realizar traqueostomia.
Entuba rápido ou faz traqueo se não o paciente morre.
Diminuir lesão térmica o mais rápido possível. Ou fazer acesso com a via aérea ou usa mascara de oxigênio a 100%, para tentar ocupar a maior quantidade de hemoglobina, para evitar expansão do monóxido de carbono e seus derivados, vai provocar alterações enormes, com edema, traqueobronquite, pneumonia, monóxido mais difundivel que o oxigênio.
240 mais difusível que o O2, dar oxigênio rápido pelo paciente, se ele estiver intoxicação pelo monóxido vai ter confusão mental, cefaleia, vomito. Não esta recebendo O2, no tubo de oxigênio coloca O2 a 100% dá ou pelo tubo ou pela máscara.
Gasometria ainda não adianta nada.
Analisar via aérea e extensão da queimadura depois admitir líquidos.
Volume sanguíneo circulante, líquido cristaloideringer-lactato, ringer- simples, soro fisiológico são cristaloide, o primeiro é de escolha.
Tem também as substancias coloides, não usa em queimados a não ser em casos de chocados fratura de bacia, lesão fígado ou baco, substancias coloides são sangue, plasma, albumina, para queimado de eleicçao são substancias cristaloides.
Peso do paciente, superfície de área corpórea queimada.
Dar liquido e ve se ta dando certo pela monitorização do debito urinário, passar sonda vesical e ver debito urinário que é de 30 a 50 ml por hora no adulto, na criança de 10 a 20 ml por hora.
Cálculo do ringer lactato, peso da pessoa – constante – superfície afetada. Fazer cálculo e administrar metade do calculado nas primeiras 8 horas, quando o individuo esta perdendo muito liquido, a outra metade nas 16 horas seguintes, mesmo cálculo em velocidades diferentes.
Parkland está no ATLS 4mlx peso x superfície de área corpórea.
Soluções hipertônicas de cloreto de sódio, utilizado na guerra do Vietnã. Explosoes e queimaduras, não carregar caixas pesadas, se levava o cloreto de sódio hipertônico, frasco melhor de levar.
Controlar toda hidratação através da diurese, escura esta muito concentrada precisa verificar se o calculo esta correto ou se a enfermagem esta administrando de forma incorreta. 
Ringer lactato, o paciente queimado pela perda de liquido caminha para choque hipovolêmico, isso leva a um desiquilíbrio hídrico e eletrolitcio, o desequilíbrio eletrolítico leva a acidose metabólica, administrar lactato, ele vai sofrer ação de uma enzima e vai se transformar em bicarbonato que vai tamponar a acidose, se não tem lactato dá o soro fisiológico, pega ampola de bicarbonato e colcoa dentro do soro fisiológico. Por isso ringer lactato é escolha.
Branco nacarado, queimadura de 3º grau, 10% de área queimada, 60 kg, deu entrada 2 hora depois do acidente.
Parkland constante 4x peso x área corpórea queimada = 2400 ml de Ringer lactato nas primeiras 24 horas a ser administrado. Primeira tomada de 1200 ml em 8 horas a segunda metade em 16 horas.
Contar 8 horas a partir da hora da queimadura, então tem 6 horas para administrar metade.
Importante verificar pode ter frasco de 100, 250, 500 ou 1000ml. Tipo de kit a ser utilizado para calcular quantas gotas por minuto para dar certo. 
Exame físico- extensão e profundidade da quemadura e se tem lesão associada, queimadura além do líquido perde muita proteína, paciente internato perde mais ainda proteína, importante pesar o paciente na entrada e durante a internação, ministrar dieta hiperproteica e hipercalórica. 
Entrada incial analisar via respiratória, pegar veia, colher exames. Não tem muitas unidades de queimado em SP. Pedir hemograma, tipagem sanguínea, glicemia, eletrólitos de Na e K, sorologias HIV, não é tao importante, teste para gravidez, gestante tem imunidade diminuída, gasometria arterial, carboxihemoglobina, se tiver disponível usar, se não hidrata bem e dá oxigênio para o paciente.
RX de tórax não preconizado pelo ATLS, se o paciente tiver cofrotavel de ir ate o RX faz o exame, se ele tiver queimado no tórax e etc não fazer raio X, não tem necessidade, não acrescenta muito.
Circulação periférica extremidades, para ver se não esta ficando azulado, cianótico. Para ver pulsos periféricos artérias e veias precisa de Doppler mas upa e ubs geralmente não tem. 
Manutenção da circulação periférica, queimadura circunferencial – escarotomia.
Quando tem queimadura circunferencial, por exemplo de terceiro grau, isso vira uma carapaça dura e aumenta edema na musculatura e subcutânea, compromete artérias e veias, comprometimento distal, cianose, ver mãos e dedos do individuo, libertar a carapaça que esta impedindo circulação adequada, esse procedimento é escarotomia, fazer no membro superior e inferior e em alguns dedos comprometidos. Escarotomia abrir, não precisa anestesiar, não tem dor, subcutâneo se expandindo, sangra, reestabelece circulação. 
Edema violento e além da pele e do subcutâneo inchado tem a musculatura, abrir facia muscular, incisão na fáscia, denomina fasciotomia, libertar a musculatura que estava confinada e fazendo pressão, esmagando artérias e veias e comprometendo circulação do membro.
Queimaduras de terceiro grau não doem. Combater a dor em primeiro e segundo grau, por muita dor pode fazer choque neurogênico.
Combater ansiedade e agitação.
Não esquecer do antitetânico.
Analgesicos disponíveis, dipirona ampola de 500mg ou 1g, utilizada para crianças, adulto usa analgésico mais potente, dolantina meperidina, derivado da morfina, 2ml e 100mg. 10ml coloca 2 ml de dolantina e completar com 8 de soro fisiológico, 10mg por ml. Fazer na veia devagar e perda de sensação de dor pelo paciente. Morfina so tem em centro cirúrgico a ampola tem 10 ml também fazer diluída, tramal também pode usar, tem ampola de 50mg e 100mg, não aconselhável fazer direto na veia, pode ocorrer angustia no paciente, poe soro fisiológico de 100 e coloca devagar, agir rápido usa meperidina. 
Sedativos para combater a agitação usar benzodiazepínico como o Diazepam, ampola com 10mg, também fazer diluído, não fazer nada direto na veia, dilui e faz devagar.
Analgesico + sedativo.
Paciente grande queimado, não da dieta logo de cara, grande queimado faz edema de outars áreas além da queimada, pode haver edema de alça intestinal, tem edema do terceiro espaço , deixa o paciente 24 ou 48 horas sem receber alimentação via oral, depois pode passar sonda e através dela ministrar o alimento a sonda vai ate o estomago, dieta hiperprotica e hipercalórica, protetor para o estomago e duodeno, protetor gástrico. Ranitidina suspensa pela agencia nacional de saúde.
Usar o omeprazol, ampola tem de 40mg, uma ampola de manha, combate ulcera de strees, ulcera de Curling.
Ampola de 20 faz a cada 12 horas.
Não esquecer do antitetânico.
Soro antitetânico 10000U intramuscular.
Queimado pequeno faz receita de anatox, toma no centro de saúde. O anatox é a imunização ativa, imunização ativa.
Soro imunização passiva.
Anti-témrico Dipirona de 500mg e de 1g tanto ampola quanto comprimido e paracetamol so tem de via oral 500 ou 750 mg.
Anti-emético tem o plasil, ampola tem 10mg, fazer diluída, e dramin não fazer direto na veia, colcoar soro de 100, os dois dão sonolência.
Usa antibiótico, staphilo streptococus germe da pele, usa antibiótico que pega esses germos, penicilina cefalosporina. Secreção amarelada, quando fica esverdeada tem que suspeitar de pseudomonas e quando esta achocolatada suspeita de cripsviela. Colher secreção, fazer bacterioscopia e fazer cultura. Acompanhar clinicamente. Quadro com infeção tem as manifestações clínicas.
Infecioso agudo tem leucocitose e piora para leucopenia.
Secreção na ferida faz curativo mais de uma vez por dia, acompanhamento da ferida muito importante.
Quadro infecioso pode evoluir para sepse. Febre sinal de reação do organismo, abaixar a febre para conforto e não ter muitos processos oxidativos no organismo. Hipotermia ficar preocupado porque ta caminhando para quadr mais grave de infecção.
Quadros agudos de infeção que caminha para quadro séptico, manter antibiótico, manter hidratação e utilizar drogas vasoativas como noradrenalina.
Cuidados com a ferida, bolha tem que ser removida, fazer analgesia para não doer, dorantina ou lisador ou tramal, levar paciente para sala de procedimento remove com uso de pinças e tesoura. A derme fica exposta, faz curativo.
Areas extensas de queimadura de terceiro grau, isso é pele morta queima epiderme e derme, remove com pina e tesoura, ou bisturi, áreas extensas usa faca de enxerto, faca de Blair, tem empunhadura, lâmina, usa faca para remover quantidade de tecido de forma mais rápida. Faz curativo depois feito em 4 camadas. Primeira camada em contato com a área queimada, com subcutâneo, área purulenta, coloca curativo com camada inicial lubrificada com vasilina liquida, usar gase rayin ou morin. Queimadura contaminada com secreção, associamos sulfadiazina de prata é branca, mais líquida que pasta de dente, passa em todas as áreas com suspeita de infecçãolocal, bactericida e bacteriostático, depois coloca gase de metro para que passe as scerecoes da área purulenta passe por essa camada liquida e essa secreção vao para as outras camadas do curativo.
No final enfaixa o paciente.
Com sulfadiazina remover e refazer curativo todo dia para enxergar a ferida e sua evolução.
Genitalia fica exposta não da para fechar genitália, muita vezes com sonda para controle da diurese, depois que sai da fase aguda retira a sonda.
Isolar paciente, uma enfermeira que so cuida dele, tratamento aberto ou exposto, possível mas com condições técnicas do hospital.
Acompanhamento ambulatorial pode ir para casa.
Curativo de 4 camadas no SUS. Nos hospitais particulares temos outros tipos de curativo, esses curativos são e tem de vantagem que não precisa trocar todo dia. Tecido de granulação pode trocar a cada 3 dias, custo maior. Absorve secreção para ele.
Grandes queimados pode utilizar pele de outros animais que são preparadas liofilizadas, xenoenxerto pele de outro animal. Pele de porco fica como lâminas de gase. Pele de porco não integra utiliza com curativo, dura 2 semanas, tempo de recuperação. Pele de porco pode usar pele de rã, também não se integra, depois de 2 semanas a pele de rã é eliminada e faz autoenxerto. 
Pode ser usada pele de tilápia, também não integra.
Queimadura elétrica é sempre pior do que está vendo, é muito maior, efeito iceberg. Queimadura química, por radiação. Queimadura pelo frio. 
Tratamento cirúrgico, quando tem bolha remove e quando são áreas maiores o organismo já faz tecido de granulação avermelhado, querendo cicatrizar, preparar área para enxerto de pele.
Desbridamento.
Queimadura é pele morta fase de curativo ate fazer avermelhado que carteriza tecido de granulação depois faz enxerto.
Enxrtia de pele, remove área de terceiro grau, faz fase de curativo. 
Areas de fibrina, usa fibrase colagenase, pomada que tme fibrinolítica e o antibiótico cloroanfemital.
Pinça e tesoura depois tira fibrina ate ficar tudo vermelho e uniforme para fazer enxerto.
Mlaha elástica por 6 meses queimadura na mão.
No local do acidente lavar com área corrente, cobrir com toalha úmida e vai para o hospital, da analgésico por via oral, não utilizr receitas caseiras!!
Criterios de internação: criança com mais de 10% interna, porque não consegue hidratar em casa via oral precisa de via parenteral.
Jovens mais de 20% interna.
Mais idosos com doenças crônica, diabetes, hipertensão, obesidade, corticoides fica no hospital para hidratar corretamente para não discompensar outros órgãos.
Queimadura de terceiro grau é critério de internação, remover tudo e fazer curativo para depois fazer enxertia.
Queimadura de face também é critério de internação, queimaduras de via aérea e se não houve esse tipo manter internado por pelo menos 48horas. Suspeita de quadro infecioso usa sulfadiazina de prata.
Orelhas queimadas cartilagem exposta é terrível, condricte vai perder. Queimadura do olho, na pálpebra, interna também. Limpeza com soro fisiológico, agua boricada, pode suar.
Quemadura de mao interna, principalmente terciro grau fazer escarotomia se não pode ter necrose da extremidade. Mais precoce fazer a enxertia. Curativos splint para evitar que contraia a mao e fique com mao em garra.
Tala gessada no sus para improvisar o splint.
Mmebros inferior também interna para acompanhar extremidades.
Imobilizar membro inferior com tala, tendência de retração da dor, acomodação equina, manter perna e pé em ângulos de 90}.
Genitalia pessoa não consegue se cuidar em casa, ficar no hospital e muitas vezes ta com sonda.
Queimadura em períneo também interna, não trata em casa.
Queimadura elétrica critério de internação, evolui muito rápido as áreas de necrose. Despolariza todas as células inclusive do miocárdio, se o no sinusal não assume tem parada por quemadura elétrica.
Queimadura química não tente antagonizar, como acido antagonizar com alcale, vira equação exotérmica e lesa mais os tecidos, lavar com área corrente, faz analgesia.
Parte inalatória deve ser uma preocupação grande, critérios de internação.
Via aérea queimada caminha para intubação.
Diabetes hipertensão, uso de corticoides.
Traumas abdominais e esqueleto ósseo, principalmente a bacia.
Prevenção incidência de queimaduras na infância. Condições de fábrica tem medidas protetivas, menos problemas.
Tratar esteicamente, psiquicamente e funcionalmente.
CI LIGA DE CIRURGIA PL
ÁSTICA E QUEIMADOS
 
AULA 1 
–
 
MICROCIRURGIA
 
Cirurgia que usa microscópio ou lupa, usa para fazer reimplante de 
membros ou 
de tecido corporais, reimplanta artérias, 
veias e nervos. 
Microciru
rgia é reconstrutiva, reconstruir o corp
o do pa
ciente.
 
Teve início no
 
começo do
 
séc XX
, mas foi evoluir na d
écada de 70 com 
evolução rápida de materiais e refinamento das técni
cas.
 
A anastomose 
arterial era de vasos de 1,5 a 2 cm de diâmetro, 1,5 é a polpa 
digital, 
a partir do final do séc X
X 
já
 
começa
 
fazer em 
vasos 
cada 
vez menores, 
hoje com vasos de 3mm.
 
Para ser microcirurgião tem que fazer 6 anos de medicina, 
microcirurgia depois da ortopedia ou
 
depois da cirurgia plástica, 3 anos 
de ortopedia e ir para microcirurgia, c
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ão. Ou pode fazer
 
cirurgia geral, 3 anos, + 3 anos de cirurgia plástica, +
 
1 ano de 
microcirurgia e cirurgia de mão.
 
 
A partir do momento que vai fa
zer microcirurgia aprende os 
princípios: preparação da área receptora, ou seja, de onde foi r
essecado 
o tumor ou onde vai le
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ar o retalho, retalho é tecido
 
que você conhece a 
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leva artéria e veia para fazer anastomose, 
prepara área receptora com o vaso adequado para rece
ber a implantação.
 
Depois promove elevação do tecid
o doador, com 
a preparação adequada 
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sua vascularização e transfere o tecido da área doadora para 
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transplante de tecido de uma área do corpo 
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cirurgia proporciona ressecção de tumores cada 
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maiores.
 
Casos de grandes tumores, inoper
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, hoje opera e 
reconstrói
 
com ajuda da microcirurgia.
 
Treinamento básico
: 
 
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Instrumental: mais delicado e m
enor, vai usar porta agulhas e 
pinças que
 
não tem cremalheira na ponta
, são de gastro$#%. Usa clampes 
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rovasculares, eles promovem o fechamento, hemostasia dos vasos para 
poder suturar e não ter sangramento d
urante a cirurgia
, fazer uma 
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Necessidade 
de usar microscópio e lupa, usamos 
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ao entorno de 10
-
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-
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tem 
espessura de um fio de cabelo.
 
Usa de maneira geral fios 
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-
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2,5 mm
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Para 
vasos de 0,8
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-
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-
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Para vasos de 3mm, supermicrocirurgia, pode us
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e conforme vai aumentando o número na frente, 
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0 é para microcirurgia, os outros menos delicados mas 
continuam delicados usa
-
se na cirurgia de face.
 
CI LIGA DE CIRURGIA PLÁSTICA E QUEIMADOS 
AULA 1 – MICROCIRURGIA 
Cirurgia que usa microscópio ou lupa, usa para fazer reimplante de 
membros ou de tecido corporais, reimplanta artérias, veias e nervos. 
Microcirurgia é reconstrutiva, reconstruir o corpo do paciente. 
Teve início no começo do séc XX, mas foi evoluir na década de 70 com 
evolução rápida de materiais e refinamento das técnicas. A anastomose 
arterial era de vasos de 1,5 a 2 cm de diâmetro, 1,5 é a polpa digital, 
a partir do final do séc XX já começa fazer em vasos cada vez menores, 
hoje com vasos de 3mm. 
Para ser microcirurgião tem que fazer 6 anos de medicina, 
microcirurgia depois da ortopedia ou depois da cirurgia plástica, 3 anos 
de ortopedia e ir para microcirurgia,cirurgia da mão. Ou pode fazer 
cirurgia geral, 3 anos, + 3 anos de cirurgia plástica, + 1 ano de 
microcirurgia e cirurgia de mão. 
A partir do momento que vai fazer microcirurgia aprende os 
princípios: preparação da área receptora, ou seja, de onde foi ressecado 
o tumor ou onde vai levar o retalho, retalho é tecido que você conhece a 
vascularização. Retalho leva artéria e veia para fazer anastomose, 
prepara área receptora com o vaso adequado para receber a implantação. 
Depois promove elevação do tecido doador, com a preparação adequada de 
sua vascularização e transfere o tecido da área doadora para área 
receptora, microcirurgia é um transplante de tecido de uma área do corpo 
para outra, essa microcirurgia proporciona ressecção de tumores cada vez 
maiores. Casos de grandes tumores, inoperáveis, incompatível com a vida 
do paciente, hoje opera e reconstrói com ajuda da microcirurgia. 
Treinamento básico: 
- Instrumental: mais delicado e menor, vai usar porta agulhas e 
pinças que não tem cremalheira na ponta, são de gastro$#%. Usa clampes 
microvasculares, eles promovem o fechamento, hemostasia dos vasos para 
poder suturar e não ter sangramento durante a cirurgia, fazer uma 
apresentação adequada do vaso. 
Necessidade de usar microscópio e lupa, usamos 
fio ao entorno de 10-0, 6-0 sutura de face tem 
espessura de um fio de cabelo. 
Usa de maneira geral fios nylon 9-0 para 
suturar vasos de 1,6 a 2,5 mm. 
Para vasos de 0,8-1,5mm usa fios de nylon 10-0. 
Para vasos iguais ou menores que 0,7mm usa nylon 11-0. 
Para vasos de 3mm, supermicrocirurgia, pode usar nylon 12-0. 
Fio 0 é um fio grosso e conforme vai aumentando o número na frente, 
como 4-0, 7-0 o fio vai ficando mais delicado. 
9, 10 11-0 é para microcirurgia, os outros menos delicados mas 
continuam delicados usa-se na cirurgia de face.