Anamnese Ginecológica

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Roteiro – Anamnese Ginecológica 
Maria Eduarda Zen Biz – 4° fase 
 
Data: ____/_____/_______ 
Identificação 
Nome:_______________________________________ 
____________________________________________ 
Idade: ___________ Sexo/Gênero:________________ 
Data de nascimento:______/______/__________ 
Cor/Etnia: ___________________________________ 
Naturalidade: _________________________________ 
Procedência: _________________________________ 
Residência: __________________________________ 
Religião:_____________________________________ 
Profissão: ____________________________________ 
Estado Civil: __________________________________ 
Contato: _____________________________________ 
Queixa Principal: 
Motivo da Consulta: ___________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________
____________________________________________ 
História da Doença Atual: _______________________ 
____________________________________________
____________________________________________ 
Início:_______________________________________ 
Forma de evolução:____________________________ 
Tomou alguma medicação? ______________________ 
____________________________________________ 
Sintomas associados:___________________________ 
____________________________________________
____________________________________________ 
Como, quando e onde: _________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Dor: como é, intensidade, duração, o que alivia, o que 
piora, irradiação, desde quando, sintomas associados, 
frequência, sente dor agora, intervenções, evolução, 
sente dor neste momento? _____________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
História Ginecológica: 
História obstétrica: 
Gestações:___________ Abortos: ________________ 
 ( )Espontâneo ( )Provocado 
Partos Normais: _________ Partos cesárea:_________ 
Filhos: _________ Gestação ectópica: ____________ 
Data do último parto: __________________________ 
Fez episiotomia? ______________________________ 
Como foi o puerpério: __________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Peso e IG dos filhos ao nascerem: _________________ 
____________________________________________ 
Amamentação: _______________________________ 
____________________________________________ 
História ginecológica: Última coleta CT:___________ 
Data última menstruação DUM:__________________ 
Menarca com quantos anos? ___________________ 
Ciclo menstrual de quantos dias? _________________ 
Perfil do fluxo menstrual: _______________________ 
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ 
Tipo menstrual (dias ciclo/dias menstruada):____/___ 
Menopausa com quantos anos? __________________ 
Sangramento pós menopausa? ___________________ 
Menopausa: faz terapia hormonal?________________ 
Método(s) contraceptivo(s)? _____________________ 
Dismenorreia? ( ) Sim ( ) Não TPM? ( )S ( )N 
Mastalgia? ( )S ( )N Distensão abdominal? ( )S ( )N 
Algomenorreia? ( )S ( )N 
Ingurgitamento mamário ( ) S ( ) N 
Última mamografia: ___________________________ 
Leucorreia? __________________________________ 
____________________________________________ 
Prurido ( )S ( )N Ducha vaginal ( )S ( )N 
Cauterização do Colo ( )S ( )N 
Testes DST? __________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
História Sexual: 
( ) Dispareunia de introito ( ) Dispareunia de 
profundidade ( ) Libido anormal ( ) Não tem 
orgasmo ( )Sinusorragia 
Orientação sexual? ____________________________ 
Sexarca com quantos anos? _____________________ 
Número de parceiros(as) sexuais: ________________ 
Data da última relação sexual:___________________ 
História da Doença Pregressa: 
Doenças prévias, congênitas, comuns da infância, 
crônicas:_____________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
 
Roteiro – Anamnese Ginecológica 
Maria Eduarda Zen Biz – 4° fase 
 
( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Parotidite ( ) Amigdalites 
( ) Diarreia ( ) Pneumonia adquirida na comunidade 
( ) Toxoplasmose ( ) Sífilis 
Cirurgias prévias: ______________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Hospitalizações/internações prévias: ______________ 
____________________________________________ 
Medicações utilizadas (regulares ou esporádicos): 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Alergias: _____________________________________ 
____________________________________________ 
Imunizações:_________________________________ 
____________________________________________ 
Teve algum efeito adverso às vacinas? 
____________________________________________ 
Histórico Familiar – Parentes de 1° grau (pais/irmãos) 
Estado de saúde, idades: ________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Doenças em comum na família (enxaqueca, DM, 
tuberculose, HAS, CA, alergias, IAM, angina de peito, 
AVC, dislipidemias, arteriosclerose, AIDS, hepatites, 
úlceras pépticas, colelitíase, varizes, 
etc):________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Importância CA mama/ovário/útero/colo/endométrio 
Motivo da morte, idade ao morrer: ______________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Perfil Psicossocial 
Onde mora:__________________________________ 
____________________________________________ 
Com quem: __________________________________ 
____________________________________________ 
Atividades de lazer (esporte, música, artes): 
____________________________________________ 
Condições de moradia: material, cômodos, 
saneamento básico, n° de pessoas; quantas trabalham, 
quem é o(a) provedor(a) principal: ________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
____________________________________________ 
Uso de drogas:________________________________ 
____________________________________________ 
Pratica atividades físicas regularmente? 
____________________________________________
____________________________________________ 
Revisão de Sistemas 
Estado geral: 
 Alteração de peso: __________________________ 
 Astenia (fraqueza): __________________________ 
 Calafrios: ___________________________________ 
 Febre: _________ Temperatura máxima: __________ 
o Duração:________________________ 
o Outros sintomas: calafrios, vômitos, 
diarreia, tosse: ___________________ 
 Sudorese excessiva: __________________________ 
Pele e anexos 
 Alteração de cor: _____________________________ 
 Cicatrizes: __________________________________ 
 Lesões: ____________________________________ 
 Nódulos: ___________________________________
 Prurido (sensação de coceira): __________________ 
 Áreas c/ perda de sensibilidade: ________________ 
 Alterações nos cabelos, pelos e unhas:____________ 
____________________________________________ 
 Exantema: __________________________________ 
o Sarampo, rubéola, varicela, dengue, 
escarlatina, meningoccoccemia 
o Forma de início: ________________________ 
o Evolução e distribuição: __________________ 
( ) Maculopapular ( ) Vesicobolhoso ( ) Petequial 
Linfonodos: 
 Dor: _______________________________________ 
 
Roteiro – Anamnese Ginecológica 
Maria Eduarda Zen Biz – 4° fase 
 
 Aumento e cadeias envolvidas: __________________ 
____________________________________________ 
Cabeça 
 Cefaleia (dor): _______________________________ 
o Agudo ou recorrente? ___________________ 
o Antecedentes familiares? _______________ 
 Traumatismos: ______________________________ 
 Tonturas: __________________________________ 
 Vertigens (tontura giratória): ___________________ 
Olhos 
 Dor ocular: _________________________________ 
 Diminuição/perda da acuidade visual:____________ 
____________________________________________ 
 Hiperemia: _________________________________ 
 Secreções oculares: __________________________ 
 Fotofobia:__________________________________ 
Ouvidos 
 Otalgia: ____________________________________ 
o Início: ________________________________ 
o Evolução: _____________________________ 
o Uso de cotonetes, banho de mar/piscina: ___ 
_____________________________________ 
 Otorreia: __________________________________ 
 Otorragia (sangramento): _____________________ 
 Acúfenos (zumbidos): ________________________ 
 Perda da acuidade auditiva: ___________________ 
 Vertigem (tontura giratória): ___________________ 
Nariz e Cavidades paranasais 
 Dor: _______________________________________ 
 Rinorreia: __________________________________ 
 Epistaxe (sangramento): ______________________ 
 Obstrução nasal: _____________________________ 
 Prurido nasal: _______________________________ 
 Espirros frequentes: __________________________ 
 Dispneia (falta de ar): _________________________ 
 Hiposmia (diminuição do olfato): ________________ 
 Anosmia (perda do olfato): ____________________ 
Cavidade oral 
 Dor de garganta: ____________________________ 
o Início: ( ) Abrupto ( ) GraduaL 
 Dor de dente: _______________________________ 
 Dor na língua: _______________________________ 
 Odinofagia (dor a deglutição): __________________ 
 Disfagia (dificuldade engolir/comer): _____________ 
 Xerostomia (boca seca): _______________________ 
 Halitose: ___________________________________ 
 Gengivorragias: _____________________________ 
 Ulceras orais: _______________________________ 
 Pigarros: __________________________________ 
 Roncos: ____________________________________ 
Pescoço 
 Dor: _______________________________________ 
 Limitação do movimento: _____________________ 
 Aumento da tireoide: ________________________ 
 Tumorações: ________________________________ 
 Disfonia (alteração da voz): ____________________ 
 Afonia (ausência da voz): _____________________ 
 Rouquidão: _________________________________ 
Sistema Respiratório 
 Dor torácica: ________________________________ 
 Dispneia: (falta de ar): ________________________ 
 Cianose: ___________________________________ 
 Tosse: _____________________________________ 
o Início: _______ Duração: _________________ 
o ( ) Seca ( ) Produtiva ( ) Ladrante “cachorro” 
o Sintomas associados: coriza, espirros, 
obstrução nasal, febre, cianose 
 Expectoração: _______________________________ 
 
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 Hemoptise (sangue misturado com escarro): 
____________________________________________ 
 Sibilos: ____________________________________ 
Sistema Cardiovascular 
 Desconforto precordial: _______________________ 
 Palpitação (sensação do coração acelerado, vibrante, 
perdendo a força): ____________________________ 
 Ortopneia (desconforto ao respirar deitado de 
barriga pra cima): _____________________________ 
 Desmaios: _________________________________ 
 Cianose: ___________________________________ 
Sistema digestório 
 Dor abdominal: ______________________________ 
o Aguda, crônica ou recorrente? _____________ 
o Cólica ou em pontada? ___________________ 
o Localização:____________________________ 
o Irradiação: ____________________________ 
o Sintomas associados: vômitos, diarreia 
 Pirose/azia: _________________________________ 
 Diminuição ou aumento do apetite: _____________ 
 Desconforto pós-prandial: _____________________ 
 Náuseas: ___________________________________ 
 Vômitos: ___________________________________ 
o Início: ___________ Aspecto: _____________ 
o Sintomas associados: diarreia, tosse 
 Regurgitação: _______________________________ 
 Eructação (arroto): ___________________________ 
 Hematêmese (vômito com sangue): _____________ 
 Enterorragia (hemorragia intestinal): _____________ 
 Hematoquezia (Sangramento anorretal): 
____________________________________________ 
 Melena (fezes de odor fétido, escuras): ___________ 
 Icterícia: ___________________________________ 
 Acolia fecal: ________________________________ 
 Diarreia/constipação: _________________________ 
o Início: ___________ Duração: _____________ 
o N° evacuações: ________ Aspecto: _________ 
o ( ) Muco ( ) Pus ( ) Sangue 
o Sede: ( ) Sim ( ) Não 
o Perda de peso: _________________________ 
o Antecedentes de parasitoses: _____________ 
o Alimentos ingeridos últimas 24h: ___________ 
_____________________________________ 
 Esteatorreia: ________________________________ 
 Eliminação de parasitos: ______________________ 
 Hérnias: ___________________________________ 
 Alteração da forma ou volume abdominal: 
____________________________________________ 
 Prurido anal: ________________________________ 
Sistema Urinário e Genital 
 Cólica renal: ________________________________ 
 Polaciúria (aumento nº das micções): ____________ 
 Poliúria (aumento no volume/dia): ______________ 
 Oligúria (volume < 400 ml/dia) __________________ 
 Anúria (volume 35 dias):_______________________ 
 Disúria: ____________________________________ 
 Hematúria: _________________________________ 
 Nictúria: ___________________________________ 
Aparelho locomotor 
 Artralgia (dor articular): _______________________ 
 Mialgia (dor muscular): _______________________ 
o Dor do crescimento: ( ) Aparecimento noturno 
( ) Melhora com massagens 
( ) Intensa atividade física 
 Dor óssea: _________________________________ 
 Lombalgia: _________________________________ 
 Dor cervical: ________________________________ 
 Fraqueza muscular: __________________________ 
 Edema: ____________________________________ 
 Crepitações: ________________________________ 
 Deformidades: ______________________________ 
 Câimbras: __________________________________ 
 
Roteiro – Anamnese Ginecológica 
Maria Eduarda Zen Biz – 4° fase 
 
Sistema Hematopoiético 
 Palidez: ____________________________________ 
 Tendência a sangramento na pele (petéquias, 
equimoses, hematomas) ______________________ 
Sistema nervoso 
 Perda da consciência: _________________________ 
 Crises convulsivas: ___________________________ 
 Paresias (movimento limitado ou fraco de uma parte 
do corpo): __________________________________ 
 Paralisias: __________________________________ 
 Movimentos involuntários: ____________________ 
 Alterações da marcha: ________________________ 
 Disestesias (alteração ou enfraquecimento na 
sensibilidade dos sentidos): ____________________
 Parestesias (formigamento): ___________________ 
 Neuralgias (dor no nervo): _____________________ 
 Tremores: __________________________________ 
Estado mental 
 Dificuldades de atenção: ______________________ 
 Dificuldade de orientação: _____________________ 
 Dificuldade da memória: ______________________ 
 Alterações frequentes do humor ou afetividade: 
___________________________________________ 
 Alucinações: ________________________________ 
 Fobias: ____________________________________ 
Exame físico Geral 
PA:_________________________________________ 
BPM:____________________________________ 
Temperatura:_____________________________ 
Estatura:_________________________________ 
Peso:____________________________________ 
Exame Físico Ginecológico 
Mamas 
 Nódulos ( )S ( )N 
 Secreção ( )S ( )N Qual? _____________ 
 Dor ( )S (N ) 
 Mastodinia (dor TPM) ( )S ( )N 
 Assimetria ( )S ( )N 
 Papila Anormal? _______________________ 
 Abaulamentos ( )S ( )N 
 Edema ( )S ( )N 
 Retrações ( )S ( )N 
 Pele em casca de laranja ( )S ( )N 
 Mama tuberosa ( )S ( )N 
 Eritema ( )S ( )N 
 Laceração ( )S ( )N 
 Mastite ( )S ( )N 
 Fissuras ( )S ( )N 
 Fibroadenoma ( )S ( )N 
Vulva, Vagina e Colo 
 Bartholinite ( )S ( )N 
 Cicatriz de ruptura perineal ( )S ( )N 
 Cistocele ( )S ( )N 
 Retocele ( )S ( )N 
 Prolapso Uterino ( )S ( )N 
 Secreção Anormal ( )S ( )N 
 Ectrópio ( )S ( )N 
 Colpite ( )S ( )N 
 Suspeita de neoplasia ( )S ( )N 
 Suspeita de Candida albicans ( )S ( )N 
 Suspeita de Trichomonas vaginalis ( )S ( )N 
 Suspeita de vaginose bacteriana ( )S ( )N 
Escala de Tanner (Adolescentes): M:______P:_______