Resumo para prova- Exame neurológico

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Exame neurológico
………………………..……………………..………..……….SINAIS MENÍNGEOS………………………………………………………………………..
Relembrando:
- Líquor está no espaço subaracnóide
- Dura-máter é a mais externa e dura
- Pia-máter: está em contato com encéfalo
• Meningite: inflamação da meninge
Temos um enrijecimento nucal: pode ser causada por outros motivos, não
apenas por meningite.
Muito comum ser causa por Streptococcus e Meningococo, que colonizam
primeiro a nasofaringe, e acabam indo para a circulação sistêmica e após
isso, podem acometer o espaço subaracnóide; temos então uma infecção
local e edema → entra leucócitos no líquor e isso leva a uma inflamação.
A meningite pode evoluir para meningoencefalite (atingiu encéfalo), que é
quando o paciente apresenta alguns sinais sistêmicos, como convulsão.
→ Clínica- tríade da meningite
- cefaléia
- febre
- rigidez nucal
- também pode ocorrer: fotofobia, convulsões, vômito em jato (não precedido de náusea→ devico ao aumento da
pressão intracraniana.
● Sinais clássicos
- Kernig: paciente em decúbito dorsal, com coxa fletida e perna
fletida +/- em 90º.
O sinal é considerado positivo quando na extensão passiva da perna, o
paciente sente dor ou limitação.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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- Brudzinski: paciente em decúbito dorsal
É considerado positivo quando ao fazermos uma flexão de pescoço, o paciente faz involuntariamente uma flexão de
perna e joelho.
- O próprio sinal de rigidez nucal, que ao tentarmos mexer, sentimos uma resistência muito grande.
- Laségue: serve para avaliar compressão lombossacral por hérnia de disco.
Paciente em decúbito dorsal, com MMII estendidos; o examinador faz uma flexão passiva da coxa sobre o quadril;
Laségue é positivo quando o paciente sente muita dor após 45º. PODE OU NÃO estar presente na meningite.
Laségue bilateral: mais comum em meningite
Laségue unilateral: hérnia
………………………..………….....…………EQUILÍBRIO, COORDENAÇÃO E MARCHA…..……………………………………………………..
Equilíbrio: várias funções responsáveis pelo equilíbrio
Coordenação: basicamente cerebelar
O CEREBELO NÃO CRUZA! DIREITA CONTROLA DIREITA E ESQUERDA CONTROLA ESQUERDA
Tumor no hemisfério cerebelar DIREITO: paciente vai ter dificuldade do lado DIREITO
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Cerebelo faz refinamento do sistema motor; se tiver um comprometimento, vamos ter tremedeira, ataxia, movimentos
grosseiros, lentidão e incoordenação; movimentos precisos são quase impossíveis.
Manifestação clínica de disfunção cerebelar:
- incoordenação
- disartria
- dificuldade de andar
- voz arrastada
- tremor postural e ausente em repouso
- nistagmo (movimentos rápidos com os olhos)
- dissinergia (decomposição do movimento, ele fica pausado, picado)
- dismetria (não acerta o alvo)
● Equilíbrio
◘ dinâmico: marcha
manobra de sensibilização da marcha: paciente de olhos fechados, vai para frente e peço para ele voltar de costas
mesmo, dando passos para trás
◘ estático: mais difícil de ver, manifestam-se mais nitidamente durante a marcha
Observo movimento dos MMSS, vejo desvios, passos, postura, base,etc;
- Romberg clássico: paciente coloca os pé juntos e fecha os olhos; observo aqui o equíbrio estático
- Romberg sensibilizado: paciente coloca um pé na frente do outro e fecha os olhos
→ Tipos de marcha
- ceifante: típico paciente com AVC; arrasta 1 pé como movimento de
foice. A perna plégica é a que está arrastada
- talonante: paciente anda com o calcâneo. Por
ter uma perda de propriocepção, ele fica olhando para o chão;
caracterizada por pequenos passos; doença de Parkinson e
deficiência de dopamina.
o paciente pisa muito forte no chão, eleva muito rápido os pés
também, por não ter mais noção de espaço
- escarvante: devido a uma lesão no nervo fibular, o paciente
não consegue realizar a dorsiflexão do pé- ele anda arrastando a
ponta do pé, fica com a ponta do sapato gasta.
pé caído
Gabriela de Oliveira- 4º período
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- anserina ou de pato: devido à acentuação da lordose da gestante, ela perde o equilíbrio
- ebriosa: zigue zague; tipo bêbado
- tesoura: paciente espástico, anda
cruzando a perna
Gabriela de Oliveira- 4º período
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● Coordenação
- Prova de coordenação cerebelar
- - Prova apendicular para MMSS (fazer dos 2 lados sempre)
◘ índex- nariz: paciente estende braço e estica a mão
para o lado, e depois coloca o dedo na ponta do nariz
◘ índex- índex: médico coloca o dedo em diferentes locais
e o paciente coloca dedo no nariz e depois alcança o
dedo do médico
- - Prova apendicular para MMII
◘ calcanhar- joelho: paciente deve levar o calcanhar no
joelho contralateral
Quando o paciente tem uma lesão no vérnix
- na prova axial- manobra de Babinski
O paciente flete o tronco para frente, se ele não consegue fazer, cai ou perde o equilíbrio, é porque ele tem uma
incapacidade
- diadococinesia: é a capacidade de realizar movimentos alternados, coordenados e sucessivos.
Peço ao paciente para fazer “soco soco, bate” na perna dele mesmo; disdiadococinesia é a incapacidade de realizar
esse tipo de movimento.
- para MI
Peço ao paciente para fazer o movimento de subir escada, mas ele não consegue fazer.
- Babinski sensibilizado
Paciente cruza os braços e não consegue levantar
………………………..…………………….....……….………SENSIBILIDADE……….…….……...……………………………………………………..
Toda aferência chamamos de sensibilidade.
Cada estímulo entra em um lugar específico da nossa medula, existem 3 grandes vias:
- trato cortico-espinhal; via piramidal
- cordões posteriores da medula: propriocepção e sensibilidade vibratória
- trato espinotalâmico: dor e temperatura
A sensibilidade é dividida em:
○ Superficial
- tato
- dor
- temperatura
○ Profunda
- vibratória; palestesia
- cinética-postural; artresia
- tato fino
♦ Dor e temperatura: entram na medula e cruzam
neurônio sensitivo → sinapse → cruza → tálamo
♦ Motricidade: mesmo lado da medula
1º neurônio motor → 2º neurônio → sinapse → desce direto
♦ Vibração: mesmo lado da medula/ estímulo
Gabriela de Oliveira- 4º período
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→ Como avaliar a sensibilidade periférica?
- tátil
Paciente deitado, passo a mão ou algodão; é comparativa e simétrica
Não vou fazer em todos pacientes, vou fazer em pacientes que possuem queixa de diminuição da sensibilidade, dor,
etc.
hipoestesia: diminuição da sensibilidade
anestesia: não sente nada
hiperestesia: aumento da sensibilidade; só de relar o paciente sente dor
Paciente diabético, tem sua bainha de mielina em processo de degradação, então ele vai perdendo a sensibilidade; o
paciente bate o pé, não sente dor, e acaba machucando o pé, e não cicatriza.
- dor
Com auxilio espátula ou abaixador de lingua; comparativo e simétrico
hipoalgesia: diminuição da dor
analgesia: não sente
hiperalgesia: dor em estímulos que não deveriam ser dolorosos
→ Como avaliar a sensibilidade profunda?
- vibratória (palestesia)
- pressão (barestesia)
- cinética postural (batiestesia)
De olho fechado, eu sei que estou com a perna cruzada; sensação do corpo no espaço
Pego o diapasão, bato ele → ativado → avalio sensibilidade
vibratória
Paciente caiu, teve lesão e perdeu a sensação… qual nível da lesão?
- T2: perde sensibilidade da clavícula para baixo
- T4: mamilo para baixo
- T6: apêndice xifóide para baixo
- T8: rebordo costal para baixo
- T10: cicatriz umbilical para baixo
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Para avaliar a cinético postural: pego articulações, do pé e da mão, e o
paciente com olhos fechado me diz se o dedo está para cima ou para baixo.
→ Estereognosia: capacidade de reconhecer com o tato um objeto;
- tato descriminativo ou epicrítico: eu dou uma caneta para o paciente segurar e
mesmo com os olhos fechados ele consegue saber que é uma caneta, apenas com
o tato
- agnosia: incapacidade de identificar o objeto
………………………………...…………….……….………..MOTRICIDADE…….……..………..…………………………………………………..
Neurônio cruza nas pirâmides; logo, um paciente com AVC do lado direito, estará com a motricidade do lado esquerdo
prejudicada
Motricidade constitui a via eferente (o que sai)
Existem 3 tipos de motricidade:
- reflexa
- automática
- voluntáriaO sistema motor evolui do mais simples para o mais complexo; o sistema mais recente inibe o mais antigo.
→ Lesão acima do bulbo: contralateral
→ Lesão abaixo do bulbo: ipsilateral
● Motricidade reflexa
São pesquisados através de estímulos rápidos sobre a pele
- reflexo superficial
→ Córneo-palpebral: pego algodão e vou tipo tocar na córnea do paciente
→ Cutâneo abdominal: objeto pontiagudo, faço um losango na barriga do paciente e a musculatura acompanha o
estímulo
→ Cutâneo plantar- sinal de Babinski: no pé, faço um estímulo da região do tálus até o hálux
Se o paciente tiver uma lesão no 1º neurônio motor = hiperextensão hálux e outros dedos vão ficar em formato de
leque
- reflexo profundo (miotáticos)
→ Naso palpebral: percutir a região do prócero corrugador (entre as sobrancelhas); o paciente pisca toas as vezes
(patológico); se o paciente pisca uma vez, e depois não pisca mais, isso é normal.
→ Oro orbicular: percutir no ângulo da boca e o paciente vai ter o reflexo de contração
→ Bíceps: percute o tendão do bíceps; esperado é uma flexão do antebraço
Gabriela de Oliveira- 4º período
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→ Tríceps: percutir no tendão do tríceps e espera-se uma extensão de antebraço
→ Estilo radial: pronação da mão e flexão do dedo
→ Patelar: percutir o tendão do m. quadríceps; o
reflexo esperado é um extensão de perna
→ Aquileu: percutir tensão do tríceps sural e espera-se uma flexão
plantar
● Manobras deficitárias
Paciente com queixa de diminuição de força, etc
- Braços estendidos Mingazzine: paciente em pé, olhos fechados, braços estendidos por 1 minuto; se ele tiver
com problema, os braços descem
- Manobra de Raimiste: paciente deitado, olhos fechado, braço fletido, antebraço fletido em 90º; se o paciente
tiver algum problema, uma das mãos vai cair
- Mingazzine para pernas: olho fechado, paciente deitado em decúbito dorsal, com coxa fletida sob o tronco e
perna fletida sob a coxa, +/- 1 minuto; se cair a coxa é por algum problema
- Manobra de Barré: olho fechado, paciente em decúbito ventral, com as 2 pernas fletidas
Gabriela de Oliveira- 4º período
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………………………..……………….....………....………NERVOS CRANIANOS…….….…….…………..……………………………………………..
São 12 pares, todos nascem do tronco cerebral, exceto o II
(óptico) e o I (olfatório)
● I - Olfatório
Não é pesquisado rotineiramente
O teste é feito separadamente; com limão, café
- anosmia: ausência de cheiro
- hiposmia: diminuição do cheiro
A maior causa dessas lesões são diversas (resfriado, usuários de droga, etc.)
● II- Óptico
Semiologia é dividida em 3 etapas
1. acuidade visual
♦ Teste de Snellen- mais comum em oftalmos, mas às vezes o neuro faz
♦ Déficit intenso:
- 1º: contar dedos
- 2º: movimentar mão
- 3º: presença de luz
Se o paciente contar os dedos, eu não fazer os outros dois
Se o teste for negativo para todos esses 3 itens, temos ausência de percepção
luminosa, amaurose (perda visual transitória) ou cegueira total
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Temos 4 campos visuais : superior, inferior, temporal e nasal
O nervo óptico cruza! Então:
- retina temporal: enxerga campo nasal
- retina nasal: enxerga campo temporal
O ramo temporal, não cruza, enquanto que o tamo nasal cruza:
quiasma óptico = cruzamento das fibras da retina
→ Lesão antes do quiasma, lado DIREITO = amaurose DIREITO
(lesão pré quiasma a consequência é ipsilateral)
→ Lesão no quiasma = visão em túnel (hemianopsia bitemporal);
ele não enxerga o temporal D e E
→ Lesão pós quiasma D = não enxerga nasal e temporal E
2. campimetria
Exame de confrontação - médico senta de frente para o paciente, tampa o olho de um dos lados e o paciente faz a
mesma coisa); testo olhos separadamente
Alcanço os 4 quadrantes, e o meu dedo pode ficar se movimento ou em repouso
3. fundoscopia
Meu olho D avalia o D do paciente; pode dar informação indireta de PIC
Fundo de olho normal x o de um hipertenso
Gabriela de Oliveira- 4º período
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● III (oculomotor); IV (troclear); VI (abducente)
- Avaliação da pupila
→ Forma, diâmetro, simetria, reflexo
→ Reflexo fotomotor direto: chego com a luz e espero uma miose - devido ao nervo oculomotor que inerva o m.
esfíncter da pupila
→ Reflexo fotomotor consensual: estímulo lado D e quero o reflexo no E → D e E fazem miose, miro em um olho e olho no
outro, para ver se está fazendo miose também
→ Reflexo de acomodação: o objeto primeiro está a 30cm e vou aproximando ele rapidamente, espero um estrabismo e
miose
anisocoria → diferença de diâmetro
discoria → alteração forma da pupila
isocoria → mesmo formato
PIFR --: pupila isocórica foto reagente
- Avaliação da motricidade ocular extrínseca
Movimento objeto na vertical e horizontal
O centro da visão é conjugado
diplopia → paralisia musculatura; vejo 2 objetos ao invés de 1 só
N. III: principal para motricidade ocular
N. IV: olhar para baixo e para dentro
N. VI: olhar para lado
→ paralisia do m. reto medial → m. reto lateral puxa o olho para
fora → estrabismo divergente
→ paralisia do m. reto lateral → m. reto medial puxa o olho para
dentro → estrabismo convergente
Gabriela de Oliveira- 4º período
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● V- Trigêmeo
Nervo misto- sensitivo e motor
Sensibilidade da face pesquisada com algodão, paciente com olhos fechados
Possui 3 ramos, oftálmico, maxilar e mandibular
- Reflexo corneopalpebral
Súbita oclusão de ambas as pálpebras ao estimular uma das córneas com uma fina mecha de algodão
Via aferente: trigêmio
Via eferente: facial
- Motricidade mastigatória
Colocar o abaixador de língua nos dentes do fundo e peço para o paciente morder, e eu puxo; dos 2 lados
● VII- Facial
Nervo misto
Responsável pela gustação (sensitivo) nos ⅔ anteriores da língua (doce, salgado, azedo e amargo)
- Mímica facial (motor)
Posso pedir ao paciente para ele me imitar, enquanto eu faço: sorriso, biquinho, viro a boca, etc; posso fazer também
contra resistência - franzir testa, sorriso forçado, tentar fechar os olhos; encher a boca de ar e segurar e tentar
afundar o dedo na bochecha
A face é dividida em andar superior e andar inferior.
Se houver uma paralisia central (AVC): andar inferior ficará prejudicado (paralisia)
Se houver uma paralisia periférica: andar superior e inferior ficará prejudicado
PARALISIA PERIFÉRICA É IPSILATERAL À LESÃO
PARALISIA CENTRAL É CONTRALATERAL À LESÃO
Se eu tenho um desvio de rima à D → puxa boca pro lado D → paralisia esquerda
Gabriela de Oliveira- 4º período
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● VIII- Vestibulococlear
Porção vestibular e porção auditiva
Porção vestibular é testada durante o exame de equilíbrio
Nistagmo: testado na motricidade ocular extrínseca e manobra específica
Função auditiva: interrogar paciente sobre surdez e zumbido
Pesquisado com diapasão: teste de RINNE
Ativo o diapasão, coloco no meato acústico do paciente e peço para ele me avisar quando parar de vibrar; e quando
ele falar, confirmo se realmente parou; lembrar que testo os 2 lados
RINNE: condução aérea x óssea - dos 2 lados; vejo qual é a melhor; coloco no processo mastóide do osso temporal
Faço RINNE para quem tem dificuldade auditiva; se o de antes deu ruim, aí faço RINNE.
Quando tenho um resultado de RINNE invertido → causa patológica
Webner: coloco o diapasão ativado na sutura do osso cima da cabeça; na parte mais alta do crânio; pergunto se o som
é igual nos 2 ouvidos.
Webner mais + do lado da lesão.
● IX- Glossofaríngeo e X- Vago
São pesquisados juntos
Situam-se muito próximo no tronco
São nervos mistos- inervação motora e sensitiva da faringe
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Lesões nesses nervos podem causar disfagia e disfonia
IX é responsável pela gustação do ⅓ posterior da língua
- IX Glossofaríngeo
Paciente vai abrir a boca e falar “AH”, deve-se observar se há simetria na elevação do palato
e se a úvula continua na linha média, centrada;
Em lesões unilaterais, o palato afetado não se eleva e a úvula e a rafe da faringe desviam
para o lado oposto à lesão (lado são), sinal da cortina
→ Reflexo faríngeo ou nauseoso
Colocar a espátula na faringe e ver se tem o reflexo nauseoso- elevaçãoda faringe, retração
da língua e sensação de náusea
Paciente sem esse reflexo → lesão
● XI- Acessório
Nervo essencialmente motor
Inerva os mm esternocleidomastoideo e o trapézio
- Para testar, peço ao paciente para virar a cabeça para o lado, espontaneamente e contra resistência
- Peço ao paciente para fazer elevação dos ombros espontaneamente e contra resistência
Lesão do mesmo lado da consequência; pode manifestar-se sob forma de ombro caído, com presença de atrofia
● XII- Hipoglosso
Essencialmente motor
Inerva musculatura intrínseca e extrínseca da língua
Observar a língua dentro da boca, se há assimetrias, atrofia ou fasciculações
- Para testar, peço ao paciente para movimentar a língua para as laterais, do lado de fora da boca
Dentro da boca → em lesão do XII → a língua desvia para o lado são, ou seja CONTRALATERAL à lesão
Fora da boca → em lesão do XII → a língua desvia pro lado ipsilateral à lesão
………………………..……………….....………..……… AVALIAÇÃO COGNITIVA……….…….…………..…………………………………………..
Inteligência: soma de habilidades cognitivas
Demência: perda de habilidades cognitivas
Avaliação cognitiva: atenção + raciocínio + memória + linguagem + percepção + construcional
Avaliamos por meio de etapas
- Avaliação do estado mental
MEEM - mini exame do estado mental de Folstein
Faz um panorama da função cognitiva
Nenhuma função em detalhe
Pontuação máxima é 30 pontos; no mínimo +/- 25 a 26 pontos para ser considerado ok
Motivos de disfunção da atividade cognitiva
♦ Orientação:
tempo
espaço
relação a si
→ Peço qual é o dia, mês, ano, qual local, nome, etc; o
comprometimento geralmente é sequencial, o paciente
perde primeiro a noção de tempo, depois de espaço e
por último de pessoa
Gabriela de Oliveira- 4º período
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♦ Atenção: função superior, exige mobilizar outros recursos intelectuais
→ Posso pedir ao paciente para que faça um sinal com a mão toda vez que ouvir a letra A em algo que eu estiver
recitando, ou grifar a letra A todas as vezes que ela aparecer em um texto.
→ Digit span forward (número em ordem direta) avalia: atenção, concentração e memória imediata
ex: 2, 7, 10/ 2, 7, 10, 14/ 2, 7, 10, 14, 21
→ Tarefa em 3 etapas: peço ao paciente que corte a folha de papel ao meio, depois corte metade ao meio e faça isso
mais uma vez, e aí peço para ele me entregar o papel maior e deixar o menor na mesa e segurar o outro
→ Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente
→ Recitar meses do ano ou dias da semana de ordem inversa
ex: dezembro, novembro…
♦ Memória
- imediata (operacional) ex: peço ao paciente para memorizar sequência de números
- recente (curto prazo) ex: falar 3 palavras aleatórias e depois de 5 minutos, pedir quais eram as palavras
- remota (longo prazo) ex: pedir sobre a infância
→ Avaliação: pergunta sobre direção (útil para avaliar memória e habilidade espacial); pergunto como a paciente
chegou ali
♦ Tarefas construcionais
→ Peço ao paciente para desenhar um relógio e ponteiro em uma hora específica;
→ Desenhar forma (quadrado, retângulo, etc…)
Doenças encefálicas podem levar ao acometimento visuoespacial
♦ Cálculo
→ Avaliação: peço ao paciente para contar em ordem direta ou inversa; contar moedas; ou calcular troco
Discalculia pode ser característico da lesão de lobo parietal
→ 2 + 2 testa mais a memória remota do que a habilidade de cálculo
→ paciente médio normal, mentalmente faz operações com 2 algarismos
→ operações simples: se uma bala custa 0,25, quantas balas podem ser compradas com 1 real?
→ subtrair 7 de 100; várias vezes (5)
→ contar até 20: teste de memória remota, contagem regressiva a partir do 20: teste de atenção
♦ Raciocínio abstrato
→ Avaliação: pedir ao paciente para descrever semelhanças e diferenças, encontrar analogias e interpretar
provérbios e aforismos; alguns paciente interpretam literalmente os provérbios, não conseguem interpretar de outra
maneira; e outros pacientes não conseguem achar semelhança entre o carro e o avião…
→ Posso pedir a diferença entre mentira e erro
Esses questionários eu vou fazer, por exemplo, para aquele paciente que saiu na rua, se perdeu, não sabia voltar para
casa, etc.
♦ Introvisão e julgamento
→ Avaliação: perguntar ao paciente o que ele faria se estivesse em um cinema lotado e sentisse cheiro de fumaça; um
paciente normal responderia que sairia e pediria ajuda.. já outro pode dizer que continuaria sentado assistindo
Paciente sem preocupação com a própria doença tem comprometimento do julgamento
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