Diagnóstico e Prognóstico das Doenças Periodontais

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Avaliação dos Pacientes
História do Paciente
A análise da história do paciente requer uma avaliação dos seguintes aspectos:
· Queixa principal e expectativas
Os pacientes que procuram um profissional por conta própria têm anseios e expectativas específicos em relação aos desfechos do tratamento que podem não ser congruentes com a verdadeira avaliação de um profissional com respeito à situação clínica.
· História social e familiar
É vantajoso esclarecer o ambiente social do paciente e saber suas prioridades na vida, incluindo suas atitudes quanto à terapia periodontal e à reabilitação com implantes dentários. Do mesmo modo, a história familiar pode ser importante, especialmente com respeito às formas agressivas de periodontite.
· História dentária
A informação em relação aos sinais e sintomas de periodontite notados pelo paciente, como a migração e o aumento da mobilidade dentária, o sangramento da gengiva, a impactação alimentar e a dificuldade para mastigar, precisa ser explorada.
· Hábitos de higiene oral
Além da exploração dos cuidados dentários de rotina do paciente, incluindo a frequência e a duração da escovação dentária diária, devem ser analisados o seu conhecimento sobre os dispositivos para limpeza interdental, os agentes químicos de suporte adicional e o uso regular de fluoreto.
· História de tabagismo
Como o tabagismo foi documentado como segundo fator de risco mais importante depois do inadequado controle da placa (Kinane et al., 2006) na etiologia e na patogênese das doenças periodontais, a importância do aconselhamento sobre o tabagismo não pode ser desprezada. Além disso, fumantes correm risco maior para as complicações biológicas nos implantes e sua perda (Striezel et al., 2007; Heitz-Mayfield & Huynh-Ba, 2009). A determinação da situação de tabagismo deve incluir a informação detalhada sobre o tempo de exposição e a quantidade.
História Patológica Pregressa e Medicamentosa
As quatros maiores complicações encontradas nos pacientes podem ser prevenidas pela análise da história clínica com respeito aos: 1) riscos cardiovasculares e circulatórios; 2) distúrbios hemorrágicos; 3) riscos infecciosos e 4) as reações alérgicas.
Em vista do aumento do consumo de medicamentos na população idosa, uma avaliação acurada dos medicamentos prescritos para o paciente e as potenciais interações e efeitos sobre os procedimentos terapêuticos tem que ser feita.
Teste Genético antes da Terapia Periodontal e de Implante
Os polimorfismos gênicos de citocinas podem modular a resposta do hospedeiro para o ataque bacteriano e influenciar a suscetibilidade para a periodontite e a peri-implantite. Com base em evidências atuais, pode ser considerado prematura recomendar triagem genética sistemática dos pacientes com doenças periodontais e dos candidatos para implantes (Huynh-Ba et al., 2007, 2008).
Sinais e Sintomas das Doenças Periodontais e sua Avaliação
As doenças periodontais são caracterizadas pelas alterações da cor e da textura da gengiva, por exemplo, rubor e edema, assim como o aumento da tendência a sangramento à sondagem na área do sulco gengival/bolsa periodontal. Além disso, os tecidos periodontais podem exibir resistência reduzida à sondagem, que é percebida como o aumento da profundidade à sondagem e/ou da recessão tecidual. Os estágios avançados da periodontite podem também estar associados ao aumento da mobilidade dentária, assim como a migração ou a vestibularização dos dentes. 
Nas radiografias, a periodontite poder ser reconhecida pela perda moderada a avançada do osso alveolar. A perda óssea é definida como “horizontal” ou “angular”. Se a perda óssea progredir em índices iguais na dentição, o contorno da crista do osso remanescente será uniforme e a perda óssea é chamada de “horizontal”. Os defeitos ósseos angulares são o resultado de perda óssea que ocorre em índices diferentes ao redor dos dentes nas superfícies dos dentes e, consequentemente, são chamados perda óssea “vertical” ou “angular”. 
Em um corte histológico, a periodontite é caracterizada pela presença de infiltrado de células inflamatórias em uma área de 1 a 2 mm de tecido conjuntivo gengival adjacente ao biofilme subgengival sobre o dente. Na área infiltrada há uma perda acentuada de colágeno. Nas formas mais avançadas de periodontite, acentuada perda de inserção de tecido conjuntivo à raiz e crescimento apical do epitélio juncional ao longa da raiz são característica importantes. 
A extensão das lesões periodontais precisa ser reconhecida em todas as partes da dentição. Portanto, é obrigatório examinar todos os locais de todos os dentes à procura de lesões periodontais. Isso significa que os dentes unirradiculares têm que ser examinados, ao menos, em quatro locais (mesial, vestibular, distal e lingual/palatino) e os dentes multirradiculares, ao menos, em sei locais (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, distopalatina, palatina e mesiopalatina).
Como a periodontite inclui as alterações inflamatórias na gengiva e uma perda progressiva da inserção periodontal e do osso alveolar, um exame abrangente precisa incluir as avaliações de tais alterações patológicas. 
· Gengiva
Os sinais clínicos da gengivite incluem a mudança na cor e na textura do tecido mole gengival marginal e sangramento à sondagem. 
O tecido gengival inflamado pode ser diagnosticado corretamente com base na tendência para o sangramento à sondagem. O sintoma de “sangramento à sondagem” no fundo do sulco/bolsa gengival está associado à presença de infiltrado de células inflamatórias.
A identificação da extensão apical da lesão gengival é feita em conjunto com a medida da profundidade da bolsa à sondagem
Sangramento à sondagem
Uma sonda é introduzida no “fundo” da bolsa gengival/periodontal com aplicação de força leve e é movida delicadamente ao longo da superfície dentária (raiz). Se o sangramento for provocado na remoção da sonda, o local examinado é considerado positivo e, consequentemente, está inflamado. 
· Ligamento periodontal e cemento radicular
Para avaliar a quantidade de tecido perdido na periodontite e também para identificar a extensão apical da lesão inflamatória, os seguintes parâmetros devem ser registrados:
Avaliação da profundidade da bolsa à sondagem
A profundidade à sondagem (PS) é definida como a distância da margem da gengiva ao fundo do sulco/bolsa gengival, medida em mm, por meio de uma sonda periodontal milimetrada. A profundidade da bolsa deve ser avaliada em cada superfície de todos os dentes da dentição.
Os resultados das medições da PS somente em raras situações [quando a gengiva marginal coincide com a junção cemento-esmalte (JCE)], darão informação apropriada em relação à extensão da perda da inserção à sondagem. Por exemplo, um edema inflamatório pode causar edema da gengiva livre resultante em deslocamento coronal da gengiva marginal sem uma migração simultânea do epitélio juncional em nível apical à JCE. Em tal situação, a profundidade da bolsa excedendo 3 a 4mm representa uma “pseubolsa”.
Nível de inserção à sondagem
O nível de inserção à sondagem (NIC) pode ser avaliado em mm por meio de uma sonda milimetrada e expresso como a distância da JCE ao fundo da bolsa periodontal/gengival sondável. A avaliação clínica requer a medição da distância da margem da gengiva livre à JCE para cada superfície dentária. Depois de registar, o NIC pode ser calculado. Nos casos com recessões gengivais, a distância JCE-margem gengival se torna negativa e, consequentemente, será adicionada à PS para determinar o NIC.
Erros inerentes à sondagem periodontal
 Uma variedade de fatores influencia as medições feitas com as sondas periodontais, incluindo: 1) espessura da sonda usada; 2) angulação e posicionamento da sonda devido às características anatômicas, como o contorno da superfície dentária; 3) escala de graduação da sonda periodontal; 4) pressão aplicada sobre o instrumento durante a sondagem e 5) grau de infiltração de células inflamatórias no tecido mole e a perda de colágeno associada. Portanto, deve ser feita uma distinção entre a PS histológicae clínica para diferenciar entre a profundidade do defeito anatômico real e a medição registrada pela sonda (Listgarden, 1980).
Quando o tecido conjuntivo subjacente ao epitélio da bolsa está infiltrado por células inflamatórias, a sonda periodontal penetrará além do término apical do epitélio juncional, resultando em uma estimativa maior da “verdadeira” profundidade da bolsa. Por outro lado, quando o infiltrado inflamatório diminui de tamanho, após tratamento periodontal bem-sucedido, e ocorre a deposição de novo colágeno na área do tecido inflamado anteriormente, o tecido juncional se tornará mais resistente à penetração da sonda. Essa pode não chegar ao término apical do epitélio com o uso da mesma pressão à sondagem e a “verdadeira” PS ou NIC ser subestimado. 
Avaliação do envolvimento da furca
A progressão da periodontite ao redor dos dentes multirradiculares pode envolver a destruição das estruturas de suporte da área da furca. Para planejarmos o tratamento de tal envolvimento é importante para o diagnóstico apropriado a identificação detalhada e precisa da presença e da extensão da degradação do tecido periodontal na área.
As regiões para se avaliar o grau de furca (GF) são:
1) Molares inferiores: áreas vestibulares ou linguais;
2) Molares e pré-molares superiores: áreas vestibulares, distopalatinas e mesiopalatinas;
3) Primeiros molares superiores: furca entre as raízes mesiovestibular e palatina (lado palatino).
O GF é explorado com o uso de sonda periodontal curva om graduações de 3 mm (sonda de furca de Nabers). Dependendo da profundidade de penetração, podemos classificar o envolvimento de furca como “superficial” ou “profundo”:
· Classe I: profundidade à sondagem horizontal ≤ 3 mm a partir de uma ou duas entradas;
· Classe II: profundidade à sondagem horizontal > 3 mm a partir, no máximo, de uma entrada e/ou combinado com GF Classe I;
· Classe III: profundidade à sondagem horizontal > 3 mm a partir de duas ou mais entradas geralmente representa uma destruição total dos tecidos de sustentação na furca.
Avaliação da mobilidade dentária
O aumento da mobilidade dentária (MD) pode ser classificado de acordo com Miller (1950):
· Grau 0: mobilidade “fisiológica” medida no nível da coroa. O dente mostra mobilidade de 0,1 a 0,2 mm na direção horizontal no alvéolo;
· Grau 1: aumento da mobilidade da coroa do dente de, no máximo, 1 mm na direção horizontal;
· Grau 2: aumento da mobilidade da coroa do dente em mais de 1 mm na direção horizontal;
· Grau 3: grave mobilidade da coroa do dente tanto na direção horizontal quanto na vertical, interferindo na função do dente.
A contínua perda dos tecidos periodontais de suporte durante a progressão da doença periodontal associada à placa pode resultar no aumento da MD. Entretanto, precisa ser compreendido que a doença periodontal associada à placa não é a única causa do aumento da mobilidade dentária. Por exemplo, a sobrecarga nos dentes e o trauma oclusal podem resultar em hipermobilidade dentária. O aumento da MD pode também ser observado frequentemente em conjunto às lesões periapicais ou imediatamente após cirurgia periodontal. Do ponto de vista terapêutico, é importante avaliar não somente o grau do aumento da MD, mas também a causa da hipermobilidade observada. 
· Osso alveolar
Análise radiográfica
As radiografias fornecem informações sobre a altura e a configuração do osso alveolar interproximal. As estruturas ocultas, como as raízes dentárias, geralmente tornam difícil identificar o contorno da crista óssea alveolar vestibular e lingual. A análise das radiografias precisa ser combinada com uma avaliação detalhada do gráfico periodontal para estimar corretamente os defeitos ósseos “horizontais” e “angulares”. 
ANA Diagnóstico da Lesões Periodontais
Com base na informação relativa à condição das várias estruturas periodontais (gengiva, ligamento periodontal e osso alveolar) obtida por meio de uma avaliação abrangente apresentada anteriormente, a condição periodontal do paciente, assim como de cada dente, pode ser classificada de acordo com quatro diferentes diagnósticos com base dentária:
· Gengivite
Esse diagnóstico é aplicado nos dentes exibindo sangramento à sondagem. A profundidade do sulco geralmente permanece 1 a 3 mm, independentemente do nível de inserção clínica. As “pseudobolsas” podem estar presentes nos casos de leve aumento da profundidade à sondagem sem simultânea perda de inserção e de osso alveolar e presença/ausência de sangramento à sondagem. O diagnóstico de gengivite geralmente caracteriza as lesões confinadas à gengiva marginal. 
· Periodontite
Periodontite superficial (periodontite leve a moderada)
A gengivite em combinação com a perda de inserção é denominada “periodontite”. Se a PS não exceder 6 mm, é dado o diagnóstico de periodontite leve a moderada, independentemente da morfologia das lesões periodontais. Portanto, esse diagnóstico pode ser aplicado para os dentes com perda “horizontal” dos tecidos de suporte, representando lesões supraósseas, e/ou para os dentes com perda “angular” ou “vertical” representando lesões intraósseas. Essas incluem “os defeitos intraósseos de uma, duas e três paredes”, assim como “crateras” entre dois dentes adjacentes.
Periodontite profunda (periodontite avançada)
Se a PS exceder 6 mm, é dado o diagnóstico de periodontite avançada, independente da morfologia das lesões periodontais. Assim como a periodontite leve a moderada angular, a perda óssea alveolar horizontal é incluída nesse diagnóstico. A diferença entre a periodontite leve a moderada e a avançada é apenas o aumento da PS.
Periodontite inter-radicular (periodontite na área de furca)
Um diagnóstico adjunto pode ser atribuído aos dentes multirradiculares com GF: GF superfical se a PS horizontal for ≤ 3 mm (periodontite inter-radicular superficial) e GF profundo para PS horizontal > 3 mm (periodontite inter-radicular profunda).
Situação da Higiene Oral
Em conjunto com a avaliação dos tecidos periodontais, as práticas de higiene oral do paciente precisam também ser avaliadas. A ausências ou presença de placa sobre cada superfície dentária é registrada de maneira dicotômica (O’Leary et al., 1972). Os depósitos bacterianos podem ser corados com uma solução reveladora para facilitar a detecção dos mesmos. A presença de placa é marcada nos campos apropriados no gráfico de placa. A pontuação média da placa para a dentição é dada por porcentagem correspondente ao sistema usado para o sangramento à sondagem. 
Diagnóstico das Doenças Periodontais
 (Classificação das Doenças Periodontais e Peri-implantares 2018)
· Grupo 1 - Saúde periodontal, condições e doenças gengivais 
 
1) Saúde Periodontal e Saúde Gengival 
2) Gengivite Induzida pelo Biofilme 
A gengivite, quando associada ao biofilme dental foi classificada: 
a) associada somente ao biofilme dental; 
b) mediada por fatores de risco sistêmicos ou locais; 
c) associada a medicamento para aumento de tecido gengival. 
3) Doença gengivais não induzidas pelo biofilme 
a) desordens genéticas e de desenvolvimento; 
b) infecções especificas; 
c) condições inflamatórias; 
d) processos reacionais; 
e) doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas; 
f) pigmentação gengival. 
· Grupo 2 - Periodontite 
1) Periodontite Necrosante 
a) doenças periodontais necrosantes em pacientes comprometidos crônico e gravemente. 
b) doenças periodontais necrosantes em pacientes comprometidos temporário e moderadamente. 
2) Periodontite 
a) Estágios 
Estágio I: 1-2mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço coronal (<15%). 
Estágio II: 3-4mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço coronal (15-33%). 
Estágio II: 5mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz. 
Estágio IV: 5mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz. 
b) Graus 
Grau A: progressão lentaGrau B: progressão moderada 
Grau C: progressão rápida 
3) Periodontite com Manifestação de Doenças Sistêmicas 
Prognóstico das Doenças Periodontais
Previsão do curso provável, da duração e consequência de uma doença, baseado no conhecimento geral da patogênese (classificação da doença periodontal) e também nos fatores de risco da doença. Existem alguns fatores que devem ser levados em consideração para determinar o prognóstico:
· Fatores clínicos: idade do paciente e perda tecidual, severidade da doença, controle da placa, concordância do paciente;
· Fatores sistêmicos ambientais: condição da doença sistêmica, fatores genéticos, tabagismo, estresse; 
· Fatores locais: presença de placa bacteriana ou cálculo dentário, restaurações subgengivais mal adaptadas, oclusão deletéria, hábitos parafuncionais e fatores anatômicos;
· Fatores restauradores/protéticos: seleção dos pilares, cáries, dentes desvitalizados, reabsorção radicular. 
Tipos de prognósticos 
· Prognóstico excelente 
- Nenhuma perda óssea; 
- Condição gengival boa; 
- Cooperação do paciente; 
- Sem fator sistêmico/ ambiental. 
Ex.: Gengivite, abscesso gengival. 
· Prognóstico bom 
- Suporte ósseo remanescente adequado; 
- Controle dos fatores etiológicos; 
- Dentição que se possa manter; 
- Cooperação do paciente; 
- Sem/ com fator sistêmico/ ambiental controlado. 
Ex.: Periodontite estágio I grau A. 
· Prognóstico regular 
- Suporte ósseo remanescente menor que adequado; 
- Mobilidade dental; 
- Furca Grau I; 
- Controle dos fatores etiológicos; 
- Cooperação aceitável do paciente; 
- Com fator sistêmico/ ambiental limitado. 
Ex.: Periodontite estágio II grau B, abscesso periodontal, lesão endo-perio. 
· Prognóstico ruim 
- Perda óssea de moderada/ avançada; 
- Mobilidade dental; 
- Furca Grau I e II; 
- Áreas com dificuldades de controlar os fatores etiológicos; 
- Cooperação duvidosa do paciente; 
- Com fator sistêmico/ ambiental. 
Ex.: Periodontite estágio III grau B, abscesso periodontal, periodontite necrosante, lesão endo-perio. 
· Prognóstico péssimo 
- Perda óssea avançada; 
- Mobilidade dental Grau III; 
- Furca Grau III + perda de inserção; 
- Áreas impossíveis de controlar os fatores etiológicos; 
- Exodontia indicada; 
- Com fator sistêmico/ ambiental descontrolado.
Ex.: Periodontite estágio IV grau C.
REFERÊNCIAS
SALVI, G. E.; BERGLUNDH, T.; LANG, N. P. Avaliação dos pacientes. In: LINDHE, J.; LANG, N. P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral: 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. p.513-525.
STEFFENS, J. P.; MARCANTONIO, R. A. C. 2018 Classification of Periodontal and Periimplantar Diseases and Conditions: A Practical Guide and Key Points. Revista de Odontologia da UNESP, v. 47, n. 4, p. 189-197, 2018.