APENDICITE AGUDA

Prévia do material em texto

APENDICITE AGUDA
ANATOMIA
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que contém massas de tecido linfoide. 
O apêndice involui com a idade avançada.
A posição do apêndice vermiforme é variável, mas geralmente é retrocecal . 
IRRIGAÇÃO: 
A irrigação arterial do ceco é realizada pela artéria ileocólica. 
A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme. 
A drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme segue por uma tributária da VMS, a veia ileocólica.
EPIDEMIOLOGIA
É a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico. 
Mais comum entre a 2ª e 3ª década de vida. 
Mais comum em homens (3:2). 
Mais comum em países industrializados. com hábito alimentar pobre em fibras.
ETIOPATOGENIA
A apendicite ocorre por uma obstrução mecânica do apêndice. 
É facilitado pelo pequeno diâmetro e comprimento longo. 
A causa da obstrução pode ser por: 
· Coprólito; 
· Hiperplasia linfóide;
· Resíduos alimentares parcialmente digeridos;
· Corpo estranho, parasitas, tumor, êmbolos sépticos, muco desidratado, torção, invaginação, doença de Crohn, processos infecciosos ileocecais ou peritoneais, como a tuberculose.
Oclusão do apêndice → Causa aumento da secreção de muco pela mucosa apendicular distal → Aumento da pressão intraluminal, podendo alcançar 5 mmHg → Causa dificuldade de retorno venoso, estase, edema  diapedese → Ocorre distensão do apêndice, estimulando terminações simpáticas → Dor abdominal difusa, geralmente periumbilical.
A progressão do edema e aumento da pressão causam isquemia da mucosa → Ulcerações e invasão da parede do apêndice pela microbiota intestinal → Processo infeccioso pode acometer a serosa → Alcança peritônio parietal → Dor no quadrante inferior direito. 
O tempo de início da dor até a perfuração é de 48-70h. 
FASES DA APENDICITE
1. Apendicite catarral ou edematosa
a. Apêndice espessado e hiperemiado
0. Apendicite supurada ou purulenta
a. Secreção purulenta na superfície ou interior
1. Apendicite necrosada
a. Necrose na parede do apêndice
1. Apendicite perfurativa
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Variam conforme a localização do apêndice e do tempo de evolução clínica.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
- Hiporexia (diminuição do apetite), seguida de dor ou desconforto abdominal de baixa intensidade, localizada no mesogástrio. 
- Pode estar relacionada com problemas gastrointestinais. 
- Sobre a dor:
· No início não se relaciona com atividade física, posição e não melhora com a flatulência. 
· Dor peritoneal é aumentada com o movimento.
· É progressiva, com piora em 24 horas.
· Localizada no ponto de McBurney.
- Febre baixa sem calafrios.
· Se temperatura >38,3ºC e/ou presença de calafrios → possível complicação
- Náusea e vômitos:
· Mais comuns: dor abdominal periumbilical + anorexia.
· Pode estar presente: febre sem calafrio, náusea, vômito, redução dos movimentos intestinais e migração da dor para QID
História clássica:
Início com queixas inespecíficas, como alteração do hábito intestinal, mal-estar e dor abdominal → Geralmente cólica na região periumbilical → Em 12-24h migra para QID e torna-se aguda, pela irritação do peritônio parietal → Náusea se inicia após a dor (diferencia da gastrenterite) → Se ocorrer êmese, comumente é em pouco volume
Anorexia está presente (sua ausência diminui muito a probabilidade de apendicite)
Apresentação pélvica:
- Dor ao toque retal e pélvico
- Maior chance de ocorrer disúria, diarréia, tenesmo e aumento da frequência urinária
- Dor suprapúbica. 
Plastrão apendicular:
- Massa palpável na fossa ilíaca esquerda.
Exame físico:
- Apresentação pélvica: dor ao toque vaginal e retal.
- Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca do ponto de McBurney.
· McBurney: localizado em dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero superior direita ao umbigo
- Sinal de Rovsing: dor na FID à palpação da FIE. 
· Ocorre pelo deslocamento do gás.
- Sinal de Dunphy: dor na FID durante a tosse. 
- Sinal de Psoas: dor à extensão do membro inferior direito.
· Extensão passiva
· Flexão ativa
- Sinal do músculo obturador: dor à rotação externa do MID fletido.
- Lenander: diferença >1ºC da temperatura axilar e retal
Exames complementares:
- Leucocitose com desvio à esquerda. 
· Leucócitos >18.000/campo causam suspeita de perfuração ou abscesso.
- Urina: 40% dos casos sem alterações. 
· Piúria e hematúria em caso de apendicite pélvica. 
- Função hepática e pancreática normais, para diferenciar.
RX simples de abdome:
- 97% dos casos ocorre acúmulo de fezes no ceco → Valor preditivo negativo de 98%. 
· Portanto, se fezes ausentes no ceco, chance de <2% de apendicite.
Outros sinais indiretos:
- Alça sentinela
- Presença de nível hidroaéreo
- Apagamento do músculo psoas na fossa ilíaca direita
USG abdominal:
- Os achados ultrassonográficos mais comuns são a estrutura cilíndrica em fundo cego, imóvel, não compreensível, com lúmen não anecóico, com paredes espessadas e diâmetro acima do normal. 
- Compressão do transdutor é dolorosa na FID. 
- Pode identificar massas → plastrão. 
- Detecta presença de coprólitos.
TC:
- Maior confiabilidade para o diagnóstico. 
- Não é utilizado rotineiramente.
- Demonstra coleções abdominais. 
- Ideal para apendicites atípicas.
DIAGNÓSTICO
- História clínica + Exame físico + Exames complementares (laboratoriais e/ou imagem)
- Homens jovens com história clínica altamente sugestiva
- Pode-se dispensar o exame de imagem
Escore de Alvarado:
- Tem sensibilidade de 92,6%, especificidade de 63,6%, valor preditivo positivo de 86,2% e valor preditivo negativo de 77,8%. 
- Utilizado para crianças e adulto jovem imunocompetente.
- Predição do risco de apendicite e a necessidade ou não de exames de imagem.
- >7 → indicada intervenção cirúrgica
Exames laboratoriais:
- Hemograma
· Leucocitose e desvio à esquerda
- PCR comumente aumentado
- Realizar amilase e lipase para diagnóstico diferencial
· Especialmente no início da dor
- Beta-HCG deve ser realizado para todas as mulheres em menacme
· Mesmo em uso de ACO e após laqueadura
Exames de imagem:
TC:
· É o mais específico
USG
· É o mais prático
· Pode-se observar o fecalito
TC x USG
· Avaliar disponibilidade
Alterações do apêndice
· Dilatação >6mm
· Borramento ou espessamento da gordura mesentérica ao redor
· Ar ao redor do apêndice
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quadro clássico em homem, adulto jovem e imunocompetente:
· Ileíte terminal por doença de Crohn ou tuberculose. Linfadenite mesentérica aguda. 
Criança e mulher:
· Além das doenças específicas dos órgãos abdominais, ainda incluem aquelas de origem respiratória (pneumonia, doenças pleurais), cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva), pélvicas (gravidez ectópica, ruptura de cisto ovariano, doença inflamatória pélvica), doenças da parede abdominal (herpes zoster, hematoma de reto abdominal etc.) e manifestações abdominais de doenças sistêmicas (lúpus, diabetes mellitus, arterites, dentre outras).
TRATAMENTO
- Grande parte dos casos necessita de intervenção cirúrgica.
- Alguns casos há resolução espontânea, pela diminuição da inflamação.
- A complicação mais comum após a apendicectomia é a infecção, seja na ferida operatória ou no abscesso intra-abdominal. 
· Ambos ocorrem geralmente em pacientes com apendicite perfurada, fato raro na apendicite simples não complicada.
Apendicectomia:
Pode ser aberta ou laparoscópica
· É a mais indicada, porém é mais cara e, portanto, a mais frequente é aberta
Vantagens laparoscopia
- É também diagnóstico
- Menor dor pós-operatória
- Menos complicações associadas à cirurgia
- Internação mais curta
- Retorno mais rápido às atividades habituais
Apendicite inicial sem sinais de alarme
- Pode-se iniciar ATB e acompanhar (internação)
- Não é o mais indicado
· Risco de apendicite de repetição
Antibioticoterapia
- Optar por cefalosporinas 3ª geração
- Fazer profilaxia e pós-cirúrgico
- Duração conforme as fases:
· Fase 1 e 2 → apenas profilaxia durante indução anestésica
· Fase 3 e4 → ATB terapia por 10-14 dias
COMPLICAÇÕES
- Perfuração → Peritonite aguda
· Os sinais e sintomas cardinais de peritonite são dor abdominal aguda geralmente intensa com hipersensibilidade e febre.
- Plastrão apendicular
Persistência da obstrução → Necrose do apêndice e perfuração → Pode evoluir para peritonite generalizada por contaminação da cavidade peritoneal 
A persistência da inflamação também pode formar um plastrão (abscesso) → Plastrão apendicular indica que a infecção do apêndice foi bloqueada por processo inflamatório intenso, englobando alças intestinais, mesentério e epíplon, constituindo tumor palpável