Resumo: Eletrocardiograma (ECG)

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Resumo: Eletrocardiograma (ECG)
Fisiologia
A célula miocárdica em repouso se encontra polarizada (grande quantidade de potássio dentro da
célula e fora da célula grande quantidade de sódio e cálcio). O potencial de ação é o responsável por
gerar o impulso elétrico.
❖ Fase 0: despolarização (após estímulo - canais de Na+ abertos)
❖ Fase 1: repolarização precoce (canais de Na+ fechando)
❖ Fase 2: repolarização lenta ou platô (canais de Ca²+ abrindo e canais de K+ abrindo)
❖ Fase 3: repolarização rápida (canais de Ca²+ fechando e canais de K+ abrindo totalmente)
❖ Fase 4: repouso ou polarização (ação da enzima Na+/K+ ATPase)
❖ Período refratário absoluto: período onde mesmo estímulos intensos não vão desencadear
um novo potencial de ação, ou seja, não é possível a ocorrência de um potencial de ação em
cima de outro potencial de ação.
❖ Período refratário relativo: estímulos intensos conseguem desencadear outro potencial de
ação (patológico - podendo gerar várias arritmias)
❖ Período supranormal: célula altamente excitável, qualquer mínimo estímulo já é suficiente
para desencadear um potencial de ação (patológico)
O potencial de ação das células marcapasso do coração (nó sinusal e nó atrioventricular), começa no
nó sinusal com a geração do impulso elétrico e a partir daí ocorre a transmissão do impulso pelos
tratos internodais, assim como para o átrio esquerdo pelo fascículo de bachmann, dessa forma
ocorre a despolarização atrial. Os tratos internodais que saem do nó sinusal levando o impulso se
encontram no nó atrioventricular, que tem a função de filtrar/ler os estímulos para assim mandar o
sinal/impulso para os ventrículos, a partir do feixe de his, que se divide em ramos direito e esquerdo,
ocorrendo assim a despolarização ventricular.
Propagação do Impulso Elétrico
Na propagação do estímulo pela célula, em determinados momentos, vai ocorrer a formação de um
vetor, o dipolo (diferença de potencial), onde uma parte da célula já está despolarizada e a outra parte
ainda está polarizada. É esse vetor que torna possível a leitura do eletrocardiograma.
O impulso do exemplo acima está ocorrendo da esquerda para a direita, formando um dipolo, onde a
parte negativa está para a esquerda e a parte positiva está para a direita, dessa forma o aparelho que
está à esquerda captando o sinal vai transcrever um sinal negativo e o aparelho que está à direita vai
transcrever um sinal positivo. Se tivesse um eletrodo no meio da célula ele iria transcreve,
primeiramente, um sinal positivo (impulso vindo) e, posteriormente, um sinal negativo (impulso se
afastando).
NEGATIVO POSITIVO
OBS: A formação do vetor de repolarização é ao contrário.
A formação de múltiplos dipolos leva a formação dos vetores resultantes, que são formados,
principalmente, nos átrios e ventrículos, sendo os responsáveis pela transcrição do eletrocardiograma.
Existem 5 vetores resultantes principais: o vetor de despolarização atrial, e os 4 vetores de
despolarização ventricular (septo alto/médio, septo baixo, paredes livres e bases dos ventrículos).
Cada vetor possui um lado positivo e outro negativo, sendo assim o registro eletrocardiográfico de
cada vetor depende de onde o eletrodo faz a leitura.
Eletrodos do 1 ao 6 e suas captações, segundo o direcionamento do impulso.
Eletrocardiograma
O eletrocardiógrafo é um galvanômetro que amplia, filtra e registra a atividade elétrica do coração em
um papel milimetrado especialmente determinado para esse fim. De maneira mais precisa, o registro é
a diferença de potencial elétrico captada por eletrodos posicionados sobre a superfície corpórea de um
indivíduo.
Montando um eletrocardiograma
❖ Onda P: despolarização atrial (contração)
❖ Segmento PR: pausa no nó atrioventricular
❖ Onda QRS: transmissão do impulso pelos feixes de his e, consequentemente, despolarização
ventricular
❖ Segmento ST: fase de platô da repolarização (fase 2)
❖ Onda T: repolarização ventricular
Derivações do ECG
A ativação do coração era na superfície corporal uma diferença de potencial passível de registro,
mensuração e análise.
Os fios e eletrodos constroem pontos de referência que permitem a captação, estudos e análise desses
registros (derivações).
As derivação, medem a diferença de potencial entre 2 eletrodos e podem ser divididas em duas:
❖ Verticais/ Plano frontal/ Periféricas
➢ Derivação D1: impulso ocorre do braço direito para braço esquerdo (eletrodo + no
ranco esquerdo)
➢ Derivação D2: impulso ocorre do braço direito para a perna esquerda (eletrodo + na
perna esquerda)
➢ Derivação D3: impulso ocorre do braço esquerdo para a perna esquerda (eletrodo +
na perna esquerda)
Existem também vetores que surgem a partir do centro do coração, o eletrodo faz a leitura do centro,
que seria a fase neutra (carga -) para a porção positiva. Essas seriam as derivações unipolares (aVR,
aVL e aVF), que medem o potencial absoluto ampliado.
aVR: eletrodo colocado no braço direito
aVL: eletrodo colocado no braço esquerdo
aVF: eletrodo colocado na perna esquerda
Unindo ambas as forma de derivações frontais e alinhando-as pelos eixos horizontais e verticais
obtemos:
O sistema de eixos hexa-axial de Bayley, que vai determinar para onde está se direcionando os vetores
de condução elétrica:
❖ Horizontais/ Precordiais
Os eletrodos fazem a leitura das derivações V1 a V6, que estão no plano horizontal, normalmente a
transcrição da condução de V1/V2 é mais negativa, V3/V4 vai se tornando isoelétrico, com ondas
positivas e negativas quase do mesmo tamanho e V5/V6 é principalmente positiva. Isso porque o
vetor resultante da despolarização do ventrículo é direcionado, principalmente, para a esquerda
(ventrículo esquerdo), ou seja, ele está indo em direção à V5/V6.
ECG Normal
Cada derivação vê o vetor de um determinado ponto. A inscrição de cada vetor no ECG depende do
sentido que ele percorre no processo de despolarização e repolarização. A despolarização acontece no
sentido de endo para epicárdio (de dentro para fora da musculatura cardíaca) e a repolarização
acontece no sentido de epi para endocárdio (de fora para dentro).
O papel milimetrado do ECG é composto por quadradinhos que equivalem a 1 mm, que, em
condições fisiológicas, valem 0,04 segundos ou 40 milissegundos. Então a cada segundo vai ter a
transcrição de 25 mm na folha de eletrodo e a cada milímetro equivale a 0,1 mv. Abaixo um ECG
normal:
Sequência para a análise do ECG:
● Identificação
● Padronização
● Ritmo
O ritmo fisiológico é o ritmo sinusal, onde a onda P é positiva em D1, D2 e aVF, precedendo todos os
QRS’s e de mesma morfologia.
a. regular ou irregular?
b. presença de onda P?
c. relação P:QRS?
d. sustentado ou intermitente?
● Frequência cardíaca
Analisar os quadradinhos pequenos: 1500/n° quadradinhos (2 complexos QRS mesma derivação)
Quando o ritmo for irregular, primeiramente, tem que entender que a cada 1 segundo vai ter 25 mm de
papel transcrito, dessa forma vamos contar 60 segundos a partir da quantidade de quadradinhos, ou
seja, 6 segundos x 10= 60 segundos = 150 quadradinhos, sabendo isso contamos quantos QRS tem
dentro desse espaço e multiplica por 10.
● Eixo
É a inscrição no plano frontal dos vetores resultantes das despolarizações. Seu valor é definido por
ângulo, representado como sÂQRS. O eixo vai ser analisado nas derivações periféricas e quanto mais
próximo o vetor de despolarização estiver daquela derivação, maior a amplitude da onda R inscrita. O
normal é que o eixo QRS esteja entre (-) 30 e (+) 90.
O paciente “B” vai apresentar a onda QRS muito maior, em razão do espelho do vetor derivação aVF
ser maior que o espelho do vetor de derivação D1. Já no paciente “C” o eletrocardiograma de D1 vai
apresentar um QRS maior que o QRS do aVF já que o espelho do vetor derivação D1 é muito maior
que o espelho de derivação aVF. No paciente “E” como o vetor resultante está em cima da derivação
D1, a derivação aVF vai estar isofásica ou muito pequena, pois não é possível fazer um vetor em
espelho do vetor resultante em aVF.
a. eixo normalde QRS: -30° a +90°
b. eixo desviado para a esquerda: quando o eixo está além do -30°. Algumas
condições podem levar a isso, entre elas temos BDAS, infarto anterior, síndrome
WPW e o próprio processo de envelhecimento
c. eixo desviado para direita: além do +90°. Condições que causam: BDPI, sobrecarga
VD, cardiopatias congênitas
O eixo é analisado nas derivações periféricas. Quanto mais próximo o vetor de despolarização estiver
daquela derivação, maior a amplitude da onda R inscrita. O valor normal é entre (-)30° a (+)90°
Calculando eixo elétrico do QRS
1. Primeiro passo: Definir se tem alguma derivação isoelétrica (onda + e - têm tamanhos iguais
no eletro)
O vetor resultante estará sempre na derivação perpendicular à derivação isoelétrica. O sentido
(positivo ou negativo) da derivação perpendicular dependerá da polaridade do QRS no ECG.
E assim, conseguimos encontrar o valor do vetor resultante.
OBS: A perpendicularidade sempre vai ocorrer entre um número e uma letra
avL / D2
avF / D1
avR / D3
Lembrando que a ponta do vetor que é a porção positiva e a cauda do vetor a porção negativa
NEGATIVO POSITIVO
Derivação D2 está isoelétrica, sua derivação perpendicular é avL, como avL está positiva o vetor
resultante será -30°, isso porque a ponta do vetor avL está apontando para -30° e a ponta do
vetor/derivação que representa a porção positiva.
2. Segundo passo: Caso não tenha derivação isoelétrica
Quando isso ocorrer a primeira coisa a se fazer é definir o quadrante que se encontra o vetor resultante
- checar D1 e avF
Como está positivo em D1 e positivo em aVF, o eixo (vetor resultante) vai estar entre 0 e +90° por ser
onde as duas derivações estão se cruzando.
3. Terceiro passo: Checar a derivação com a maior amplitude dentro do quadrante
Entre o 0 e +90° temos as derivações D2 e aVR, no entanto como as 2 derivações estão praticamente
do mesmo tamanho o eixo (vetor resultante) vai estar justamente entre essas duas derivações, ou seja,
o eixo é +45°
● Onda P
Representa a despolarização atrial, é a primeira inscrição que é feita no eletrocardiograma. Como o nó
sinusal está no teto do átrio direito, essa será a primeira câmara a se despolarizar e quase
simultaneamente vai ocorrer a despolarização do átrio esquerdo. A onda P é a soma da despolarização
dos átrios direito e esquerdo.
A morfologia normal da onda P é ela ser positiva em D2 e aVF e bifásica em V1, apresentar duração
inferior a 0,12 segundos (3 quadradinhos) com amplitude até 2,5 mm nas derivações D2 e/ou D3.
● Onda QRS
A duração normal do QRS deve ser de 60-120 ms (1,5 a 3 quadradinhos), com amplitude variável.
Quando o QRS tem >5 mm nas derivações do plano frontal e <8 mm nas derivações precordiais vai
ser considerado que o paciente tem baixa voltagem. A onda Q fisiológica significa despolarização
septal, sendo normal quando a onda apresenta um valor < 30 ms e 25% do tamanho do QRS. Em D3 a
onda Q pode estar mais alargada (repetir ECG em inspiração profunda). Quando a onda Q foge dos
padrões normais ela vai ser considerada patológica, isso significa fibrose/necrose.
● Onda T
Representa a repolarização ventricular, com tamanho e amplitude variáveis, normalmente menor que o
QRS, seguindo sua polaridade. A onda T é obrigatoriamente assimétrica, podendo ter um padrão de
ser positiva em D1, D2 aVF e V2 - V6 e negativa em aVR (obrigatoriamente). Pode ser positiva ou
negativa em D3, aVL e V1.
Pacientes obesos, mulheres e brevilíneos podem ter onda T negativa em V1 e V2.
● Intervalos e Segmentos
Resumo