Oftalmo- semiologia e propedêutica

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Oftalmologia Esther Salomão- Med 99 
 Semiologia e propedêutica 
EXAME OFTALMOLÓGICO 
 A semiologia oftalmológica depende de alguns sinais e 
sintomas que são bem diferentes da prática clínica. 
 Anamnese: 
 
 Motivo da consulta → escrever com as 
palavras do paciente. Sempre voltada para a 
parte oftalmológica. 
 História familiar → existem algumas doenças 
como glaucoma e degeneração macular 
relacionada à idade que têm muita relação com 
a família (parentes de 1º e 2º grau). A retinose 
pigmentar também pode ser familiar. 
 História oftalmológica → importante perguntar 
se o paciente tem alguém da família que ficou 
cego, se já operou o olho alguma vez, se já 
teve conjuntivite ou processo inflamatório no 
olho que causou vermelhidão ou sequela na 
visão, se já teve algum trauma ocular, se usa 
óculos, se tem uma boa visão, qual a profissão. 
 História pregressa (saúde) – principalmente 
HAS (retinopatia hipertensiva), DM 
(retinopatia diabética), alteração na tireoide 
(hiper/hipotireoidismo) e doenças 
reumatológicas (síndrome de Sjogren). Essas 
doenças atingem fortemente a acuidade visual 
e o olho. 
 História doença atual 
 
 Obs.: Não só o olho é importante na anamnese 
oftalmológica. Existem várias doenças clínicas que 
podem atingir o olho. 
 Importante saber se foi uma baixa de visão súbita ou 
progressiva → para definir possíveis hipóteses 
diagnósticas. 
 Profissão do paciente – algumas profissões necessitam 
muito da visão de perto como manicures, por exemplo. 
Portanto, é importante saber a atividade do paciente 
para dar uma melhoria/foco na acuidade visual devido 
a profissão do paciente. 
 Teste de Schirmer → teste para avaliar a quantidade de 
lágrima e é usado no diagnóstico de síndrome de 
Sjogren. 
 Existem medicações que fazem depósito na córnea e na 
retina. 
 
 Exame oftalmológico: 
 
 Primeiro exame realizado é da acuidade visual 
sem correção e depois fazemos a refração, 
encontramos o grau do paciente e fazemos a 
acuidade visual com correção. 
 Acuidade visual sem correção – para saber 
quanto de visão o paciente tem sem a correção 
do grau. 
 Acuidade visual com correção – para saber se 
a visão melhora com o grau. 
 
Se o paciente não conseguir ler a tabela completamente, 
coloca-se um grau com o Greens que é um óculos com 
grau e o paciente melhora a acuidade visual. 
Se ao colocar o grau, o paciente não melhorar a visão, tem 
algo que está impedindo o paciente de enxergar 20/20 de 
visão como uma catarata densa, um problema na retina ou 
na córnea, por exemplo. 
REFRAÇÃO
 Esquiascopia → forma clássica. Feita com um 
retinoscopio (é como se fosse uma lanterna) que faz a 
iluminação na pupila. 
 Joga a luz na pupila e vai alterando o grau esférico de 
acordo com se a luz segue a pupila ou se ela vai para o 
lado oposto da pupila. 
 Direção da luz – ao jogar a luz com o retinoscopio, o 
avaliador mexe a cabeça de um lado para o outro. 
* Quando a luz segue o mesmo sentido da 
pupila, diz-se que o grau é positivo. 
Tabela de Snellen 
 
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* Quando a luz sai do sentido da pupila, diz-se 
que o grau é negativo. 
 Paramos o exame quando a pupila fica toda cheia de 
luz, significando que chegou ao grau do paciente. 
 Portanto, começa com uma luz estreita e vai ajustando 
o grau do paciente (na direção oposto dar grau 
negativo e na mesma direção dar grau positivo), a 
pupila vai enchendo, no momento que cobrir toda a 
pupila achou o grau. 
 
A retinoscopia projeta um feixe de 
luz no olho durante o exame. 
 
 
 Greens → aparelho que dá o grau esférico na lateral que 
é a miopia ou hipermetropia e na parte central dá o grau 
cilíndrico que é o grau do astigmatismo. É como se 
encontra a refração do paciente. 
 Na miopia o grau é negativo e na hipermetropia o 
grau é positivo. 
 Ex.: -1 → indica menos 1 de miopia. +1 → mais 
1 de hipermetropia. 
 
 
 
 
 Auto refrator (automático) → aparelho que dá o grau 
do paciente automaticamente. Depois coloca o grau que o 
aparelho dá no greens e vai refinando. 
 O auto refrator não dá o grau exato (teste subjetivo), 
então nunca se pode passar o grau do auto refrator direto 
para o paciente sem fazer o refinamento do grau com o 
Greens. 
 
 A esquiascopia também pode avaliar astigmatismo. 
 Exemplo - segue a luz no eixo vertical e no 
horizontal com o retinoscopio. Se segue a linha 
damos grau positivo. Na horizontal deu +2 e no eixo 
vertical deu +1. 
 Qual é o grau esférico (miopia ou hipermetropia)? 
É sempre o grau do maior. Então, como +2 é maior 
que +1, o grau é +2. 
 O astigmatismo é a diferença entre o eixo vertical e o 
horizontal = + 2 -1 = 1. Logo, o grau é +2 / -1. 
 Por convenção o astigmatismo é negativo no Brasil, 
por isso o sinal de menos, pois o negativo do 
astigmatismo é fixo. Logo, o (-) é a convenção do 
astigmatismo e o 1 é do astigmatismo, sendo a 
diferença encontrada entre o horizontal e o vertical. 
 O eixo horizontal é 180º e o vertical é 90º. 
 O eixo do astigmatismo é o do maior valor 
encontrado. Como encontramos o +2 na horizontal, 
então é 180º. 
 Portanto, o grau é +2 / -1 a 180º. 
 Agora, no caso da miopia em que se encontrou os 
valores -5 e -3, a diferença entre esses é -2. 
 Como -3 é o maior valor que achamos, o eixo vai ser 
dele. Então, se achamos o -3 a 180º, o eixo do 
astigmatismo é 180º. 
 Não tem como um eixo ser negativo e outro positivo. 
 
 Exame oftalmológico externo 
 
 Motilidade ocular: ver se o paciente tem estrabismo 
através do Cover teste. 
→ O estrabismo é o desvio ocular que pode ser 
manifesto quando os olhos desviam para 
dentro (endotropia) ou para fora (exotropia). 
 
 
 Endotropia 
Grau esférico Grau cilíndrico 
 
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→ O paciente pode ser não manifesto e nesse caso, 
só descobre que há um desvio quando tampa um 
olho e no momento em que se tira a fusão de visão 
o olho desvia, pois não possui força de 
acomodação. 
→ Esse teste com a pazinha (pá de Cover) no olho 
que alterna para observar estrabismo é chamado 
de Cover teste. 
 
→ Desvios horizontais – endotropia e exotropia. 
→ Desvio vertical – hipertropia. 
→ Exame versões: pedir para o paciente 
acompanhar o dedo para avaliar se o músculo 
possui alguma paresia, ou seja, ver se algum 
músculo do paciente não acompanha os 4 
quadrantes (cima, baixo, direita e esquerda). 
 
 Uma criança com estrabismo não manifesto 
(escondido) que é uma foria pode não desenvolver 
adequadamente a visão do olho que desvia. 
 
 Biomicroscopia anterior 
→ É o exame na lâmpada de fenda – máquina 
potente com vários tipos de iluminação e 
tamanhos de imagem, possibilitando aumentar a 
imagem em até 100 vezes. 
→ Faz o diagnóstico de patologias oculares. 
→ Possui o tonometro de Goldmann – fica acoplado 
a lâmina de fenda e afere a pressão intraocular. 
→ Obrigatório utilizar esse aparelho em toda 
consulta oftalmológica. 
 
EXAME OFTALMOLÓGICO NA LÂMPADA 
DE FENDA
 Break up time: filme lacrimal 
 
 Deve ser maior que 5 segundos. 
 Examina se a córnea está hidratada. 
 Pinga-se um corante amarelo no olho do paciente 
e joga na lâmpada de fenda, que possui 3 
colorações de luz (amarela, azul e verde), a luz 
azul que fica fluorescente nesse colírio amarelo. 
 Então, pinga-se o colírio de fluoresceína que é 
fluorescente e quando jogamos a luz azul de 
cobalto fica desse modo: 
 
 Depois que pingamos, pedimos para o paciente 
piscar e contamos 5 segundos – quando passa do 
5º segundo, observamos umas ilhas de 
ressecamento. 
 Começa a quebrar o filme lacrimal – break up 
time. 
 Há pacientes com o olho tão seco que em 1 
segundo já começa a quebrar o filme lacrimal 
(pacientes reumatológicos, síndromede Sjogren). 
 
 Focos da lâmina de fenda 
 
 Biomicroscopia: as iluminações podem ser direta e 
indireta. 
 Direta – joga a luz e examina a estrutura. 
 Indireta – joga a luz em um lado/região para examinar 
a região oposta. 
 
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* Os cortes focais são a forma como a luz vai incidir no 
olho. 
* O modo que se molda a luz é feito na lâmpada de 
fenda. 
* Na indireta difusa, a luz localiza uma região e o 
examinador vai avaliar outra região. 
ILUMINAÇÃO DIRETA DIFUSA 
 Feixe luminoso cilíndrico em direção ao olho com 
objetivo de estudar o olho de forma global. 
 
 
> Presença de anel pigmentado na periferia corneana, 
demonstrando um Anel de Kaiser-Fleischer. 
> Muito comum em doença de Wilson. 
ILUMINAÇÃO DIRETA FOCAL 
 Utilizada para estudo de detalhes, com a modificação 
do tamanho e da forma do feixe luminoso. 
 A mínima iluminação com alteração do feixe luminoso 
faz observar patologias específicas nas estruturas do 
olho. 
 
1. Paralelepípedo: redução do meridiano horizontal 
do feixe luminoso. Estudamos a posição espacial 
das lesões nas estruturas oculares. 
 
Avaliamos córnea, íris, pupila (dilatada na imagem) e o 
cristalino. Atrás da pupila há o cristalino que está 
opacificado, significando uma catarata. 
2. Corte óptico: diminui-se o corte óptico do 
paralelepípedo para obtenção maior dos detalhes. 
É como se fosse o paralelepípedo mais apurado. 
 
3. Pincel luminoso: reduz-se o diâmetro do feixe 
luminoso cilíndrico. Estudo do humor aquoso 
para identificação de células. “Flare” – inflamação 
dentro do olho. 
 O humor aquoso tem que estar preto, sem 
nada, limpo. 
 
Esses pontinhos brancos no humor aquoso são “Flare”, 
processo inflamatório do olho. 
4. Microscopia especular: utilizado para estudar o 
endotélio, cápsula anterior e posterior do 
cristalino. Um pouco mais estreito que o corte 
óptico. 
 
ILUMINAÇÃO INDIRETA FOCAL 
 
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 Feixe luminoso é projetado ao objeto de observação 
para que sejam estudadas as margens. 
 Lâmpada de fenda desacoplada. 
ILUMINAÇÃO INDIRETA DIFUSA 
1. Campo negro: jogar a luz na periferia da córnea 
para observar epitélio, porções anteriores da córnea, 
limbo. Visualizar o oposto a incidência da luz. 
 
2. Campo amarelo: feixe de forma inclinada sobre a 
íris para visualizar estruturas da câmara anterior e 
córnea (precipitados ceráticos, vasos, nervos 
corneanos). Ou seja, jogar a luz na íris para ver a 
parte anterior da córnea. 
 
3. Campo branco: feixe luminoso no cristalino (por 
fora da pupila, dentro da íris), sem tocar a pupila 
Angulação de 10 graus. HÁ, epitélio, íris e 
cristalino anterior. Observar cristalino através da 
pupila. 
 
4. Campo vermelho: projeta-se luz retinocoroideano 
para observar o reflexo vermelho da retina. A retina 
é laranja e por isso forma o reflexo vermelho. Teste 
do olhinho. 
 
PRESSÃO INTRAOCULAR
 Obrigatório fazer o exame da pressão intraocular. 
 Tonometria → tonometro de Goldmann – padrão ouro 
para pressão intraocular. 
 Pinga o colírio de fluoresceína. 
 Bisel que é encostado levemente na córnea. 
 A lâmpada de fenda tem dois semicírculos e o 
examinador vai girar eles. No momento em que esses 
semicírculos se encostarem, essa é a pressão 
intraocular. 
 Normal: 10 a 20 mmHg. Quanto mais próximo de 10 
mmHg, melhor. 
 
OFTALMOSCOPIA DIRETA
 Há lentes que podem ser usadas para avaliar segmento 
anterior. 
 Pode ser utilizada para examinar 
bebês que não podem ir para a 
lâmina de fenda. 
 Existem várias lentes na lateral 
do aparelho para realizar a 
oftalmoscopia direta. 
 Possibilita observar desvitalização de ceratite, de 
epitélio. 
 Também é possível mudar a coloração para verde, azul 
e amarelo. 
 Muito utilizado para oftalmoscopia direta de retina, 
pois é possível ver nervo óptico. 
 Importante o clínico saber utilizar esse aparelho para 
fazer diagnóstico de retinopatia hipertensiva, 
retinopatia diabética. 
 Não é possível observar sangramentos mais periféricos 
com a oftalmoscopia direta, somente com a indireta 
que é um mapeamento de retina e que precisa estar 
dilatada. 
 
O que pode ser observado: 
 Nervo óptico 
 Escavação fisiológica do nervo óptico 
 Veias 
 Artérias 
 Mácula 
 Fóvea 
 Papila óptica 
OFTALMOSCOPIA INDIRETA 
 É o mapeamento de retina. 
 O médico usa um capacete que é o oftalmoscópio 
indireto e o paciente uma lente (com 20 dioptrias) que 
possibilita examinar com detalhes a retina. 
 Visualiza estruturas periféricas. 
 Perde detalhes do nervo óptico. 
 Serve, principalmente, para retinopatias. 
 O clínico faz a oftalmoscopia direta e caso ache algo 
suspeito encaminha para o oftalmologista que vai fazer 
o mapeamento da retina. 
 
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PROPEDÊUTICA - RETINA
 Tabela de Amsler – faz parte da propedêutica 
oftalmológica. 
 Degeneração macular relacionada à idade (DMRI): 
doenças maculares. 
 Patologia extremamente frequente. 
 Há pacientes com 55-60 anos que já estão 
desenvolvendo algum grau de doença macular 
relacionada à idade. 
 Antigamente, era muito relacionada à oxidação – 
paciente tabagista, má alimentação, pobre em 
nutrientes. Esses pacientes faziam a aglomeração de 
pigmentos amarelos na mácula que causa baixa de 
visão irreversível. 
 Principalmente, nos indivíduos que não usavam óculos 
de sol para proteção de raios UV. 
 Atualmente, a luz azul dos computadores é 
extremamente nociva para mácula. 
 Existem lentes de controle da luz azul (blue control) 
que bloqueiam esses raios nocivos de até 413 
nanômetros para não haver tanto bombardeio em 
mácula. 
 Tabela de Amsler – o médico pede que o paciente 
coloque a tabela na geladeira e toda vez que o paciente 
abrir a geladeira olhar para o pontinho preto. Caso, as 
linhas entortem, deve ir imediatamente ao 
oftalmologista, pois provavelmente a degeneração 
macular está progredindo.