Câncer Colorretal anatopato

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Câncer Colorretal (adenocarcinoma colorretal)
Neoplasia maligna originada no epitélio superficial da mucosa do colón (produtora de muco)
Tem uma grande importância devido a sua incidência e prevalência. No Brasil há uma alta incidência. Normalmente é encontrado em estado já avançado e mesmo assim se mantem operável, diferente de outros tumores.
Ocorrem da valva íleo cecal até o reto. Na altura do íleo terminal a artéria que irriga essa faixa de transição é a A. Ileocólica. Logo ela é ressecada quando acontece uma retirada de colectomia que pega essa parte do intestino. No colón sigmoide estão mais de 50% dos casos de câncer colorretal.
Principal função do colón está associada a reabsorção de água, os eletrólitos são reabsorvidos no intestino delgado. A fezes chegam no colón pelo ceco bem liquido pastoso, ao longo do intestino as fezes passam e perdem água. 
· Irrigação vem de ramos da A. mesentérica superior:
A. Cólica direita, media e ileocólica.
· No caso de uma Hemicolectomia direita seria necessário fazer a ligadura na A. mesentérica superior
· Em uma Hemicolectomia esquerda seria necessário fazer uma ligadura na A. cólica esquerda e as vezes também nas Art. Sigmoides
· Se precisar retirar sigmoide e reto a ligadura ocorre na A. Mesentérica inferior 
Cadeias de linfonodos
· Paracólicos (ao lado)
· Ileocolicos (ao longo da art. Cólica)
· Cólicos intermédios (a. cólica direita)
Drenam para linfonodos aórticos e para linfonodos celíacos.
*Toda drenagem se desemboca na Veia Mesentérica Inferior, e lá para cima desemboca na Veia Porta. Ou seja, todo sangue drenado no intestino passa pelo fígado, este então é o principal órgão que recebe metástases do câncer colorretal. 
**O estadiamento tem mais relação com a camada comprometida do que com a quantidade e tamanho da lesão. O câncer surge no epitélio superficial que reveste toda mucosa (98%). Também pode surgir de um agregado linfoide no meio do epitélio, mas em menor quantidade. E alguns tumores Estromais gastrointestinais surgem do Musc. Liso. 
Camadas: 
-Mucosa
-Muscular da mucosa
-Submucosa: Faixa com linfáticos e vasos (SUBMUCOSA QUE NUTRI A MUCOSA)
-Faixa muscular Longitudinal e Transversal. (por isso o movimento peristáltico é sempre de proximal para distal)
-Tec. Conjuntivo Frouxo (subserosa)
-Serosa (revestimento do peritônio visceral) o reto inferior não tem serosa.
Epidemiologia e etiologia:
· Pico de incidência entre 60-79 anos, 20% antes dos 50 anos de idade.
· F similar M (gênero)
· 1 a 3% associados a síndromes familiares (FAP ou CCNPH) ou DII (doença inflamatória intestinal)
· 99-97% são esporádicos.
· Fatores de risco: História familiar de CCR, carência de vitaminas A, C, E. baixa ingestão de fibras, alta ingesta de carne vermelha e carboidratos refinados. Obesidade, sedentarismo.
Esse epitélio do intestino fica sempre sendo agredido por essas substancias oxidativas proveniente do metabolismo desses alimentos.
· Distribuição no colón:
1. Ceco e colón ascendente 22%
2. Colón transverso 11%
3. Colón descendente 6%
4. Retossigmoide 55%
5. Outros (flexuras) 6%
Patogênese: 
Maioria é esporádico e surgem por uma das duas vias moleculares:
· Via de instabilidade do microssatélite 
· Via APC/B-catenina
São vias onde mutações sequenciais a nível celular acontecem (monoclonal) na qual perdem o controle de vida e se tornam imortais, adquirindo a capacidade de se reproduzir de maneira autônoma e de entrar pelo endotélio e infiltrar vasos sanguíneos. A célula perde sua função com alteração nuclear em tamanho e forma, gerando assim a displasia (perda da diferenciação)
Via ACP/B-catenina:
· 80% dos casos esporádicos são dessa via
· Perda dos genes APC, do SMADs e do TP53
· Mutações na B-Catetina e no K-RAS
· Ativação da telomerase: imortalidade celular 
Há uma mudança espectral, parte-se de um epitélio superficial normal, e ele começa a se proliferar de maneira autônoma e irregular. Este começa a ter displasia e temos uma neoplasia benigna de baixo grau (displasia ainda discreta). Então começam a ter uma perda maior da diferenciação dando por fim um CCR.
Epitelio Normal > Proliferação epit. > adenoma BG > Adenoma AG > CCR
Via de instabilidade microssatélite: 
É mais agressivo
Essa via não é tão “certinha” e espectral, nesse caso o DNA mal pareado não possui correção por conta de uma mutação nos genes: MSH2, MLH1 (mais comum), MSH6, PM51 e PMS2 (menos comum) os quais são responsáveis por corrigir mal pareamento do DNA.
90% das mutações ocorrem nos genes MSH2 e MLH1.
· Morfologia característica: 
CCR no colón proximal (D), histologia mucinosa e infiltração intra e peritumoral (requer atenção)
· Patogênese:
O epitélio normal vai direto para uma neoplasia benigna, e tem características que mostram que ela pode evoluir diretamente para uma neoplasia maligna, pulando etapas de adenomas. A partir dela surge o ASS
· Morfologia macroscópica
-Único em 99% dos casos 
-Colon direito: couve flor crescendo pra dentro do colón com cabinho preso na mucosa, com certa flexibilidade. Não impedem tanto a passagem do bolo fecal (mais silencioso), quando sangra as vezes chega no conteúdo fecal com sangue oculto nas fezes. Anemia ferropriva por exemplo pode ser um sintoma.
-Colon esquerdo: Lesões anulares (um anel de guardanapo) ou “maça mordida” formando uma “cinturinha”, estenose, margens elevadas e centro ulcerado, dilatação a montante. Tendem a ser mais obstrutivos. Costumam ser mais palpáveis. Fezes mais finas, sangramento nas fezes é mais provável (hematoquezia) ou até melena
-Evolução para infiltração de parede muscular, subserosa e serosa
Estadiamento patológico:
Uma particularidade: tem um T entre o 0 e 1
 0 : ainda não tem neoplasia
· T in situ: é a neoplasia que ainda não infiltrou o corio da mucosa, está ainda no epitélio
· Tis: um tumor que não chegou na submucosa. Carcinoma intramucoso, ele surgiu no epitélio e infiltrou até a muscular da mucosa. 
· T1- surgiu no epitélio que cresceu e infiltrou a submucosa
· T2- invadiu a muscular própria (camada long ou transv)
· T3-Infiltrou o tecido logo após a serosa 
· T4- infiltra outras estruturas após passar de todas as camadas. Como o musculo esquelético atras do peritônio.
· N0: ausência de linf. Regionais comprometidos 
· N1: um a três linfonodos regionais comprometidos
· N2: 4 ou mais linf. 
· M0: ausência de metástases á distancia 
· M1: metástase a distancia 
Pólipos, lesões precursoras e CCR
As principais são os adenomas, é uma neoplasia benigna de epitélio glandular. No caso do intestino a maioria se apresenta na conformação estrutural de pólipo (formato de couve flor em alto relevo. Existem pólipos em diversos locais (endométrio, colo do útero, esôfago, via aérea) 
· Pediculados: possui cabinho como de couve flor
· Sesseis: não tem haste
· Neoplásico (adenoma) Pólipo Neoplásico = Adenoma
Distúrbio de proliferação celular + distúrbio da diferenciação celular 
· Adenoma Tubular 
· Adenoma Viloso (+chance de evoluir p/ câncer)
· Adenoma Túbulo-Viloso
· Adenoma Serrilhado Séssil 
-+ comum no cólon direito
-Parece com pólipo hiperplásico 
-Displasia de baixo grau, sem alteração de núcleo 
- A presença dele indica tendencia de câncer de Via Microssatélite (Via 2) 
· Não neoplásico (agregado linfoide, que faz protusão com epitélio que esta logo acima)
1. Hiperplásico: aumento do número de células, não tem perda da diferenciação. Há a redução do turn over celular local, a célula continua nascendo, mas não morre rápido, “mais célula por lugar”
Mais comum no colón esquerdo. FAZ diagnostico diferencial com ASS
2. Harmatomatoso: estrutura desorganizada, a muscular da mucosa emite ramos, corio desorganizado. Não é uma má formação congênita. Ocorre em diversas síndromes, que não se restringe ao cólon: não são neoplásicos, mas são um alerta
-Síndrome da polipose juvenil (menos de 5 anos) Sangramento, má absorção, aumenta o risco de câncer no TGI
-Síndrome de Peutz Jeghers (crianças e adolescentes)
- S. Cowden (tendencia a neoplasia benigna)
-Esclerose Tuberosa
 3. Inflamatórios (DII) muita agressãona mucosa.
 - Doença de Crohn 
 - Retrocolite ulcerativa 
· Esporádicos 
· Sindrômicos 
CCR
1. Pólipos epiteliais displasicos (adenomas)
2. Pólipos Juvenis (Harmatomatosos) 
3. Síndromes familiares 
Adenomas (1) _ Polipos adenomatosos: 
-surgem antes do pico de incidência de CCR (entre 40-50% surge em pessoas antes dos 60 anos) 
- Viloso, tubular, túbulo-viloso e ASS
-São mais agressivos se: maiores que 4cm, arquitetura vilosa e grau de displasia, séssil. 
ASS (Adenoma serrilhado séssil) 
· Cólon proximal 
· Diagnostico diferencial para pólipo hiperplásico 
· Lesão precursora do AdenoCA associado á instabilidade de microssatélite (Via 2)
· Ausência de displasia, porem potencial de maglinizar.
Polipose juvenil: autossômica dominante
· Risco de desenvolvimento de adenomas e de pólipos harmatomatosos
· Quem possui tem 50% de chance de ter CCR até os 45 ano.
Sindrome de Peutz-Jehgers 
· Autossomica dominante (família precisa ser investigada)
· Multipolipos juvenis no TGI
· Crianças de 11 anos em media 
· CCR na 2° e 3° décadas de vida, diversos CA de outras topografias como tireoide, mama, pâncreas, útero, ovário e TGI)
· Muita glândula e Musculo liso atravessando essa glândula (é a favor de pólipo harmatomatoso)
Sindromes familiares 
· Polipose adenomatosa familiar (FAP)
Surge pela via APC (1) e tem vários tipos
-Clássica: no mínimo 100 adenomas (colectomia profilática)100% CCR
-Atenuada 20-100 adenomas, 50% chance de CCR
-Síndrome de Gardner: pólipos da FAP clássica + osteomas+ fibromatose+ outros CA+ cistos cutâneos 
-Síndrome de Turcot: polipose + tumores do SNC
· Síndrome de Lynch (CCNPH) Carcinoma colorretal não polipose hereditário 
-Surge pela via instabilidade microssatélite (2)
-Aumento da chance de CCR e outros locais, mas não tem multipolipos 
Adenocarcinomas mucinosos, lesões em colons diferentes e em idades mais precoces.