Todas as etapas de um tratamento endodôntico do pré molar superior

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Vamos supor o tratamento por meio da penetração desinfetante do primeiro pré-molar superior. 
Primeiramente, com o diagnóstico e a necessidade do tratamento endodôntico, fazemos a radiografia de diagnóstico ou inicial. Para essa radiografia o paciente não deve estar com o isolamento absoluto, além disso a radiografia deve ser de boa qualidade, pois devemos avaliar a câmara pulpar, sua extensão, para ter noção sobre a cirurgia de acesso. É importante saber o comprimento médio do dente (no caso do 1°PMS é de 21,5mm), pois se a radiografia sair alongada o tamanho do dente será muito maior que o de fato é e pode fazer com que o instrumento ultrapasse o forame apical. Lembrando que na radiografia de diagnóstico quando se faz um rastreamento da câmara pulpar e tem um esfumaçamento, sugere que há dois canais.
Com a radiografia inicial afere-se o dente da borda da coroa até o ápice radicular, tendo com essa medida o comprimento aparente de estudo (CAE). Desse comprimento, retira-se 4 mm, que seria a margem de segurança, obtendo o comprimento de trabalho provisório (CTP). No dente o CTP palatino e o CTP vestibular deram 18. Tem-se, também, a comprimento real do instrumento (CRI) – CRI = CTP – sendo CRI de ambos canais 18. 
Inicia-se o tratamento. Colocando o isolamento absoluto, com o uso de um furo único, com arco de plástico e o uso de um dos grampos entre 206 a 209, faz se a antissepsia do campo com a ajuda de uma gaze embebida por clorexidina a 2%, com o auxílio da pinça clínica, com movimentos radiais do dente para o isolamento. 
A partir de então, inicia-se a cirurgia de acesso. Com o uso da broca esférica de número 1, 2, 3 ou 4 (dependendo do tamanho da câmara pulpar e do dente), no alta rotação, iniciamos o procedimento operatório com o ponto de eleição. 
O ponto de eleição é exatamente no centro da fossa principal do pré molar. 
A partir do ponto de eleição é feito a direção de trepanação ainda com o uso da broca esférica, pois é a única que dá a possibilidade de sensação de queda no vazio. O desgaste se dá no sentido vestíbulo – palatino, para encontrar o corno pulpar vestibular e o corno pulpar palatino.
Deve-se então remover o teto com a broca endo-z (no alta rotação, ela possui 6 lâminas cortantes e segurança com a ponta livre sem corte), sendo acompanhada pela irrigação, aspiração e inundação com hipoclorito de sódio. A broca endo Z é posicionada já acionada em um dos cornos pulpares e trabalhando no sentindo oposto. O corno pulpar confunde com a entrada da câmara pulpar, pois eles são bem arredondados. Há a visualização de uma dentina mais escurecida no assoalho da câmara pulpar. Fazer a exploração do canal radicular com o uso do explorador reto e em seguida iniciar o preparo do terço cervical, depois o terço médio-apical.
Após a remoção do teto inicia-se a penetração desinfetante com o preparo cervical. O preparo cervical geralmente é feito com brocas Cp Drill ou LaAxxess 35/06 e 45/06 (sendo as cores verde/ verde, branco/branco), para um canal com ampla embocadura, ou usa-se as limas rotatórias 40/10, 35/08, 30/06 (sendo das cores preta/ preta, verde/ verde, azul/azul; sendo essas limas de liga Ni-Ti, sem cabo, sem padronização ISO, com taper variado, com memória elástica) quando o canal for atrésico.
Supondo que o dente tem canais de ampla embocadura, não forçar as brocas em direção a furca, instrumentar na direção contraria e não esquecer de fazer a irrigação, aspiração e inundação de maneira abundante, com hipoclorito de sódio, a cada troca de instrumento. 
Para a forma de contorno lembrar que é a câmara pulpar quem dá a forma exata da abertura. Promover o alisamento e a divergência das paredes da cirurgia de acesso. 
Supondo um dente com dois canais, o contorno possui a forma elíptica, com um canal palatino e um canal vestibular. Checar com o gancho do explorador n°5 se há retenção.
Feito o preparo cervical, partimos para a penetração desinfetante do terço médio, a partir dos primeiros 5mm da embocadura dos canais, com as limas manuais com stop no CTP. Deve-se inserir de 4 a 5 instrumentos de diâmetro menor que o inicial e fazer movimento de giro e meia volta no sentido horário e anti-horário, até que fique solto no canal e o stop chegue no ponto de referência. Foram usadas as limas 45 (branca), 40 (preta), 35 (verde) e 30 (azul).
Lembrando de sempre irrigar, aspirar e inundar a cada troca de instrumento.
É, então, com a lima 30 (último instrumental usado e na CTP) retirado uma nova radiografia, a radiografia de odontometria, onde é feita novas medidas. Será medido o comprimento aparente do dente (CAD) – do ápice da coroa ao ápice radicular; comprimento aparente do instrumento (CAI) – do stop do instrumento até o término do instrumento no interior do canal radicular. Com esses valores teremos o comprimento real do dente (CRD) por meio da fórmula CRD = CRI X CAD / CAI. E, então, tirando 0,5 a 1 mm do CRD tem-se o comprimento de trabalho (CT).
Tivemos como valores para ambos canais, palatino e vestibular:
 CRI = 18 ; CAD = 24 ; CAI = 20 ; CRD = 21,5 ; CT = 21
Com esses valores introduz um novo instrumental manual que terá resistência no comprimento de trabalho que foi determinado. Após obtenção do CT, é importante dar continuidade na penetração desinfetante, agora no terço apical. Utiliza-se um instrumento de diâmetro inferior ao que travou no CTP, coloca-se o CT na lima marcada com o STOP e instrumentar no sentido horário e anti – horário, seguindo com as limas de numerações inferiores, até o instrumento atingir o CT, ou seja, no STOP e ofereça resistência. 
Supondo que as limas que se adaptaram a esse dente foram, de número 25 e cor vermelha.
A partir disso, será feita a terceira radiografia, a radiografia de confirmação. Por meio dessa radiografia vamos confirmar se instrumento oferece resistência no comprimento de trabalho e se está percorrendo todo comprimento de trabalho, estando de 0,5 a 1 mm do forame apical. 
Caso não esteja de acordo, deve-se reiniciar a odontometria usando a, então, radiografia de confirmação como radiografia de odontometria.
Feito isso, vamos determinar o diâmetro anatômico e o instrumento inicial, o diâmetro anatômico é determinado a partir do instrumento que travou no comprimento de trabalho.
Nesse caso, ambos diâmetros anatômicos, tanto do canal vestibular como do palatino, será de 250um e o instrumento inicial será a lima rotatória 25/02. Utiliza-se de 3 a 4 limas de numeração acima do instrumento inicial para retirar de 150 a 200 um de dentina contaminada.
Para a instrumentação será usado as limas rotatórias que são de liga Ni-Ti, sem padronização ISO, de taper variado. Sendo para ambos canais:
25/02 (vermelho/amarelo), 25/04 (vermelho/vermelho), 30/02 (azul/amarelo), 30/04 (azul/vermelho), 35/02 (verde/amarelo), 40/02 (preto/amarelo), 45/02 (branco/amarelo).
Lembrando de sempre, a cada troca de instrumento, irrigar, aspirar e inundar com hipoclorito de sódio. A irrigação diminui o atrito entre instrumento e a parte dentinaria, promove a limpeza, diminui o contingente bacteriano, neutraliza produtos tóxicos, não agride os tecidos periapicais, evita a compactação com as raspas de dentina e promove a hemostasia.
Além disso, o instrumental rotatório deve entrar acionado no canal radicular e não pode forçar o instrumento para chegar até o stop. Caso o instrumento não chegue até o CT deve-se voltar ao instrumento anterior, passa-lo novamente, para então avançar de instrumento. 
Finalizada a instrumentação do canal radicular, por se tratar de uma penetração desinfetante, preconiza que se faça em mais de uma sessão, pois pode haver desequilíbrio entre a resposta imunológica do hospedeiro e bactéria, não ocorrendo o “silencio biológico”. Então, faz-se o curativo usando como medicação o hidróxido de cálcio – após a secagem do canal, colocar a pasta de hidróxido de cálcio no canal, colocar uma camada de guta-percha, o selador provisório, tirar o isolamentoe verificar a oclusão. Na sessão seguinte se estiver em silencio biológico faz a obturação se não estiver retorna à instrumentação.
Na sessão seguinte, com o uso da broca esférica no alta rotação, retira-se o curativo até chegar na camada da guta-percha sem o isolamento absoluto. Depois faz o isolamento absoluto como feito na primeira sessão, termina a retirada do curativo, então, inicia-se a obturação.
O primeiro passo é irrigar o canal com hipoclorito de sódio e manter o canal irrigado.
Em seguida, seleciona-se o cone principal de numeração correspondente ao diâmetro do batente apical (ultimo lima que percorreu o CT), ou seja, os cones principais escolhidos serão o de numero 45. 
O cone deve passar por 3 testes, visual, tátil e radiográfico. 
- Teste visual: é passado para o cone principal o CT e levado ao canal, de forma visual observar se o cone percorreu todo o comprimento de trabalho. Se o cone não chegar ao CT deve-se voltar ao último instrumento usado e passa-lo novamente, depois disso recoloca o cone principal. Se o cone ultrapassar a CT, deve-se confirmar o CT, passar ao menos mais dois instrumentos acima do ultimo e selecionar novo cone principal. 
- Teste tátil: o cone deve oferecer resistência ao ser removido do canal. Se o cone não travar no CT deve-se selecionar o cone principal imediatamente maior. Se esse cone maior selecionado não travar no CT deve-se selecionar um cone principal imediatamente maior ao anterior. Se o cone não chegar ao CT deve-se cortar a ponta do cone de 0,5 mm a 0,5 mm com o bisturi até obter travamento; se após 3 vezes (retirando 1,5 mm) o cone não travar, vai para um cone imediatamente maior. 
- Teste radiográfico: prova do cone, verifica-se por meio de radiografia se o cone principal está no CT, estando inicia-se a obturação.
Após a seleção dos cones principais, mantê-los, juntamente com os cones acessórios, imersos em solução de hipoclorito de sódio.
Enquanto os cones estão em imersão, preparar o canal radicular para o material obturador. Tirar o excesso de hipoclorito de sódio do canal com a cânula de aspiração de maior calibre depois a de pequeno calibre, secando o canal e depois inundar o canal com solução de EDTA, deixando por 5 minutos. A solução de EDTA consegue abrir os túbulos dentinarios deixando-os abertos para receber o material obturador, reduzindo a camada de smear layer.
Retirar os cones da imersão colocando em gaze estéril para absorver o excesso da solução de hipoclorito de sódio.
Após os 5 minutos, aspirar o canal com a cânula de maior calibre, seguida da de menor calibre, retirando todo EDTA. Feito isso, secar com os cones de papel absorvente, de diâmetro compatível ao diâmetro do batente apical, deixando 3 a 4 segundos. Mudando de cone até ele sair totalmente seco do canal. 
Como o diâmetro anatômico do dente foi de 250 um para ambos os canais, a técnica de obturação a ser usada será a clássica. Leva-se o cimento obturador no canal radicular com a ajuda de um instrumento antes de inserir o cone principal, depois levar o cone principal.
Então, começa a técnica de condensação lateral, ou seja, começa a introduzir cones acessórios para preencher todo espaço do terço médio e cervical do canal radicular. O cone principal estará bem adaptado apenas no terço apical, pois ele vai corresponder ao diâmetro da abertura apical. 
A partir do momento que tentar por cone e não conseguir mais, vamos fazer uma radiografia para verificar a qualidade da obturação.
Se na radiografia o canal apresenta-se preenchido totalmente é porque já foi usado quantidade suficiente de cones acessórios. Se ainda apresentar espaço verificado na radiografia, inicia a condensação ativa, com o uso do espaçador digital. 
Introduz o espaçador digital, no meio da obturação, ele vai atingir terço médio e cervical. O espaçador vai servir para criar um espaço, para que na hora de remove-lo tenha espaço para colocar um cone acessório no lugar. 
A condensação já está suficiente quando não há mais espaço para colocar o espaçador digital. 
É feita uma nova radiografia, se não há espaço nem no terço apical, nem no terço médio, nem no terço cervical, então já se pode fazer o corte dos cones. 
O corte é feito com um hollemback 3S aquecido na lamparina, deve-se deixar bem aquecido, para não correr o risco de retirar todo o material obturador. O corte deve ser feito logo abaixo da cora clinica.
Após o corte, parte para a condesação vertical da obturação. Essa etapa é feita com os condesadores de Paiva, que vai do número 1 ao número 4, mudando o calibre do instrumental. Vai inserindo do de maior calibre para o de menor calibre; aquece o condensador e acomoda o material no sentindo apical, faz isso até o material estar bem condensado no canal radicular.
Feita a condensação vertical passa para a limpeza da câmara pulpar com esponja e álcool. Coloca o álcool 70 no pote dapen, então molha a esponja e limpa toda a cavidade, retirando todo o cimento endodôntico. 
Feito a limpeza, passa para o curativo. Faz o selamento provisório, com o uso da guta-percha, colocando-a de 1 a 2 mm na entrada do canal radicular. Posteriormente, coloca-se o selador provisório com óxido de zinco e eugenol. 
É retirado o isolamento absoluto e feita a radiografia final.
Posteriormente esse paciente será encaminhado para fazer a restauração definitiva com resina composta.