RESUMO DE ASMA

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Gustavo Rodrigues 
 
Recomendações para o manejo da asma da sociedade brasileira de 
pneumologia e tisiologia – resumo 
 
Principais pontos dentro do tratamento da Asma: 
 Abordagem personalizada 
 Tratamento farmacológico 
 Educação do paciente 
 Plano de ação por escrito 
 Treinamento para o uso do equipamento inalatório 
Os mecanismos (fenótipos inflamatórios) envolvem a asma eosinofílica ou não 
eosinofílica e asma alérgica ou não alérgica. 
Além disso, há o aspecto endógeno caracterizado por inflamação do tipo II 
(produzida por células T helper e está associado por eosinofilia nas vias 
aéreas, a partir disso muitos anticorpos monoclonais humanizados são usados 
para o controle da asma que não consegue controla mesmo nos estepes mais 
altos). Desse modo, pacientes que apresentam inflamação do tipo II alta, 
começam com asma de inicio precoce, mais grave, associada à atopia/IgE e 
com isso eosinofilia. Esses pacientes costumam responder bem aos corticoides 
e às drogas que inibem a inflamação T2. Em contrapartida, pacientes que 
apresentam inflamação de T2 baixa, possuem inicio tardio, com ausência de 
eosinofilia nas vias aéreas e sistêmicas e responsividade diminuída aos 
corticoides, além disso, não respondem a drogas que vão inibir a inflamação do 
tipo II. 
Se atentar ao trecho acima sobre os tipos de asma e como vai proceder a 
resposta medicamentosa. 
 
Sintomas 
Como já foi dito alguns dos sintomas, os principais são tosse, dispneia e 
sibilância. Os sintomas geralmente são mais fortes à noite ou no inicio da 
manhã. 
A tosse pode ser seca ou mucoide. 
 
Principais exames para o diagnostico de asma 
 Espirometria; 
 Calculo dos volumes pulmonares; 
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 Capacidade de difusão do monóxido de carbono; 
 Gasometria arterial; 
 
Critérios diagnósticos 
1. Prova broncodilatadora positiva (critério principal): espirometria 
mostrando aumento do VEF1 maior ou igual que 200ml (valor absoluto) 
e aumento de 12% do valor pré-broncodilatador. 
2. Além disso, se os valores de VEF1 normal pode-se recorrer ao teste 
provocativo, expondo o paciente a baixas concentrações de agentes 
broncodilatadores pela via aérea, a queda maior que 20% no VEF1 
significa um teste positivo, dando um diagnostico de asma. 
 
O que é a asma? 
Doença de cunho heterogênico, geralmente caracterizada por inflamação 
crônica das vias aéreas. Histórico de sintomas respiratórios, tais como sibilos, 
dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse. 
OBS: Sintomas que não devem deixar de ser perguntados durante a 
anamnese. 
 
Diferença entre controle e gravidade da asma (exacerbação) 
Controle das limitações clinica, sintomas mínimos durante o dia e ausência de 
sintomas à noite (um dos parâmetros para saber se a asma está exacerbada), 
necessidade reduzida de medicamentos, ausência de limitações das atividades 
físicas, redução dos riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da 
função pulmonar e efeitos adversos do tratamento. 
Desse modo, a asma pode ser classificada em três parâmetros: 
 Controlada 
 Parcialmente controlada 
 Não controlada. 
OBS: a avaliação de controle é feita em relação às 4 ultimas semanas 
(importante na coleta da anamnese) 
OBS: Definição de controle da asma por diferentes instrumentos: 
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OBS: Saber principalmente os parâmetros colocados pela GINA 
 Sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana; 
 Despertar noturno; 
 Medicamento de resgate mais de 2 vezes por semana; 
 Limitação das atividades; 
o Nenhum ponto – asma controlada; 
o 1 a 2 – parcialmente controlada; 
o Mais de 2 – asma não controlada; 
 
Fatores que influenciam no controle da asma 
 Diagnostico incorreto; 
 Falta de adesão; 
 Uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-
inflamatorios não esteroidais e beta bloqueadores); 
 Exposição ocupacional (trabalho); 
 Tabagismo; 
 
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OBS: antes de qualquer tratamento devem ser verificados os fatores que 
podem estimular a asma. Esses fatores podem ser sociais de acordo com a 
moradia do paciente, podem ser hábitos e vícios ou ocupacional. 
 
Adesão ao tratamento 
A baixa adesão ao tratamento é um dos principais fatores que impedem o 
controle da asma, esses podem ser por medo do tratamento, por exemplo, ou 
por falta de materiais para que haja o tratamento por exemplo. 
32% dos asmáticos não aderem ao tratamento. 
 
Tabagismo 
As exposições ao tabagismo passivo em crianças ou adulto podem aumentar o 
risco de exacerbações e dificulta o controle da asma. O próprio tabagismo 
aumenta a gravidade da asma, piora o controle e acelera a perca da função 
pulmonar, além disso, diminui a responsividade ao tratamento por corticoides 
inalatórios. 
 
Exposição ocupacional e ambiental 
Uso de outras drogas que podem dificultar o controle da asma, dentre elas: 
Aspirina e antiinflamatorios não esteroidais que podem causar exarcebações 
grave da asma em indivíduos sensibilizados, além disso, betabloqueadores por 
via oral ou formulações aftamilmicas podem causar broncoespasmos 
 
Comorbidades 
Em alguns casos mais complexos refluxos gastroesofágicos, obesidade, 
disfunção de cordas vocais, rinossinusite crônica, polipose nasal, ansiedade, 
depressão, apneia do sono, DPOC, aspergilose boncopulmonar alérgica, 
broncoequitasias, asma piorada ou causada por exposição ocupacional. 
OBS: perguntar qual o horário que o paciente sente mais falta de ar, na 
anamnese tentar mensurar como é essas falta de ar e, principalmente, 
quando se trata de DPOC saber quantificar pelos critério mMRC. Além 
disso, pacientes com asma possuem falta de ar mais característica pela 
manhã. 
 
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Tratamento preferencial de controle de asma 
CI – corticoides inalatórios 
LABA, beta agonista de longa duração. 
No tratamento da asma pode ser dividido em cinco etapas, em que vai 
aumentando a quantidade de corticoides inalatórios progressivamente e outros 
métodos de controle. 
Corticoide inalatório - CI 
Pode ser dividida em dosagens baixas, medias e altas. Além disso, apos a 
obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado (não 
inferior a três meses), a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima, 
objetivando utilizar a menor dose para o controle da asma. 
Pode haver efeitos colaterais como candidíase, irritação na garganta e disfonia. 
Seu uso em grandes quantidades e em tempo prolongado pode levar a 
redução da densidade mineral dos ossos, infecção respiratórias (incluindo 
tuberculose), catarata, glaucoma supressão do eixo hipotalâmico-pituitaria-
adrenal. 
O uso da monoterpia com corticoide inalatório não tem respaldo. 
 
CI associado com LABA (beta agonista de longa duração) 
Tratamento preferencial de controle para as etapas III a V 
Em casos mais leves a GINA indica o uso de CI + formoterol por demanda 
(como medicamento de resgata) como tratamento preferencial para o controle 
da asma na etapa I. Já na etapa II a recomendação de tratamento preferencial 
é opcional: CI em baixas doses continuadamente (com horário) ou CI (pode ser 
budesonida) + formoterol por demanda. 
OBS: a indicação de CI + formoterol por demanda na etapa I é indicado para 
idades maiores de 12 anos 
GINA – Corticoide inalatório em baixa dose diária e conforme necessário o 
corticoide inalatório com formoterol. Etapa II. 
 
OBS: A monoterapia de LABA esta contraindicada por aumentar o risco de 
hospitalização e morte por asma. 
 
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Estratégia de uso de CI + LABA: Dose fixa ou dose variável 
 
O uso da associação CI + LABA no tratamento da asma pode ser indicado em 
dose fixa associada a um (SABA de resgate/ não muito mais usado) ou em 
dose variável com budesonida + formoterol ou beclometasona + formoterol de 
menutanção e resgate, desse modo, usando um único inalador. 
A GINA recomenda para asetapas de III a V o uso de corticoide inalatório com 
associação de LABA. OBS: geralmente aconselha-se que as doses fixas sejam 
feitas de 12 em 12 horas 
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OBS: método de tratamento pelo GINA, a diferença é que quase não precisar 
mais usar o SABA como resgate e sim o próprio corticoide inalatório 
juntamente com o LABA 
 
Manejo da asma grave 
A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada com o 
tratamento máximo ou que necessita dele pra que esteja controlada, mesmo 
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que os fatores que pioram a asma tenham sido sessados, como por exemplo 
os fatores ambientais. 
 
Tiotrópio 
Brometo de tiotrópio, em uma dose de 5miligramas ao dia é indicado como 
terapia adjuvante para asmáticos com idade maior de 6 anos com asma não 
controladas nas etapas IV e V da GINA, desse modo, a associação de CI com 
LABA e tiatrópio melhora a função pulmonar e reduz a taxa de exacerbação. 
 
Omalizumabe 
É um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, indicado para a etapa V para 
o tratamento de asma alérgica. 
Sua dose é variável de acordo com o peso do paciente 
 
Mepolizumabe 
Anticorpo monoclonal humanizado que inibe a IL-5 de se ligar aos seus 
receptores nos eosinófilos e, consequentemente, reduz a inflamação 
eosinofílica. 
Esta mais relacionados com asmáticos graves não controlados no estagio V 
(para maiores de seis anos). 
 
Benralizumabe 
Anticorpo monoclonal humanizado, vai levar a apoptose dos eosinófilos, 
determinando uma rápida e quase completa depleção dos níveis de eosinófilos 
séricos. 
 
CO em baixas doses (corticoide oral) 
Esta indicada como terapia adicional em paciente scom asma grave não 
controlada na etapa V. 
Seu uso indiscriminado pode ter serias consequências para o paciente como o 
retardo do crescimento de crianças, glalcoma, catarata, diabetes melitos, 
osteoporose, infecções e bloqueio do exiso hipotalimico- pituitarua- adrenal. 
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Caso do professor frezza 
 
Pneumonia com tosse produtiva, febre alta, esses são sintomas de uma 
pneumonia característica, porem em uma atípica poderia haver febre baixa, 
com quadro arrastado e tosse sem ser produtiva. Porem quatro semanas seria 
um tempo muito prolongado. 
Asma pode ser, tuberculose também. Pensando na falta de ar há 4 semanas. 
Pode haver doenças sistêmicas que vão trazer a falta de ar como por exemplo 
a anemia, insuficiência cardíaca. 
Insuficiência cardíaca – como pode ser um diferencial, paciente com asma 
tem episódios de falta de ar, em que no período da noite ou quando acorda 
possui mais sintomas e com predomínio no inverno. A insuficiência cardíaca é 
diferente, esta muito ligada com esforço físico, ortopneia, e é muito recorrente, 
ele vai ter sempre falta de ar com o esforço físico. Outro ponto a ser posto é a 
faixa etária do paciente, uma vez que possui 20 anos. 
A crise é causada por uma sensibilidade por um alergeno, em que temos como 
exemplo a poeira, esforço físico pode ser induzida por exercício (não é no 
momento da atividade, pelo menos três minutos com continuação após a 
parada da atividade física) 
 
 A asma pode dar edema pulmonar? Edema nos brônquios de 
característica local e inflamatória. 
 Predomínio pela manhã 
 Ocorre mesmo em repouso 
 Os sintomas aparecem por duas horas 
 Chiado no peito 
 E dor torácica construtiva 
A história clinica lembra muito asma – sibilo quando a pessoa tem crise, pode 
haver sibilo por aspiração de corpo estranho, porém é diferente, pois um é mais 
difuso e o outro mais especifico. Na asma o som é mais difuso, uma vez que 
não há como ter em um pulmão só. Pode haver sibilos por infecção viral o que 
é mais comum. IC pode ter sibilos, o que é diferente de trepitadações (não sei 
o nome). O paciente asmático sibila por conta da diminuição do diâmetro das 
vias aéreas por broncoconstrição e aumento da secreção por reação 
inflamatória (extravasamento de liquido no intersticial) o que diminui o espaço 
dentro dos brônquios, na insuficiência a liquido no interstício (antigamente era 
chamado de asma cardíaco). 
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Despertar a noite e mais uso do salbutamol (trata o sintomas, mas não a causa 
que, deveria ser por meio de corticoides se for uma inflamação do tipo II) de 
mais ou menos oito vezes ao dia. 
A dermatite atópica esta relacionado com a asma também, é comum na 
infância desses pacientes. 
Relata alergia a poeira também, sendo considerado o alergeno. 
Hipersensibilidade a poeira. 
 
 Prestar atenção dos sinais vitais 
 Musculatura acessória, auscultar sibilos, percutir. 
 
Beta agonista é essencial, não vai tirar apenas com anticolinerigos, com 
batimentos de 108 poderia fazer sim, sem grandes riscos. 
Pólipo nasal esta relacionado com a renite que o paciente apresenta 
O raio – x 
Como seria o tratamento da asma do paciente? 
Como seria o corticoide – oral 
Juntamente com o salbutamol 
 
Patologia da asma 
A asma leve é caracterizada por edema e hiperemia da mucosa, bem como por 
infiltração da mucosa com mastócitos, eosinófilos e linfócitos que exibem o 
fenótipo Th2, também esta muito relacionada com a interleucina-5. 
Com os sintomas persistentes de asma eosinofilica apesar do tratamento com 
corticoides, mostram evidencias que essas citocinas inflamatórias causam a 
deformação mecânica do epitélio pela constrição da musculatura lisa das vias 
aéreas pela deposição de colágeno abaixo da membrana basal. Além disso, 
em asmas crônicas ocorrem hipertrofia e hiperplasia das glândulas ali presente, 
juntamente a hiperplasia da musculatura lisa. 
A obstrução local das vias aéreas, além do espessamento da parede, ocorre 
por uma mistura de muco hiperviscoso e agregados de células epiteliais 
descamadas pelas vias aéreas. 
Ah três pontos que vão causar os sintomas das crises asmáticas: 
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1. Constrição da musculatura lisa; 
2. Espessamento do epitélio; 
3. Presença de liquido no lúmem das vias aéreas; 
 
Mediadores da resposta asmática aguda 
 Acetilcolina – causa a constrição do musculo liso (relacionar a reverção 
por meio de Tiotrópio) 
 Histamina – relacionada com os mastócitos que em pacientes asmáticos 
estão em gtrande numero nas vias aéreas. 
 Leucotrienos e lipoxinas – LTC4, LTD4 e LTE4 e LTB4, todos eles são 
derivados da lipooxigenação do acido araquidônico. 
 Oxido nítrico – pacientes asmáticos possuem níveis mais altos de oxido 
nutrico em seus pulmões, porem que diminuiem com o tratamentro com 
corticoides. 
 
Alterações fisiológicas da asma 
Com o aumento da resistência no fluxo aéreo causado pela obstrução das vias 
aéreas por meio da contração da musculatura lisa, espessamento de epitélio e 
presença de liquido nas vias aéreas. 
No começo de um crise asmática ocorre obstrução de todos os níveis das vias 
aéreas, porem com a medida que essa crise regride, essas alterações regridem 
primeiramente as grandes vias aéreas: 
 Brônquios principais 
 Brônquios lobares 
 Bronquios segmentares 
Logo após isso nas vias mais periféricas. 
Durante uma crise asmática é normal encontramos pacientes taquipneicos que 
não é desencadeada por anormalidades na composição dos gases, mas sim 
pela estimulação dos receptores intrapulmonares, com efeito subsequente 
sobre os centros respiratórios centrais. 
Em relação as trocas gasosas há uma ma distribuição na relação de ventilação 
e perfusão. 
 
Manifestações clinicas 
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Tosse acompanhada de dispneia, sibilo e ansiedade. A dispneia pode ocorrer 
apenas com a pratica de exercício por exemplo (asma induzida por exercício), 
após a ingeção de acido acetilsalicílico (doença respiratória exacerbada por 
acido acetilsalicílico), após exposição de um alergeno conhecido especifico 
(asma exscrinceca) ou sem razão identificada (asma intrisceca). 
A maioria dos pacientes queixam-se de dispe neiacom mudança brusca de 
temperatura e na umidade do ar inspirado. Como por exemplo em uma estação 
com calor e úmida ao entrarem em um teatro frio e seco vao ter crise. 
 
Exame físico 
Em crises agudas é comum notar: 
sinais vitais 
 Frequência respiratória alta (de 25 a 40 incursões por minuto). 
 Taquicardia 
 Pulso paradoxal. 
 Oximetria em torno de 90% 
 
Exame físico 
 Uso de musculatura acessória 
 Se o uso da musculatura acessória estiver ocorrendo a pele pode estar 
retraída no espaços interocostais durante a inspiração. 
 Tórax hiperinsuflado 
 Fase expiratória demorada em relação a inspiratória. 
 Percussão com hipertimpanismo. 
 Frêmito toracovocal esta diminuído 
 Ausculta com sibilos, achado principal , porem não fecha diagnostico. 
 Os sibilos são comumente mais altos durante a expiração, porem da pra 
auscultar durante a inspiração, são chamados de polifônicos. 
 Ruídos adventícios adicionais podem incluir roncos suigestivos de 
secreção livre na luz das vias aéreas, ou estertores, nesse caso podem 
levantar diagnositicos diferenciais como infecções e insufuciencia 
cardicaa. 
 A perda da intensidade dos murmúrios vesiculares em um paciente é 
indicativo de asma grave com muita obstrução do fluxo aéreo. 
 
Diagnostico 
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Achados laboratoriais 
Achados da função pulmonar 
Principais pontos há diminuição do volume expirado no primeiro segundo VEF1 
e no pico do fluxo expiratório PFE. 
 
 
Na asma esses resultados podem melhorar complemente após a administração 
de um broncodilatador, embora a resposta do brondilatador se defina como 
aumento de 12% no VEF1, desde que o aumento seja pelo menos de 200ml 
(importante saber esses valores/ não esquecer que o aumento deve ser de 
pelo menos 200ml). 
 
NO Exalado 
Geralmente esta eleavado em pacientes asmáticos 
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Gasometria arterial 
Mas indicados em pacientes que estão sofrendo de hipóxia 
 
OBS: pode haver achados no sangue de eosinofilia, grande números de IgE 
 
Achados radiológicos 
A radiografia de tórax frementemente é normal. A asma grave esta associada a 
hiperinsuflação, como indicativo pela depressão do diafragma e por campos 
puilmonares anormalmente tranapareentes. O que pode ser notados em asmas 
mais graves é o padrão de hiperinsuflação do pulmão, padrão que seria 
semelhante a uma DPOC. 
 
 
 
 
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