PORTFLÓLIO CICLO 2 - FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM PROCEDIMENTOS TECNICOS AVANÇADOS (Salvo Automaticamente)

Prévia do material em texto

GRADUAÇÃO À DISTÂNCIA
BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ÍRIS AMAZONAS GOMES 
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM:
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS AVANÇADO
PORTFÓLIO CICLO 2º DE APRENDIZAGEM A DISTÂNCIA
SÃO MIGUEL DO GUAPORÉ - RO
2021
GRADUAÇÃO À DISTÂNCIA
BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ÍRIS AMAZONAS GOMES 
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM: 
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS AVANÇADO 
Trabalho apresentando com objetivo de refletir sobre o planejamento para a realização dos procedimentos técnicos de enfermagem em domicilio – Profª Bruna Francielle Toneli, no curso de Graduação em Enfermagem (Bacharelado). 
SÃO MIGUEL DO GUAPORÉ - RO
2021
NECESSIDADE DE INTEGRIDADE DA PELE E CUIDADOS COM LESÕES
Os cuidados domiciliares são realidade cada vez mais comum na vivência prática do enfermeiro, o tema abordado será o conhecimento das estruturas da pele, planejando seus cuidados, de forma a promover a boa cicatrização das lesões ou, melhor ainda, evitá-las.
A pele humana é o maior órgão do corpo humano composta por diversos tecidos. É a interface do corpo humano com o meio externo, exercendo funções vitais como: termorregulação, vigilância epidemiológica, proteção contra agressões exógenas, químicas, físicas ou biológicas, controle da perda de água e proteínas para o meio externo. É composta por três camadas: a epiderme, a derme e hipoderme.
A enfermeira, ao ter conhecimento no processo de cicatrização de uma ferida ou lesão estará relacionado a fatores como a perda de tecido, as bordas da pele, ao risco de infecção, da idade e doenças que influenciam a cicatrização, como, por exemplo, o diabetes. Diz-se que uma cicatrização é de primeira intenção quando existe pouca perda de tecido, as bordas estão aproximadas e o tempo de exposição a risco de infecção é curto. Já a cicatrização por segunda intenção acontece quando existe grande perda de tecido, as bordas bastante separadas e há alto risco de infecção devido à exposição. Exemplos são as queimaduras, úlceras por pressão ou laceração severa.
Para o devido reparo, as lesões passam por algumas fases classificadas em: 
· Inflamatória, que acontecem entre as primeiras 24 horas após a lesão ao 3º dia;
· Proliferativa, que acontece entre o 6º e 7º dia ao 24º e a remodelação, que vai de meses a 1 ano. 
O conhecimento das fases do processo de cicatrização permite que a enfermeira diferencie o que é esperado daquilo que é anormal. Alguns fatores podem interferir negativamente nesse processo. Vamos conhecê-los: 
· Nutrição: na ausência de vitaminas A e C, zinco e cobre. 
· Perfusão tissular: na deficiência de oxigênio e nutrientes. 
· Presença de infecção: faz com que a lesão apresente odor fétido, pus, dor, febre, vermelhidão e edema. 
· Idade: merecem atenção as crianças e idosos. 
· Impacto psicossocial: a cicatriz, por prejudicar a imagem da pessoa e causar impacto psicológico.
Quando algo anormal acontece durante o processo de cicatrização de uma lesão pode ocorrer hemorragia, infecção, deiscência, evisceração e fístulas, sendo:
· Hemorragia, sangramento; 
· Infecção, presença de micro-organismo na lesão que faz com que haja secreção purulenta com coloração acastanhada, amarelada ou esverdeada; 
· Deiscência é quando as camadas da pele e tecidos se separam; 
· Evisceração, que é a protrusão de órgãos ou vísceras; e 
· Fístulas, ou seja, uma passagem anormal entre órgãos ou tecidos.
As feridas ou lesões consistem na interrupção da integridade da pele e são classificadas como: 
· Agudas: com períodos curtos de ocorrência, por exemplo, decorrentes de trauma, incisão cirúrgica. Apresentam bordas limpas e intactas.
· Crônicas: com períodos longos de ocorrência, por exemplo, decorrentes de comprometimento vascular e inflamação crônica. Apresentam bordas separadas e geralmente são contaminadas.
Como regra básica, ao visualizar uma lesão e encontrar tecidos que apresentam cor avermelhada (tecido de granulação), protege-se a ferida; para tecidos com aspecto amarelado (esfacelo e fibrina), precisa-se ser limpo e removido; e tecidos escurecidos e endurecidos (escara) necessitam ser desbridados. A realização de curativo é uma ação que exige conhecimento, principalmente para não lesionar ainda mais o tecido e assim comprometer o processo de cicatrização. Além disso, a dor pode interferir nesse processo e não permitir a colaboração do paciente no desempenho do procedimento. Verifique a prescrição médica para analgésicos ou converse com o médico sobre a possibilidade de prevenir a dor antes de realizar o procedimento.
Do ponto de vista legal, o profissional enfermeiro é responsável pela avaliação e aplicação do curativo ideal (seco ou úmido), enquanto os demais membros da equipe de enfermagem são responsáveis pelas suas trocas. O curativo deve seguir uma prescrição quanto ao tipo, frequência, trocas, solução a ser aplicada e cobertura. 
Anotações do enfermeiro deve conter: 
· Local da lesão e sua dimensão; 
· Data e horário; 
· Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);
· Relatar necessidade de desbridamento; 
· Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);
· Material prescrito e utilizado; 
· Relatar o nível de dor do paciente ao procedimento, a fim de avaliar necessidade de analgesia prévia; 
· Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
Cabe ao enfermeiro atualizar-se e conhecer quais tópicos estão disponíveis nos serviços de saúde onde atuará para então fazer uso daquela que promoverá a melhor cicatrização da lesão. Para os atendimentos domiciliares serão necessários os seguintes materiais.
MATERIAIS NECESSÁRIOS 
· Bandeja; 
· EPI’s (jaleco, luva de procedimento/estéril, máscara, óculos); 
· Gazes estéreis; 
· Solução fisiológica 0,9%; 
· Clorexidina degermante 2 a 4%; 
· Clorexidine alcoólica 0,5%; 
· Seringa de 20 ml; 
· Agulha 30x10; 
· Micropore; 
· Tesoura; 
· Saco plástico; 
· Pacote de curativo; 
· Chumaço; 
· Cobertura primária selecionada (conforme avaliação do enfermeiro); 
· Ataduras; 
· Régua de papel
Para a escolha de um curativo adequado, é essencial uma avaliação criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnóstico de enfermagem acurado. Para tanto, é necessário levar em consideração as evidências clínicas observadas quanto à localização anatômica, forma, tamanho, profundidade, bordos, presença de tecido de granulação e quantidade de tecido necrótico, sua drenagem e as condições da pele perilesional.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO TÉCNICO DE REALIZAÇÃO E TROCA DE CURATIVOS.
· Identifique o paciente e revise o prontuário para obter informações sobre a condição de saúde do paciente, da ferida, da prescrição de tópicos e outras recomendações;
· Higienizar as mãos;
· Reunir material e levar próximo ao cliente organizando do lado do leito;
· Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente. Oriente para que ele não toque nos materiais dispostos;
· Avaliar a necessidade de medicamento para dor, conforme prescrição médica. Planeje a troca para após 30 a 60 minutos da aplicação de analgesia, a depender da via de administração;
· Posicionar o paciente confortavelmente e exponha apenas o local de lesão;
· Organizar e abrir o material com princípios de assepsia na mesa ao lado da cama. Aproximar o lixo específico para descarte do curativo a ser trocado.
DURANTE O PROCEDIMENTO
· Calçar luvas de procedimento.
· Remover a fita adesiva do curativo anterior, utilizando solução salina e se estiver aderido à pele, tracionar suavemente e paralelamente à pele. Usar as pinças, anatômica dente de rato e Kocher. Caso não tenha, usar as luvas de procedimento.
· Envolver o curativo antigo em uma das luvas e desprezar o material do curativo, após observar seu aspecto (cor, edema, drenos, exsudatos e quantidade), no recipiente para descarte de resíduos.
· Descartar as luvas e higienizar as mãos (caso não tenha usado as pinças).
· Abrir curativos e materiais estéreis e realizar desinfecção de ampolas de SF0,9%
· Calçar luvas estéreis para troca de curativos assépticos ou de procedimento para troca de curativossépticos.
· Feridas fechadas: Usar gaze dobrada com auxilio das pinças anatômica e Kelly, umedecida com SF 0,9%. Quando não houver pinças, utilizar luva estéril. Feridas abertas: usar jatos de SF 0,9% sob pressão, com auxilio da seringa e agulha.
· Proceder à limpeza quantas vezes for necessário, seguindo o princípio do meio menos contaminado para aquele mais.
· Observar características da ferida, da pele adjacente e líquidos drenados.
· Remova o excesso do SF0,9% deixados pela limpeza com gaze estéril seca.
· Colocar cobertura primária de escolha ou prescrito sobre a ferida.
· Cobrir com cobertura secundária escolhida, caso seja necessário.
· Fixar a cobertura secundária, se necessário.
APÓS O PROCEDIMENTO
· Reunir material.
· Retirar as luvas com técnica adequada.
· Escrever a data e o horário da troca do curativo na tira de fita adesiva e colocar sobre o curativo.
· Posicionar o paciente com conforto.
· Descartar o material em local apropriado, utilizando as luvas de procedimento.
· Higienizar as mãos.
· Proceder à anotação.
ORIENTAÇÕES IMPORTANTES 
· Em portadores de ostomias e fístulas utilizar placa protetora e TCM na proteção da pele nas áreas adjacentes à ferida; 
· Não comprimir demasiadamente com ataduras e esparadrapos o local da ferida para garantir boa circulação; 
· Orientar a trocar os curativos úmidos quantas vezes forem necessárias, o mesmo procedimento deve ser adotado para a roupa de cama, com secreção do curativo; 
· Quando o curativo da ferida for removido, a ferida deve ser inspecionada quanto a sinais flogísticos. Se houver presença de sinais de infecção (calor, rubor, hiperemia, secreção) anotar no prontuário, caso necessário - colher material para cultura conforme técnica; 
· Orientar realizar o curativo após o banho do paciente, fora do horário das refeições; 
· O curativo não deve ser realizado em horário de limpeza do ambiente, o ideal é após a limpeza; 
· Em feridas em fase de granulação realizar a limpeza do interior da ferida com soro fisiológico em jatos, não esfregar o leito da ferida para não lesar o tecido em formação; 
· Os drenos devem ser de tamanho que permitam a permanência na posição vertical, livre de dobras e curva; 
· Mobilizar dreno conforme prescrição médica; 
· Em úlceras venosas e neuropatias diabética (pé diabético) manter membro enfaixado e aquecido com algodão ortopédico; 
· Em úlceras arteriais, manter membro elevado.
Referência 
Silva, M. C. (2016). Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente. COFEN, http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf.
DEGANI, G. C.; ALMEIDA, R. G. S. Fundamentos de Enfermagem: procedimentos técnicos avançados. Batatais: Claretiano, 2015. Material na Sala de Aula Virtual – Unidade 1 e 2. Pg 97