CASO CLÍNICO - ONCOLOGIA (Resolvido)

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ROUND CLÍNICO
ONCOLOGIA
ANAMNESE
HDA
Paciente sexo masculino, 72 anos, aposentado, pardo, casado e procedente de Natal-RN, tem história de icterícia súbita e progressiva, perda de peso, episódios de náuseas e vômitos há 20 dias. A perda de peso foi de 10kg em 1 mês, poucos episódios de vômitos e náuseas que melhoravam com uso de anti-eméticos. A dor abdominal era em pontada, na região epigástrica e hipocôndrio direito e, também, irradiada ao dorso, constante e que, também, melhorava com uso de analgésicos simples. A icterícia surgiu rapidamente, teve piora clínica e estava aumento associado a colúria e acolia fecal. Negando outras queixas importantes. Há 10 dias, o paciente começou a apresentar piora das dores abdominais após as refeições em regiões do mesogástrio e hipocôndrio direito com irradiação para o dorso e prurido disseminado. Relata calafrios e febre de 38,5ºC. Os familiares notaram a piora da icterícia. Associado ao quadro, relata ainda anorexia, desidratação, vômitos volumosos, frequentes e escuros, aproximadamente 1 hora após as refeições.
ANAMNESE
Antecedentes Pessoais: Ex-Tabagista cigarro comercial, 2 maços/dia, há mais de 10 anos; Ex-Etilista de 6 latas de cerveja semanalmente há 15 anos. Tem HAS em uso de Enalapril 10mg e uso crônico de AAS, devido a doença neurológica que não soube informar bem. Nega DM e outras comorbidades; nega asma ou alergias. Cirúrgicos: Fratura de clavícula.
 Antecedentes Familiares: Tio teve câncer de próstata aos 60 anos e Tia teve câncer de pulmão aos 65 anos.
EXAME FÍSICO
Ao exame físico: EGR, leve taquipneia, hipocorado (+1/4), leve dispneia, ictérico (+3/4), subfebril (37,6ºC), desidratado, sem linfonodomegalia periférica, consciente e desorientado.
 AP: MV+, simétrico, s/RA e leve taquipneia; 
ACV: Hipotensão arterial e Taquicardia com ritmo sinusal e sem anormalidades. 
ABD: Plano, discreta distensão abdominal difusa, vesícula palpável, dor á palpação de hipocôndrio direito e mesogastro, principalmente a inspiração e RHA diminuídos. Sem irritação peritoneal difusa. 
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares: USG abdominal total revela – Fígado: pequeno aumento do volume, eco-textura homogênea; Vesícula biliar: bem aumentado de volume; Vias biliares: dilatação intra e extra-hepáticas; Ducto pancreático principal com ponto de mudança de calibre bem próximo ao pâncreas; Pâncreas: pouco visualizado; Rins e bexiga: sem alterações e Próstata: dimensões normais. 
Urina: Bilirrubinúria, Ureia: 55, Creatinina: 1,5, amilase pouco elevada, coagulograma: INR: 1,08, TAP: 50%, Plaquetas: 301000, Bilirrubina total: 20,22, BD: 17,39 e BI: 2,83, TGO: 184, TGP: 134, albumina: 2,9, Glicemia: 92 mg/dL, Hemoglobina: 11,0 g/dL, hematócrito 36,6% e leucocitose: 25.000 com 85% de bastões. 
EDA: Esôfago e estômago normais e na 2ª porção do duodeno apresenta lesão vegetante, friável a nível da papila maior e com abaulamento extrínseco nessa região (realizado biópsia) e Tomografia computadorizada do abdome total e tórax com contraste: Discreto espessamento parietal brônquico nas bases pulmonares sugestivo de broncopatia inflamatória crônica.
 Quadro Tomográfico do abdome total demonstrando importante dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas com fator obstrutivo localizado na topografia do pâncreas. Nota-se também importante dilatação do ducto pancreático. 
Linfonodos proeminentes pancreáticos sem configurar linfonodomegalias. RNM (colangio-pancreato RNM): Acentuada ectasia das vias biliares intra e extra-hepáticas, com colédoco apresentando 1,5 cm de dilatação. Formação cística multiloculada junto a cabeça do pâncreas/papila duodenal medindo 2,3 x 1,5 cm e dilatação do ducto de Wirsung (0,6cm). 
Vesícula biliar de paredes pouco espessada, com formação levemente hipodensa e podendo representar lama biliar. Biópsia da EDA: adenocarcinoma moderadamente diferenciado.
Questão 1: Quais as principais causas desse caso de icterícia, perda de peso e dor abdominal?
icterícia, dor abdominal e perda ponderal. Essa tríade de sintomas indica câncer de pâncreas
A dor associada ao câncer de pâncreas geralmente é insidiosa no início e está presente por um a dois meses no momento da apresentação
A icterícia, que geralmente é progressiva, como a apresentada pelo paciente, é mais frequentemente ocasionada pela obstrução do ducto biliar comum por uma massa na cabeça do pâncreas, causando hiperbilirrubinemia.
A perda de peso é típica dos quadros neoplásicos, em decorrência do estado hipercatabólico proteico do câncer.
Questão 2: O que aconteceu com o paciente nos últimos 10 dias? 
piora da sintomatologia, apresentando um quadro ainda mais sistêmico e com sintomas exuberantes.
Apresentou também febre e calafrios, hipotensão e alteração do nível de consciência, o que caracteriza a Pêntade de Reynolds. Típica de um quadro de colangite aguda grave (supurativa). 
Devido a obstrução biliar provavelmente ocorreu translocação de bactérias e toxinas da circulação portal para o trato biliar.
Questão 3: Comente e justifique a evolução laboratorial e clínico desse caso?
EVOLUÇÃO CLÍNICA
TRÍADE CLÁSSICA: Perda de peso + Dor Abdominal + Icterícia colestática
Icterícia: decorrente da obstrução biliar ocasionada pelo tumor de cabeça de pâncreas. Associada ao quadro de colúria (eliminação de bilirrubina pela urina,) e acolia fecal, ( é causada pela colestase da bile impedindo que a bilirrubina direta chegue até o intestino para ser convertida em estercobilina) ou seja, uma síndrome colestática completa. 
Perda ponderal: Quando o paciente se apresenta com perda ponderal, em geral a doença já se encontra em estágio bastante avançados. 
muitos tumores causam redução expressiva do apetite. 
Vômito e náuseas: são decorrente da obstrução do trânsito do conteúdo gástrico até o intestino delgado.
Dor abdominal: costuma ser epigástrica, de caráter constante e “surdo”, podendo irradiar para o dorso.
paciente evoluíde forma desfavorável com:
 anorexia, desidratação, vômitos volumosos, freqüentes e escuros (hematêmese?), aproximadamente 1 hora após as refeições – sintomas são decorrente da compressão causada pelo tumor 
Hematêmese causada por invasão tumoral no estômago ou duodeno
Questão 3: Comente e justifique a evolução laboratorial e clínico desse caso?
EVOLUÇÃO LABORATORIAL
Urina: Bilirrubinúria  decorrente da eliminação de bilirrubina pela urina. Somente a bilirrubina direta pode causar esse quadro já que é solúvel e não é ligada à albumina.
Ureia: 55 ( VR: 16 – 40), Creatinina: 1,5 (VR: 0,6-1,2)  Possivelmente devido ao quadro de hiperbirrubinemia.
amilase pouco elevada  sem grande interferência no quadro clínico.
coagulograma: INR: 1,08 (VR: 0,8 -1,0); TAP: 50% (VR >70%): ,  protombina (TAP) se em encontra diminuído, isso devido à absorção diminuída de vitamina K
Plaquetas: 301000  normal.
Bilirrubina total: 20,22 (até 1,2); BD: 17,39 (até 0,3) e BI: 2,83 (até 0,8)  Na icterícia obstrutiva há aumento da bilirrubina às custas da fração direta, eleva-se de acordo com a progressão da doença que aumenta o grau de obstrução biliar 
Questão 3: Comente e justifique a evolução laboratorial e clínico desse caso?
TGO (VR 5-40): 184, TGP (VR 7-41): 134  sendo comum o aumento discreto dessas enzimas na obstrução biliar.
albumina: 2,9 (VR 3,5 – 4,7) indicador do quadro nutricional do doente. 
Glicemia: 92 mg/dL  Normal. 
Existe relação direta entre DM e carcinoma de pâncreas; Investigar possível DM no paciente
Hemoglobina: 11,0 g/dL, hematócrito 36,6%  podem apresentar anemia tanto pela anorexia, a qual foi relatada pelo nosso paciente, bem como por perda sanguínea no trato digestivo, decorrente da invasão tumoral no estômago ou duodeno.
 leucocitose: 25.000 com 85% de bastões. 
Questão 4: Qual é o melhor tratamento do paciente com a piora do quadro nos últimos 10 dias?
Há 10 dias, o paciente começou a apresentar piora das dores abdominais após as refeições em regiões do mesogástrio e hipocôndrio direito com irradiação para o dorso e prurido disseminado.
TRATAMENTODA SÍNDROME COLESTÁTICA
Drenagem percutânea - a finalidade de drenar o líquido biliar acumulado em excesso dentro do fígado. Depois do estudo dos ductos biliares por exames de contraste, é inserido um cateter de borracha para drenar a bile para fora do corpo ou para dentro do intestino. Outra possibilidade é a implantação de um stent biliar, que tem a mesma função.
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) é indicada nos casos em que os outros exames são inconclusivos ou a suspeita de malignidade é alta, além de ser útil na paliação, com a colocação de stents para aliviar a obstrução biliar.
Questão 5: Qual é o principal diagnóstico sindrômico desse paciente, justificando-a.
Clinicamente, o paciente apresenta icterícia (forte predomínio da bilirrubina direta) e o restante da síndrome colestática: além da icterícia, colúria, acolia fecal, prurido. 
A esteatorreia e a deficiência de vitaminas lipossolúveis, especialmente a vitamina K (coagulopatia), ocorrem nos casos mais acentuados de colestase.
 Laboratorialmente: Aumento da fosfatase alcalina e gama-GT. A enzima 5’-nucleotidase também é muito citada pela literatura estrangeira como um eficiente marcador de colestase a ser usado em conjunto com a fosfatase alcalina, exatamente como a gama-GT.
Questão 6: Será necessário de mais algum exame para fechar o diagnóstico etiológico e seu prognóstico?
DIAGNÓSTICO
A história clinica + exames de imagem + exames laboratoriais são suficientes para fechar o diagnóstico.
PROGNÓSTICO
Para o prognóstico do paciente necessitamos da realização do CA19-9 e de um PET/CT (ideal para fatores de mau prognostico conforme descrito na tabela abaixo).
 
Questão 7: Discorra sobre sua principal hipótese clínica e seu tratamento específico (conduta terapêutica).
HIPOTESE DO CASO: CA DE PANCREAS – T2
Trata-se de um CA de pâncreas de estadiamento T2 – Estádio IB, que tem como tratamento a ressecção cirúrgica. Para os tumores ressecáveis, o tratamento-padrão consiste em ressecção cirúrgica, seguida de quimioterapia adjuvante.
TERAPIA ADJUVANTE: