2- Exame físico do adolescente

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• Deve ser realizado pelo médico, respeitando a privacidade do adolescente, e na ocasião mais adequada
• ATENÇÃO: antes de iniciar o exame, no caso de adolescente do sexo oposto ao examinador, é recomendável a presença de outra pessoa na sala (acompanhante ou profissional de saúde)
• Realizar o exame físico de forma segmentar, cobrindo a região que não está sendo examinada
• O exame de genitais deve ser deixado para o final da avaliação ou outro momento oportuno, evitando-se a exposição desnecessária do corpo do adolescente.Exame físico do adolescente
Indicações de exame ginecológico completo
• Início de atividade sexual, suspeita de gravidez, abuso sexual, amenorréia primária ou secundária, dismenorréia resistente a tratamento, vulvovaginite específica ou resistente a tratamento, amenorréia de qualquer duração, hirsutismo, galactorréia
• Roupões: pudor, despir
• Privacidade – porta fechada
• Presença dos pais ou enfermagem
• Maca de tamanho adequado
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO
• Além do exame clínico normal, deve-se também avaliar mais acuradamente:
• Aspectos gerais (aparência física, pele hidratada...)
• Peso, altura, índice de massa corporal (IMC)/idade e altura/idade – utilizar gráficos e critérios da OMS
• Avaliação do estado nutricional
• Pressão arterial (deve ser mensurada pelo menos uma vez/ano e compará-las às curvas de pressão arterial para idade);
• Tireoide, cavidade oral;
• Coluna Vertebral e postura;
Exame neurológico e mental (CONFORME NECESSIDADE)
• A genitália deve ser avaliada ao final do exame físico, no próximo momento oportuno se paciente não permitiu, especialmente se houver queixa específica. O profissional deve ser habilitado para tal exame, evitando a exposição desnecessária do paciente
Maturação sexual - utilizar critérios de Tanner (masculino e feminino), orquidômetro para avaliar o volume testicular
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NA ADOLESCÊNCIA
• Crescimento - avaliado através: velocidade de crescimento (cm/ano)
• Idade estatural
- Idade-peso
- Proporções corporais (Segmento Superior(SS)/Segmento Inferior (SI)
- Envergadura/estatura)
Alvo genético
Maturação óssea
• Eventos puberais: interferem em peso, estirão de crescimento, massa magra, tecido adiposo, massa óssea, hormônios
Fisiologia da puberdade: genética + ambientematuração sexual normal segue uma cronologia e é classificada em 5 estágios de acordo com critérios de Marshall e Tanner (1962):
- Sexo feminino: desenvolvimento mamário e quantidade de pelos pubianos
- Sexo masculino: aspectos dos órgãos genitais e distribuição dos pelos pubianos
Adolescência / Puberdade
Puberdade: Caracterizada pelo componente biológico das transformações próprias da adolescência
• Início – Sexo Feminino – Geralmente entre 8 e 13 anos
• Início – Sexo Masculino – Geralmente entre 9 e 14 anos
• Término: Geralmente em torno de 18 anos
- Parada do crescimento físico (soldadura das cartilagens de conjugação das epífises dos ossos longos)
- Amadurecimento gonadal
Estirão de crescimento pondero – Estatural
Desenvolvimento do aparelho reprodutor (gônadas, órgãos de reprodução e caracteres sexuais secundários)
Modificações Pubertárias
Mudanças da composição corporal em relação à quantidade e distribuição de gordura, crescimento do esqueleto e da musculatura.
Desenvolvimento do sistema cárdio-respiratório, predominantemente no sexo masculino, com resultante desenvolvimento da força e resistência
Estirão do crescimento Pondero-Estatural
• Durante a puberdade, os adolescentes ganham de 20 a 25% de sua altura final e 50% do seu peso adulto
Fases do Estirão Puberal
• Fase de crescimento estável → 4-6cm/ano
• Fase de aceleração do crescimento → A velocidade aumenta gradativamente até atingir um máximo
• Pico de velocidade de crescimento → PVC
• Meninos: entre 13 e 14 anos – 10-12cm/ano
• Meninas: entre 11 e 12 anos – 8-10cm/ano
OBS: Velocidade de crescimento:
é o aumento estatural no intervalo de um ano
Fase de desaceleração do crescimento
→ Término do crescimento e alcance da altura final
Meninas: entre 15 e 16 anos
Meninos: entre 17 e 18 anos
Idade/Estatura
Proporções corporais (ss/si e envergadura/estatura), alvo genético
→ Na adolescência, a proporção SS/SI e envergadura/estatura, devem ser entre 0,9 e 1cm
→ Aumento dessa relação sugere malformações, displasias ósseas ou raquitismo
Alvo genético
Modificação da Composição Corporal
O crescimento se faz inicialmente em membros (Distal → Proximal) e somente depois o tronco, que contribui com o contingente mais importante do ganho estatural
O desenvolvimento muscular é mais acentuado no sexo masculino, provavelmente pela estimulação androgênica
Desenvolvimento de Órgãos e Sistemas
Coração, Pulmões, Fígado, Baço, Rins, Pâncreas, Tireoide, Suprarrenais, Gônadas e praticamente todos os órgãos crescem durante a puberdade
→ O coração aumenta às custas das células musculares e o pulmão às custas da expansão dos alvéolos
• Ocorre pequeno aumento, porém nítido do SNC
• Somente Timo, Amígdalas e Adenoides diminuem de tamanho
Fatores que Determinam Maior Capacidade Física no Adolescente Masculino
• Desenvolvimento do sistema cardiorrespiratório com aumento absoluto e relativo do coração e pulmões
• Alterações hematológicas: a ação da testosterona sobre a eritropoiese determina o aumento da concentração de Hb e Nº de hemácias, resultando na melhora da capacidade de transporte de O2
• Aumento na massa e força muscular e da resistência ao esforço
MATURAÇÃO ÓSSEA
O método mais utilizado: Greulich-Pyle e o TW2, por meio do desenvolvimento ósseo da mão e punho esquerdo
 
Estágios de MARSHALL E TANNER
• Variam de 1 a 5
Avaliam
Pelos Pubianos: (P)
Mamas: (M)
Pênis (Genitais): (G)
M3 P2 ou M4 P3 ou ... (feminino)
G4 P4 ou G4 P5 ou ... (masculino)
PUBERDADE MASCULINA
• Aumento do volume testicular (1º sinal): varia dos 9 aos 14 anos (Média:10,9 anos – geralmente não é percebido pelo adolescente)
• O volume testicular é medido com um orquidômetro de pradder – valores superiores ou iguais a 4ml indicam puberdade
• Surgimento de pelos pubianos por volta dos 11-12 anos
• Aumento do pênis em comprimento e espessura (Média: 12,3 anos – é sempre percebido pelo adolescente)
• Semanarca ou espermarca: 1º ejaculação com sêmen - em média aos 12,8 anos
• Coincide na maioria das vezes com a aceleração ou PVC
• Surgimento dos pelos axilares e faciais e restante do corpo – glândulas
• Sudoríparas (Média: 12,9-14,5 anos)
• Mudança de voz (ocorre por estimulação androgênica com consequente aumento da laringe)
Ginecomastia Puberal
→ Corresponde ao crescimento do tecido glandular nas mamas do homem no período de maturação sexual
• Ocorre devido ao desequilíbrio hormonal na relação andrógenos/estrógenos e acomete 1/3 dos adolescentes – pode ocorrer em curto espaço de tempo (1- 6 meses), com regressão espontânea em 6-18 meses na maioria dos casos
• Ginecomastia dos recém-nascidos: a ginecomastia é comum no período neonatal (60%-90%). Ocorre pela passagem placentária de estrógeno materno, com rápida regressão espontânea nas primeiras semanas de vida
• Tem sido sugerido que pacientes com ginecomastia neonatal protraída seriam mais suscetíveis a ginecomastia puberal persistente, dando suporte ao conceito de que o tecido mamário é inerentemente mais responsivo à estimulação estrogênica em alguns homens.
Puberdade feminina
• Primeiro telarca (aparecimento de broto mamário) a partir de 8 anos
→ Concomitante ao desenvolvimento mamário ocorre o desenvolvimento do útero, trompas, vagina e vulva
• O crescimento ovariano (crescimento linear) já vem ocorrendo desde a fase pré-adolescente
• Pubarca ou adrenarca: surgimento dos pelos pubianos a partir dos 9 anos axarca: desenvolvimento dos pelos axilares por volta de 10,4 anos
• Menarca (1º menstruação) por volta de 12 anos. Ocorre geralmente após o PVC, na fase desaceleração do crescimento
• As adolescentes crescem em média 6 cm (3-11cm) durante 2-3 anos após a menarca.
→ A capacidade reprodutora, com ciclos ovulatórios só é adquirida geralmente 2-3 anos após a menarca
Critériosde Tanner
Quando suspeitar de anormalidades na puberdade?
• Surgimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 nos meninos
• Quando a puberdade acompanha sinais de virilização no sexo feminino e feminização no sexo masculino
• Ausência de mamas a partir dos 13 anos ou de pelos pubianos a partir dos 14 anos no sexo feminino
• Ausência de menarca a partir dos 16 anos ou após 2 ou 3 anos do surgimento da telarca
• Ausência de pelos pubianos a partir dos 14 anos ou ausência do aumento do volume testicular a partir dos 14 anos no sexo masculino
• Parada de crescimento ou velocidade < 4cm/ano
• Altura ou peso abaixo/acima dos percentis 3 e 97
• Nenhum ganho ou ganho exagerado de peso em 6m
INVESTIGAÇÃO!
Queixas frequentes:
Obesidade (DA)
Principais causas relacionadas:
Ingesta excessiva/compulsão
Hábitos familiares inadequados
Sedentarismo
Geração fast-food
Consumo de doces e guloseimas
Ansiedade
Doenças psicossociais
Depressão/tentativa de suicídio
Bulimia (DA)
Anorexia nervosa (DA)
Transtorno de ansiedade - Crise conversiva
Síndrome do pânico
Adicção - lícito e ilícito
Ginecológicas
Ciclos irregulares- ovulação irregular-imaturidade liberação(FSH)
Dismenorreias
Vulvovaginites /HPV /DST/HIV
Gravidez
Anticoncepção
Sexualidade/libido
ACUIDADE VISUAL
Dificuldade escolar- erros de refração
Diminuição de acuidade visual – cegueira
Miopia -25% dos adolescentes entre 12 e 17 anos
ACUIDADE AUDITIVA
Déficit neurossensoriais – ruídos elevados
Uso de drogas ototóxicas
EXAME DENTÁRIO
Patologias periodontais
Cáries
Distúrbios da ATM
Ortodontia/estética
ECA 
Art. 2° - Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até 12 (doze) anos de idade incompletos, e adolescentes aquela entre doze e dezoito anos de idade incompletos
Parágrafo único - Nos casos expressos em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto às pessoas entre 18 (dezoito) e 21 (vinte e um) anos de idade
Outras
Ginecomastia- 50% dos adolescentes; vergonha, tabu
Masturbação
Enxaqueca- 10% meninas 5% meninos
Doença de Osgood Schlatter- osteocondrose mais frequente acomete tuberosidade anterior da tíbia.
Dor torácica- anterior- dor da faixa dos 6 dermátomos posterior- lombalgia- escoliose
Mononucleose infecciosa- maior incidência 15-19 anos
Acne
Abuso sexual
DIFICULDADES
Recusa em comparecer a consulta
Confundir hebiatra como psicólogo
Dificuldades ou recusa em verbalizar os problemas
Comunicação extraverbal – gestos, olhares, atitudes
Receio de que a consulta sirva para descoberta de “segredos” pelos pais
Recusa em cumprir prescrições e de retornar às consultas e seguimentos
Roteiro do exame físico 
Devem ser avaliados ou examinados:
• Aspectos gerais (aparência física, pele hidratada, eupneico, normocorado, etc)
• Peso, altura, índice de massa corporal (IMC)/ idade e altura/idade – utilizar gráficos e critérios da OMS
Pregas cutâneas
• Pressão arterial (deve ser mensurada pelo menos uma vez/ano e compará-las às curvas de pressão arterial para idade)
• Acuidade visual com escala de Snellen
• Estado nutricional
• Tireoide, cavidade oral, otoscopia
• Coluna Vertebral e postura
• Exame neurológico e mental (sumários)
• A genitália deve ser avaliada ao final do exame físico, no próximo momento oportuno se paciente não permitiu, especialmente se houver queixa específica. O profissional deve ser habilitado para tal exame, evitando a exposição desnecessária do paciente
• Maturação sexual - utilizar critérios de Tanner (masculino e feminino), orquidômetro para avaliar o volume testicular
Intervalos das consultas