Varizes dos Membros Inferiores

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VARIZES
Profº José Albuquerque - Medicina Ufal - P5
CONCEITO
As varizes dos membros inferiores correspondem a dilatações das
veias superficiais, com alterações de suas paredes, válvulas e
função.
Ou seja, NÃO existem varizes profundas.
O único sistema responsável por varizes é o sistema superficial.
HISTÓRICO
É a patologia mais antiga registrada em anais de medicina.
Quando iniciamos nossa vida, procuramos a posição de nossos
ancestrais - 4 membros. Entretanto, com a evolução do organismo,
começamos a depositar a força nos membros inferiores, forçando
suas paredes.
Todo progresso tem seu preço, por isso o ser humano é o único
animal a ter varizes.
ANATOMIA
O sistema venoso superficial (sistema safena), visível abaixo da
pele, inclui:
● a veia safena magna ou interna;
● a safena parva ou externa.
Enquanto o sistema superficial é localizado no tecido subcutâneo e
dentro da fáscia dos compartimentos musculares, as veias
profundas situam se no interior dos compartimentos musculares,
encontradas próximas às artérias e emparelhadas a elas.
FISIOLOGIA
● Mecanismo de sistema retorno venoso - “vis a tergo”
transmissão da PA para todos os componentes da
circulação.
● “Vis a fronte” - expiração torácica. O sangue da veia cava
sobe por conta da variação de pressão devido à expiração
torácica.
● “Vis a latere”.
● Transmissão da pulsatilidade arterial.
● Esponja plantar.
● Mecanismo promovido pelo arco plantar na marcha -Arco
plantar: benfeitoria para o retorno venoso. Não há vasos
com luzes na arcada plantar. Esses arcos, por questão de
capilaridade, vão chegando à parte anterior do pé para
chegar próximo às veias e promover a circulação.
● Musculatura da panturrilha - “coração” periférico.
● Bomba aspirante permanente - mecanismo mais
importante.
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ETIOLOGIA
VARIZES PRIMÁRIAS
● Fator predisponente: hereditariedade
● Fatores desencadeantes:
● Idade
● Gravidez
● Hormônios
● Profissão
● Obesidade
● Alterações posturais
VARIZES SECUNDÁRIAS
● Trombose Venosa Profunda
● Fístula Arteriovenosa: Congênita x Adquirida
FISIOPATOLOGIA
● I - Hipertensão Venosa Capilar
● II - Disfunção do fluxo da linfa
● III - Aumento da permeabilidade capilar
● Falta de esvaziamento das veias superficiais durante o
exercício;
● Sobrecarga constante de fluxo e pressão;
● Dilatação - alongamento - tortuosidade.
● Fluxo aumentado → turbulência → aumento da força de
cisalhamento → alterações da parede.
● Insuficiência valvular → alterações da circulação →
fluxo retrógrado.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DOENÇA VENOSA (CEAP)
De acordo com a classificação conhecida como CEAP (EKLOF et al.,
2004), as varizes podem ser classificadas clinicamente como:
● C0) Doença venosa sem sinais visíveis ou palpáveis.
● C1) Telangiectasias e/ou veias reticulares.
● C2) Veias varicosas – diâmetro maior ou igual a 3 mm.
● C3) C1 ou C2 + edema.
● C4) Alterações em pele e tecido subcutâneo secundárias
a IVC. Subclasses: *C4a) Pigmentação ou eczema *C4b)
Lipodermatoesclerose ou atrofia branca.
● C5) Úlcera venosa cicatrizada.
● C6) Úlcera venosa ativa ou aberta.
C4: A microcirculação é um capilar - neste corpo, há duas “asas” -
uma venosa e uma arterial. Onde há a troca de gases.
Varizes - a asa venosa que deveria comportar uma hemácia, ta
comportando duas, três - lentificação do retorno venoso - estase.
Consequentemente, o ferro cai no espaço intersticial - fora da
microcirculação - e vai chegando até a pele, provocando
pigmentação.
GRAVIDEZ
● O corpo lúteo - luteína - retém o íon sódio. Isso gera
edema, hipertensão venosa, enfraquecimento da parede
venosa…
● Influência hormonal no enfraquecimento da parede
venosa;
● Aumento do volume sanguíneo;
● Alteração da marcha e da bomba muscular da panturrilha:
alteração da marcha - marcha anserina - para equilibrar o
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centro de gravidade. Isso dificulta o “trabalho” da
panturrilha.
● Aumento da pressão venosa em MMII - compressão da
veia cava pelo útero, aumento de fluxo pelas veias ilíacas
internas e competição com o retorno venoso MMII.
QUADRO CLÍNICO
● Nas varizes primárias, as alterações estão relacionadas
ao sistema venoso superficial, com participação
frequente de insuficiência do sistema perfurante.
● As consequências da insuficiência venosa crônica são, em
geral, mais benignas que nas varizes secundárias, uma
vez que o sistema venoso profundo, responsável pelo
retorno de 90% do sangue, está preservado.
● Do ponto de vista clínico, podemos classificar as varizes
primárias em compensadas e descompensadas de
acordo com as manifestações da insuficiência venosa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EDEMA UNILATERAL OU ASSIMÉTRICO
● Aumento da pressão hidrostática: insuficiência venosa,
compressão venosa extrínseca (Síndrome da Compressão
da Veia Ilíaca, Cisto de Baker, neoplasias), trombose
venosa profunda.
● Aumento da permeabilidade capilar: processos
infecciosos (erisipelas, linfangite, fascite), trauma…
● Diminuição da drenagem linfática: obstrução localizada
(exérese dos linfonodos, neoplasias).
EDEMA BILATERAL
● Aumento da pressão hidrostática: insuficiência venosa,
permanência na posição ortostática por longos períodos,
insuficiência cardíaca congestiva, gravidez,
medicamentos (estrogênios e corticosteróides,
insuficiência renal aguda).
● Diminuição da pressão oncótica: insuficiência hepática,
síndrome nefrótica, desnutrição proteica (Kwashiorkof),
enteropatias que provocam perda de proteína.
● Diminuição da drenagem linfática: obstrução por
neoplasias retroperitoneais ou disseminada.
● Aumento da permeabilidade capilar: edema idiopático,
reação alérgica, doenças auto-imunes, ação direta de
alguns medicamentos (bloqueadores dos canais de cálcio,
antiinflamatórios não-esteroidais etc.).
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CONDUTAS
● Observação
● Medicamentos
● Meias elásticas
● Esclerose
● Cirurgias
Considerar as escolhas da conduta:
● Anamnese/exame físico
● Táticas cirúrgicas
● Objetivos da cirurgia
● Resultado do Duplex
TRATAMENTO CLÍNICO
Uso de medicamentos e o emprego de meias elásticas de
compressão graduada.
VARICORRAGIA
Repouso com MMII elevados
Enfaixamento compressivo
CAUTERIZAÇÃO ENDOLUMINAL (EVLT)
Como todo procedimento novo, somente o tempo poderá definir de
forma clara os seus limites e benefícios. No momento, podemos
incluir esta tática de tratamento da insuficiência da safena para:
pacientes mais idosos em que se planeja mínimo trauma cirúrgico,
pacientes obesos ou com úlceras ativas, para reduzir os riscos de
infecção.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
"Primum non nocere”: não lesar veia femoral, nervos ou
linfáticos/evitar flebites.
Retirar as varizes
Melhora funcional e estética
Evitar ou retardar as recidivas
Preservar as veias safenas - a preservação total ou parcial nem
sempre pode ser praticada.
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