Moldagem Preliminar ou Anatômica em Prótese Total

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Moldagem Preliminar ou Anatômica
· Moldagem: É um conjunto de fases clínicas que visam a obtenção de um molde da área de suporte, por meio de materiais próprios e moldeiras adequadas.
· Moldar: É a reprodução negativa dos tecidos da área chapeável em uma dada posição, registrada no momento da reação final do material moldador (ex.: godiva ou alginato).
· Modelo: É a reprodução positiva obtida a partir de um molde.
Tipos de Moldagem em Prótese Total
1. Moldagem preliminar ou anatômica: É utilizada para a reprodução estática tanto da área chapeável quanto das estruturas vizinhas interessadas.
· Essas estruturas vizinhas são as musculaturas paraprotéticas (músculos que auxiliam na fala, deglutição, movimentos diversos, e que podem interferir na estabilidade da base da prótese).
· Há apenas compressão da área de suporte da futura prótese (é estática)
2. Secundária ou funcional: É utilizada para a reprodução da área chapeável e estruturas vizinhas interessadas em posição dinâmica.
· Nessa moldagem, se insere a moldeira com o material e há movimentação de músculos (o paciente movimenta a língua para os lados, para cima, para frente; o profissional traciona os lábios e músculo bucinador, com o objetivo de registrar as contrações musculares na área limite com a área chapeável. Isso é importante para que haja êxito na retenção e estabilidade da PT.) Ela não é estática, e sim dinâmica.
Existem várias técnicas considerando-se a pressão exercida no ato de moldar: é importante que no exame clínico intra oral haja palpação do rebordo, para verificar se é flácido (áreas de flacidez, pouca altura, fibromucosa flácida, você toca com o cabo do espelho e a fibromucosa se movimenta) ou normal (fibromucosa mista com osso alveolar por baixo) para assim escolher a técnica ideal
1.Sob pressão: afastar as inserções musculares e o assoalho bucal, indicada para os rebordos normais
2.Sob pressão seletiva: áreas de resistências diferentes, para rebordos mistos
Ex.: Um paciente pode ter a região da pré-maxila flácida e a região posterior mais rígida. Nesse caso, pode ser feita uma leve pressão com as mãos na parte posterior (rígida), e deixar a própria moldeira adaptar o material na região da pré-maxila (flácida), sem pressionar.
3.Sob pressão mínima: rebordo flácido, nesta deixa que a moldeira faça a adaptação do material no rebordo, sem pressão digital pois se você aplicar pressão acaba que deforma o rebordo e você acaba por obter um modelo deformado
Moldagem Preliminar ou Anatômica
1. Em Rebordos normais
· A primeira moldagem é a moldagem primária (anatômica) sob pressão: se utiliza godiva de alta fusão, silicona pesada e alginato irreversível.
· A segunda moldagem é a moldagem funcional sob mínima pressão: se utiliza moldeira individual e materiais como pasta zinco enólica, silicona leve, polieter, etc. No caso da silicona leve e polieter se faz necessário o uso de um condicionador ou adesivo para melhor união a resina da moldeira individual;
OBS: Pode ser melhorado o selamento periférico na moldeira individual através de godiva de baixa fusão para melhorar essa área periférica, que é muito importante para a estabilidade da futura prótese. Isso evita entrada de ar e a quebra de retenção de adesão e coesão.
2. Em Rebordos flácidos: A moldagem nesse tipo de rebordo só pode ser feita sob mínima pressão: se utiliza alginato irreversível (importado ou nacional).
O mercado oferece muitos tipos de moldeiras: as moldeiras anátomo-funcionais são usadas para realizar moldagem anatômica e funcional ao mesmo tempo (se faz a moldagem em uma única vez, por isso é necessário experiência na área). Essa moldeira se adapta melhor ao rebordo edêntulo, tem alívio no freio labial, tem retenções para alginato (perfurações). Em caso das moldeiras convencionais, a metálica que a maioria tem, se faz necessário o alivio das margens da moldeira com o uso de cera para uma melhor adaptação
Moldeira individual: Após confeccionar o modelo anatômico, a área chapeável é marcada com um lápis. As áreas retentivas são analisadas, bem como as áreas de alívio (o alívio pode ser feito com adição de cera 7), e em seguida se passa o isolante no modelo (vaselina ou selante), coloca o modelo para hidratar para colocar a RAQA (para fazer a base e o cabo).
A moldeira e o modelo são inclusos na mufla (para comprimir bem) e depois de um tempo, se elimina a cera. Após isolar o molde, se faz o preparo de resina no pote com tampa até a fase fibrilar, que é a fase exata para inserir a resina na mufla. A mufla é levada até uma prensa, para acomodar bem o material. Se a resina for termoativada, coloca-se no fogo, e se for autopolimerizável, se espera de 5 a 7 minutos para abrir a mufla, retirar a moldeira e fazer o acabamento. 	 
Requisitos de uma moldagem
· Reprodução integral da área chapeável
· Reprodução minuciosa de detalhes
· Alívio de músculos e inserções
· Ausência de deslocamento dos tecidos
· Ausência de bolhas e irregularidades (geralmente ocorre na manipulação do gesso)
Finalidade da Moldagem Anatômica ou Preliminar
· Obter uma cópia da conformação geral da boca
· Afastar a mucosa móvel ao máximo, recebendo, ao mesmo tempo, suas impressões no estado de tensão.
Essa pressão da moldagem anatômica simula as pressões de mastigação que a futura prótese irá realizar sobre a mucosa, quando estiver instalada. Isso dá ao profissional uma noção das áreas que possuem mais ou menos resiliência na boca do paciente, e que podem ou não, ser usadas como áreas de alívio (a rafe palatina, por exemplo, tem menos resiliência e por isso é geralmente usada como área de alívio). Essa moldagem anatômica vai antecipar como esses rebordos vão se comportar durante a mastigação
Moldeira: “é um dispositivo que serve para conduzir o material de moldagem manipulado até a boca, a fim de colocá-lo em contato íntimo com a região a ser moldada e remover o molde sem distorções” (TAMAKI).
É importante que se atente a remoção dessa moldeira pois a adesão da moldeira na boca do paciente pode ser forte, e remover a moldeira apenas pelo cabo pode causar distorções, pois o material de moldagem se solta da moldeira. É sugerido que a tensão superficial seja quebrada através de alguns artifícios: como o uso de jato de ar nas laterais/regiões periféricas da moldeira para romper o vácuo; ou pedir para o paciente tentar fechar a boca e soprar, para que o ar dos pulmões penetre na região periférica da moldeira e ela se solte com mais facilidade; pode se ainda fazer uma leve pressão nas laterais da moldeira, na região posterior de cada lado, para romper o vácuo. Quando a moldeira estiver apresentando certa mobilidade, pode-se retirar pelo cabo com segurança. 
Tipos de Moldeiras
· Moldeiras de estoque: Encontradas no mercado, já prontas para o uso, constituídas de metal (geralmente alumínio) ou plástico, e de tamanho padrão.
· Moldeiras individuais: Feitas especialmente para o paciente, geralmente em RAQA, a partir do modelo preliminar obtido na primeira moldagem.
Requisitos dos Materiais de Moldagem
· Tempo de trabalho adequado (ex.: o tempo de presa do alginato depende da temperatura da água – se for fria ou gelada, demora mais tempo na boca do paciente para pegar presa).
· Grau de plasticidade adequado
· Alterações dimensionais e morfológicas mínimas
· Resistência a fraturas adequada
· Inocuidade aos tecidos bucais
Classificação dos Materiais Quanto a Finalidade
· Fundamental: É o responsável principal na obtenção de um molde
· Complementar: É usado para corrigir pequenas falhas que possam existir, ou seja, na presença de distorções ou bolhas se poe mais material e faz o reembasamento
· Duplicador: Usado para duplicar modelos
Classificação dos Materiais Quanto as Propriedades Físicas
· Anelásticos: godiva e pasta zinco enólica NÃO usar material anelástico em rebordos retentivos!
· Elásticos: Hidrocoloides (alginatos) e elastômeros
Materiais mais utilizados de acordo com o tipo de rebordo:
1.	Hidrocoloide irreversível: usado para rebordos irregulares e retentivos, fibromucosa flácida ou hipertrófica. Se forutilizado um material anelástico (como godiva) em áreas retentivas, o material fica muito aderido e pode ser difícil de ser removido.
Vantagens do hidrocoloide irreversível:
· Boa fidelidade
· Facilidade de técnica
Desvantagens:
· Afastamento deficiente dos tecidos moles
· Escoamento incontrolado: utiliza-se a cera utilidade nas bordas da moldeira para controlar o escoamento
· Necessidade de moldeiras especiais: às vezes pode-se complementar as moldeiras de alumínio com a cera utilidade nas margens ou individualizar a moldeira com resina autopolimerizável
· Sofre compressão pela moldeira
· Possibilidade de rupturas: o tempo de presa do alginato é de 4 a 8 minutos, e se não for respeitado (tirar o alginato antes desse tempo), o material pode se romper.
· Vazamento imediato: o alginato pode perder ou ganhar água se não for vazado imediatamente.
 2. Godiva de alta fusão: usada para rebordos e mucosas normais (a silicona também é muito utilizada para esse tipo de rebordo e mucosa).
Vantagens da godiva de alta fusão:
· Ótimo afastamento dos tecidos moles
· Adaptável a várias moldeiras
· Possibilita correções
· Possibilita remoções a todo instante
· Baixo custo
Desvantagens da godiva de alta fusão:
· Sobre extensão de material (difícil controle do excesso de material)
· Compressão desigual (não há um bom controle da compressão)
· Rigidez: é muito pesada
 OBS: No uso da godiva, é importante lembrar da temperatura correta da água (para deixar o material mais sólido ou mais maleável) e da temperatura do material (já que se usa fogo para dar o brilho da godiva) – Idosos tem uma pele mais fina, então deve-se ter cuidado para não queimar o paciente.
Tipos de Modelos Utilizados em Prótese Total
· Modelo preliminar ou anatômico: originário da moldagem preliminar.
· Modelo funcional ou de trabalho: originário da moldagem funcional
1. Modelo anatômico ou preliminar 
Serve para:
· Visualização da extensão da área chapeável
· Análise do grau de interferência de inserções musculares (fibras musculares)
· Análise do tamanho, forma, inclinação, espessura e altura do rebordo
· Serve de matriz para confecção da moldeira individual
· Planejamento de PT imediatas
· Arquivo do profissional
a) Preparos prévios para moldagem anatômica
· Sinais vitais do paciente (temperatura, pulso, PA) – dias atuais de pandemia
· Fazer gargarejo (clorexidina 2%)
· Instrumental
· Posicionamento do paciente
· Seleção das moldeiras e material moldador (individualizar com cera)
· Preparo do material moldador
· Moldagem propriamente dita
· Introdução da moldeira na boca do paciente
· Centralização da moldeira (deve ter controle do plano sagital – se a moldeira for posicionada incorretamente, um lado do rebordo pode ser coberto e o outro não, e o procedimento deve ser realizado novamente)
· Aprofundamento ou compressão
· Ativação da musculatura (o profissional deve tracionar os músculos, e no arco inferior, deve pedir para o paciente levantar a língua) 
· Remoção e análise do molde 
· Teste de retenção e estabilidade
· Remoção dos excessos
· Desinfecção do molde
· Vazamento do gesso: usar o gesso adequado é importante (gesso pedra na área da mucosa e gesso comum para a base do modelo).
b) Posição do paciente
· A cabeça do paciente deve estar inclinada ligeiramente para trás, apoiada no encosto da cadeira
· Plano de Camper (tragus – asa do nariz) paralelo ao solo
· Comissura labial do paciente na altura do antebraço do operador em pé
· EPI para profissional e paciente: avental, óculos de proteção
Moldagem superior: o operador insere a moldeira na boca do paciente, primeiramente pela região da tuberosidade maxilar (para garantir seu posicionamento). A cera utilizada na região posterior da moldeira ajuda o material a escoar para frente. À medida que o paciente recebe e moldeira em sua boca, o operador pode pedir que ele incline um pouco a cabeça para frente para facilitar a moldagem. O operador se posiciona atrás do paciente, centralizando a moldeira (utiliza o nariz do paciente como guia).
Moldagem inferior: o operador insere a moldeira na boca do paciente e permanece de frente para ele (tem um controle melhor sobre a moldeira). A moldeira de alumínio pode ser modificada (abrir ou fechar as lâminas internas da moldeira) para melhor acomodar a língua (o operado deve pedir que o paciente levante a língua).
OBS: É muito importante levar em consideração o tamanho da boca (comissura labial) do paciente, pois a moldeira não pode machucar essa área (a moldeira precisa ser escolhida com cuidado). Em alguns casos, deve-se usar moldeira infantil para pacientes com boca pequena.
c) Seleção das moldeiras e material modelador
A moldeira: 
· Deve abranger toda a área chapeável
· Não pressionar em demasia o fundo do sulco vestibular
· Não deve ultrapassar a linha do “ah” (não pode ultrapassar os sulcos hamulares, na região posterior do palato)
· Espaço interno de 3 a 5mm entre moldeira e rebordo (esse espaço é importante para que o material de moldagem tenha uma boa espessura e não se rompa)
· Seleção feita por tentativas (começar pela moldeira intermediária, e se ficar pequena, tentar uma moldeira maior. Se ficar grande, tentar uma moldeira menor)
OBS: Moldeiras lisas são as melhores para godivas; moldeiras rasas e perfuradas são utilizadas para desdentados totais e para uso de alginato. 
 Técnicas de Moldagem
1. Técnica com alginato irreversível (material mais usado)
· Olhar data de vencimento 
· Chacoalhar o recipiente (para homogeneizar os componentes do alginato – principalmente o catalisador)
· Temperatura da água mais ou menos em 36 graus célsius (temperatura do corpo humano) pois a temperatura fria aumenta o tempo de presa
· Cubeta, medidor de pó e água, espátula para alginato, moldeiras
a) Na prova da moldeira na boca do paciente, lembrar de ter cuidado de tracionar uma comissura com o dedo e “empurrar” a outra comissura com a moldeira para não machucar o paciente. A moldeira deve estar bem acomodada na tuberosidade maxilar (pode-se usar cera utilidade nessa região posterior da moldeira, para ajudar no selamento). Deve-se observar a área de freio labial e se o alívio da moldeira nessa região está bem-posicionado. A distância de 3 a 5mm entre a moldeira e a mucosa deve ser respeitada, pois esse espaço será ocupado pelo alginato.
b) Medição do alginato e água
· 2 porções de pó para 1 porção de água
· Misturar o material na cubeta de plástico (girar a cubeta na mão enquanto mistura o material) com a espátula plástica para alginato – tempo de 1 minuto para manipulação
· Adicionar o material misturado na moldeira e levar à boca (adaptar a moldeira na tuberosidade primeiro – pressão de trás para frente), sempre lembrando de tracionar a comissura labial do paciente.
· É importante tracionar a musculatura do paciente (registrar as inserções musculares que podem interferir no limite da área chapeável) antes que o alginato tome presa
· Pressionar a moldeira firmemente contra a área para evitar distorções
 c) Remoção da moldeira
· Quebrar a tensão superficial ou retenção (vácuo que é criado entre material de moldagem e mucosa) 
· Alguns artifícios para remover a moldeira: usar jato de ar nas margens da moldeira; fazer pressão na região posterior com a ponta do dedo anular em ambos os lados, para depois fazer tração pelo cabo da moldeira 
d) Reembasamento
· Se adiciona uma sobrecamada de material de moldagem 
· O reembasamento deve melhorar as falhas da primeira moldagem – é uma moldagem complementar
· Ranhuras na impressão de alginato podem ser feitas com hollemback ou estilete para melhorar a adesão (mas o alginato, se estiver limpo e livre de saliva, adere na outra camada de alginato facilmente, então raramente é necessário fazer esse procedimento)
· Manipular menor quantidade de alginato (mais fluido), colocar a camada no molde e levar na boca
e) Seleção da moldeira inferior
· Manipular o material
· O profissional fica na frente do paciente
· Estabilizar a moldeira: moldagem funcional (apenas compressão), moldagem anátomo-funcional (tração paracima e movimentar a língua)
· Moldeira afastada de 3 a 5mm do rebordo alveolar nas laterais
· Pedir para o paciente levantar a língua, fazendo vários movimentos com ela. O profissional deve tracionar a musculatura lateral, para registrar as inserções musculares baixas que podem interferir no limite da área chapeável.
f) Desinfecção do molde
· Hipoclorito de sódio à 1%
· Glutaraldeído à 2%
· Deixar o molde em imersão ou spray por 10 minutos
OBS: O molde de alginato pode sofrer processo de embebição e alterações dimensionais, por isso só é necessário um jato de spray para desinfectar. No caso da godiva, esse tempo de 10 minutos em imersão é suficiente e não há risco de embebição, pois só sofre alterações dimensionais se entra em contato com alguma fonte de calor.
 	g) Vazamento do gesso – molde em alginato
· Vazamento imediato (por conta da sinérese – perda de água)
· Materiais: cubeta de plástico e espátula para gesso
· Modelo superior: 100g de gesso tipo III + 50cm³ de água 
· Modelo inferior: 150g de gesso tipo III (150g por conta do espaço da língua) + 75cm³ de água
Técnica de vazamento
· Ao adicionar o gesso no modelo, é importante usar um vibrador elétrico para eliminar a formação de bolhas
· O modelo junto com o gesso pode ser colocado numa superfície com vaselina (ex.: placa de vidro ou azulejo), e esperar o gesso tomar presa.
· 1ª presa do gesso: ocorre em 30 minutos
· 2ª presa do gesso: ocorre em 1h
· Remoção da moldeira:
· Godiva: mergulhar o conjunto moldagem/modelo em uma cubeta com água em 60 graus celsius. Em 5 a 10 minutos a água irá amolecer a godiva para que se solte do gesso.
· Alginato irreversível: mais fácil de remover, apenas puxar a moldeira com cuidado.
· Depois que é retirado, o gesso apresenta a impressão positiva do modelo da boca do paciente.
2. Técnica com Godiva de Alta Fusão 
1. Instrumentais
· Moldeiras adequadas para godiva
· Material moldador
· Espátula LeCron
· Lâmpada à álcool de chama horizontal
· Plastificador de godiva (aquece e água até 60 graus)
· Graal de borracha e espátula
2. Posição do paciente
· Cabeça do paciente inclinada ligeiramente para trás, devidamente apoiada no encosto da cadeira
· Plano de Camper paralelo ao solo
· Comissura labial do paciente na altura do antebraço do operador
3. Seleção das moldeiras e material moldador
· Deve abranger toda área chapeável
· Não pressionar em demasia o fundo do sulco vestibular
· Não ultrapassar a linha do “ah”
· Espaço interno de 3 a 5mm 
· Seleção é feita por tentativas ou com uso de compasso (medir distância de um rebordo ao outro e passar para moldeira)
· Se a moldeira for de alumínio, pode ser modificada um pouco
Se o paciente estiver fazendo uma prótese nova, a escolha da moldeira pode ser através da prótese antiga, fora da boca (como está na figura). Colocar a moldeira na região de tuberosidade para confirmar se a moldeira realmente cobriu toda a região de maneira satisfatória. No arco inferior, a moldeira deve cobrir a região de papila piriforme.
4. Preparo do material moldador
· Utilizar quantidade de material suficiente (¾ da placa de godiva é suficiente)
· Utilizar temperatura de plastificação adequada (entre 55 graus e 65 graus celsius)
· Imersão da godiva na água para que seja manipulada de maneira segura
· Manipular a godiva até obter uma massa homogênea
· Inserção e distribuição adequada da godiva na moldeira
· Flambar e retornar ao plastificador (quando ela começa a tomar presa, ela endurece, e às vezes flambar a godiva é necessário). Mergulhar na água após esse processo.
· Ligeiro excesso na periferia da moldeira
5. Moldagem Propriamente Dita
a. Introdução da moldeira na boca do paciente
· Sentir a temperatura da godiva para não machucar o paciente (deve estar morna)
· Afastar a comissura labial, pressionar a moldeira contra o arco inferior e pedir para o paciente levantar a língua (a godiva é muito boa para moldar a arcada inferior, pois tem uma boa propriedade de afastar os tecidos moles – lembrando que esse material não pode ser usado se o rebordo for flácido) 
· Centralizar a moldeira
· Aprofundamento ou compressão
· Ativação da musculatura antes que a godiva esfrie (as bridas musculares precisam ficar bem demarcadas, para que não interfiram no limite da área chapeável)
· A godiva fica de 3 a 4 minutos na boca do paciente até esfriar. Depois que esfria, remove a moldeira.
· Fazer o reembasamento, se houver falhas
· Remoção dos excessos com espátula LeCron
6. Remoção do Molde
7. Desinfecção do molde
8. Vazamento do Gesso
Defeitos do molde de godiva que podem ser corrigidos
· Falta de godiva as regiões de selado periférico e extensão posterior
· Presença de impressões digitais ou pequenas rugosidades superficiais
Defeitos do molde de godiva que não podem ser corrigidos (o procedimento de moldagem deve ser feito novamente)
· Molde descentralizado
· Molde com instabilidade (báscula)
· Falta de material no sulco ou palato
· Molde com excesso de compressão
· Molde com falta de compressão