Terapêutica para DRGE, úlcera duodenal e H. pylori

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4. Discorrer sobre a conduta terapêutica indicada no caso (cuidado integral)
Conduta Farmacológica
Vou usar o que? IBPs!
1º Linha → IBP
2º Linha → Antagonistas dos receptores de histamina H2
Inibidores da Bomba de Prótons
Esses agentes inibidores eficazes da secreção de ácido
assumiram o principal papel no tratamento dos distúrbios
ácido-pépticos. Hoje, os inibidores da bomba de prótons
(IBP) estão entre os fármacos mais prescritos no mundo
inteiro, em virtude de sua notável eficácia e segurança.
- QUÍMICA E FARMACOCINÉTICA
Dispõe-se de 6 IBP para uso clínico: omeprazol,
esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol e
pantoprazol. Todos são benzimidazólicos substituídos, que
se assemelham aos antagonistas dos receptores H2 na sua
estrutura, mas que apresentam um mecanismo de ação
totalmente diferente.
Os IBP são administrados na forma de pró-fármacos
inativos. Para proteger o pró-fármaco ácido lábil de sua
rápida destruição na luz gástrica, os produtos orais são
formulados para liberação tardia, na forma de cápsulas ou
comprimidos de revestimento entérico, resistentes a ácido.
Após passar pelo estômago e alcançar o lúmen intestinal
alcalino, o revestimento entérico dissolve-se, e o
pró-fármaco é absorvido.
Os IBP devem ser administrados cerca de 1 hora antes de
uma refeição (habitualmente no desjejum), de modo que a
concentração sérica máxima possa coincidir com a
atividade máxima de secreção da bomba de prótons.
Os IBPs sofrem rápido metabolismo hepático sistêmico e
de primeira passagem, bem como depuração renal
insignificante. Não há necessidade de redução da dose em
pacientes com insuficiência renal ou com doença hepática
leve a moderada; entretanto, deve ser considerada em
pacientes que apresentam grave comprometimento
hepático.
- USOS CLÍNICOS
A. DRGE
Os IBPs são os agentes mais efetivos para o tratamento da
DRGE não erosiva e erosiva, das complicações esofágicas
da doença por refluxo (estenose péptica ou esôfago de
Barrett) e das manifestações extraesofágicas da doença
por refluxo. A administração de uma única dose ao dia
proporciona alívio efetivo dos sintomas e leva à
cicatrização tecidual em 85 a 90% dos pacientes.
B. DUP
Em comparação com os antagonistas dos receptores de
H2, os IBP proporcionam alívio mais rápido dos sintomas e
cicatrização também mais rápida das úlceras no caso das
úlceras duodenais e, em menor grau, das úlceras gástricas.
1. Úlceras associadas ao H. pylori
2. úlceras associadas ao uso de AINEs
C. Dispepsia não ulcerosa
D. Prevenção do sangramento da mucosa
relacionado com estresse
- EFEITOS ADVERSOS
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DRGE
A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas
modalidades, o tratamento clínico e cirúrgico, cuja
escolha depende das características do paciente (idade,
aderência ao tratamento, preferência pessoal, presença de
comorbidades), além de outros fatores tais como, resposta
ao tratamento, presença de erosões na mucosa esofagiana,
sintomas atípicos e complicações.
TRATAMENTO CLÍNICO
- Tratamento não farmacológico
OO trratamento não farmacológico diz respeito às medidas
comportamentais. Nos últimos anos, estas recomendações
têm sido contestadas por alguns autores, alegando que não
existe respaldo científico para elas, além do que
prejudicam a qualidade de vida dos pacientes. Castro et al.
referem que tais medidas não trazem quase nenhum
benefício para a imensa maioria dos pacientes com a
DRGE. Entretanto, tais recomendações são consideradas
úteis e já são consagradas pelo tempo.
Além das recomendações, deve-se individualizar a dieta
dos pacientes, levando em consideração as queixas
particulares com relação a cada alimento. Tais medidas
melhoram a relação médico–paciente e aumentam a
adesão ao tratamento.
Medidas comportamentais sugeridas pelo Consenso
Brasileiro da DRGE
- Tratamento farmacológico
Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da
DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha são os
inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibem a
produção de ácido pelas células parietais do estômago,
reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido.
O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso
país, sendo fornecido gratuitamente pelo Ministério da
Saúde para a população de baixa renda. Os IBP em dose
plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por
período de quatro a oito semanas. Se o paciente não
apresentar abolição dos sintomas, a dose deve ser
dobrada, isto é, antes do desjejum e antes do jantar.
A DRGE erosiva responde de maneira satisfatória ao
tratamento clínico. Entretanto, após a retirada da
medicação, observa-se retorno dos sintomas. Isto acontece
pelo fato de se tratar de doença crônica, necessitando
portanto de administração crônica do IBP. Este é o
chamado tratamento de manutenção, no qual deve ser
administrada a mínima dose capaz de manter o paciente
assintomático. A terapêutica a longo prazo é eficaz, não se
observando a ocorrência de displasia ou neoplasia. Esta foi
a conclusão a que chegaram Klinkenberg-Knoll et al. , após
acompanhar 230 pacientes com a DRGE em uso da IBP,
durante 11 anos. Todavia deve ser enfatizado que este tipo
de tratamento exige elevada dose de disciplina, pois ele
deve ser associado às restrições alimentares e de hábitos
de vida. Observa-se na prática diária que os pacientes
jovens não conseguem aderir. Eles podem se beneficiar do
tratamento sob demanda, ou seja, uso irregular do
medicamento conforme a necessidade.
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os
procinéticos são considerados drogas de segunda linha.
Eles atuam bloqueando os receptores da histamina
existentes nas células parietais, reduzindo a secreção de
ácido. Os mais utilizados são a ranitidina, a famotidina, a
cimetidina e a nizatidina.
Os procinéticos têm a propriedade de acelerar o
esvaziamento gástrico, porém não têm ação sobre os
relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago.
Os mais empregados são a metoclopramida e a
domperidona e devem ser indicados quando o
componente de gastroparesia estiver presente.
Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos
receptores H2 da histamina, pode-se prescrever os
antiácidos, alginatos e sucralfato, os quais promovem
alívio sintomático passageiro.
Especial cuidado deve ser dispensado às grávidas,
considerando o eventual efeito teratogênico das drogas.
Deve ser esclarecida a importância das medidas
comportamentais e evitar o uso de medicamentos com
absorção sistêmica. Recomenda-se o uso de antiácidos.
Caso ocorra manutenção dos sintomas, pode-se recorrer à
prescrição dos antagonistas dos receptores da histamina.
Dos agentes sistêmicos, apenas os antagonistas dos
receptores dos receptores da histamina são seguros para
utilização durante a lactação, pois a maioria das drogas é
excretada pelo leite.
Em que pese a grande contribuição dos IBP no tratamento
da DRGE, 20 a 42% dos pacientes não respondem de
maneira satisfatória, é a chamada DRGE refratária.
Segundo Moraes Filho (2012), as primeiras causas da
DRGE refratária são: pirose funcional, falta de aderência ao
tratamento, erro de prescrição, diferenças genotípicas,
refluxo gastroesofágico não ácido, doenças autoimunes,
esofagite eosinofílica e erro de diagnóstico. O autor refere
ainda que a DRGE pode estar associada à
hipersensibilidade visceral, a qual interfere no quadro
clínico, aumentando a intensidade dos sintomas. Esta
situação pode melhorar com a administração de
antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e inibidores da
recaptação da serotonina (fluoxetina).
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Pesquisas recentes têm mostrado que novas drogas podem
ser utilizadas nos pacientes com a DRGE e refratários ao
tratamento com IBP. Tais drogas atuam sobre os
relaxamentos transitóriosdo EIE, inibindo-os. Uma das
drogas promissoras é o ácido gama aminobutírico tipo B
(gaba B). Assim os pacientes com refluxo não ácido ou
fracamente ácido poderiam ser tratados com esta droga.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A indicação cirúrgica da DRGE tem opiniões
controversas. Os consensos nacionais ou internacionais,
que abordam o tema, sugerem a correção cirúrgica nas
seguintes condições:
● Esofagites recidivantes após tratamentos bem
conduzidos, de no mínimo seis meses;
● Pacientes que apresentem complicações da
DRGE, inclusive as extraesofágicas;
● Perspectiva de uso de inibidores da bomba de
prótons por longos anos;
● Hérnias de grande volume em pacientes com
risco de volvo ou perfuração;
● Baixa idade.
Operação antirrefluxo, quer pela via laparotômica quer
pela videolaparoscópica, é desenhada para diminuir a
exposição esofágica ao suco gástrico pela criação de um
mecanismo antirrefluxo sobre o esfíncter esofágico
inferior.
Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são as
fundoplicaturas totais e parciais feitas pela via
laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido pelo
fundo do estômago em 360° (Nissen) e 270° (Toupet),
respectivamente. Associa-se a elas o fechamento do hiato
esofágico, fazendo-o retornar ao seu diâmetro normal.
Contudo, atenção especial deve ser dedicada a esses casos,
e estudo manométrico é necessário para descartar
dismotilidade por outra causa que não o refluxo, por
exemplo, a acalasia.
As hérnias paraesofágicas têm a mesma forma de
abordagem cirúrgica que as de deslizamento, devendo ser
adicionada ao procedimento a ressecção do saco herniário,
que normalmente é volumoso.
- Acompanhamento Pós-operatório
O acompanhamento dos pacientes submetidos ao
tratamento cirúrgico é realizado com os mesmos métodos
utilizados para o diagnóstico, ou seja, endoscopia digestiva
alta, pHmetria esofágica de 24 horas, esofagograma com
videofluoroscopia, se possível, e manometria.
- Racional da indicação cirúrgica
Sem tratamento, os pacientes com DRGE podem
desenvolver erosões confluentes por toda parede esofágica
e úlceras. A cronicidade das lesões pode provocar
formação de fibrose da mucosa e estenose e, ainda, o
desenvolvimento do esôfago de Barrett e sua possível
malignização.
O uso de medicamentos controla a doença, mas não
possibilita a cura do refluxo. Embora eficientes, as drogas
atuais não reduzem o refluxo e a inativação de
componentes não ácidos do conteúdo gastroduodenal
(pepsina, bile, suco pancreático) e não modificam as
causas subjacentes, tais como a hipotensão do EEI e o
alargamento do hiato esofágico.
Alguns pacientes necessitarão de tratamento por toda a
vida, e os sintomas, bem como a esofagite, poderão
retornar ao cessar a medicação. Isso obriga o uso contínuo,
elevando os custos do tratamento e expondo os pacientes
aos efeitos adversos do uso dos medicamentos por muitos
anos. Essas condições sugerem opção ao tratamento
cirúrgico.
Úlcera Duodenal
O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou
duodenal, tem como objetivos: alívio dos sintomas,
cicatrização das lesões e prevenção de recidivas e
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complicações. Até a descoberta do H. pylori, os dois
primeiros objetivos eram facilmente alcançados,
entretanto, ao final de um ano, praticamente todas as
úlceras recidivavam. Atualmente, sabe-se que não basta
cicatrizar a úlcera, mas há necessidade de erradicar a
bactéria para evitar a recidiva.
Quanto à alimentação e à dieta, nem o tipo, nem a
consistência da dieta afetam a cicatrização da úlcera, mas é
conhecido que alguns alimentos aumentam e/ ou
estimulam a produção de ácido clorídrico e que outros são
irritantes à mucosa gástrica. É importante recomendar aos
pacientes que evitem alguns alimentos, assim como que
parem de fumar, pois o fumo pode alterar o tempo de
cicatrização da úlcera.
Cicatrização da Úlcera =
● fortalecimento dos componentes que mantêm a
integridade da mucosa gastroduodenal
(pró-secretores);
+
● diminuição da ação cloridropéptica
(antissecretores).
Os pró-secretores atuam estimulando os fatores
responsáveis pela integridade da mucosa, como muco,
bicarbonato, fatores surfactantes, além de favorecer a
replicação celular e o fluxo sanguíneo da mucosa.
Os antissecretores são os medicamentos de escolha para
a cicatrização da úlcera e dois grupos são atualmente
utilizados: os bloqueadores do receptor H2 da histamina e
os inibidores da bomba de prótons (IBP).
H.pylori: Alguns autores indicam unicamente a
erradicação da bactéria como tratamento de úlceras, no
entanto isso não é indicado para lesões superiores a 1cm e
múltiplas. É indicado esquema de manutenção de IBP de
10 a 14 dias, após conclusão da erradicação.
Com relação às lesões induzidas por AINE,
indubitavelmente o melhor tratamento é o profilático.
Deve se utilizar, sempre que possível, os AINE com menor
potencial de agressão (COX-2 seletivos).
Esquemas de erradicação H.pylori
Esquemas de erradicação H.pylori tríplice são os mais
indicados: primeira linha associa um inibidor de bomba
protônica em dose padrão + claritromicina 500 mg +
amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol 500 mg, 2 vezes ao
dia, por um período de tratamento de 14 dias.
Controle de erradicação:
● No mínimo 4 semanas após o término do
tratamento;
● Método de escolha: teste respiratório com uréia
marcada, quando não houver indicação para nova
endoscopia (úlcera gástrica ou linfoma MALT).
● Úlceras duodenais em geral, não necessitam de
controle endoscópico.
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