CETOACIDOSE DIABÉTICA CAD

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CETOACIDOSE DIABÉTICA
Ac. Isaac Nunes
É a complicação mais grave do DM1, com mortalidade de 100% se não tratada (e de 5% se tratada).
Alt metabólicas podem ser compreendidas como uma exacerbação do que ocorre normalmente no jejum.
Marcada por 3 achados clínicos: 
1. Hiperglicemia
2. Cetonemia
3. Acidose metabólica com ânion-gap elevado.
Ocorre em 30% dos adultos e 15-67% das crianças e adolescentes com dx de DM1.
FR: Sexo feminino, doenças psiquiátricas, baixo nível socioeconômico, episódios prévios de cetoacidose etc. 
Surge em condições de estresse como infecções graves. 
Também pode ser encontrada nos casos de diabetes secundário, como ocorre em algumas doenças endócrinas (ex: acromegalia, Cushing, hipertireoidismo, pancreatite).
Privação de alimento -> queda da glicemia e dos níveis plasmáticos de insulina; elevação concomitante de hormônios contrainsulínicos (glucagon, cortisol, GH e catecolaminas).
As reservas energéticas endógenas passam a ser utilizadas, ocorrendo consumo de glicogênio hepático, lipólise com produção de ácidos graxos e glicerol e catabolismo muscular.
No fígado, os ácidos graxos são convertidos em CETONAS (cetogênse). No jejum, este processo é revertido pela alimentação, quando ocorre aumento da secreção pancreática de insulina.
DM1, a ausência de insulina perpetua e agrava este desarranjo metabólico, com um aumento absurdo da produção hepática de corpos cetônicos que traz graves consequências clínicas.
Ácidos graxos vão ser convertidos em Acetil-coA, porem o excesso deste é direcionado para a produção de corpos cetônicos. 
Como a glicose não entra na célula muscular, tendo como repercussão fisiológica que é o aumento da secreção de glucagon -> no tecido adiposo ele aumenta a atividade do HLS (hormônio lipase sensível) que quebra o triglicerídeo liberando ac graxo e glicerol (este é substrato para a formação de glicose no fígado e o ác graxo entra na mitocôndria, passa pela b-oxidação e forma acetil coa.
A insulina inibe a lipase pois ela inibe o AMPc e assim não ativa a PKA que por fim não ativa o HLS. 
O acetil-Coa, que está em excesso, é transformado em corpos cetônicos pelo fígado.
O acetil-Coa normalmente era oxidado no ciclo de Krebs, mas tem pouco oxalacetato (pois tem pouco piruvato, haja vista que a glicose não entra) e o que tem é utilizado na Gliconeogênese.
Há o aumento do cortisol, pois a Hipófise Anterior aumenta a liberação de ACTH que atua no córtex adrenal e libera cortisol, para a gerar proteólise e que há liberação de alanina que vai para o fígado e é desaminado e forma piruvato e depois glicose -> mais glicose vai para o sangue.
HIPERGLICEMIA
Consequência, principalmente, do aumento de produção hepática de glicose, mas, também, devido à diminuição relativa de sua utilização pelos tecidos, à hemoconcentração resultante da diurese osmótica por ela induzida e, tardiamente, pela excreção de glicose na urina secundária a deterioração da função renal.
Ela aumenta a osmolaridade – poliúria -> desidratação, perda de eletrólitos, hipotensão, polidipsia. 
Glicemia varia de 400-800 mg/dL (isolada não serve como parâmetro de gravidade).
1. CETONEMIA
Corpos cetônicos são produzidos devido à lipólise excessiva (libera grande quantidade de ácidos graxos livres na circulação) -> situação que ocorre quando os níveis de insulina se encontram extremamente baixos.
 Principal cetoácido produzido: ácido beta-hidroxibutírico, o ácido acetoacético e a acetona. 
Essa última é volátil e por isso é eliminada na respiração – hálito cetônico – há uma produção muito maior do que a capacidade de excreção.
São produzidos em média 500 a 1000 mEq por dia de cetoácidos neste distúrbio metabólico.
Excreção pelo rim: depende da função renal prévia e do grau de desidratação do paciente. Parte dos ácidos graxos livres resultantes é convertida em triglicerídeos no fígado, ocorrendo hipertrigliceridemia grave.
As fitas que identificam os corpos cetônicos só identificam o acetoacetato (incialmente podem estar relativamente baixos porque tem muito beta-hidroxibutirato.
À medida que é feito o tratamento da cetoacidose, ocorre a conversão de beta-hidroxibutirato a acetoacetato, podendo paradoxalmente “piorar” a cetonúria. 
Por esse motivo, não devemos usar a cetonúria como parâmetro no tratamento da cetoacidose.
2. ACIDEMIA
Acidose metabólica, consequente ao excesso de cetoácidos, é do tipo ânion-gap aumentado, devido ao acúmulo de cetoânions (beta e acetoacetato).
No curso da cetoacidose podem associar-se acidose metabólica do tipo ânion-gap normal (hiperclorêmica) e acidose lática por hipoperfusão tissular (cursa com ânion gap aumentado).
Acidose com AG normal ocorrerá com os cetoânions forem eliminados ou consumidos antes da correção do excesso de H+
3. DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
Elevação da osmolaridade sérica provoca saída de fluido do compartilhamento intra para o extracelular, carreando eletrólitos como potássio, cloro e fosfato.
Uma vez no espaço intravascular, são eliminados na urina devido a diurese osmótica consequente à hiperglicemia.
Situação paradoxal: há uma grande perda urinária e grave espoliação corporal desses elementos, mas os níveis séricos mantêm-se normais ou elevados.
Motivos:
1. Depleção de insulina predispõe à saída de potássio e fosfato das células.
2. Hiperosmolaridade extrai àgua e potássio das células
3. Acidemia promove a entrada de H+ nas células em troca da saída de potássio. A gravidade do quadro permite que se estime o déficit de água e eletrólitos.
5 – ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Fatores precipitantes: 40% dos casos o fator desencadeante é infeccioso, devendo ser pesquisado na história clínica.
Causas de infecção mais comum: pneumonia, ITU, gastroenterite etc.
Outras causas mais comuns: abuso de bebida alcoólica, uso de doses mais baixas de insulina e a gestação.
10% dos casos, o diagnóstico é estabelecido por ocasião da instalação da cetoacidose.
Causas mais frequentes: infecções, omissão ou uso inadequado de insulina, diabetes de início recente entre outras.
Pacientes mais idosos, sempre devemos lembrar do IAM como fator precipitante, porque há muitos infartos silenciosos.
Algumas medicações precipitantes: glicocorticoides, inibidores de protease, tiazídicos, betabloqueadores, agentes simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos (olanzapina e clozapina).
SINAIS E SINTOMAS
Paciente refere Poliúria, polidipsia ou polifagia, associado a astenia e perda ponderal (principalmente nos dias anteriores ao quadro).
Náuseas e vômitos por gastroparesia são frequentes e contribuem para a espoliação do paciente.
Dor abdominal, principalmente em crianças, por atrito entre os folhetos do peritônio desidratado e por distensão e estase gástrica: pode estar presente e simular um abdome cirúrgico.
Pct com respitação de Kussmaul: hipo-hidratado, taquicárdico e hiperventilando, como resposta à acidemia.
Ausência de derrame pleural ou infiltrado pulmonar NÃO EXCLUI DX DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA.
Hálito cetônico (maçã podre) é característico.
Alt do nível de consciência incluindo coma, podem ocorrer, especialmente com níveis muito elevados de glicemia.
Em 10% dos casos o indivíduo pode apresentar coma, geralmente quando acontece elevação significativa da osmolaridade sérica (>320 mOsm/kg).
LABORATÓRIO INESPECÍFICO
Leucocitose: 10.000-25.000/mm3 com ou sem desvio a esquerda (REGRA) – devido à intensa atividade do córtex adrenal, com aumento dos glicocorticoides.
Culturas devem ser obtidas conforme os prováveis sítios de infecção, assim como métodos de imagem e outros exames (ECG).
É comum encontrar normocalemia e hipercalemia. O mesmo para fosfato.
Ureia e creatinina podem se elevar pela desidratação (AZOTEMIA PRÉ-RENAL) ou então ocorre um falso aumento da creatinina, que pode ser confundida com acetoacetato pelo método colorimétrico do laboratório.
Comum hiponatremia, embora seja uma pseudo-hiponatremia.
Hiperglicemia tem efeito osmótico e puxa água das células diluindo o sódio plasmático. A cada 100 pontos acima de 100 mg/dl da glicemia, o sódio cai 1,6 pontos.
Formula para correçãodo sódio sérico:
HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE: diminui falsamente o nível sérico de sódio, provocando pseudo-hiponatremia.
Cetoacidose é importante lembrar que o sódio plasmático pode estar normal, elevado ou baixo, embora o sódio corporal seja quase sempre diminuído.
Outros achados: aumento discreto da amilase, creatinina, transaminases e CKMB.
DIAGNÓSTICO
Exige a presença de hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia ou cetonúria significativa (Tabela 2). 
Lembre-se que o método de pesquisa de corpos cetônicos é pela reação do nitroprussiato, a qual detecta a presença de acetoacetato e de cetona, mas não de beta-hidroxibutirato., principal cetoânions produzido na cetoacidose diabética.
Por isso, a não detecção de corpos cetônicos não exclui a presença deles.
Pode-se repetir o exame de urina da cetonúria adicionando peróxido de hidrogênio (água oxigenada) capaz de converter não enzimática do beta-hidroxibutirato em acetoacetato, revelando, então, o diagnóstico.
Forma mais confiável é pela pesquisa indireta de Ânion-gap:
Ânion-Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-)
Caso o valor encontrado esteja acima do normal, basta exclusão de hiperlactatemia grave (lactato arterial 5 Mm/l) para inferir a presença de cetonemia.
Dx diferencial: cetose de jejum, cetoacidose alcoólica, acidose por medicamento, como no caso dos salicitados e metformina, entre outras causas de acidose metabólica com ânion-gap elevado, como acidose lática e IRC.
7. CONDUTA
Objetivo: reestabeler a volemia, a queda da glicemia até níveis aceitáveis, a resolução da cetoacidose e correção dos distúrbios eletrolíticos.
7.1 – Reposição Volêmica Vigorosa
Prontamente iniciada – Medida isolada de maior impacto no tratamento da cetoacidose.
Escolha: SF a 0,9% com volume de 1000ml na primeira hora.
Ringer lactato deve ser usado com cautela, pois contém potássio, mas a vantagem é menor concentração de cloro.
Objetivos: repor déficit de água, manter pressão arterial, reduzir os níveis de glicemia e melhorar a perfusão tissular e renal, o que contribui para a reversão da acidose.
Após 1h de hidratação: dosar NA+!!! (Deve ser corrigido pela hiperglicemia.
Sódio normal ou elevado (>150 mEq/l), a reposição deve continuar com a salina 0,45%, se baixo, continua com 0,9%, com velocidade de 200 a 800ml/h (4-14ml/kg).
Quando atinge 250 mg/dl, a reposição dos fluidos deve ser feita com solução glicosada a 5% e com NaCl a 0,45% para prevenção da hipoglicemia e para a prevenção do edema cerebral – pode ocorrer com a queda muito rápida da glicemia.
Infusão deve variar entre 150-250 ml/h, mantendo-se a glicemia entre 150-200 mg;dl.
Excessiva é considerada como mais de 5L em um período de 8h, pode contribuir para o surgimento de complicações da cetoacidose, como edema cerebral e síndrome da angústia respiratória.
7.2 INSULINOTERAPIA
Só é eficaz para o restabelecimento da volemia.
Insulina antes da reposição pode agravas a hipovolemia e precipitar choque hipovolêmico (insulina promove captação celular de glicose, que provoca entrada de água na célula, espoliando o intravascular.
Incialmente: dose de ataque: insulina regular intravenosa (0,1 a 0,15 U/kg) para sensibilizar os receptores intrasulínicos, seguida de infusão venosa contínua.
Objetivo: queda média de 50 a 75 mg/dl/h. Deve-se dobrar a infusão caso não ocorra a queda.
Ausência da queda sugere: processo infeccioso ou hidratação inadequada.
Infusão continua deve ser mantida até:
1. Durar a cetonúria
2. Normalizaçãod do Ph e bicarbonato
Na presença da hipocalemia (K < 3,3), a insulina não deve ser iniciada.
Quando a glicemia atinge valores <= 200-250 mg/dl, a infusão de insulina deve ser diminuída (0,02-0,05 U/kg;h) e SG 5% deve ser adicionado à hidratação.
Cetonemia pode ser acompanhada pelo calculo do ânion-gap que deve ser feito a cada 2h inicialmente e a cada 4 horas, posteriormente. 
Normalização da acidose e da cetonemia demora o dobro do tempo necessário para a glicemia atingir 250 mg/dl.
Para avaliar o bicarbonato do pH séricos, pode-se utilizar amostras de sangue venoso, desde que corrija o Ph conforme a equação:
Ph sangue arterial = pH sangue venoso + 0,03
CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA CAD
Ph > 7,3
Bicarbonato > 18 mEq/l
Glicemia < 200 mg/dl
Quando isso é atingido, pode-se iniciar a dieta e o esquema de insulinização.
Infusão contínua de insulina venosa só será suspensa após 1-2h da dose de insulina SC... com o pct estável e se alimentando corretamente, pode-se retornar (ou iniciar) a insulina NPH/Glargina/Determir.
ESQUEMA DE INSULINIZAÇÃO SC
Glicemia capilar:
>= 160-200 mg/dl -> 0,1 U/kg (máx 4 U)
>= 200-300 MG/DL -> valores intermediários
>=300-500 mg/dl -> valores intermediários
>= 500 mg/dl -> 0,4 U/kg (máx 14 U).
Fazer doses menores antes de dormir e na madrugada.
Estudos recentes mostram o uso de análogos ultrarrápidos de insulina (lispro, aspart ou glulisina) por via SC de hora em hora ou de 2/2h podem ser utilizados.
Dose incial é de 0,3 U/kg SC, seguida de 0,2 U/kg SC. No esquema IV, se a glicemia não abaixar, deve dobrar a dose de insulina. Quando a glicemia atinge 200 mg/dl, a dose é reduzida para 0,1 U/kg SC a cada 2h, até a resolução da CAD.
7.3 REPOSUÇÃO DE POTÁSSIO E FOSFATO
Apesar da hiponatremia ser mais frequente, são as variações de potássio que mais causam risco ao paciente.
Acidose e hiperosmolaridade elevam o nível desse eletrólito no sangue, mesmo com uma importante depleção de potássio corporal.
Reposição de potássio deve ser feita quando os níveis séricos estiverem < 5 mEq/l, na presença de um fluxo urinário adequado.
ADM de insulina na presença de hiperglicemia equivale à glicoinsulinoterapia, desviando o potássio para o interior das células e agravando a hipopotassemia.
De acordo com a SBD, o potássio só é reposto após o início da diurese.
Não há consenso quanto à adm de cloreto ou fosfato de potássio, sendo o primeiro mais utilizado. 
Se necessitar reposição de fósforo conforme mencionado a seguir, pode-se usar um terço do total em fosfato monopotássico a 20% (1ml = 1,48 mEq de K) e o restante em KCL a 10% (1 ml = 1,3 mEq).
< 3,3 mEq/1 -> reposição com 40 mEq de Potássio
>= 3,3 e < 5 mEq/l-> adc 20 a 30 mEq de potássio por soro.
>= 5 mEq/l -> não adm potássio inicialmente, mas checa-lo de 2/2h.
Fósforo tem um falso aumento devido a acidose, mas as reservas estão diminuídas. 
Não tem repercussões clínicas, mas em questões teóricas: deficiência (<1) pode levar a quedas nos níveis de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DGP), diminuindo as ofertas de O2 nos tecidos.
Reposição é controversa e deve ser avaliada somente nas seguintes situações:
1. Disfunção cardíaca
2. Anemia
3. Depressão respiratória
4. Nível sérico de fosfato <1 mg/dl 
Quando necessário adm: 20-30 mEq/L de fosfato de potássio com velocidade até 3-4 mEq/h.
Reposição pode levar queda de Ca e Mg.
SOMENTE PCT ADULTOS COM PH < 6,9 DEVEM RECEBR REPOSIÇÃO DE BICARBONATO.
Dose usual: 100 mEq/L de NaHCO3 em 400 mL de água destilada, com 20mEq de KCl (se K < 5,3) IV em duas horas
Algumas complicações da adm de bicarbonato: hipocalemia, arritmias cardíacas, sobrecarga de sódio, diminuição da oxigenação tissular pelo desvio da curva de dissociação da hemoglobina e acidose liquórica paradoxal.
Pacientes pediátricos, alguns autores recomendam pH < 7,1 e a dose calculada pela formula:
HCO3 oferecido (mEq) = (HCO3 desejado – HCO3 encontrado) x 0,3 x peso
Bicarbonato desejado é 12 mEq.
COMPLICAÇÕES
Pode ser dividida em: doença ou tto.
Primeiro grupo situam-se a infecção, a hipertrigliceridemia grave (triglicerídeos > 1000 mg/dL) e sua decorrência, e a pancreatite aguda.
As complicações terapêuticas merecem destaque:
SDRA (alta mortalidade) -> queda da pressão coloidosmótica intravascular e o aumento da pressão capilar pulmonar, devido a correção da volemia e ao aumento da permeabilidade do capilar pulmonar, permitindo a fuga de fluído e proteína para o interstício e daí para o interior do alvéolo. 
Pct com SDRA deve ser monitorado cm Swan-Ganz para confirmação dx terapêutica.
8.1 EDEMA CEREBRAL
Observado em < 1% das crianças com cetoacidose,sendo ainda mais rara em adultos. Quando presente: mortalidade de 70%.
Estado de hiperosmolaridade sérica -> produz substâncias osmolaricamente ativas no interior das células do SNC.
Durante a ressuscitação volêmica há uma rápida queda da osmolaridade sérica (especialmente quando a glicemia cai mais do que 100 mg/dl/h) e influxo de água e de eletrólitos para o meio intravascular, com lento desaparecimento dos osmoles idiogênicos.
Consequente gradiente osmótico leva ao edema cerebral cuja intensidade é diretamente proporcional à velocidade da reidratação e à quantidade de sódio ofertado. 
Pense nessa complicação quando há piora do nível de consciência algumas horas após o início do tto, principalmente se houver queda da osmolaridade sérica e oferta excessiva de água e sódio.
Outras manifestações: cefaleia súbita de forte intensidade, incontinência esfincteriana, vômitos, agitação, desorientação, alteração dos sinais vitais.
Confirmação dx por TC ou RM de crânio, caso a gravidade justifique tal procedimento.
Terapia: suporte do pct em depressão do sensório (manitol ou ventilação mecânica) e na lentificação da correção do déficit hidroeletrolítico.
FR para edema cerebral: idade < 5anos, Dx recente, hiper-hidratação, acidose grave, uso de bicarbonato, hipocapnia, hipoglicemia e aumento na concentração de sódio sérico.
8.2 SDRA
Detectada pela queda da PaO2 e aumento do gradiente álveolo-arterial de 02.
8.3 ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA
A partir da implantação de medidas de correção das alt metabólicas, os cetoânions circulantes são utilizados na produção de bicarbonato pelo fígado.
Grande quantidade é eliminada pelos rins devido à diurese osmótica. O déficit é evidenciado pela acidose hiperclorêmica (ânion-gap normal), que é agravada pela oferta excessiva de cloro na fase de ressuscitação volêmica.
Desaparece em poucos dias.
8.4 Mucormicose
CAD é um FR para grave micose profunda.
Causada por fungos saprófitas do gênero Rhizopuz ou Mucor, que invadem o septo nasal, o palato, atingindo os seios cavernosos e o cérebro.
Forma rinocerebral da mucormicose -> elimina secreção enegrecida da cavidade nasal, fruto da extensa necrose (provocada pela formação de microtrombos vasculares).
Se não reconhecida, é fatal. 
Terapia: anfotericina B venosa e cirurgia de extenso desbridamento. Existe forma mucormicose, como a pulmonar e a gastrointestinal.
8.5 Trombose Vascular
Uma das características que mais marcam as complicações da CAD é o risco aumentado para eventos trombóticos venosos e arteriais, o que parece ser consequência da desidratação e aumento da viscosidade e coagulabilidade do sangue.
Deve-se considerar Heparina profilática para pacientes em coma, com idade > 50 anos ou FR para trombose.
9 – PROGNÓSTICO
Mortalidade menor que 5% nos centros de medicina de ponta e está mais relacionada a fatores precipitantes como infecção e infarto.
O coma, hipotermia e hipotensão são sinais de MAU PROGNÓSTICO.
Mais grave nos extremos de idade.