Aula 1 - Pequenas cirurgias ambulatoriais

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MARIA EDUARDA SAMPAIO – TURMA 99 
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TÉCNICA CIRUGÍCA – AULA 1 
CIRUGIAS AMBULATORIAIS MAIS PREVALENTES 
 Lesões Cutâneas 
 
1. Ceratose Seborréica 
 Tumor epitelial benigno frequente, geralmente são múltiplos e de caráter familiar 
 Aparência: Placas pequenas pigmentadas, pardas e pretas. A superfície verrucosa, granulosa 
ou com cistos córneos 
 Localização: face, couro cabeludo, tronco e extremidades inferiores 
 
2. Ceratoacantoma 
 Tumor cutâneo epidérmico que desenvolve-se no folículo piloso. Se desenvolve como uma lesão benigna, que 
pode se resolver espontaneamente dentro de semanas ou meses, mas pode evoluir para malignidade por sua 
semelhança histológica com o carcinoma de células escamosas. 
 Tem rápida evolução, sendo geralmente único e se desenvolvendo preferencialmente em pele exposta 
 Aparência: pápula dura com rolha ceratósica na parte central que deixa fundo crateriforme ao ser retirada 
 Tratamento: Excisão elíptica com margem de segurança e síntese com sutura simples 
 
3. Nevos 
a. Nevo epidérmico verrugoso 
 Podem ser congênitos ou adquiridos ao longo da vida. Os nevos congênitos 
costumam ser benignos e matem a suas características ao longo de toda a vida. Já os 
adquiridos podem se transformar em nevos melanocíticos ou displásicos (atípicos). 
 Aparência: máculas ou pápulas, com ou sem papilomatose (verruga), pigmentados 
ou da cor da pele. Às vezes apresentam pelos grossos terminais em seu interior 
 Localizados em qualquer zona do tegumento 
 Tratamento: única terapêutica cirúrgica definitiva é a excisão total da lesão, incluindo derme subjacente. 
Qualquer método que conserve a derme provoca recidiva posterior. Embriologicamente envolve epiderme e 
mesoderme quando é congênito. 
b. Nevos melanocíticos comuns ou adquiridos 
 Lesões pigmentadas com superfície verrucosa 
 Única terapêutica cirúrgica definitiva é a excisão total da lesão, incluindo derme 
subjacente 
c. Nevo melanocíticos congênitos 
 Aparência: coloração castanho-claro até marrom-escuro ou negra, com acentuação central da pigmentação, 
podendo ser única ou numerosas 
 Transformação para maligno em nevos congênitos gigantes, por isso em crianças o controle clínico periódico 
para observar qualquer mudança de comportamento do nevos é importante. 
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d. Nevos atípicos 
 Diferem pela perda da arquitetura típica, são precursores para melanoma maligno. O termo displásico é 
utilizado para caracterizar os quadros clinico e histológico 
 Diagnóstico para displásico são necessárias duas características: diâmetro maior que 5 mm e componente 
plano proeminente. Além disso, mais duas entre três características: contorno assimétrico e irregular, 
bordas pouco distintas e pigmentação variada. 
 Conduta: A primeira conduta é o controle evolutivo periódico. Mas três coisas podem justificar a excisão 
cirúrgica, como profiláticos, motivos estéticos e solicitação do paciente. A excisão é com margem de 
segurança de 1 cm, enviar para o histopatológico e sutura simples. 
4. Cistos sebáceos (cistos foliculares) 
 Formação cística formada por cápsula revestida por epitélio e conteúdo de ceratina ou sebo. São tumores 
epidérmicos benignos 
 Inflamação dos folículos pilosos ou trauma cutâneo, causa uma obstrução do canal por onde sai o sebo. Com 
isso, a cápsula forma o cisto que se projeta no subcutâneo 
 Aparência: Liso, arredondado, duro e bem definido. Sempre apresentam um orifício proveniente do complexo 
pilo-sebáceo. 
 Localização: face, pescoço, costas, escroto 
 Pode estar aderido ao tecido adjacente ou se mover junto com a pele. 
 Tratamento: Excisão peri-capsular incluindo um “fuso” cutâneo. O cirurgião 
deve se atentar em retirar toda a capsula se não o cisto pode retornar. 
Fechamento primário com sutura simples. 
 
a. Cisto Infectado 
 Podem formar abcesso 
 Aparência: doloroso as vezes com sinais de flutuação e com eritema 
 Tratamento: drenagem simples com ruptura da cápsula e curetagem, 
recomenda-se não suturar. Espera o cisto retornar após a curetagem, então se 
faz a excisão 
 
5. Lipomas 
 Tumor benigno do tecido adiposo (lóbulos de adipósitos + cápsula fibrosa muito fina) 
 Aparência: Mole, arredondados e às vezes lobulados. Tem crescimento lento e 
geralmente não são doloroso, pois não tem chance de infectar. São únicos, mas em 
pacientes com lipomatose podem ser múltiplos próximos ou distantes. São comuns 
em pacientes muito obesos que emagreceram 
 Localização: braços, tronco e pescoço 
 A pele suprajacente é normal e se desloca sobre ele, ou seja, é desvinculado da 
pele 
 Tratamento: Excisão pode ser feita por incisão linear e o fechamento é com sutura simples 
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 Liposarcoma: seria um lipoma maligno, tem incidência muito baixa geralmente a biopsia é indicada em lipomas 
com mais de 8cm 
 
6. Onicocriptose 
 Conceito: penetração da borda lateral da unha nos tecidos moles que circundam a pele. O que causa produção 
de uma área de tecido inflamatório (granuloma), que pode ser colonizada por um fungo. 
 Localização: Maior frequência no hálux (primeiro pododáctilo) 
 Tratamentos: avulsão da unha, ou seja, ressecção parcial ou total da unha 
ou matricectomia (plastia em matriz ungueal química (fenol) ou mecânica) 
 Técnica de avulsão de unha: Assepsia – Campo estéril – anestesia 
troncular – isquemia temporal –extração da lamina ungueal – eventual 
sutura, porém se estiver infecionado é recomendada a cicatrização em 
2º intenção. Sempre entrar com terapêutica coadjuvante, com o 
tratamento de tecidos moles e da matriz ungueal. 
 
 Retirada de grandes lesões 
 
1. Enxertos 
 Técnica utilizada como opção de fechamento de feridas retirando-se fragmento de pele (área doadora), 
transferindo para outra área (receptora), separado de seu leito original. 
 Após anestesia local, remove-se a lesão com bisturi. Em seguida, uma área de pele sadia, distante da lesão, é 
removida para fechar a ferida. Coloca-se, então, a pele sã sobre a ferida e procede-se a sutura com pontos 
externos. Há a necessidade de um curativo compressivo, que aperte a pele sobre o local no qual ela foi colocada, 
para garantir sua aderência ao tecido. Os pontos são retirados cerca de dez a 15 dias depois. 
a. Retirada de lesão com enxertia 
 Indicação: a indicação para se cobrir a ferida cirúrgica com a pele de outra localização (enxerto) acontece 
quando a ferida cirúrgica não pode ser fechada diretamente por pontos cirúrgicos, com aproximação das 
bordas da ferida lado a lado ou o fechamento da ferida cirúrgica não pode ser realizado com rotação de 
retalhos. 
 
 
b. Tipos de enxertos 
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 Espessura: parcial (somente a epiderme é realocada) ou total (retira-se toda a extensão da epiderme e derme 
daquela região, obrigatoriamente essa área tem que ser suturada para que ocorra cicatrização) 
 Composição: simples ou compostos 
 Origem: auto-enxerto (mesmo indivíduo) homo enxertos (indivíduos da mesma espécie), Isoenxertos 
(pertencem a gêmeos homozigotos) e heteroenxertos (Indivíduos de espécie diferentes, não são definitivos. 
São indicadas principalmente em locais aos quais sofreram queimaduras de 3º grau. Visam proteger e 
diminuir a perca de substâncias pela ferida) 
 Dimensão: Laminados ou em tiras, Fragmentados ou em estampilhas ou em malhas 
 
c. Fisiologia da integração do enxerto 
 Fase da embebição plasmática (até 48hrs): Vasoconstrição e fluxo de líquidos da área receptora para o 
enxerto 
 Fase da inosculação (após 48hrs): Anastomose entre vasos da área receptora e do enxerto 
 Fase de revascularização (após 5º dia): Circulação sanguínea eficiente e desenvolvimento da rede vascular 
contínua 
 Por volta de 21º dia o enxerto é considerado integrado 
 Os enxertos nem sempre são bem recebidos pelo paciente, por isso a primeira opção e mais garantida é o 
retalho,uma vez que os retalhos mantem um pedículo vascular com o local de origem 
 
2. Retalhos 
 A excisão e sutura de lesões da pele com rotação de retalho cutâneo é utilizada quando não é possível a retirada 
de uma lesão por excisão e sutura simples, devido ao seu tamanho ou localização. 
 Consiste na rotação de uma área da pele contígua à lesão para fazer o fechamento da ferida cirúrgica. 
 Exige anestesia injetável e a ferida é fechada com pontos internos e externos, retirados dentro de 7 a 15 dias. 
 Por utilizar pele contígua à lesão para fechar a ferida cirúrgica, a rotação de retalho deve ser sempre a primeira 
opção de reconstrução quando não for possível o seu fechamento por sutura simples, pois o uso de enxertos 
de pele de outros locais podem deixar diferença de cor e textura em relação à pele ao redor da área enxertada. 
a. Tipos de retalho 
 Forma: planos e tubulares 
 Número de pedículos: mono, bi e multi pediculados 
 Constituição: simples e compostos 
 Localização: 
i. Vizinhança: Avanço ou deslizamento, Rotação, Transposição ou Interpolação 
ii. Distância: Diretos, Indiretos, Livres ou de transplante microcirúrgico 
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3. Zetaplastia 
 Técnica com dois retalhos triangulares transpostos 
a. Indicações 
 Coberturas de áreas cruentas ou substituição de áreas cicatriciais que exijam melhor resultado estético 
 Reconstrução de áreas nobres: nariz, pálpebras, lábios e pavilhão auricular. Onde os carcinomas 
basocelulares são comuns. 
 Coberturas de estruturas com vascularização deficiente tais como: cartilagem sem pericôndrio, osso sem 
periósteo, tendão sem peritendão e áreas submetidas a radioterapia 
 Coberturas de proeminências ósseas sujeitas a pressão Proteção de troncos nervosos e grandes vasos 
sanguíneos 
 Muito usadas no tratamento de lesões cicatriciais de queimaduras 
 
 Tratamento das feridas de emergência 
 Sutura da lesão (fechamento primário): primeiramente fazer a limpeza total da ferida (com escova, com gases, 
por imersão, enxague, desgermante ou sabão) por que os corpos estranhos ou tecidos desvitalizados deixados 
no interior das feridas são fatores que prejudicam a cicatrização, por que são pontos de infecção. Antibióticos 
não ajudam na cicatrização, tratam a infecção, mas como são transportados pela corrente sanguínea não 
atingem nem corpos estranhos nem tecidos desvitalizados. Em seguida, se faz a hemostasia se necessário e 
então eu aproximo as bordas através da sutura primária. 
 Nem todas as lesões podem ser suturadas, por exemplo após 6 horas a ferida já é considerada contaminada, por 
isso não posso fechar por primeira intenção. Além disso, feridas por mordeduras ou arranhaduras também não 
devem ser suturadas. 
 O desbridamento é a remoção de tecidos desvitalizados ou corpos estranhos de dentro de feridas abertas. 
Dando a oportunidade para aquele tecido entrar em fase de granulação para aí determinar o próximo passo da 
conduta. 
 Curativos com medicação tópica. A frequência da troca do curativo depende da aparência do curativo. 
 Para essa lesão a conduta seria: pedir para o paciente se lavar – se paramentar e realizar a 
assepsia (geralmente desgermante ao redor da ferida e soro fisiológico dentro da ferida) – 
inspeção da ferida (com foco de luz em busca de fragmentos) – sutura – NÃO PRECISA DE 
ANTIBIÓTICO – pedir para o paciente retornar para o médico ou ao posto de saúde para 
reavaliação. 
 
 Para essa lesão a conduta seria: limpeza, antibiótico tópico e depois que começar a fase de 
granulação inicia os tratamentos: enxertos, retalhos ... 
 
 
 Para essa ferida a conduta seria: desbridamento até a ferida sangrar depois antibiótico 
tópico até a ferida se tornar na fase granulação. 
RETALHO SIMPLES DE LIMBERG