Urgência odontológica I

Prévia do material em texto

Xilofone – LVII - 2021
2
Urgência odontológica I
Urgência em Endodontia
Uma boa parte dos procedimentos clínicos de um dentista generalista é endodontia, sendo muito importante ter um conhecimento bem fundamentado quanto ao diagnóstico pulpar e tratamento, evitando erros em escolha de tratamento por falta de experiencia em endodontia, que buscará a manutenção de um dente que não precisa ser eliminado.
É importante conhecer os principios de prevenção e controle de periodontite apical. Assim podemos aplicar o uso de biopulpectomia - O tecido pulpar pode entrar em inflamação aguda, que pode evoluir pra uma pulpite irreversível, que é a maioria dos casos. Na irreversível, temos uma dor espontanea e pulsátil que não cessa por analgésicos. A pulpite pode ser assintomática pelo padrão de pulpite ou por seu limiar de dor, mas em muitos pacientes é uma dor limitante, que pode levar o paciente a buscar a urgencia odontológica. A biopulpectomia é indicada para pulpites, bem como em fraturas dentárias, exposições de dentina em confecção de prótese fixa que podem causar um quadro de dor, fazendo um tratamento endodontico preventivo para evitar a dor durante o tratamento protético. Também podemos indicar em bolsas periodontais profundas (8mm), com grande chances de em uma raspagem que se trabalhe em cemento cause uma pulpite – estudos recentes encontraram biofilme dentro da polpa. Podemos fazer a biopulpite em um caso de reabsorção interna, como opção para pausar esse processo de remodelação interna do elemento dentário – não precisa ser feita imediatamente, podendo ser controlada em algumas sessões com o uso de tomografia em baixo FOV e alta resolução, decidindo por extirpar a polpa imediatamente se o processo não se estabiliza no controle de 6 meses, de modo a eliminar as células clásticas que dão continuidade a reabsorção. Os casos que pedem biopulpectomia são bem favoráveis pela falta de microorganismos ou a população mínima destes se comparado a uma polpa necrosada.
 O clínico geral deve estar apto ao diangóstico, prevenção e controle da periodontite periapical aguda. A função do trabalho endodontico será a redução da carga microbiana do canal, seja qual for o método empregado. A profundidade de uma lesão de cárie poderá aproximar a polpa aos microorganismos do biofilme e seus produtos, que passam a contaminar o canal principal e seus canais laterais, com fatores microbianos como LPS derramados em região periapical, onde esses produtos ficarão circundados por macrófagos, neutrófilos e entre outros, formando uma espécie de granuloma. Temos que tomar cuidado com essas infecções, pois é uma área muito nobre do corpo, um triângulo demarcado no rosto em que a contaminação pode ser perigosa, visto a peliculas muito finas de osso, onde a infecção pode se espalhar para outras partes do viscerocrânio
Nessas partes, temos uma chance de propagação muito grande, com boa parte se repercutindo em região de seio maxilar – 11% das sinusites são de origem odontogenica. A infecção endodontica tem uma repercussão de nivel médico muito grande. As infecções endodonticas são muito complexas – achava-se que a infecção intratubular era de maior foco, mas hoje sabemo que o maior problema é a formação do biofilme dentro do canal, que quando fora do dente pode ser removido por raspagem e ultrassom, mas dentro dos dentes depende da instrumentação endodontica, que infelizmente não alcança todas as paredes do canal (40% permanece intocada); o importante é reduzir a carga microbiana. A complexidade anatomica dos canais e raízes são cruciais, atrapalhando a instrumenetação com os formatos variados e complexos, que exigem o uso de uma irrigação de hipoclorito de 1 a 2,5% (2,5% na urgencia). Para controlar a população microbiana, o tratamento deve manter essa população abaixo de um limiar. Na necropulpectomia, devemos eliminar o máximo possível da carga bacteriana, levando ao esvaziamento completo do canal, evitando que a contaminação culmine em uma periapicopatia. A competencia endodontia é um requisito a todos os dentistas, que deve reconhecer ao status pulpar, independente de sua especialidade. É importante que em nossas aptidões tenha o conhecimento endodontico, para que não se faça o desnecessário.
Temos que saber casar o conhecimento teórico com a clínica para melhorar nossa capacidade diagnóstica. Não podemos descartar a necessidade de tomografias e outros exames de imagem para ter um diagnóstico preciso para definição de prognóstico. Além disso, temos alguns testes que são o básico em nossa clínica, como a inspeção detalhada da condição gengival e dentária, com bom afastamento dos tecidos e posicionamento dos pacientes. Temos que aprender a Ver e Olhar todas as áreas da boca e o rosto do paciente. A palpação pode nos ajudar a verificar se é um problema apenas periodontal ou se é periapical sob alterações endodonticas. A percussão vertical e horizontal nos sugerem alterações endodonticas (vertical) ou periodontal (horizontal). Testes de mobilidade e sondagem são outros que são de grande importancia em diagnóstico diferencial entre periodontia e endodontia. A radiografia será um método complementar, que sozinho não pode definir diagnóstico, podendo ser solicitiada uma tomografia computadorizada ou até utilizar do método de fistulografia, onde exploramos uma fistula com um cone de guta percha e tiramos uma radiografia para verificar o caminho da fistula até o dente que a gerou.
Nos casos de biopulpectomia, temos que lançar mão de testes de sensibilidade com gelo, que devem ser consideradas as condições que alterem esse tese, além de teste de palpação apical e percussão horizontal (problema periodontal) e vertical. A inspeção é algo importante, verificando a coloração dentária, presença de trincas e outras caracteristicas que demonstrem a vulnerabilidade dentária, bem como fraturas e restaurações defeituosas. O exame periodontal também é importante, verificada a relação de bolsas profundas com ocorrencias endodonticas ou a relação de diagnóstico diferencial. Temos em mãos alguns testes pulpares, desde testes comuns de sensibilidade por frio e calor e os testes de vitalidade, que são mais especificos e geralmente utilizados em pesquisa. Os testes de sensibilidade mais comuns são os testes térmicos, testes de cavidade (abertura sem anestesia para verificar morte pulpar). Temos que estar atentos a dores reflexas, onde dores originadas em dentes podem ser sentidas em outras partes da face. Os testes térmicos são feito com frio e calor e choque térmico. O teste frio é feito com gelo, cloreto de etila e cristais de CO2, aplicando com um cotonete na porção cervical do dente suspeito e nos dentes não relacionados a queixa, para saber diferenciar dentes normais de dentes alterados. O teste de calor poderá ser feito com guta-percha derretida e aquecida. Se os testes térmicos são inconclusivos, podemos usar o teste de cavidade, onde abrimos o dente sem anestesiar, verificando a sensibiliade pulpar como indicio de vitalidade. O teste de anestesia pode ser feito quando não se pode concluir em que parte da boca está a dor, anestesiando o arco e verificando se a dor foi eliminada.
Verificando os testes descritos, uma polpa sadia tem dor ausente, com o estimulo de frio a dor é demorada e fugaz, assim como o calor que responde positivamente. Polpa em fase reversível tem dor provocada e imediata, com dor ao frio imediata e fugaz e positiva para calor e choque térmico. Polpa em transição tem dor provocada imediata e duradoura, com dor intermitente, sendo o analgésico eficaz, o frio e calor causa dor imediata e duradoura e a percussão possivel. A polpa em estado irreversível tem dor provocada imediata e exacerbada e uma dor espontanea contínua, com dor reflexa positia, analgésico ineficaz, frio paliativo (pode aliviar) ou exacerba a dor, o calor exacerba, percussão com resposta positiva para dor e radiografia de mostrar espessamento periapical. Na polpa em necrose a dor é provocada por percussão, tem espessamento periapical e resposta negativa aos estimulos.Uma dificuldade em clínica é a anestesia de um molar inferior com pulpite – o ambiente local inflamado impede a ação da anestesia, sendo importante aplicar corticosteroides e antiinflamatórios para reduzir o edema. Se não foi possivel a total abertura e o paciente continua com dor, aplicamos otosporin por 5 minutos e restauramos com IRM (fazer mais fluido, com mais eugenol para melhor efeito analgésico). Marcamos uma próxima sessão, com um protocolo medicamentoso, com uso de dexametasona e paracetamol, também sendo importante controlar a ansiedade do paciente; podemos utilizar o Decadron (Dexamtesona) 30 minutos antes do tratamento, Toragesic (cetorolaco 10mg, 1 comp. SL 15 minutos antes do atendimento. Muitos pacientes já fazem o uso de antidepressivos ou ansiolíticos, pode ser feito o uso do Diazepan (Valium) 5mg 1 hora antes e o Lorazepan (lorax) 2mg 1h antes para pacientes idosas (menos nefrotóxico e hepatotóxico). Antialérgicos, miozam, Dramin e outros remédios que causam sono são válidos, apenas recomendando o medicamento que o paciente já usa e que o causa sono. No controle da dor e ansiedade, o uso de anestésicos são importantes. Geralmente utilizamos Articaina para dentes inferiores com pulpite irreversível em terminais infiltrativas e Mepivacaina para bloqueio regional. Para gravidas é lidocaina ou mepivacaina. A técnica é com meio tubete supraperiostal para arcada superior, massageando a região anestesiada, então inclinando 45° nas proximidades do ápice com uma agulha extra curta e anestesia infraperiostal ou até intraóssea. A anestesia em molar inferior com pulpite é mais dificil, aceitando apenas bloqueio regional, mas mesmo assim há apenas 25% de sucesso, sendo importante reforçar com uma técnica intraligamentar. Se atingimos a camera pulpar, podemos até optar pela anestesia intrapulpar, além de outros medicamentos anestésicos.
A necropulpectomia será feita em polpa morta. O abcesso dentoalveolar ocorre em consequencia da necrose pulpar, que causa inflamação periapical e lesão periapical, que pode evoluir em abcesso, que causa consecutivas inflamações periapicais se o abcesso não encontra um caminho para drenagem. Nessa fase intermediária, pode gerar muito desconforto por febre e trismo (pode ser prescrito antibiótico) e um edema endurecido.
O abcesso em terceira fase como observado finaliza a sintomatologia dolorosa apontada nas fases anteriores, demonstrando uma fistula e pustula na gengiva. A fase inicial tem dor espontanea, local, intensa, com sensação de dente crescido pelo aumento do volume de abcesso no periapice. Não há vitalidade pulpar ou edema nessa primeira fase, com uma leve resposta a palpação apical. Radiograficamente pode apresentar um aspecto normal da área apical, pode mosstrar ligeriro espessamento da lamina dura, com áreas radiolucidas. Essa primeira fase exige tratamento com abertura coronária, com neutralização imediata do conteudo séptico com aspiração abundante do pus após desbridamento apical, aplicando um medicamento a base de formocresol – após 2 dias, instrumentamos e obturamos com hidróxido de calcio. O canal pode ser irrigado com hipoclorito de 1 ou 2,5%. O desbridamento foraminal é um fator decisivo, criando um ambiente libre para drenagem de abcesso, aspirando e aplicando a medicação.A aspiração absoluta pode ser feita com a canula Capillary tips para secar totalmente o canal.
É importante que o dente seja fechado após esse tratamento inicial. Recomendamos ao paciente bochechos com solução salina, alertando-o sobre possibilidade de reagudecimento, persistencia de dor, aparecimento do volume facial e necessidades de retorno ao consultório.
O pior quadro do abcesso é a segunda fase, onde temos dores intensas pela expansão do abcesso pelo osso, causando dor espontanea, intensa e difusa, tendo sensibilidade ao toque vertical até em dentes vizinhos, com ausencia de sinais radiográficos, edema consistente sem flutuação, superficie cutanea endurecida e brilhante, mal estar geral e eventualmente tristmo – tomar cuidado pois poderá drenar para regiões indesejadas. É importante prevenir essa situação.
Esse abcesso pode ser muito perigoso, drenando para seio maxilar, seio cavernoso e até para vasos sanguíneos, sendo importante a prescrição de antibióticos. A Angina de Ludwig é um sinal comum para abcessos. Os antibióticos precisam ser prescritos nesse periodo de abcessos em segunda fase, onde temos os sinais febris e de trismo, onde o corpo não está dando conta da infecção sozinho. Não é só a amoxicilina que deve ser utilizada, considerando a resistencia antibiótica das espécies dessas infecções. Para ser assertivo, prescrevemos Amoxicilina 500mg em 1 capsula a cada 8 horas durante 5 horas e metronidazol 400mg (Flagyl 400mg), também a cada 8 horas e por 5 dias. Se o paciente pode pagar, prescrevemos o Clavulin BD 875mg de 12h em 12h, com melhor posologia e menos comprimidos e menos efeitos gástricos, trazendo efeitos satisfatórios. Se o paciente for alérgico, temos tres alterantivas.
Pelo risco de colite pseudomembranosa causado pela Clindamicina, o Dalacin C deve ser prescrito junto com o floratil. Esse paciente terá uma dor muito intensa, e para que o abcesso evolua para a terceira fase, precisamos que tenham o processo inflamatório. Portanto, os analgésicos de ação central serão essenciais.
Com o abcesso de terceira fase, a sintomatologia da segunda fase será atenuada, com uma tumefação menos firme surgindo como fístula. A drenagem da supuração é essencial, fazendo uma incisão na parte mais anterior e inferior ou na posição em que a gravidade auxilie na drenagem. O abcesso pode cronificar (facilita a fistulografia).
A medicação de necropulpectomia sem instrumentação será semrpe o formocresol, mas quando for instrumentado, será medicado com hidróxido de calcio, propileno, PMCC, radiopacificador por 15 dias. Para retratamento, sem instrumentar o medicamento será formocresol ou clorexidina (atuação boa sobre E. Fecalis) utilizando o hidróxido de calcio para dentes instrumentados.
Urgencia em Cirurgia – Abscessos dentoalveolares
O abscesso dentoalveolar é formado a partir da necrose pulpar, que leva a modificação do microambiente da região periapical gerando uma inflamação aguda principalmente constituida de neutrófilos que liberam suas enzimas lisossomais, destruindo as bactérias e as células saudáveis da região. Esse caldo composto pelos PMN, enzimas lisossomais, células mortas e microorganismos mortos formarão a coleção purulenta: o pus. Quando o paciente tem um inchaço recente, não adianta fazer uma drenagem pois não há pus para drenar ainda – tal manobra é feita quando há um ponto de flutuação. O abscesso tem três fases: pericementite quando limitado ao periapice, em evolução quando começa a se espalhar o pus pelo trabeculado ósseo com tumefação rigida e a fase evoluida tem um ponto de flutuação que pode ser drenada, com uma tumefação mais mole. 
Microbiologia
A microbiologia revela a proliferação de bactérias da microbiota bucal como uma das causas dos abscessos, sendo observado uma flora advinda da placa bacteriana, mucosa e sulco gengival que invadem o tecido necrótico da polpa dental após uma cárie extensa destruir a estrutura dentária. Na flora bacteriana, podemos considerar uma maioria aeróbia, constituindo 70%, tendo apenas 25% de anaeróbios e mistos e 5% de fungos. Dos aeróbios, a maioria é G+ (64%), enquanto as G- constituem apenas 36% das aeróbias. O Microorganismo mais comum identificado é o Stafylococcus aureus. E as causas que mais levam a formação desse abscesso são:
Abscessos que ocorrem em consequencia de outro procedimento oral ou dental estão relacionados com alguns procedimento endodonticos ou periodontais, que podem levar bactérias ao periápice por descuido do operador. O mesmo levantamento buscou a composição desse abscesso, mostrando que 60% dos abscessos são polimicrobianos, o que atrapalham ainda mais o tratamento no quesito de seleção de antibióticos. Um outro estudo, de 2015, confirmou que grande parte dos microbiossão Coccus G+. No estudo da eficiencia dos antibióticos, varios fármacos de diferentes modos de ação foram observados, mostrando que os G+ ainda tem uma boa sensibilidade, enquanto os G- possuem uma resistencia antibiótica muito grande. A Amoxicilina ainda é a droga de primeira escolha para tratamento de abscessos.
Principios de Tratamento
Quanto ao tratamento dos abscessos, temos que seguir a sequencia clássica de fazer um bom exame clínico e radiográfico inicialmente, ter uma boa história e tempo de evolução da patologia para saber em que fase se encontra o abscesso e como melhor tratá-lo, podendo definir a severidade da infecção e analisar as defesas do paciente e seu estado geral (progressão da doença pode diferir para cada paciente e pode variar muito rápido). Em termos de tratamento podemos fazer o tratamento endodontico ou drenagem cirúrgica, juntamente a necessidade de uma antibioticoterapia (desde o inicio) e um controle frequente para evitar as complicações do abscesso.
Pericementite – FASe 1 
A pericementite, conhecida como primeira fase, apresentará uma dor espontanea que pode ser exacerbada pelo calor, dando uma sensação de dente crescido. Nessa fase, os analgésicos são ineficazes para o alivio de dor, devido a uma progressão além da reversibilidade, onde a polpa já está sem vitalidade. Por ter uma sensação de dente crescido, entende-se que há espessamento do espaço periodontal, seguido da dor por percussão vertical, por se tratar de uma inflamação no periapice. Temos alguns testes de vitalidade que são importantes para detectar o estado da polpa e determinar um diagnóstico.
O tratamento para a fase de pericementite é endodontico, que deve ser feito sob isolamento absoluto, abertura coronária e necropulpectomia. Há uma questão sobre se colocar um curativo, visto que se o dente esta drenando supuração, fechar o dente haverá compressão da lesão e manutenção da dor – orienta-se pela colocação de algodão na área toda vez que for se alimentar. O uso de compressas de água quente é indicado, considerando que o calor acelera a chegada de células inflamatórias na região. O tratamento deve ser complementado pelo uso de analgésicos e antibióticos.
Em evolução – Fase 2
Nessa fase, a infecção não está mais restrita a área periapical, rompendo a cortical óssea e invadindo os tecidos moles, por uma fístula que faz seu caminho pelo osso esponjoso. Os aspectos radiográficos e clínicos são semelhantes a primeira fase, com a excessão do edema. A dor intensa ainda persiste, podendo ocorrer febre. O Edema formado é recente e firma a palpação, consistente. O tratamento é semelhante a primeira fase, necessitando seguir a sequencia de tratamento endodontico de abertura e necropulpectomia, sem dúvidas sobre manter o dente aberto. O uso do calor e uso de analgésico e antibióticos se mantém. Na segunda fase o edema ainda é recente, podendo até causar trismo. Pela dificuldade de acesso em alguns casos, recomendamos o uso de antibióticos e aplicação de calor para que prepare o paciente para receber o tratamento endodontico,
Evoluído – Fase 3
Nessa fase, a dor ja diminui um pouco, visto que o edema comprimido e dolorido já extravasou para os tecidos moles, apresentando um edema mole e com pontos de flutuação. Se há essa coleção purulenta, é necessário drenar dentro ou fora da boca, assim colocamos um dreno para manter a abertura para auxiliar a drenagem. Mantemos assim com o calor e antibióticoterapia.
Boa parte dos abscessos podem ser resolvidos em suas primeiras fases, poucos são os casos que precisam de drenagem. Grande parte será resolvido com tratamento endodontico. O local de drenagem varia entre via intrabucal e extrabucal, sendo determinado pelas condições anatomicas do dente, para que posição as raízes apontam e depende da densidade óssea da cortical (a mais fina rompe primeiro), se a vestibular é mais fina, esta romperá primeiro, se o assoalho do seio for fino, pode acontecer um empiema. Com relação a ser intra ou extrabucal, vai depender das inserções musculares, principalmente do bucinador e do assoalho da boca. Se o ápice estiver acima da inserção do bucinador, drena por extrabucal, se for abaixo da inserção é intrabucal. Se a drenagem for intrabucal, não nos importamos muito com a estética e drenamos direto sobre o ponto de flutuação, se for extrabucal temos que prestar atenção nas linhas da face, de modo a não gerar cicatrizes muito marcadas, evitando seccionar musculos, vasos e nervos importantes. 
A drenagem intrabucal será iniciada com a antissepsia intra e extrabucal. Os instrumentos serão organizados na mesa, juntamente aos drenos que podem ser comprados ou confeccionados com diques de borracha. O dreno será posicionados no ponto de flutuação e suturado a este.
A anestesia é feita de maneira diferente, considerando a inefetividade de anestesia sobre áreas inflamadas e supuradas, assim podemos aplicar anestesias de bloqueio regional. A drenagem deve ser iniciada com a punção no local mais inferior o possivel do ponto de flutuação para permitir escoamento, divulsionando em vários sentidos (principalmente em direção a origem) por causa das várias lojas. Assim o dreno será instalado, sendo compatível com a loja cirurgica, fixado e suturado no primeiro dia (apenas no primero dia), no segundo dia houve um ressecamento que permite a manutenção do dreno sem sutura, fazendo a remoção parcial do dreno a cada dois dias até drenagem completa e que a loja diminua de forma controlada. Ao final de 6 a 7 dias o dreno é completamente removido e o paciente encaminhado para o tratamento definitivo.
Quando há necessidade da drenagem extrabucal, podmeos observar uma assimetria facial. Assim a anestesia é feita ao redor da área de drenagem e a bandeija é posicionada ao redor da tumefação para coleta do pus. Fazemos a ordenha da tumefação, para guiar a coleção purulenta para fora da loja. A divulsão ajuda na abertura de outras lojas para auxiliar na drenagem. O dreno será suturado em posição e um curativo recobre a face junto a uma pomada bactericida. Nos próximos dias a sutura é removida e o dreno é gradualmente removido. Após a resolução da tumefação o paciente é enviado para endodontia. Algumas tumefações podem ser diferenciadas de uma cachumba pois a tumefação da parótida levanta o lóbulo da orelha.
Tirado o paciente da fase aguda, encaminharemos para o tratamento definitivo, dependendo das condições do dente, podendo passar por endodontia ou até ser encaminhado a exodontia quando o dente estiver condenado.
Os abscessos dentoalveolares afetam de 5 a 46% da população, com uma disseminação que resultam em infecções odontogenicas e eventualmente uma septicemia como uma complicação. A grande maioria dos abscessos respondem ao tratamento cirurgico e o uso de antibióticos são mais indicados para casos de envolvimento sistemico, como febres, linfoadenopatia e edemas faciais grosseiros. As aminopenicilinas são as mais comuns, como a amoxicilina, considerada a de primeira escolha, além do metronidazol e macrolídeos, assim como a eritromicina. A Clindamicina é uma alternativa válida aos alérgicos a betalactamases. Os abscessos podem ocorrer como consequencia de um procedimento cirurgico. A amoxicilina combinada com ácido clavulanico parece ser o padrão de antibiótico para essas infecções, independente de sua etiologia.
Complicações
Esses abscessos podem cronificar e formar fístulas, seja por dentro ou fora da boca. Por dentro da boca pode causar uma sensação de gosto ruim na boca e o paciente pode acabar deglutindo, o que pode ser perigoso. O processo também pode levar a perda óssea, levando a uma distruição óssea por persistencia da infecção. A fístula pode ser extrabucal, como uma lesão que persiste, com momentos de supuração e formação de escara, o que pode danificar tecidos e trazer consequencias físicas e estéticas. Essas fístulas formam canais que se epitelizam, formando condutos. Outras consequencias podem envolver as osteomielite, anguna de ludwig, mediastinite, disseminação para outras porções do cranio, septicemiae até morte. A osteomielite ocorre quando o abscesso se espalha pelo tecido ósseo – isso depende da defesa do paciente, pacientes com comorbidades tem um maior risco de desenvolver essa patologia. A angina de ludwig significa a drenagem submandibular, que pode cessar as vias respiratórias, podendo deslocar a traqueia e até dificultar uma traqueostomia. Os pacientes que sofrem com abscesso devem ser acompanhados com mais frequencia pela evolução rápida do quadro. O abscesso pode afetar o globo ocular, subindo por todo o seio maxilar e afetando a órbita. A mediastinite pode acontecer pelo escoamento do pus por entre os musculos, que tem orientação vertical de fáscias, podendo levar a infecção ao coração – tratamento difícil, podendo levar o paciente a morte. A disseminação da infecção pode chegar a outras regiões do cranio, até o cérebro. A septicemia significa a disseminação do abscesso para o sangue, podendo levar ao choque séptico, levando a morte.
Algumas bactérias podem ser resistente ao antibiótico de seleção, sendo importante realizar um antibiograma para seleção do tratamento ideal.
1