Dermatopatologia

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Dermatopatologia 
A pele é uma barreira mecânica e é um órgão complexo e com várias funções.
Composta pela:
· Epiderme
· Derme 
· Hipoderme
· Tecido subcutâneo 
Anexos: glândulas sebáceas, sudorípara, pelos, músculos.
Epitélio estratificado queratinizado pele
Crista epidérmica: 
Pele fina:
Pele grossa:
A pele vem do ectoderme, na parte externa do embrião. De lá também surge o brotamento da notocorda e as cristas neurais. Os melanócitos são originados da crista neural.
Células justapostas com quase nenhum tecido intercelular tecido epitelial. Por não ter vasos, a nutrição dessas células é feita por meio da difusão célula-célula. Ou seja, as células da camada mais baixa, é as células basal que se proliferam mais para repor as células que foram perdidas. Além disso, as células da camada basal são menos diferenciadas.
O estrato espinhoso é chamado assim pois nas laminas parece espiculas, pontiagudas.
O estrato granuloso remete a grânulos de queratina, ou seja, é nessa parte que e produzido os grânulos de queratina. Na pele grossa, o estrato córneo é mais comporto por queratina.
A melanina, produzida na camada basal pelos melanócitos, foram migrados das cristas neurais. A melanina faz uma proteção aos núcleos da camada basal, protegendo-a dos raios UV (devido a capacidade proliferativa alta da camada basal).
Célula de Merkel: característica neuroendócrina. 
 
· Enantema: avermelhado na mucosa
· Exantema: lesões avermelhadas na pele
· Eritema: termo mais generalizado, significando uma vermelhidão. Usado para inflamação por exemplo.
Lesões urticariformes: muito eosinófilos
Lesões sifilíticas: muito plasmócitos quando se chega a biopsiar o local. 
 
Paraqueratose: é quando as lamelas de queratina não perdem o núcleo, mantendo seu núcleo.
 
Distúrbios da pigmentação e melanócitos
· Vitiligo
· Efélides (sardas)
· Melasma
· Lentigo
· Nevo melanocítico
· Nevo displásico
· Melanoma
Vitiligo
· Perda parcial ou completa dos melanócitos da epiderme
· Máculas bem demarcadas de perda de pigmento 
· Sem outros sintomas
· Albinismo: melanócitos presentes, mas sem produção de melanina
· Auto imunidade
É preciso observar nas laminas se há melanina produzida e se há melanócitos presentes.
 favorece o laudo de vitiligo porém não comprova. Tem que fazer análise IHQ para procurar presença ou ausência de melanócitos
Efélides-sardas
· Pequenas, castanhas-avermelhadas ou marrom claras
· Atenuam-se ou intensificam de acordo com a exposição solar
melasma
· Zona de hiperpigmentação facial semelhante a uma máscara
· Relacionada a gravidez e uso de ACO
· Pode resolver espontaneamente após estilo hormonal ser interrompido
lentigo
· Hiperplasia linear localizada e benigna de melanocitos (melanócitos lado a lado)
 Mácula melanótica (em mucosa)
 
Desordens da maturação epidérmica
ictiose
· Produção excessiva de queratina
· Escamas semelhantes às dos peixes
· Deficiência da esteroide sulfatase
· Sulfato de colesterol não degradado resulta em manutenção das pontes intercelulares no estrato córneo.
Nesse caso, as pontes intercelulares ficam mantidas no estrato córneo. Isso acontece devido a não degradação do sulfato de colesterol pela falta da enzima esteroide sulfatase.
 ao retirar a placa queratinosa, você expõe uma área toda da epiderme.
Dermatoses inflamatórias aguda
· Urticaria
· Dermatite eczematosa aguda
· Eritema multiforme
Urticária
· Placas pruriginosas eritematosas
· Ocorre em decorrência da degranulação dos mastócitos com aumento da permeabilidade vascular
· Predileção por áreas expostas a pressão 
· Edema, infiltrado discreto perivascular superficial com variável quantidade de eosinófilos.
· Dermatose especifica mediada por anticorpo IgE.
 
Dermatite eczematosa aguda
· Eczema em grego significa “ebulição”
· Acontece devido a antígenos de superfície que são captados pelas células de Langerhans e apresentam para as células TCD4, ativando-as (células efetoras e de memória)
· Reexposição – ativação das células de memória – migração – inflamação
· Devido a permeabilidade vascular intenso na inflamação, o liquido fica entre as células (edema intercelular- espongiose) fazendo com que as células comecem a se separar e romper as pontes intercelulares. Forma então buraquinhos, e começa então a formar as vesículas devido a deposição de liquido. Elas crescem e se juntam, formando em seguida as bolhas.
· Acúmulo de liquido intercelular – espongiose – vesículas – bolhas
 
Eritema multiforme
· Distúrbio incomum e auto limitado
· Hipersensibilidade a drogas e infecções
Possíveis causas:
· Herpes simples, micoplasma, histoplasma, hanseníase...
· Sulgonamidas, penicilinas, barbitúricos...
· Carcinomas e linfomas.
· Doenças auto imunes (LES, PAN...)
· As lesões são multiformes podendo ser maculas, pápulas, vesículas, bolhas e etc.
· Lesão em alvo: macula ou pápula avermelhada com o centro pálido ou com erosão central.
· Pode acometer qualquer topografia, normalmente é simétrico e acontece em extremidades
· Stevens-Johnsons/SSS/necrolise epidérmica tóxica
 
· Infiltrado perivascular superficial, edema, áreas de necrose epidérmica e formação de bolhas.
· Mais frequente: TCD8 citotóxicos agridem os queratinócitos
Infiltrado inflamatório
Edema: áreas mais claras
Dermatoses inflamatórias crônica
· Psoríase
· Dermatite seborreica
· Líquen plano
· Lúpus eritematoso
Psoríase
· Desordem inflamatória crônica que acomete aproximadamente 1-2% das pessoas nos EUA
· Pode estar associada a artrite, miopatia, enteropatia, SIDA...
· Doença mediada por células T
· Pode acometer: cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região lombossacral, sulco intergluteo, glande
· Característica da lesão: placas bem demarcadas, róseas ou cor de salmão seguido de escamas prateadas
· Comum: acantose, alogamento das cristas epidérmicas, hipogranulose (praticamente some a camada granulosa), hiperparaqueratose (muita formação de queratina onde elas não perdem o núcleo), adelgaçamento da epiderme, suprajacente as papilas dérmicas
· Microabscessos de Munro (parecem espinhinhas): acúmulo de células de neutrófilos na camada córnea
· Sinal de Auspitz
 
Dermatite seborreica
· Envolve regiões com grandes concentrações de glândulas sebáceas (couro cabeludo, fronte, conduto auditivo, retro auricular)
· Formação de maculas e pápulas sobre a base eritemato-amarelada de aspecto graxento (seboso), descamação extensa e formação de crostas.
· Semelhante morfologicamente com a dermatite eczematosa e com a psoríase por causa do aspecto de formação de crosta e descamação
· Lesões mais recentes são mais espongióticas e lesões mais antigas são mais acantóticas (semelhantes ao eczema)
 
Cristas epidérmicas indo fundo
Espongiose
Resposta mais exuberante, tendo mais componentes da inflamação em comparação com a psoríase (espongiose).
Líquen plano
· Clínica: placas poligonais, pruriginosas e purpúricas 
· Lesão autolimitada e se resolve 1 a 2 anos após o início.
· Quando se resolve, os pacientes podem apresentar hiperpigmentação pós inflamação residual.
· Lamina: infiltrado linfocitário denso e continuo ao longo da junção dermo-epidérmica
Infiltrado liquenoide em faixa ao longo da junção dermo epidérmica.
· Queratinócitos apoptóticos (corpos de Civatte)
Hiperpigmentação pós inflamatória
Infiltrado linfocitário em faixa
 Difícil visualização dos queratinócitos. Além de degeneração hidrópica da camada basal e corpos apoptóticos.
A melanina que ficou “solta” após a apoptose dos queratinócitos da camada basal, é fagocitada por macrófagos região escuredida hiperpigmentação pós inflamatória 
Lúpus eritematoso
· Doença sistêmica com repercussões cutâneas
· Forma cutânea isolada- Lúpus eritematoso discoide
· Eritema malar pouco definido- grandes placas eritemato-escamosas nitidamente demarcadas
· Tendem piorar com a exposição solar
· Causada por: deposição de imunocomplexos e elementos complemento (proteínas que fazem agrupamento. Participam da defesa inata e opsoniza os patógenos). Nesse caso da pele, a quantidade excessiva de proteínas grandes, fica depositada na membranabasal. Além disso, há agrupamento de linfócitos e proteína do sistema complemento em volta da junção dermoepidérmica e perifolicular (diferente do líquen que não pega folículos pilosos)
Pele normal
 
Membrana basal é uma linhazinha membrana basal extremamente grossa (deposição)
· Camada de células basais com vacuolização difusa
· Camada epidérmica marcadamente adelgaçada ou atrofiada
· Espessamento da membrana basal do epitélio ao PAS (deposição de imunocomplexos)
Imunofluorecencia: para evidenciar algo do local, proteína do complemento C3 por exemplo, pega um anticorpo anti C3 e gruda partícula fluorescente. Dessa forma, ao brilhar ao longo da membrana basal, significa que tem C3 depositado na membrana. É usado na pele, rim para identificar o que está depositado no local.
Dermatoses inflamatórias crônica
· Pênfigos
· Penfigoide bolhoso
· Dermatite herpetiforme
Pênfigos 
· IgG anti desmogleina 1 e 3- pontes intercelulares
Vulgar
· Mais comum
· Mucosa e pele
· IgG antidesmogleína 3 e antidesmogleína 1
· Bolha acantolítica supra basal (lise dos acantos/espinhos/pontes intercelulares)
 
 Quanto mais superficial, menos desmogleina 3. Ou seja, o ataque é na camada mais proximal da camada basalAnticorpo antidesmogleina 3 (produzida pelo nosso organismo). Para saber, tem que pegar um anticorpo que faça grudar e ficar brilhante. Camada Basal
Foliáceo
· Endêmico na américa do sul
· IgG anti desmogleina 1
· Bolha acantolítica intraepidérmica ou subcórnea
 Onde vai formar a bolha, no extrato subcorneo do epitélio
Penfigoides bolhoso
· Anticorpos contra elementos da junção dermoepidermica. 
Proteínas dos hemidesmossomos 
· Bolha não acantolitica subepidérmica preenchida por fluido
Separa a derme da epiderme pela quebra dos hemidesmossomos.
· Presença de eosinófilos 
 
Presença gritante de eosinófilos
Dermatite herpetiforme
· Pápulas, vesículas, bolhas sobre uma base eritematosa e normalmente agrupadas
· Pruriginosas, bilaterais e simétricas
· Acomete principalmente superfícies extensoras
· Associada a doença celíaca
Anticorpos IgA e IgG, anti gliandina e reticula (proteínas das fibrilas de ancoragem da junção dermoepidérmica). Ou seja, esses anticorpos quebram a junção da derme com a epiderme, porém, destacamentos focados nas papilas dérmicas. Pode formar mini abcessos formação de bolhas subepidérmicas
· Acúmulo de IgA no topo das papilas dérmicas
Nesse caso faz a imunofluorescência.
 
Paniculites
Inflamação da gordura subcutânea, afetando septos que separam lóbulos de gorduras ou os próprios lóbulos de gordura
Eritema nodoso
Forma mais comum da paniculite
Frequentemente associado a infecções, drogas, doenças intestinais inflamatórias, neoplasias malignas...
· Está predominantemente na parte inferior da perna.
 
Eritema endurado
Incomum.
· Adolescentes e mulheres na menopausa.
· Geralmente não doem, são nódulos eritematosos que evoluem para ulceração.
Vasculite de vasos que nutrem os lóbulos de gordura do subcutâneo necrose e inflamação da gordura
No eritema nodoso tem infiltrado inflamatório nos septos e no eritema endurado tem-se a inflamação no lobo, onde o septo encontra-se mais preservado.
 
Infecções e infestações 
· Verrugas
· Molusco contagioso
· Impetigo
· Infecções fúngica superficiais 
· Picadas, ferroadas, infestações 
Verrugas
Verruga vulgar HPV geralmente HPVs de melhores prognostico
 
Molusco contagioso
Pápulas com centro umbilicado e depressão central. É transmissível por via sexual (contato) e principalmente em crianças que vão para a creche também devido ao contato frequente
Impetigo bolhoso
· Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus 
Mácula pústula ruptura crosta melacérica 
O S. aureus produz uma proteína que destrói a desmogleína 1, semelhante no pênfigo foliáceo.
 
Infecções fúngica superficiais 
· Tinea 
· Placa levemente eritematosa com borda descamativa e elevada. Semelhante a dermatite eczematosa leve.
· Fazer a pesquisa histoquímica para fungos (colorações especificas PAS e GROCOTT)
 
Parte 2
Distúrbios da pigmentação e dos melanócitos
· Nevos melanocítico
· Nevo displásico 
· Melanoma
Nevo melanocítico
· Lesões solidas, planas ou elevadas. Margens bem definidas. Uniformemente pigmentadas. Cor normalmente marrom acastanhada
· Pequenas geralmente menor que 6mm
· Células melanociticas em ninhos
A maior parte dos ninhos estão na junção dermoepidérmica
Nevo displásico
· Pigmentação irregular, margens irregulares
· Lesões maiores 
· Acomete áreas não expostas ao sol
· Situações familiares/sindrômicas estar atento 
· ! Pode progredir para melanoma ! fazer acompanhamento
Há também:
· Fusão dos cones epiteliais (uma ponta de uma crista epidérmica se junta com a outra) leva a produção de colágeno 
Núcleo do melanócito maior que os adjacentes
Melanoma
· Neoplasia maligna dos melanócitos
· Maioria surge na pele, mas pode surgir em qualquer local que tenha melanócitos (ex: mucosa na cavidade oral, esôfago, estomago, colón, vulva e etc.)
· Fator de risco importante: exposição solar
· Normalmente assintomático mas pode ter prurido!
· Lesões: usualmente maior que 10mm, alteração da cor/tamanho/formato de lesão pigmentada
· Crescimento radial (lesão aumentar em área) e vertical (já melanoma invasivo)!
· Fatores prognósticos (fatores que tentam nos ajudar a prever como o paciente vai evoluir): medida da profundidade, número de mitoses, presença de regressão (devido a resposta imune. Essa reposta inflamatória pode levar a regressão inicial, apresentando fibrose e cicatriz não é bom pois o corpo já reagiu, tendendo a ser uma lesão já irradiada pra outros locais metástase), infiltração de linfócitos, gênero (homem evolui pior), localização (mãos e pés evoluem de forma pior- melanoma acral)
 Numa mesma lesão pode ter mais de uma fase
O que é? 
Macrófagos que fagocitaram o pigmento que derramou ou se são os melanócitos produzindo melanina
Tumores epiteliais benignos
· Queratose seborreica
· Acantose nigricante
· Pólipo fibroepitelial
· Cistos epiteliais
· Tumores de anexos cutâneos 
· Queratoacantoma
Queratose seborreica
Indivíduos idosos de meia idade
· Placas graxentas, arredondadas, achatadas, acastanhadas
· Proliferação de células basalóides com pseudocistos córneos 
· Sinal: Leser Trelat sindrome paraneoplásica
 proliferação da camada basal 
Acantose nigricante
· Zonas espessas e hiperpigmentadas em áreas de flexuras, ou seja, a áreas de dobras
· Associada a obesidade ou anormalidade endócrinas lembrar da SOP 
· Epiderme e papilas dérmicas ampliadas e onduladas
 
Pólipo fibroepitelial
· Outros nomes: acrocordon, papiloma escamoso, fibroma mole, molusco pendulo
· Indivíduos idosos/meia idade
· Eixo fibroconjuntivo e revestimento epitelial (um “apêndice” da pele)
 
Cistos epiteliais
· Invaginação e expansão cística da epiderme ou do epitélio que forma o folículo piloso
· Preenchimento por queratina
O conteúdo parece meio amarelado e friável, com odor ruim.
 
Tumores de anexos cutâneos 
· Pápulas ou nódulos solitários ou múltiplos
· Grande variedade de tumores benignos dos anexos cutâneos 
· Localização preferencial: 
1. Poroma écrino: plantas e palmas
 
2. Cilindroma: fronte e couro cabeludo
 Diagnóstico diferencial com o carcinoma basocelular 
3. Siringoma: pálpebras
 Ductos proliferados com a luz. Existe na pálpebra onde há muito carcinoma basocelular (diagnostico diferencial)
4. Tricoepitelioma: face, couro cabeludo, pescoço e tronco superior diagnóstico diferencial: carcinoma basocelular!
queratoacantoma
· Crescimento rápido
· Semelhante a um CEC bem diferenciado
· Regressão espontânea rapidamente
· Lesão crateriforme
Tumores epidérmicos pré malignos e malignos
· Queratose actínica
· Carcinoma de células escamosas/carcinoma epidermoide (CEC)
· Carcinoma basocelular
· Carcinoma de células de Merkel
 
Queratose actínica
· Displasia causada por exposição crônica a luz solar
· Mais frequente em indivíduos de pele mais clara
· Áreas fotoexpostas
· Podem produzir um “corno cutâneo”
· Elastose solar: degeneração basofilica do colágeno daderme
· Queratinócitos atípicos que não ocupam toda a espessura da epiderme (Ainda)
 
Carcinoma de células escamosas/carcinoma epidermoide (cec)
· Neoplasia maligna de epitélio que surge das células escamosas
· Fatores de riscos: exposição solar, áreas de queimaduras, ulceras crônicas, carcinógenos industriais
· Quando rompe e desrespeita a membrana CEC invasivo
Invasivo: invade a membrane basal chegando até musculos.
CARCINOMA BASOCELULAR
· Carcinoma proliferadas da camada basal 
· Crescimento lento, indolentes e comuns!
· Não dão metástases a distância
· Clínica: pápulas peroladas com vasos subepidérmicos proeminentes e dilatados
· Podem ser pigmentadas e multifocais
· Lâminas: Células empaliçadas na periferia e fendas de retração
· Diagnostico diferencial: tricoepitelioma
 variante esclerodermiforme
Carcinoma de cÉLULAS DE mERKEL
· Células neuroendócrinas da pele células de Merkel derivadas da crista neural
· Frequentemente é uma lesoa nodular única e diferenciada
· Diagnóstico diferencial: carcinoma basocelular
· Evolução ruim pode dar metástase
· Expressam CK20
Tumores da derme
· Dermatofibroma
· Dermatofibrossarcoma protuberans
· Xantomas/xantelasmas
· Tumores vasculares dérmicos
dermatofibroma
· Neoplasia benigna de fibroblastos e histiócitos
· Acomete: pernas de mulheres mais jovens
· Pápulas firmes
· Hiperplasia epidérmica associada
· Fibroblastos fusiformes, benignos, arranjados numa massa não capsulada e bem delimitada 
 
Dermatofibrossarcoma protuberans
· Crescimento lento
· Localmente agressivos, raramente causam metástases
· Epiderme adegalçada (diferente do DF)
· Extensão mais profunda
 
Xantomas/xantelasmas
· Coleções de histiócitos espumosos (conteúdo lipídico na derme)
· Relacionados a alterações metabólicas triglicerídeos 
 
Tumores vasculares dérmicos
· Espaços vasculares bem formados, preenchidos por sangue e com revestimento de endotélio benigno
· Hemangiomas
Podem ser: capilares (capilares proliferados), cavernosos (vasos venosos, arteriovenosos 
 
· Angiossarcoma (tumor maligno de origem mesenquimal em vasos)
 
!Acomete geralmente mulheres após tratamento radioterápico! 
· Sarcoma de Kaposi
Acomete pacientes HIV+, acometendo o HHV8
 
Tumores da pele por células imigrantes
· Micose fungoide (linfoma cutâneo de células T)
· Outros linfomas com acometimento cutâneo 
Micose fungoide- linfomas cutâneos de células T
Núcleos de linfócitos aumentados com ranhuras no meio (cerebriforme).