Conceitos gerais das fraturas

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IZADORA BOHIER – MEDUFES 103 | ortopedia aula 1 
1 Ortopedia Izadora Bohier – medUfes 103 
 
ALINHAMENTO DAS EXTREMIDADES 
 
À esquerda temos a pisada pronada, que faz uma deformidade em Valgo, onde o centro da observação está se 
aproximando da linha central do corpo (nesse caso a parte interna dos pés pisa com mais força, o apoio é maior e 
consequentemente, muitas vezes o desgaste do calçado nessa parte é maior). No centro está uma pisada neutra e à 
direita uma pisada supinada, que faz uma deformidade chamada de Varo (nesse caso, o desgaste acontece na parte 
lateral dos pés). 
Sempre que falamos em alinhamento temos que pensar na linha mediana do corpo. Tudo que a convexidade se 
aproxima do centro é valgo (junteira) e tudo que a convexidade se afasta do centro é varo (cambota). Ambos os 
alinhamentos incorretos podem causar problemas, no caso do varo, onde a carga é maior na região medial do joelho, 
é esperado que o paciente desenvolve um desgaste precoce do compartimento medial. Já no valgo, o compartimento 
lateral sofre mais. 
 
A deformidade de varo é fisiológico do nascimento até os 2 anos de idade, enquanto o valgo é fisiológico dos 4 anos 
de idade até os 11 anos nas meninas e 14 anos nos meninos. Isso quer dizer que todas as pessoas que têm 
deformidade do tipo varo depois dos 2 anos de idade podem ter comprometimento de desgaste precoce (isso é um 
desalinhamento dos membros inferiores). Da mesma forma ocorre com os indivíduos que tem, acima dos 14 anos, 
uma posição de valgo acima de 4° na medida (em relação a uma linha traçada entre fêmur e tíbia) pode ter 
comprometimento futuro. Nas crianças a avaliação é feita colocando os membros inferiores em extensão, sendo que 
se a distância entre os maléolos mediais for maior que 10cm trata-se de um valvo excessivo. 
 
 
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TERMOS ORTOPÉDICOS IMPORTANTES 
 
CONTUSÃO 
• Trauma direto. Golpe ou impacto. 
• Provoca dor no local devido ao processo inflamatório 
• Partes moles e articulações 
• Não tem fratura ou lesão ligamentar 
• Pode ter lesão muscular e/ou subcutâneo leves 
LUXAÇÃO (SUB-LUXAÇÃO) 
• Perda parcial ou total da relação articular (congruência) 
• Pode provocar lesões ligamentos/nervos/vasos 
• Pode ser acompanhada por fraturas (nesse caso chamaria de fratura luxação) 
• Pode evoluir com instabilidade (se um ligamento for lesado e não cicatrizar adequadamente) 
• É uma lesão grave e urgente 
 
Obs.: A luxação anterior do ombro é a mais comum e é a maior causa de luxação espontânea. 
ENTORSE 
• Lesão ligamentar 
• Produzido por uma torção (torção é um mecanismo de lesão e que leva geralmente a uma lesão ligamentar – 
entorse) 
 
Trauma em inversão do pé. Precisa imobilizar para que ocorra cicatrização. 
 
 
 
 
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FRATURAS 
É a quebra da continuidade óssea; solução de continuidade no tecido ósseo. É uma força física que excede a 
capacidade do osso de suportar determinadas agressões. Existem 2 tipos de tecido ósseo, o osso cortical (mais 
compacto, na periferia) e o osso esponjoso (osso de dentro, da medular). 
O osso é composto por uma matriz óssea, que contém um componente orgânico (50%): colágeno tipo I + 
proteoglicanos e glicoproteínas de adesão; e um componente inorgânico (50%) mineral: cálcio, fósforo, bicarbonato, 
magnésio, sódio, potássio, citrato, hidroxiapatita. É a associação desses compostos (colágeno + hidroxiapatita) que 
determinam a dureza do osso e, ao mesmo tempo, uma certa elasticidade que permite sofrer ligeiras angulações 
sem sofrer alterações estruturais. 
Quanto às forças aplicadas ao osso, elas podem ser: 
• Força de compressão: Impactação de uma cortical sobre a outra. Ex.: cair em pé de uma certa altura (→ ). 
Na infância pode produzir fratura sub-periostal (galho verde). 
• Força de cisalhamento: escorregão, contorção. 
• Força de tensão → angulação/torção/tração ( →). 
 
 
Nesse contexto, o osso cortical apresenta alta resistência às forças de compressão e baixa resistência às forças de 
tensão, enquanto o osso esponjoso tem baixa resistência à força de compressão e alta resistência às forças de 
tensão. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA 
1. Localização 
• Diafisária 
• Metafisária 
• Epifisária 
 
 
 
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Tipo 1: abertura pequena da linha epifisária. 
Tipo 2: é a mais comum. Fratura na linha epifisária e 
faz uma angulação para a metáfise. 
Tipo 3: atinge apenas a epífise, é articular. 
Tipo 4: atinge tanto epífise quanto a metáfise. 
Tipo 5: esmagamento (é a menos frequente). 
 
Obs.: Fraturas na placa de crescimento exigem 
tratamento urgente. 
 
2. Configuração 
• Transversa 
• Oblíquas curtas e longas 
• Espiral 
• Simples – apenas 2 fragmentos 
• Cominutiva – 3 ou mais fragmentos 
• Fratura em galho verde 
 
 Outros exemplos de fraturas: 
 
 
É mais comum na tíbia, na região diafisária, na região metafisária proximal 
(mostra à direita). 
 
 
 
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TIPOS DE TRAUMA 
• Direto → quando o trauma atinge diretamente o osso fraturado. 
• Indireto → atravessa articulações, lesionando outro osso à distância. Ex.: criança que cai no chão e apoia o 
braço, fazendo a fratura supra condiliana do úmero (cotovelo). 
 
 
À direita uma fratura direta e à esquerda uma indireta, ambas no cotovelo. 
 
EXTENSÃO DA LESÃO 
 
 Lesão completa Lesão incompleta 
 
POSIÇÃO DA FRATURA 
Sem desvio 
Com desvio 
 
RELAÇÃO COM O MEIO EXTERNO 
• Fratura fechada 
 
 
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• Fratura aberta ou exposta → mais grave, prognóstico pior 
 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese → Aqui é necessário que haja uma análise do agente (trauma) e uma análise do objeto (paciente). Em 
relação ao trauma deve-se saber quando, como, local, tipo de trauma. Já quanto ao paciente é importante verificar 
idade, sexo, nível de consciência, local atingido, estalo, sente crepitação, traumas associados) 
Exame físico → Há várias coisas possíveis de serem encontradas, sendo que dor e edema são as mais comuns. Além 
disso, pode ter deformidade, crepitação, equimoses/hematomas, impotência funcional, partes moles (integridade: 
fechada/exposta), pulsos e nervos periféricos, articulações próximas, avaliação geral do paciente, politrauma. 
Obs.: Fraturas incompletas/impactadas/sem desvio/estáveis podem ter pouca sintomatologia, entretanto não 
devem ser negligenciadas! Por menor que seja a possibilidade de fratura tem que fazer um raio X e dar atenção à 
mínima queixa que o paciente tiver. Lembrar também que uma fratura muito evidente pode ocultar outra fratura, 
por isso em casos de politrauma deve-se fazer um examegeral do paciente. 
Exames complementares: 
• Raio X → é o primeiro exame dos ossos a ser solicitado, é barato, de fácil acesso e simples de ser realizado. 
Deve ser feito em no mínimo 2 incidências: AP e perfil (para todos os ossos, excetos pés e mãos e bacia), AP 
e oblíqua (pés e mãos), AP panorâmico (bacia). Lembrar que paciente sintomático com RX normal deve-se 
realizar novo RX com uma ou duas semanas de evolução. 
• TC (com montagem 3D) → deve ser realizada em todas as fraturas articulares com desvios, além de servir 
para classificar melhor quando houver dúvida para avaliar o tratamento e nas fraturas da coluna vertebral e 
bacia. 
 
 
• RNM → é importante na avaliação de partes moles extra e intra-articular. Muito utilizada para fraturas no 
punho, joelho, pé, bacia e coluna. Auxilia também na visualização de fraturas por estresse. 
 
 
TRATAMENTO DAS FRATURAS 
O tratamento tem como objetivo a cura da solução de continuidade, ou seja, a consolidação da fratura. Como 
disse McKibbin, em 1978, o processo de cicatrização de uma fratura não é uma cicatriz, mas sim uma 
reconstituição do tecido danificado (ele nem só consolida, como remodela, de como que muitos nãos depois 
 
 
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pode ser que nem se veja nenhuma cicatriz). Essa consolidação é um processo natural, que estabiliza 
gradativamente os fragmentos ósseos fraturados (com ou sem deformidades). 
Para que a consolidação óssea ocorra é ideal que tenha suprimento sanguíneo adequado (osso desvitalizado não 
cicatriza), estabilidade da fratura e substratos adequados para a formação da matriz óssea, como minerais, 
vitamina D, carboidratos e proteínas. 
A partir do momento de quebra o processo de regeneração já começa. Das plaquetas já começa a ter a chegada 
de agentes de proliferação celular, macrófagos são produzidos e eles começam a fazer uma limpeza das células 
mortas e o resto de matriz óssea do próprio hematoma fraturário. Depois, a partir da proliferação do periósteo e 
da própria medular óssea começa a ter uma formação do periósteo e ele começa então a formar osso novo, que 
primeiro é cartilaginoso para depois ossificar. Por último, ocorre a ossificação do tecido cartilaginoso, tecido esse 
que forma o calo, que é tanto mais exuberante quanto maior for a mobilidade do foco de fratura (se tiver boa 
estabilidade da fratura quase não vai ter calo exuberante). 
 
 
ETAPAS DE CURA DA FRATURA 
 
 
 
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A cura da fratura varia conforme o grau de nutrição, a idade do paciente e a forma como a fratura foi conduzida, 
sendo que quanto mais jovem maior o poder de remodelação do osso. 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
Quando é feito o tratamento do paciente deve-se objetivar uma imobilização mínima ideal do osso fraturado 
(porque quanto mais imobilizado e por mais tempo, maior a atrofia muscular), proteção das partes moles e 
articulações (não pode fazer uma imobilização que vai machucar a pele, tecido subcutâneo, articulação), mobilização 
precoce da articulação (quanto mais cedo puder imobilizar a articulação, melhor), menor morbidade possível, 
restaurar função da região, com retorno rápido às atividades normais. 
 
FATORES QUE PREJUDICAM A CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA 
Idade avançada, nutrição inadequada, deficiência hormonal (GH/tireoide), uso de corticoides, consumo de álcool, 
tabagismo são fatores que podem diminuir o processo de cicatrização do osso. 
 
ESTABILIDADE DA LESÃO 
Estabilidade relativa é aquela onde há movimento controlado no foco fratura e há bom suprimento sanguíneo → 
consolidação secundária (vai ter presença de calo) 
 
TRATAMENTOS 
• Conservador com ou sem redução da fratura → tala de gesso, aparelho gessado ou imobilizadores 
• Cirúrgico: redução e fixação da fratura → colocar no alinhamento 3D e longitude ideal 
• Fixação da fratura → fios de Kirschner/Steinman, placas e parafusos, hastes intramedulares (bloqueadas ou 
não), próteses totais e parciais e fixadores externos) 
Tratamento conservador incruento: imobilização da fratura pelo tempo necessário para a consolidação, com exames 
de RX periódicos. É feito em casos de fraturas simples sem desvios, quando é possível apenas imobilizar pelo tempo 
necessário para a cura, tanto em crianças como em adultos. A consolidação em crianças ocorre com 3-4 semanas e 
em adultos 6-8 semanas. 
Tratamento conservador com redução incruente e imobilização: redução e estabilização não cirúrgicas. Ex.: fratura 
de Colles. De 15 em 15 dias deve-se fazer RX para acompanhar se a fratura está consolidando de forma adequada. 
Tratamento cirúrgico, indicação absoluta para fixação: é feito em casos de fraturas expostas, fraturas articulares com 
desvio, múltiplos ossos fraturados, politrauma, ossos longos no adulto. 
 
 
 
 
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COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS 
As complicações locais (morbidade) são retardo de consolidação, pseudo-artrose, consolidação viciosa, lesões de 
estruturas nobres, infecção, síndrome compartimental. Já as complicações sistêmicas (mortalidade) podem ser 
hemorragias, embolia pulmonar, TVP, sepse. As principais complicações estão relacionadas a pseudo-artrose 
atrófica. 
Atrófica: existe uma atrofia do osso no local ou esse paciente foi mal fixado ou deu infecção ou ele não tem boa 
nutrição e isso impede a consolidação adequada. 
Hipertrófica (pata de elefante): esse osso tem tudo para colar, mas não consolidou porque não tem boa fixação 
(pode ser um gesso mal feito, fixação inadequada). 
 pseudo-artrose atrófica à esquerda e hipertrófica à direita.