Fraturas ósseas (Conceito geral) - Ortopedia (Resumo)

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1 ORTOPEDIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Conceito Geral das Fraturas 
INTRODUÇÃO 
• Alinhamento das extremidades: 
o Pensando na linha média do corpo, tudo que a convexidade se aproxima do centro é valgo e tudo que a 
convexidade se afasta do centro é varo 
▪ O varo é o “cambota” e o valgo é o “junteira” 
o Os pés podem ter a pisada pronada (deformidade em valgo), neutra ou supinada (deformidade em varo) 
▪ Na deformidade em valgo (pronada), o centro da observação se aproxima da linha central do corpo 
▪ Na pisada pronada, a parte interna dos pés pisa com mais força, o apoio é maior e consequentemente o 
desgaste nessa parte interna do calçado é maior, tendo mais desgaste 
▪ Na pisada supinada a parte lateral tem mais desgaste 
 
o No joelho o alinhamento pode ser normal, varo ou valgo 
▪ O normal é aquele que tem o bom alinhamento dos MMII (“bom” porque os outros alinhamentos causam 
problemas no futuro) 
▪ O varo é o “cambota”, onde a carga é maior na região medial do joelho e consequentemente espera-se que 
esse paciente desenvolva um desgaste precoce na área medial 
▪ No valgo o compartimento lateral sofre mais 
▪ A maioria dos bebês nasce varo e 
permanecem assim até em média aos 2 anos 
de idade (nessa fase é uma deformidade 
fisiológica, que tende a desaparecer) 
▪ Há um intervalo de tempo entre os 2 e 4 anos 
com o alinhamento normal/reto 
▪ Já a posição em valgo costuma a aparecer 
fisiologicamente a partir dos 4 anos e 
permanece até os 10/11 anos em meninas e 
até os 14 anos em meninos 
PROF. JOSÉ LORENZO 
 
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▪ Caso algum indivíduo apresente essas deformidades em idades diferentes dessas fisiológicas, pode ser que 
tenham comprometimento de desgaste precoce (desalinhamento dos MMII) 
❖ Deformidade em varo depois dos 2 anos de idade 
❖ Deformidade em valgo acima de 5° depois dos 14 anos de idade 
• Contusão: 
o Trauma direto (golpe ou impacto) 
o Provoca processo inflamatório local (apresenta dor) 
o É comum nas partes moles e articulações 
o Não tem fratura ou lesão ligamentar 
o Pode ter lesão muscular e/ou subcutânea leves, mas não tem nenhuma ferida maior 
o Resumindo, é uma pancada com dor e incapacidade funcional, mas sem fratura, ferimento ou lesão ligamentar 
• Luxação (Subluxação): 
o Perda parcial ou total da relação/congruência articular 
o Dependendo da gravidade do mecanismo que provocou a luxação podemos ter várias lesões 
▪ Pode provocar lesões em ligamentos/nervos/vasos associados 
▪ Pode ser acompanhada por fraturas (fratura-luxação) 
▪ Pode evoluir com instabilidade (lesão de ligamento → cicatrização inadequada do ligamento) 
o A mais comum é a luxação anterior no ombro 
o É uma emergência ortopédica (nunca é uma “luxaçãozinha”, sempre é grave) 
 
 
• Entorse: 
o Lesão ligamentar 
o Produzido por uma torção 
o “Torção” é o mecanismo da lesão, que leva à 
lesão ligamentar (sinônimo de entorse) 
o A mais comum é a lesão do ligamento 
talofibular anterior do tornozelo (trauma em 
inversão do pé, famosa “torção do 
tornozelo”) → Imagem ao lado 
Luxação do cotovelo | Luxação da patela | Luxação do ombro 
 
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• Fratura: 
o Quebra de continuidade óssea 
o É uma solução de continuidade no tecido ósseo 
• Osso normal: 
o 2 tipos de tecidos ósseos 
▪ Osso cortical (osso mais compacto, na periferia) 
▪ Osso esponjoso (osso de dentro, da medula óssea) 
• Composição do osso: 
o Matriz óssea 
▪ 50% Componente orgânico (colágeno tipo I + proteoglicanas e glicoproteínas de adesão) 
▪ 50% Componente inorgânico/mineral (na maioria das vezes é o fosfato de cálcio) 
❖ Cálcio, fósforo, bicarbonato, magnésio, sódio, potássio e citrato 
❖ Hidroxiapatita 
o A associação destes compostos (colágeno + hidroxiapatita) determinam a dureza do osso (mas também uma 
certa maleabilidade) 
o O tecido ósseo é rígido, porém com certa elasticidade que permite sofrer ligeiras angulações sem sofrer 
alterações estruturais dignas de nota 
▪ Nas crianças, essa elasticidade do tecido é muito maior 
• Resistência do osso: 
o Osso cortical → Resistência maior às forças de compressão (nos permite andar, correr, pular, saltar etc.) e 
menor às forças de tensão (dependendo do grau de cisalhamento/pressão, pode haver fratura do cortical) 
o Osso esponjoso → Absorve impactos. Resistência menor às forças de compressão e maior às forças de tensão 
FRATURA 
• Fratura: 
o É aquilo que excede a capacidade física do osso de suportar determinadas agressões 
• Forças físicas que atuam no osso para produzir uma fratura: 
o Força de compressão (Ex.: Cair em pé de uma altura) 
o Força de cisalhamento (Ex.: Escorregão) 
o Força de tensão (angulação, torção e tração) 
CLASSIFICAÇÃO DA FRATURA 
• As fraturas são classificadas quanto: 
o Localização 
o Extensão 
o Configuração 
o Relação de fragmentos 
 
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o Relação com o meio externo (Abera/Fechada) 
• Classificação da fratura quanto à localização: 
o Diafisária 
o Metafisária (região de transição entre a diáfise e a epífise) 
o Epifisária (fraturas articulares na maioria das vezes, geralmente têm desvio) 
 
 
• Fratura da epífise em crescimento (placa de crescimento): 
o Classificação Salter-Harris (Conforme a gravidade da lesão e 
da linha de crescimento) 
o Classifica do tipo 1 (menos grave) ao tipo 5 (mais grave) 
▪ Tipo 1 (pouco frequente, lesão com abertura pequena da 
linha epifisária, pouco grave) 
▪ Tipo 2 (mais comum, fratura na linha epifisária com uma 
angulação para metáfise) 
▪ Tipo 3 (atinge a epífise apenas e a parte distal, é articular) 
▪ Tipo 4 (atinge tanto a epífise quanto a metáfise, mas não passa pela linha epifisária como a tipo 2) 
▪ Tipo 5 (menos frequente, por esmagamento) 
o Tratamento urgente necessário (tratamento inadequado pode gerar lesão na linha de crescimento e 
consequente deformidade) 
• Classificação da fratura quanto à configuração: 
o Fratura transversa 
o Fraturas oblíquas curtas e longas 
o Fratura em espiral 
o Fratura simples (apenas 2 fragmentos) 
o Fratura cominutiva (3 ou mais fragmentos) 
o Fratura por compressão (+ comum na 
metáfise, que tem o osso mais esponjoso) 
Fratura diafisária (na tíbia) | Fratura metafisária (no rádio) | Fratura epifisária (no côndilo femoral medial – Fratura de Hoffa) 
 
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• Fraturas do osso esponjoso: 
o A força de compressão vai gerar a impactação de 
uma cortical sobre a outra → Fratura 
o Na infância pode produzir fratura subperiosteal 
(galho verde, imagem ao lado) → Dói como 
fratura, tem que imobilizar para tratar/consolidar, 
mas é uma fratura de menor gravidade, porque o 
osso tem uma maior maleabilidade 
• Tipos de movimentos: 
o Cisalhamento → Provoca uma fratura oblíqua / em espiral 
o Tensão/Tração (Pode acontecer em qualquer extremidade articular) 
 
 
• Outros tipos de fratura: 
o Fraturas que fogem das típicas dos ossos longos com solução de continuidade 
o Fratura de estresse 
▪ Mais comum na tíbia, na região diafisária e na região metafisária proximal (imagem da direita) 
▪ Fratura de osso esponjoso (menos resistente à impacto/pancada) 
▪ Paciente que está com uma osteoporose pequena ou que não está fazendo muita atividade física e vai 
realizar exercícios com excesso (pode produzir a fratura por estresse) 
▪ Também é muito comum nos pés 
 
Cisalhamento | Fratura em espiral | Tensão 
 
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o Fratura por insuficiência 
▪ A força aplicada é desproporcional à consequência 
▪ Ocorre em uma atividade que o paciente faz normalmente, mas o osso está em osteoporose (insuficiente) 
e acaba produzindo a fratura 
 
o Fraturapatológica 
▪ Uma doença, geralmente relacionada à infecção (osteomielite) ou a 
tumores (Ex.: osteossarcoma, imagem ao lado) 
▪ As doenças enfraquecem o tecido ósseo e consequentemente fazem uma 
fratura patológica 
• Classificação da fratura quanto ao tipo de trauma: 
o Trauma direto (quando o trauma atinge diretamente o osso fraturado) 
▪ Não é contusão porque tem fratura 
o Trauma indireto (quando uma torção atravessa articulações, lesionando osso à distância) 
 
 
Trauma direto da patela | Mecanismo de trauma indireto | Fratura de trauma indireto (Fratura supra condiliana de “cotovelo” / úmero) 
 
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• Classificação da fratura quanto à extensão da lesão: 
o Fratura completa (com toda extensão do osso fraturada) 
o Fratura incompleta (não tem toda extensão do osso fraturada) 
 
• Classificação da fratura quanto ao desvio: 
o Fratura sem desvio (osso alinhado, sem nenhuma alteração de deformidade pós consolidação da fratura) 
o Fratura com desvio 
 
 
• Classificação da fratura quanto à relação com o meio externo: 
o Fratura fechada (prognóstico melhor) 
o Fratura exposta (comunicação do hematoma fraturário ou do próprio osso com o meio externo) 
 
Fratura completa da tíbia e da fíbula | 
Fratura incompleta 
Fratura sem desvio | Fratura com desvio (nesse caso desvio dorsal) 
Fratura fechada | Fratura 
exposta 
 
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DIAGNÓSTICO 
• 3 etapas importantes: 
o Anamnese (Paciente chega geralmente com história de trauma. Importante saber como foi, quando foi etc.) 
o Exame físico 
o Exames complementares (exames de imagem) 
• Anamnese: 
o Análise do agente/trauma (Como foi? Torceu? Caiu? Foi atropelado?) 
o Análise do objeto/paciente (Idade, sexo, nível de consciência, local atingido, estalo, crepitação, trauma 
associado etc.) 
o Trauma (Quando, como, local e tipo do trauma) 
• Exame físico: 
o Várias coisas podem ser encontradas, os mais comuns são dor e edema (pacientes mais obesos ou dependendo 
da região atingida isso não é tão recorrente) 
o Deve ser avaliado: 
▪ Dor (posição antálgica/proteção da região) 
▪ Edema 
▪ Deformidade 
▪ Crepitação 
▪ Equimoses/Hematomas (depende de quanto tempo de evolução) 
▪ Impotência funcional 
▪ Partes moles (integridade: fechada/expostas) → Ver se tem exposição, se tem ferimento ou não 
▪ Pulso e nervos periféricos (avaliar movimentos de extremidades) 
▪ Articulações próximas → Verificar se não há outra lesão próxima 
o Avaliação geral do paciente 
o Politrauma → Avaliar a importância na hora do atendimento (Ex.: Primeiro ver se vias aéreas estão funcionando 
corretamente ou se tem algum sangramento grande que deve ser contido antes de seguir para a fratura) 
o Importante observar que: 
▪ Fraturas incompletas / impactadas / sem desvio / estáveis podem ter pouca sintomatologia (mas por menor 
que seja a possibilidade que tenha uma fratura, é necessário pedir a radiografia) 
▪ Uma fratura muito evidente pode ocultar outra fratura menos evidente 
• Exames complementares: 
o Exames de imagem para fratura → Raio X, TC (podendo ser montagem 3D) e RNM 
o Raio X 
▪ Primeiro exame dos ossos a ser solicitado 
▪ Mínimo 2 incidências 
 
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❖ Todos os ossos (com exceção de bacia, pés e mãos) é pedido AP e perfil 
❖ Em pés e mãos é pedido AP e oblíqua (para tirar sobreposição dos dedos) 
❖ Em bacia há incidências especiais (AP panorâmico e várias outras especiais) 
▪ Alguns casos necessitam de mais de 2 incidências 
▪ Paciente sintomático com RX “normal” → Imobilizar provisoriamente e pedir novo RX com 1 ou 2 semanas 
de evolução (às vezes o osso trinca e não aparece no RX comum inicialmente, em 7 a 10 dias ele reabsorve 
o tecido morto e aparece a linha de fratura) 
o TC com montagem 3D 
▪ É feita em todas as fraturas articulares com desvios (para conseguir “montar” a articulação mentalmente 
na hora de planejar o tratamento) 
▪ Também é usada para classificar melhor quando houver dúvida para avaliar o tratamento e nas fraturas da 
coluna vertebral e bacia 
▪ Pode ser utilizada também em fraturas em que há dúvida do número de fragmentos 
 
 
o RNM 
▪ Avaliação de partes moles extra e intra-articular 
▪ Importante em fraturas no punho, joelho, pé, bacia e coluna 
▪ Utilizada também em fratura por stress (às vezes paciente com dor tem RX normal, mas aparece na RNM) 
 
 
TC 3D de Fratura de 1/3 distal do fêmur | TC 3D de bacia (Fraturas em ramos ísquio e púbico, região supra-acetabular esquerda e articulação sacroilíaca) 
Fratura de punho (escafoide) 
 
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TRATAMENTO 
• Tratamento das fraturas: 
o O objetivo é a cura da solução de continuidade, ou seja, a consolidação da fratura 
o O processo de cicatrização da fratura não é uma cicatriz e sim uma reconstituição do tecido danificado, ficando 
algo bem próximo à forma original (não só consolida/solidifica, como remodela, é uma regeneração) 
• Consolidação óssea: 
o Processo natural 
o Estabilização gradativa dos fragmentos ósseos fraturados 
o Pode consolidar com ou sem deformidades (negligências do paciente no tratamento podem causá-las) 
• Ideal para consolidação óssea ocorrer: 
o Suprimento sanguíneo adequado (osso desvitalizado não cicatriza) 
o Estabilidade mínima adequada da fratura (muito movimento no foco de fratura produz calos exuberantes e 
impossibilita que aquilo se forme uma estrutura rígida) → Gesso, tala, imobilizadores etc. 
o Substratos adequados para a formação da matriz óssea, como minerais, vitamina D, carboidratos e proteínas 
• Etapas de consolidação: 
o A partir do momento que há a fratura 
já inicia o processo de regeneração 
▪ Chegada de agentes de 
proliferação celular, que produzem 
primeiro macrófagos (começam a 
fazer uma limpeza das células 
mortas e o resto de matriz óssea 
do próprio hematoma fraturário) 
▪ Processo imediato que dura mais 
ou menos 24h (limpando a área) 
o A partir de proliferação de periósteo e 
medular óssea inicia a formação do 
periósteo (osso novo, cartilaginoso) 
o Depois há a ossificação desse tecido cartilaginoso produzido 
▪ A cartilagem (calo fibrótico) começa a cicatrização, formando o calo externo (o qual é mais exuberante 
quanto maior for a mobilidade no foco de fratura, ou seja, se não há estabilidade/imobilização correta) 
• Tempo de consolidação: 
o Em adolescentes / adultos jovens, geralmente em 
6 semanas uma fratura está consolidada (em mais 
velhos geralmente entre 8 e 12 semanas) 
o Inicia com um processo inflamatório muito rápido 
(72h) e já se confunde com o início do reparo 
o O reparo vai até 6 a 8 semanas 
o A remodelação leva muito mais tempo (70% do tempo da cicatrização total) 
 
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o A cura da fratura vai variar conforme grau de nutrição, idade do paciente e como a fratura foi conduzida 
• Objetivos do tratamento: 
o Imobilização mínima ideal do osso fraturado (tem que ser mínima ideal para evitar muita atrofia muscular) 
o Proteção de partes moles e articulações (a imobilização não pode machucar pele, subcutâneo e articulações) 
o Mobilização precoce das articulações 
o Menor morbidade possível 
o Objetivo final → Restaurar função com retorno rápido às atividades normais 
• Fatores que prejudicam a consolidação da fratura: 
o Idade avançada 
o Nutrição inadequada 
o Deficiência hormonal (GH/Tireoide) 
o Uso exagerado de corticoides 
o Consumo de álcool exagerado 
o Tabagismo 
• Estabilidade relativa da fratura no tratamento: 
o Estabilidade com movimento controlado no foco da fratura e bom suprimento sanguíneo → Consolidação 
secundária (terá um pouco mais de calo) 
o Quando há fixação absoluta (tudo rígido) → Consolidaçãoacontecerá e não terá quase nenhum calo 
• Tipos de tratamento: 
o Conservador com ou sem redução da fratura (tala de gesso, aparelho gessado ou imobilizadores) 
▪ Fraturas que está tudo no local, sem deformidades (sem redução) 
▪ Fraturas com osso deformado, deve ser feito a manobra adequada para colocar o osso no local (redução da 
fratura) e ela fica estável, necessitando apenas a imobilização e o acompanhamento por RX 
o Cirúrgico / Redução e fixação da fratura (colocar no alinhamento 3D e longitude ideal) 
▪ Se vai operar é mandatório fazer a fixação definitiva 
▪ Fixação da fratura (fios Kirschner/Steinman, placas e parafuso, hastes intramedulares bloqueadas ou não, 
próteses totais e parciais e fixadores externos) 
• Consolidação óssea: 
o Processo único 
o Capacidade de regeneração dependente da reindução das cascatas osteogênicas do período embrionário 
• Tratamento conservador incruento: 
o Fraturas simples sem desvio / estáveis (quando é possível apenas imobilizar pelo tempo necessário para a cura) 
o Imobilização da fratura pelo tempo necessário para a consolidação, com exames de RX periódicos 
o Pode ser feito em crianças e adultos 
o Imobilizadores (gesso comum, gesso sintético, imobilizadores, tala de gesso provisória, bota gessada, robofoot) 
 
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o Demora de 6 a 8 semanas para consolidar (em crianças de 3 a 4 semanas) 
• Tratamento conservador com redução incruenta e imobilização: 
o Redução incruenta é a redução e estabilização não cirúrgica, mas faz uma manobra para colocar o osso no lugar 
(sob anestesia), corrigindo as deformidades 
o Após redução há imobilização com o gesso 
o Acompanhamento com RX de 15 em 15 dias para observar se está consolidando ou se há algum desvio adicional 
o A fratura com redução incruenta é aquela que é possível com manobras colocar o osso no lugar e ele fica no 
lugar (é mantido pelo gesso) 
 
 
 
• Tratamento cirúrgico: 
o Qualquer fixação é cirúrgica (até a percutânea/por fio) 
o Indicação absoluta para fixação: 
▪ Fraturas expostas 
▪ Fraturas articulares com desvio 
▪ Múltiplos ossos fraturados / Politrauma → Fixação de todos os 
ossos quebrados 
▪ Fraturas em ossos longos no adulto (permite mobilidade precoce e retorno às atividades mais rápido) 
▪ Fraturas com desvio e impossível de manter a estabilidade com o gesso (necessária a redução 
cruenta/cirúrgica) 
Deformidade em dorso de garfo (É uma fratura do 1/3 distal, a mais comum é a Fratura de Colles, tem um desvio, é feita a manobra de redução para colocar 
no local, ela fica estável (sem o uso de material de osteossíntese como placas ou parafusos) e é feita a imobilização) | Manobra para redução da fratura 
 
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o Materiais/Métodos para fixação: 
▪ Placa com parafusos (uso quantos necessário para a fixação) 
❖ Placa em ponte → Fixa acima e abaixo da fratura, não mexe muito no foco da fratura (ignora 
deformidades, mas não angulações) 
▪ Haste bloqueada (haste dentro do osso e fixada com parafusos proximais e distais para que mantenha o 
tamanho adequado do osso e que não ocorra deformidade em rotação) 
▪ Fixador externo 
❖ Fixador circular (de ilizarov) → Usado quando está tratando de partes moles 
❖ Fixador uniplanar → Uso temporário até estabilizar para cirurgia definitiva 
 
 
 
 
Fixação com fios de Kirschner | Fratura articular com desvio (Fixação com placa e parafuso) 
Haste bloqueada | Fixadores externos (fixador circular/ilizarov e fixador uniplanar) 
 
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• Complicações das fraturas: 
o Locais / Morbidade (retardo de consolidação, pseudoartrose, consolidação viciosa, lesões de estruturas nobres, 
infecção e síndrome compartimental) → Mais comuns 
▪ Pseudoartrose → Não dói, tem fibrose no meio e às vezes é necessário abrir, fixar e colocar enxerto para 
consolidar (atrófica) ou apenas fixar adequadamente que ela vai consolidar (hipertrófica) 
❖ Pseudoartrose atrófica (Fratura não cola, há uma atrofia do osso no local do foco. Ou esse paciente foi 
mal fixado, ou teve infecção ou não há boa nutrição para formação de um calo ósseo adequado) 
❖ Pseudoartrose hipertrófica / “pata de elefante” (O osso tem tudo para colar, mas não cola porque não 
tem boa fixação, pode ser gesso malfeito, fixação inadequada. Tem muito movimento no foco de fratura) 
o Sistêmica / Mortalidade (hemorragias, embolia pulmonar, TVP e sepsis) 
 
 
Placas e parafusos | Fixação com placa e parafusos (placa em ponte) 
Pseudoartrose atrófica | Pseudoartrose hipertrófica