Caso clínico anatomia e fisiologia patológicas

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Ascite e a importância do diagnóstico anatomopatológico 
Izadora Novaes Bohier 
Universidade Federal do Espírito Santo
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Patologia
Feminino, 80 anos, reside em Viana 
Paciente encaminhada da UPA de Viana
QP: “Dor na barriga e na perna”
Identificação 
Paciente refere que em abril de 2020 iniciou um quadro de distensão abdominal, dor, dispneia e fraqueza, sendo necessário desde então 5 paracenteses, porém sem diagnóstico (não foi feita análise de líquido ascítico). Última paracentese em 05/01 com retirada de 3,1 L. Há cerca de 5 dias refere, associado ao quadro de dor abdominal, edema e dor em MIE, impossibilitando deambulação. Refere uma evacuação ontem, episódio com fezes líquidas, sem sangue ou muco. Nega melena, hematêmese. Nega náuseas ou vômitos. Feito Doppler venoso agora que evidenciou TVP aguda/subaguda em femoral esquerda. 
HDA
HAS
DRC
Nega alergia medicamentosas 
HPP
Ex tabagista há mais de 40 anos, cigarro de palha
Em contato com fogão a lenha por mais de 40 anos 
Nega etilismo 
HPS
REG, LOTE, corada, hidratada, anictérica, acianótica
ACV: RCR, 2T, BNF, com sopro sistólico em focos aórtico e mitral 3+/6, FC 86 BPM
AR: MVF com estertores bibasais, FR 18 IPM em ar ambiente, SAT 98%
Abdome: globoso, piparote +, hipertimpânico, RHA presentes nos 4Q, indolor à palpação superficial e profunda, não palpo massas e/ou VMG. Traube livre.Sem sinais de peritonismo.
MIMII: edema MIE e dor à palpação de panturrilha ++/4
Exame físico 
Sopro cardíaco
Sopro sistólico em focos mitral e aórtico
Sístole ventricular: período de contração do miocárdio ventricular
Estenose aórtica e insuficiência mitral → associadas ao envelhecimento apresentam principalmente lesões degenerativas, decorrentes de uso contínuo 
Sopro sistólico
Estenose aórtica: é geralmente consequência do uso e desgaste associados ao envelhecimento → estenose aórtica calcificada senil e calcificação da valva aórtica bicúspide (congenitamente deformada) 
Fatores de risco: processo de envelhecimento → dislipidemia → obesidade → quadro inflamatório → placas de aterosclerose, diabetes, HAS → desgaste valvar
Insuficiência mitral: Correlação com uso e desgaste → Calcificação do anel mitral (mais comum em mulheres acima de 60 anos)
Valvulopatias 
Ascite
Acúmulo de líquido em excesso na cavidade peritoneal
Hiperemia passiva crônica → ICC, trombose/embolia 
Hipertensão portal → cirrose 
Hipoproteinemia → acometimento hepático 
Inflamação do peritônio → apendicite, colecistite, pancreatite
Tumores no peritônio e em órgãos abdominais → mesotelioma ou tumores metastáticos (cólon, ovário, pâncreas, colo do útero)
Em 85% dos casos é causada por cirrose 
Ascite
TVP
Formação de um coágulo de sangue em veia profunda, geralmente em membro inferior 
Obesidade 
Insuficiência cardíaca
Neoplasias 
Varizes
 
TVP
Hipóteses diagnósticas
Cirrose hepática
Insuficiência cardíaca
Neoplasia 
Inflamação peritoneal 
 
 
Hipóteses diagnósticas
Exames complementares
USG abdome total (15/01/2021): Fígado de morfologia e dimensões normais, com ecogenicidade preservada, mantendo margens livres e ecotextura, homogênea, ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Vesícula biliar normodistendida, com paredes finas, com múltiplos cálculos, o maior medindo 7mm. Baço de dimensões normais, textura homogênea, morfologia e contorno preservados. Rins tópicos, com morfologia e contornos usuais, dimensões reduzidas. Rim esquerdo apresentando um cisto simples medindo 9mm. Moderada ascite.
Exames complementares 
TC tórax (15/01/2021): Pequeno derrame pleural à direita, associado a espessamento pleural irregular e com aspecto nodular na porção anterior deste hemitórax, particularmente em projeção paramediastinal direita, com algumas linfonodomegalias justadiafragmáticas medindo até 1,5 X 1,1cm e densificação da gordura extrapleural adjacente. Também se destaca pequeno componente intracissural do derrame, com pequenas atelectasias compressivas. Não há evidência de derrame pleural à esquerda. Bandas parenquimatosas no lobo médio e na língula, assim como nos segmentos basais dos lobos inferiores, predominando à direita. Pequena opacidade nodulariforme subpleural na periferia do segmento basal lateral do lobo inferior esquerdo com cerca de 0,8cm, inespecífica.
Exames complementares 
TC abdome/pelve (15/01/2021): Fígado, baço, pâncreas e adrenais sem anormalidades detectáveis no exame sem contraste venoso. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Rins tópicos, com forma, contorno e dimensões normais.Grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal, com aparentes focos de espessamento do revestimento peritoneal, particularmente na região da fossa ilíaca direita. Não há evidência de linfonodomegalias na cavidade abdominal.
Exames complementares 
Submetida a videolaparoscopia diagnóstica em 03/02/21: 
Grande quantidade de líquido ascítico de coloração amarelo citrino, múltiplos implantes peritoneais em todo abdome, distribuídos de forma uniforme, de tamanhos variados, acometendo peritônio visceral e parietal, pela superfície de todos os órgãos abdominais. Realizada biópsia. Material encaminhado para o Serviço de Anatomia Patológica (líquido ascítico + biopsia)
Exames complementares 
Líquido ascítico
Cell block – Líquido Ascítico, H&E
Cell block
Técnica de emblocamento celular utilizada para análise de materiais, efusões e líquidos
Os blocos celulares são feitos com os sedimentos restantes provenientes da centrifugação, são envoltos em papel filtro e colocados em cassetes embebidos em parafina e cortados em seções histológicas
Outra técnica consiste em adicionar plasma e trombina ao sedimento e formalina tamponada a 10%, a coagulação ocorre espontaneamente e os cortes podem ser feitos
Cell block 
Os blocos celulares são vantajosos uma vez que podem utilizar uma quantidade maior de células, aumentando a porcentagem de resultados positivos, e revelar especificidades celulares não visíveis nos esfregaços citológicos
Amplia a disponibilidade de material para análise pelo patologista
Reduz o número de esfregaços a seremexaminados 
Esses blocos podem ser corados o que é particularmente útil para a Imunocitoquímica 
Cell block 
Peritônio
Corte histológico do peritônio – H&E
Corte histológico do peritônio – H&E
Corte histológico do peritônio – H&E
Corte histológico do peritônio – H&E
Fragmentos de tecido fibroconjuntivo e adiposo apresentando infiltração por neoplasia maligna epitelioide 
Células de núcleos vesiculosos e nucléolos evidentes, dispostas em agrupamentos coesos 
Figuras de mitose 
 Estudo anatomopatológico
Imuno-histoquímica
Imuno-histoquímica 
 Estudo imuno-histoquímico
Mesotelioma maligno epitelioide
É utilizado como um estudo complementar do diagnóstico anatomopatológico
Essa técnica é realizada para localizar proteínas celulares ou populações celulares e tem como fundamentos, a utilização de anticorpos específicos contra a proteína ou célula que pretende se localizar tornando-a um antígeno
A ligação permite situar e identificar a presença de variadas substâncias nas células e tecidos por intermédio da cor que é associada aos complexos antígeno anticorpo
 Estudo imuno-histoquímico
Diagnóstico citogenético de neoplasias morfologicamente não diferenciadas
Subtipagens de neoplasias
Caracterização da localização primária de neoplasias malignas
Diferenciação da natureza benigna ou maligna de proliferações celulares
Detecção de agentes infecciosos
Pesquisa de fatores prognósticos e indicações terapêuticas de determinadas doenças
 Estudo imuno-histoquímico
É uma neoplasia maligna do mesotélio, tecido de origem mesodérmica
Pode aparecer no peritônio, pleura, pericárdio e vaginal do testículo
Histologicamente, pode ser de 3 tipos: epitelioide, sarcomatoso ou misto
No epitelioide, as células são cubóides, colunares ou achatadas e formam estruturas tubulares ou papilares, semelhante a adenocarcinoma
Para o diagnóstico diferencial deve ser feita análise imunohistoquímica do tecido tumoral (no caso de mesotelioma há positividade para citoqueratinas, calretininas, tumor Wilms 1)
 Mesotelioma
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo - Patologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Gen, Guanabara Koogan, 2016.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Bases patológicas das doenças. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
http://kcm.com.br/blog/153-aplicacoes-da-imuno-histoquimica
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//mesotelioma-2009.pdf 
https://www.ccecursos.com.br/img/resumos/tcc---rosana-beatriz-pinheiro-da-silva.pdf 
Referências
Obrigada!